PSIHOLOGIA MEDICAL

3.1. OBIECTUL DE STUDIU

3.1.1. Privire istoric Ramur aplicativ a psihologiei, avnd n centrul preocuprilor sale problematica bolii, a suferinei n complexitatea aspectelor ei bio-psiho-sociale, psihologia medical este o tiin nou, aflat nc n curs de delimitare a domeniului, a principiilor , legitilor i metodologiilor proprii. Dei unele preocupri practice care au nsoit terapeutica general i unele referine teoretice snt att de vechi nct le ntlnim n scrieri ale antichitii, teorii nchegate, abordri practice organizate gsim doar n ultima sut de ani. Psihologia general se constituie ca tiin de-abia n urm cu 120 de ani iar psihologia medical ncepe s se contureze, s se structureze dup aceea ca disciplin cu precdere aplicativ, la intersecia dintre medicin, pe de o parte, i psihologia social, pe de alt parte. Aria sa problematic continu s fie controversat i, de aceea, definiiile date de ctre diveri autori sunt mai mult definiii de lucru. Psihologia medical se ocup, pe de o parte, cu studiul reaciei i atitudinii omului aflat n situaia de boal, iar pe de alt parte, cu studiul sistemului de relaii interpersonale i al climatului psihosocial care se cristalizeaz i se dezvolt n jurul bolnavului, ca personalitate integral bio-psiho-socio-cultural. nc din cele mai vechi timpuri s-a constatat c, n situaia de boal, subiecii reacioneaz i se comport n moduri foarte diferte, iar modul n care fiecare i percepe boala i reacioneaz la ea, are o importan deosebit pentru reuita actului medical. De aceea, psihologia medical reclam din partea personalului medico-sanitar cunoaterea nu numai a bolii n sine, ci i a strii psihice a pacientului. Ct privete sistemul de relaii interpersonale care se cristalizeaz n jurul situaiei de boal a subiectului, aceasta are un caracter foarte diversificat. Astfel, putem distinge mai multe tipuri de relaii cum ar fi: - relaia medic-bolnav ca relaie central; - relaia bolnav-personal medical mediu i auxiliar (asisenta medical, infirmiera); - relaia bolnav-mediu spitalicesc (reacia bolnavului la mediul din spital); - relaia bolnav-familie; - relaia dintre membrii familiei n jurul bolnavului.

Fiecare din aceste relaii pot exercita o influen pozitiv sau negativ asupra actului medical, de aceea, se impune buna lor cunoatere de ctre personalul medical. Scopul principal al nsuirii i aplicrii psihologiei medicale const n a mobiliza dorina i voina bolnavului pentru a lupa cu boala i pentru a colabora activ la ameliorarea sau vindecarea ei. Psihologia medical cere ca, alturi de tratamentul specific de baz (medicamentos sau chirurgical) s se realizeze i un tratament de ordin psihologic, prin metode psihoterapeutice, pentru a diminua suferina, a nltura teama de moarte, rednd pacientului optimismul realist i ncrederea n reuita actului medical. Baza metodologic teoretic i practic a psihologiei medicale o constituie principiul unitii psiho-somatice (dependena strii i dinamicii psihice de starea organismului i invers, influena activ a strilor psihice asupra procesualiii i strii organismului). Autorii de nceput (pionierii) ai acestui domeniu au considerat ca probleme ale psihologiei medicale pe cele ce, de fapt, fceau obiectul de studiu al psihologiei generale (Lotze-1852) sau psihopatologiei (Witmer-1908). Pe aceeai poziie,Janet(1926) consider c n cmpul de activitate al psihologiei medicale intr, ca probleme centrale, cele ale psihologiei i psihopatologiei iar Heuzer(1966) cele ale psihosomaticii. Delay i Pichot (1964) n lucrarea Abrege de psychologie, pe lng o abordare larg a personalitii, se opresc analitic i explicativ asupra unor aspecte centrale ale psihologiei medicale, aa cum ar fi relaia medic-bolnav, starea de boal, contribuind din plin la conturarea domeniului acestei tiine. Pe aceeai linie se nscriu i Doyle, Kretschmer, Lagache, Wallon, etc. Aa cum s-a vzut, deja, deci exist (i este foarte normal s fie aa) interferene i intersecii ale acestor domenii, amintite mai sus, cu domeniul psihologiei medicale, aceasta nu se identific cu ele (Ionescu, 1973), domeniul psihologia medical avnd datoria i meritul de a milita pentru a restitui bolnavului caracterul su unitar somato-psiho-social, n ansamblul dinamic al personalitii sale. Autorul citat mai sus consider c, indiferent de accepiune, psihologia medical trebuie s acopere clar domeniul centrat pe studiul variatele aspecte ale reaciei insului la boal, ale relaiei medic-bolnav, ca i ale tratamentelor psihologice. Athanasiu (1983) amintete despre psihologie i medicin i, n acelai timp desprepsihologia medicinei ca i despre psihologia medical susinnd astfel sfera larg dar, n acelai timp circumscris acestor domenii ale preocuprilor psihologiei medicale considernd ca probleme centrale ale acesteia urmtoarele: psihologia profesiei medicale; psihologia suferinei umane cu referire la strile de boal, cele terminale, psihologia clipei de moarte etc. relaia medic-bolnav.

Nicolau, Golu i Percek (1985) consider c psihologia medical se ocup cu: studiul reaciei i atitudinii omului bolnav; studiul sistemului de relaii interpersonale i al climatului psihosocial care se formeaz n jurul bolnavului. 3.1.2. Teme fundamentale ale psihologiei medicale Credem, c experiena acumulat i sistematizat pn n prezent, ne permite s considerm psihologia madical, ca ramur aplicat a psihologiei, ca domeniu de studiu i aplicabilitate a informaiilor, deprinderilor i abilitilor referitoare la: starea de boal viznd fenomenologia complex a tririlor specifice, subiective a acesteia boala ca impas existenial major cu consecine asupra bolnavului i grupului social; personalitate i boal, moduri de reacie la situaia de suferin; sindroame patologice i psihopatologice mai frecvente; relaia medic-bolnav ca relaie fundamental a actului terapeutic (avnd o deschidere i mai mare n cadrul extins al relaiei personal sanitar-bolnav); relaia bolnav-mediu spitalicesc (hospitalismul-adaptare/inadaptarea la acest mediu), sub urmtoarele aspecte- urmrile izolrii n plan psihic, relaia bolnavceilali bolnavi, relaia i reacia bolnavului la bolile celorlali i la suferin, relaia bolnav-familie i intrafamilial; aspecte care pot influena pozitiv sau negativ starea bolnavului i deci terapia bolii; aspecte patologice ale vrstelor i sexelor; cile i metodele cele mai potrivite,

fireti

eficiente

pentru

tratamentul strii de boal viznd aspectele complexe ale existenei bio-psiho-sociale ale bolnavului; aspectele profilactice (de educaie sanitar i mai ales de pregtire psihologic ale lucrtorilor din domeniul sanitar; strile finale, momentele i tematica morii, n general. 3.1.3. Sarcinile i principiile psihologiei medicale Avnd n vedere c starea psihic poate influena evoluia bolii, credem c scopul (i principiul) de baz al psihologiei medicale, n ceea ce privete considerarea bolii i terapiei, este acela al mobilizrii resurselor psihice ale individului (afective, motivaionale, volitive, informaionale etc.) n lupta cu boala, n vederea ameliorrii sau vindecrii acesteia. Nu putem omite scopurile i sarcinile de informare privind boala n vederea preveniriiacesteia, n vederea formrii unei opinii, unei atitudini (mentaliti)

de acceptare, nelegere i mai ales solidaritate fa de bolnav i eliminarea sau cel puin restrngerea drastic a atitudinilor de rejecie i intoleran care se mai ntlnesc fa de unele boli sau unii bolnavi (sida, cancer, etc), izvorte, n principal , din ignoran i incultur psihologic i medical. Putem stabili apoi, o serie de principii ale activitii specifice domeniului psihologiei medicale, derivnd din cele de mai sus: acordul deplin al bolnavului pentru investigaii i cunoaterea strii lui de boal; discreie total privind aspectele intime i personale ale bolnavului; respectarea demnitii i condiiei lui, indiferent de situaia i starea n care se afl; tact i responsabilitate, aa nct, dac nu putem s-i ameliorm sau s-i vindecm suferina, cel puin s nu o accentum; acord deplin i deci accepia de cooperare sub aspectul terapeutic (mai ales cel psihoterapeutic). 3.1.4. Relaiile psihologiei medicale cu tiinele psihologice, sociale i medicale Delimitndu-i domeniul de studiu i activitate ntr-o zon a interdisciplinaritii, psihologia medical este, n esen, psihologia aplicat domeniului medical (psihologie i medicin) dar are strnse confluene i cu o serie de alte tiine aa cum vom ncerca s prezentm n continuare. Psihologia clinic, cea mai apropiat de psihologia medical, este tiina care studiaz modificrile psihice n situaii concrete de boal, n condiii de internare ale bolnavilor, cu orientare specific privind aspectul sau natura afeciunii lor. Astfel, aspectele de diagnoz, metodologie terapeutic i altele, snt specifice fiecrei specialiti clinice (interne,chirurgie, contagioase, neonatologie, recuperare, etc).Ea se centreaz pe sudiul conduitei i al modalitii de a reaciona al personaliii umane n situaii neobinuite, critice, urmrind s identifice procedeele de intervenie psihoterapeutic, de suport i consiliere, de mobilizare a forelor bolnavului pentru eficientizarea demersurilor terapeutice. Psihopatologia, considerat de unii autori mai degrab ca ramur a psihiatriei dect a psihologiei, are drept domeniu de activitate studiul tulburrilor psihice, cunoaterea mecanismelor manifestrii acestora, a cauzelor apariiei i evoluiei lor, acoperind, ca domeniu de activitate, clinica psihiatric. Psihiatria care, dei ramur a tiinelor medicale, are ca domeniu de studiu i activitate, bolile psihice sub toate formele n care se manifest, cauzele i mecanismele declanrii i evoluiei lor,diagnoza, tratamentul i prevenia acestora.

Psihofiziologia, neurofiziologia, neuropsihologia ca tiine cu domenii, n mare msur, suprapuse avnd n centrul preocuprilor lor, activitatea sistemului nervos (n special a sistemului nervos central- S.N.C.-), i a disfunciilor specifice n diverse stri alterate de sanatate i care pot explica i ajuta la nelegerea i tratarea diverselor suferine.Fiind substratul material al psihicului, S.N.C. este punctul de legtur ntre fizic i psihic, zona unde se constituie o nou disciplin care se numete psihosomatic i care este strns corelat i cu psihologia medical. Biologia ca stiin general despre tot ce este viu, despre om ca existen fizic i, n acelai timp, ca fundament pentru dimensiunea lui psihic. Filozofia, tiina universal privind existena, privind umanitatea i problemele ei, tiin din care s-a desprins psihologia n urm cu aproximativ 150 de ani Sociologia ca stiin despre societate, despre relaiile normale dar i disfuncionale n cadrul grupului social, despre devian i, implicit, despre boal i suferin. Psihologia social mediaz i armonizeaz aceste relaii complexe ale psihologiei medicale cu sociologia. Antropologia, tiina cea mai cupriztoare despre om , privind apariia, evoluia, adaptarea acestuia, rostul, rolul i destinul(viitorul, aa cum poate fi prefigurat) fiinei umane. Este clar c putem gsi i alte relatii ale psihologiei medicale, n primul rnd cu alte ramuri ale psihologiei cum ar fi: psihodiagnosticul, psihoterapia, psihologia dezvoltrii, psihopedagogia dar i cu tiine cum ar fi: pedagogia (metodologia predriinvrii), chimia, fizica, matematica, (ingineria, suportul tehnic, i de substane, medicaia), etc. PROBLEME I TEME DE GNDIRE Definii psihilogia medical i evideniai relaiile ei cu alte tiine, Evideniai principalele teme ale psihologiei medicale

3.2. DIMENSIUNILE PSIHOLOGICE ALE OMULUI BOLNAV

3.2.1.Personalitate i boal Omul ca personalitate trebuie considerat n dimensiunile lui biologice, fiziologice, psihice, sociale i culturale. De aceea marea majoritate a celor ce au abordat tematica psihologiei medicale i, implicit, a bolii snt de acord c orice tulburare a strii lui de sntate, indiferent de form i etiologie, este o stare de impas bio-psiho-socio-cultural. Indiferent dac boala este fizic sau psihic, suferina este trit n plan psihic i este un complex de stri i semnificaii, senzaii i percepii, reprezentri, raionamente, supoziii, toate sub semnul disperrii i speranei, toate trite i reiterate mintal pn la uzur, la niveluri de intensitate specifice gravitii situaiei i sensibilitii bolnavului. ntotdeauna aceste stri induc dereglri mai mult sau mai puin accentuate n plan social i cultural. Este tiut faptul c starea de boal limiteaz (pn la dispariie) capacitatea de munc a bolnavului, participarea la viaa comunitii, la cultur, schimb efectiv modul de via, impunnd o mulime de interdicii, un anume regim alimentar, de efort, etc. Diferenele de structur, dinamic i nivel de dezvoltare ale personalitii dau, n anumite limite, diferene specifice de reactivitate a persoanei la boli. De aceea se spune c trebuie s vorbim despre bolnavi i nu despre boli. Chiar ncadrai n aceeai entitate nosologic (avnd acelai diagnostic), bolnavii au manifestri, simptome, uor sau sensibil diferite, reacioneaz diferit la unele medicamente aa nct notele de specificitate, de individualitate impun o abordare n aceeai manier. Tot mai mult se tinde spre a considera persoana bolnav nu doar ca pe un pacient ntr-un pat de spital ci ca pe o existen uman cu toat problematica amintit mai sus. W.Stern, n viziune personalist face net distincia ntre aspectele fizice i cele psihice, ntre persoan ca existen biologic i persoan ca existen psihologic, stabilind n acelai timp fundamentele bio-fiziologice ale personalitii i unitatea lor cu cele psihice, lansnd, astfel invitaia, pentru medicin, de a se orienta pe persoan i problemele acesteia. Pornind de pe aceste baze teoretice, Th. Brugs fundamenteaz o teorie a medicinii persoanei n care invit la individualizarea examinrii, diagnosticrii i tratrii bolnavului, toate considerate n viziunea unitar, specific asupra vieii umane, viziune n care prile, laturile existenei constituie un ntreg inseparabil. Sensul vieii este dat de scopuri, eluri i idealuri, activitatea psihic are ntotdeauna finalitate teleologic (nu se poate explica doar cauzal-determinativ; nu considerm doar punctul de pornire ci i cel ctre care tinde). Proprietatea de achiziie de informaie,de conservare a acesteia n structuri funcional-instrumentale tot mai complexe i eficiente asigurnd dezvoltarea personalitii (de ex.: memoria-capacitate de engramare i stocare; inteligena ca aptitudine reglativ-

rezolutiv, etc), este ntotdeauna susinut i condiionat neurofiziologic, demonstrnd unitatea bio-psihic a persoanei. Chiar rezonana specific la boal poart pecetea specificitii i originalitii acestei structuri complexe, bio-psiho-socio-culturale. Persoana, spune Stern, acioneaz i reacioneaz ntr-un mod care pstreaz, n linii mari, modelul general-uman dar cu coloratur specific propriei personaliti. De aceea insist pe ideea considerrii omului, n orice situaie s-ar afla, mai ales n cea de boal, ca unitate psihofiziologic avnd urmtoarele caracteristici fundamentale: -existen, ca unitate n multiplicitate; -activitate, ca efort de adaptare (cu finalitate adaptativ): -specificitate, ca individualitate i originalitate. Persoana urmreste att scopuri personale ct i suprapersonale (legate de ceilali) sau chiar scopuri abstracte, devenind un veritabil sistem de scopuri pe linia adaptrii la mediu. Desigur, adaptarea, deci atingerea scopurilor, nu este uoar, presupune efort susinut, adesea n condiiile unei anumite conflictualiti. Contiina, n psihologia personalist, este rezultatul acestui conflict de adaptare, rezultatul conflictului dintre persoan i lume, dintre persoan i mediu.Contiina este oglinda n care se reflect att persoana (subiectul) ct i mediul fizic i social (obiectul), aceast reflectare devenind i condiie i punct de plecare n rezolvarea sau controlul conflictului. Astfel, reflectarea este predominant egocentric, tinznd s serveasc mai ales subiectul i este, de asemenea, cnd obiectiv, cnd subiectiv, funcie de necesitile de moment n aplanarea conflictului. 3.2.2. Incontientul n structura persoanei, (instanele psihicului) Teoriile moderne privind persoana i personalitatea snt construite n mare msur pe modelul funcional dinamic - stratificat al psihicului, pe cele trei niveluri: incontient, precontient(subcontient) i contient. ncepem prezentarea lor cu incontientul i pentru c acest nivel va fi abordat n mod special dar i din dorina de a respecta ordinea apariiei i dezvoltrii filogenetice i ontogenetice a acestor componente ale psihicului. Incontientul, a crui semnificaie s-a schimbat i mbogit sensibil de-a lungul timpului, de la sensul strict devalorizant (de depozitar al structurilor patologice, disociate i disociative, instincte primare i primatul acestora n viaa psihic), la nelesuri i semnificaii diverse, complexe care fundamenteaz i valorizeaz viaa psihic. Cuprinznd mai ales aspectele bazale ale psihicului: instinctele, trebuinele primare, tendinele motrice, mecanismele i automatismele psiho-fiziologice (ex. cele ce controleaz funcionarea organelor interne proprii), obinuinele, gndurile i tririle foarte intime, ascunse, stri sufleteti vechi, din prima copilrie, incontientul este izvorul

energiei psihicului, punctul de pornire al identificrii deSine, premis pentru structurarea Eu-ului ca nucleu central al personalitii i contiin despre unitatea i unicitatea persoanei i a Supra-Eu-ului ca cenzur de nivel moral-valoric. ncercnd s schieze o teorie evolutiv (filo i ontogenetic), P. Janet afirm c viaa psihic se dezvolt mbogindu-se, elementele vechi nefiind eliminate ci integrate i subordonate celor noi. Astfel, incontientul funcional (legat de automatismele psihofiziologice) i cel afectiv snt efecte ale experienei ancestrale, n timp ce secvenele automatizate ale activitii (reflexele condiionate, deprinderile) snt efectele experienei individuale. Incontientul se contureaz ca expresie a forelor conservatoare menite s reediteze aciunile utile dar uoare, automatizate, ce se realizeaz fr efort contient, raional i voluntar sau motivaional-superior ci, mai ales, de manier impulsiv. n linii mari aceast teorie ni se pare corect ntruct tim c, la acest nivel, aciunea structurilor motivaiei i afectivitii bazale (trebuinele primare i coloratura lor emoional) determin cu precdere declanarea mecanismelor de satisfacere si reechilibrare specifice, cele instinctive, reflex necondiionate care scap n cea mai mare msur controlului voluntarcontient, cele impulsive. Contiina, afirm Janet, este expresia tendinei de progres a vieii sufleteti, de adaptare la noutate, la situaii contrastante sau conflictuale. Ea este o sintez activ a proceselor i funciilor psihice la un nivel complex (superior de reglaj, de cunoatere, motivaional, volitiv, valoric), opunndu-se incontientului n sensul lurii lui sub control. Cele dou zone structural-funcionale ale psihicului, incontientul i contientul tind fiecare, de manier imperativ, s-i impun conduitele specifice dau natere uni conflict permenent (fluctuant ca intensitate), care activeaz i susine energetic viaa psihic. Apare, ca zon de trecere, ca zon tampon, subcontientul, sau precontientul care funcionez ca anticamer pentru contiin. Coninuturile psihice venind din incontient staioneaz aici pentru o sumar evaluare nainte de a primi aprobarea de a urca la nivel contient iar cele ce snt mpinse de contiin (pentru c snt amenintoare sau inacceptabile) ctre incontient rmn perioade lungi (unele toat viaa) la acest nivel subcontient. Tot n limbaj psihanalitic structura psihicului poate fi prezentat, evolutiv referindu-ne la instanele cu rol dinamizator - integrativ, astfel: -forele nnscute, instinctive, incontiente cuprinse n Sine, acionnd dup principiile incontientului; -forele structurilor superioare determinate socio-cultural, contiina moral, cuprinse n Supra-Eu, acionnd n contradicie cu cele ale Sinelui; -forele formate prin educaie, la nivel contient i precontient cuprinse n Eu, acionnd ca negociator ntre celelalte dou instane, reuind , n general, s le pun de acord, s le integreze.

Sinele acionez dup principiul plcerii, cutnd s reitereze situaiile hedonice imediat, indiferent de situaie, orice ntrziere sau interdicie creind stri de frustrare, genernd tensiuni. SuperEgo tinde, tot n mod imperativ, s sancioneze, s inhibe sau s interzic multe din dorinele Sinelui pentru c nu snt conforme cu principiile morale, ajungndu-se la conflicte intrapsihice, uneori primejdioase. De exemplu, tuturor ne trec prin minte idei punitive, impulsuri in acest sens, atunci cnd cineva ne nedreptete (Sinele-Ce i-a da cteva !), dar, imediat, aceast instan (SuperEgo)iterzice actul de rspuns in aceast manier. Ego intervine prin mecanismele raionale, mediaz i, de regul armonizeaz cele dou instane opuse, reducnd sau soluionnd confictul intrapsihic. n contextul activitii reglativ- integrative, Eu-ul elaboreaz i pune n funciune o serie de procese i mecanisme de aprare pentru c, altfel, ar putea suferi diverse deteriorri n condiiile conflictuale n care mediaz. Dup Ana Freud () cele mai importante forme de aprare ale Eu-ului sunt: 1) Represia, reprimarea sau refularea ca manifestare de excludere din contiin a tendinelor ce vin n contradicie cu normele social-morale. Tendinele refulate rmn sub presiune, fiind necesar mult energie psihic pentru a fi inhibate, interzise i meninute n aceast postur. 2) Sublimarea,dirijarea sau canalizarea tendinelor inacceptate i inacceptabile pe direcia unei/unor tendine acceptate, asemntoare, apropiate; de exemplu energia instinctului sexual se poate consuma prin exerciiu fizic, prin creaie, etc, existnd chiar teorii ce ncearc explicarea i fundamentarea creatiei, a energiei acesteia, pornind de la mecanismele sublimrii. Trebuie spus ns c, acceptnd o anumit descrcare, variabil ca durat i cantitate funcie de caracteristicile de dinamic specifice persoanei, tendinele originale caut s revin n actualitate, s se manifeste sub forma lor autentic. 3) Proiecia este modalitatea de exprimare a unor tendine inacceptabile atribuindu-le altora. Adoptm comportamente de persecutai, de victime pentru a ne ascunde propria agresivitate (neacceptat social). Dorim sexual o persoan i, pentru c nu ne rspunde satisfctor, jucm rolul de victim a abuzurilor acesteia. 4) Supracompensarea, substituirea unei emoii prin alta, opus: a dragostei prin ur, a satisfaciei prin insatisfacie, etc, pornind de la caracteristica fundamental a structurilor afective, ambivalena. Emoiile snt triri pereche ce se produc n prile opuse ale aceleiai axe. 5) Conversiunea, transformarea simptomului ntr-unul tot morbid dar care poate fi descifrat, neles. Oarecum asemntoare sublimrii, conversiunea canalizeaz energia tendinelor inacceptabile i periculoase pentru echilibrul psihic mai frecvent i

mai intens pe canale vegetative i duce, astfel, mai ales la simptome pe care le numim histrionice. De exemplu, paralizia unui bra n histerie are sens autopunitiv pentru tendina (inacceptat de contiin) de revolt fat de soul agresiv, nepoliticos, lipsit de tandree. Mai explicit,soia neglijat, neputnd cere n mod deschis ateniile soului (acest mod de comportament i este interzis de propriile norme morale),face acest lucru prin reacii conversive: lein, este nervoas, plnge, etc, pe de o parte pentru ca soul s se orienteze mai mult ctre problemele ei, pe de alt parte ca form de autopedepsire i, nu n ultimul rnd, ca mecanism de descrcare tensional de moment. 6) Substituia, ca form de deplasare a tendinei sau pulsiunii neacceptate spre alt persoan. De exemplu,dei este geloas sau invidioas, o persoan afirm adesea despre partener, coleg, prieten, etc c el manifest asemenea comportamente (nu sunt geloas, tu eti). 3.2.4. Instinctul vieii i al morii In concepia lui Freud, n funcionarea psihicului, extrem de imporatnte snt instinctele Sinelui(incontientului n acelai timp) i mai ales instinctele vieii i morii pe care le gsim n aceast instan. Primul dintre ele este de fapt un grup de instincte dintre care, mai importante snt cel sexual, de aprare, alimentar(de conservare a individului i a speciei). Fora cu care se manifest aceste instincte o numete libido i, cu ct aceasta este mai mare, persoana dispune de mai mult energie conservativadaptativ. Conflictul intrapsihic generat de opoziia contiinei fa de aceste instincte este i el mai mare, ducnd la diverse forme de dezvoltare, de orientare atitudinalcomportamental, de manifestri patologice. ntr-o ordine ontogenetic, psihanalitii consider c primul obiect al dragostei copilului este propria sa persoan, propriul corp, amintind de un libido autoorientat, narcisic, foarte apropiat, cel puin la aceast vrst, de instinctul de conservare. De asemenea, orientarea ulterioar a instinctului sexual poate fi ctre sine, adic autosexualitate, ctre sexul opus, adic heterosexualitate sau ctre persoane de acelai sex, adic homosexualitate. Realitatea procesului dezvoltrii ne evideniaz i structuri i mecanisme de reglaj suprior, cel puin la fel de importante ca cele ale incontientului, aa cum snt cele ale afectivittii i motivaiei suprioare, cele ale voinei, contiinei, etc( n relaie direct de for cu i fa de instincte pentru c numai aa pot contracara fora acestora). Copilria, spun psihanalitii, este dominat de insecuritate, copilul fiind total dependent de adult dar tinznd mereu ctre independen, fiind egocentric, narcisist. La vrsta adult, structurile personalitii fiind dezvoltate suficient, omul poate s se manifeste altruist, s se dedice altora sau creaiei. Dezvoltarea a atins limitele impuse de individualitate.

Funcie de toate aceste aspecte putem afirma c boala este o stare special (trit predominant psihic, psihofiziologic) ce exprim mai simplu sau mai complex, mai mult sau mai puin amplu i puternic, n moduri mai tipice sau mai atipice disfunctii,dezechilibre sau deteriorri episodice, pasagere, cronice sau chiar definitive ale organismului sau ale psihicului uman. Boala este, indiferent de localizarea sau forma ei, o stare psihic, este trit subiectiv ca stare psihic alterat . Funcie de toate aspectele de personalitate, sociale sau fizice ntlnim n patologie boli (sindroame relativ bine definite n care simptomele se pot identifica i clasifica relativ clar i stabil) dar mai ales bolnavi pentru c, n limitele unui sindrom, avem o multitudine de manifestri diferite date de reactivitatea specific, individual la boal. PROBLEME I TEME DE GNDIRE Evideniai relaia dintre personalitate i boal; boli i bolnavi; Prezentai i explicai tipurile de reacie de aprare (simptome) ale personalitii la agresiunile factorilor mediului intern sau extern;

3.3. SNTATE I BOALSNTATE MINTAL

3.3.1. Ce este starea de boal Ce este boala? Cum putem afla unde este linia de demarcaie dintre starea de sntate i cea de boal? Exist o asemena linie? Sint ntrebri la care se va ncerca gsirea unui rspuns i n acest capitol dar i n celelalte, mai ales acolo unde vom aborda efectiv aceast tem. Pentru unii teoreticieni ai medicinii, ntre sntate i boal nu exist frontier care poate fi definit ca obiectiv. Dificultatea definirii strii de boal, ca i a strii de sntate pornete de la faptul c nu exist o linie clar de demarcaie ntre aceti doi termeni, coninuturile lor semantice contopindu-se, ntreptrunzndu-se chiar n zona de grani. Indiferent ce criterii folosim, fie cele adaptative viznd eficiena, originalitatea, armonia adaptrii, fie cele socio-culturale viznd abaterea de la normele grupului social, nu putem opera diferenieri absolute, exacte, deseori fiind necesare i aprecieri calitativcantitative. Ceea ce numim boal poate fi i o abatere de la normele stabilite sau admise n cadrul unei anumite culturi. Unii autori susin c, despre boal putem vorbi numai atunci cnd abateri cantitative de la norm produc, la o anumit etap a dezvoltrii lor un salt calitativ. Fenomenele patologice ar avea deci un specific calitativ n acest raport cu fenomenele normale.

Exist bolnavi (sau purttori de procese patologice) adaptai la via i productivi, bolnavi care se ignor sau care sunt compensai, n timp ce, muli oameni sntoi din punct de vedere somatic i chiar psihic sunt suferinzi. O definiie a O.M.S. leag starea de sntate de impresia de bine, adic definete sntatea n mod pozitiv.Atunci cnd ne referim la rezervele i forele intrapsihice putem afirma c starea de sntate este ceva mai mult dect o stare de well-being, este chiar o stare de disponibilitate ctre excese. Pornind de aici am putea spune c starea morbid se poate evidenia doar la suprasolicitri, ceea ce, n mare msur este adevrat. Aa se declaneaz disfuncii sau suferine organice (excesul de mncare i butur poate declana indigestii, ulcere, pancreatite, etc) sau stri nevrotice(excesul de efort n nvare poate declana astenie). De asemenea, strile tensionale ale examenelor pot, la rndul lor, s declaneze att suferine psihice ct i organice. Dar, n multe situaii, tocmai momentul n care ne degajm de stress poate fi declanator pentru astfel de boli. Omul poate face fa i la solicitri i la suprasolicitri i, putem spune c este sntos cnd rezist la toate acestea, atingerea idealului, chiar prin efortul i ncordarea specifice , fiind factori trofici pentru starea de sntate. n general, n sectorul somatic se pune accentul pe performanele de adaptare, considernd o bun adaptare pe aceea care favorizeaz evoluia. n sectorul psihic, criteriul adaptrii nu poate fi acceptat fr rezerv. Adaptarea mpins dincolo de orice limit, devine un indiciu de inconsisten i slbiciune a personalitii i, cteodat, pur i simplu un indiciu de laitate. Omul n ntregime adaptat, poate constitui o personalitate mediocr,incapabil de creaie,inovaie i invenie. Dac admitem c individul este prin excelen contradictoriu, atunci nici lipsa de contradicii externe (i,implicit, interne) nu reprezint un ideal de sntate. Echilibrul interior excesiv este incompatibil cu vitalitatea mental, cu energia i vitalitatea absolut necesare adaptrii. Dup N. Mrgineanu, sntatea (psihic) nseamn colaborarea armonic ntre forele psihice, corporale i sociale, rezultat al adaptrii sau integrrii forelor sufleteti la sine, la corp i la societate. Persoana sntoas sufletete se poate recunoate dup dou trsturi principale care sunt: a) sentimentul de bun stare, linite i pace interioar; b) b) relaiile normale cu semenii i societatea. Noiunea de normalitate (norm, normativitate) ar constitui fundalul strii de sntate, care se instituie ca o calitate. Normalitatea vizeaz abordarea medical tradiional, plasndu-se n domeniul medicinii curative, n timp ce sntatea vizeaz abordarea psihosomatic, nscriindu-se n aria medicinii preventive. Definiiile i descrierile sntii psihice pot fi nscrise pe o ax care prezint un pol afectiv motivaional i altul cognitv-acional, considernd funcionarea interrelaionat, armonioas a acestora aa nct, expresia lor manifest s fie o adaptare armonioas, activ, minimal

creativ, care s valorizeze persoana. nelegerea sntii ca fenomen este facilitat de o ipostaziere a acestuia ntr-un context: sntatea poate fi privit ca adaptare, ca medie (norm), ca proces i dezvoltare, ca integrare social, ca valoare. n mod logic i legic, boala este tulburare, disfuncie, abatere de la aceast ipostaz. Avnd in vedere cele exprimate deja, opiniem c boala este un fenomen psihosocial complex: - prin definiie se definete ca abatere de la norme sociale; - prin origine - cauze bio-psiho-individuale i sociale; - prin urmri - suferine individuale dar i ale grupului social; - prin manifestri o serie de simptome, atitudini i comportamente specifice strii de boal snt sociale i socializate. 3.3.2. Boala ca impas existenial Prin reducerea substanial sau chiar dispariia strilor de bine fizic i psihic, a capacitilor adaptative, boala aduce n centrul manifestrilor bolnavului suferin, privaiuni, i pentru sine i pentru cei apropiai i chiar pentru grupul social mai larg, tulburri ale relaiei cu mediul de via, n general. Din punctul de vedere al persoanei bolnave ncercm s evideniem aspectele mai importante ale acestei stri de impas major, i anume: cele referitoare la suferin, durere, cele privitoare la privaiuni i limitri ale propriei existene, mergnd pn la punerea sub semnul ntrebrii a propriei viei. Suferina, ca termen general, semnific toate senzaiile, reprezentrile, gndurile, tririle i strile cu tematic i coloratur neplcut, de discomfort sau chiar imposibil de suportat, amenintoare,etc. Dintre acestea durerea este o senzaiece devine special, particular, nsoindu-se de fenomene vegetative, afective i, n acelai timp, un simptom central al tuturor bolilor, avnd, cel mai adesea, semnificaie adaptativ n sensul n care semnaleaz o disfuncie psihic, fiziologic sau o alterare, o distrugere organic ce amenin sistemul bio-psihic n ansamblu adic persoana. Durerea este forma de suferin ce l trimite pe bolnav la medic, punnd n funciune o relaie terapeutic n care se vor implica, mai mult sau mai puin profund, cele dou personaje, pn la momentul diminurii acestei simptomatologii sau vindecrii bolii. Tot ea este i semnul de baz care l ajut pe medic n examinarea bolnavului, n formularea diagnosticului i a terapiei. Se vorbete tot mai mult de o terapie a durerii datorit acestor aspecte enunate deja i, nu n ultimul rnd, datorit impactului ei psihic greu sau chiar imposibil de suportat(antialgicele constituie o grup de medicamente intens folosite; n unele afeciuni grave, n stri terminale cu dureri mari se administreaz antialgice majore cum ar fi morfina,etc).

Durerea este divers ca form (surd, pulsatil, fulgurant, vie, etc) intensitate, localizare (localizat mai mult sau mai puin exact ntr-o anumit parte a corpului) dar, din punctul de vedere al dimensiunii umane din care pornete, se dezvolt i se manifest sub dou forme: a) somatic, fizic, numindu-se i algie, relativ, bine localizat, relativ, bine determinat cauzal, ajutnd efectiv n localizarea zonei organice afectate i n instituirea mai rapid a unei terapii cu anse mai mari de vindecare; b) psihic sau moral, stare complex de suferin psihoafectiv, nelinite, team, tristee, real ngrijorare privind propria via, alarm existenial; aceste manifestri snt cu att mai ample, dramatice i epuizante cu ct diagnosticul este mai sever, prognosticul mai sumbru i conotaia informaional-emoional a bolii mai nspimnttoare (vezi-cancer, S.I.D.A.). Boala este nu numai suferina dat de durere, indiferent de forma i localizarea ei ci i starea complex, amenintoare dat de semnificaii multiple ctigate n cardul experienei de via, cum ar fi: - boala este ameninare a vieii, poate prevesti i aduce moartea; frica de moarte, fiind teama fundamental a omului, paraziteaz contiina din momentul instalrii ei, orientnd i consumnd o mare parte a capacitilor homeostatice i adaptative ale organismului, obosind i epuiznd, uneori chiar mai mult dect disfuncia sau afectarea de baz; - teama, anxietatea(uneori paroxistic), nelinitea, tristeea reduc activismul n alte direcii, demobiliznd persoana de la activitile cotidiene, reduc speranele pentru viitor, chiar proiecia n viitor se schimb; scopul dominant este cel al rectigrii strii de sntate, proiecia oprindu-se adesea aici, propriul corp i propria persoan dobndind o mult mai mare importan; dei pare nefiresc, doar experienele de boal ne fac s preuim cu adevrat starea de sntate. Sensibilitatea algic, depinde de starea sistemului nervos vegetativ (cenestopatiile), de starea umoral (hiper-hipocalcemia, hiper-hipotiroidia), de starea psihic (oboseal, experiene anterioare, sugestie i autosugestie, exaltare n situaii de competiie, etc), este divers, mergnd de la analgie (analgezie) congenital, hipoalgoestezie (sensibilitate dureroas sczut), la unele persoane, pn lahiperalgezie, hiperestezie dureroas (sensibilitate exagerat fa de durere). Lipsa durerii este, adesea, factor de risc, lipsind semnalul pericolului dar i hiperestezia durerii este un aspect dezadaptativ, alarmnd exagerat uneori, reducnd sau ngreunnd interveniile terapeutice alteori, mrind suferina n toate aceste situaii. Cutarea durerii, satisfacia la durere intr n domeniul patologiei astfel, plcerea de a produce durere cuiva este sadism iar plcerea de a suporta durerea, masochism.

Boala nseamn, n acelai timp, impunerea i asumarea unor privauni privind regimul general de via. Scderea forelor, a energiei, imoboilizarea la pat impun limitri de micare, de deplasare, limitri ale spaiului vital, limitri consecutive ale relaionrii (tot mai puine persoane n proximitate) i comunicrii. Eventualele disfuncii ale unor organe interne impun regimuri alimentare, uneori, foarte drastice (n hepatite, ulcere gastroduodenale, diabet, hipertensiune arterial; etc). Chiar i dac ne referim doar la obligaia de a renuna la unele plceri alimentare(cafeaua) sau de alt natur (excursiile montane) n suferinele mai uoare, ele snt tot restricii care creaz discomfort. Spitalizarea (hospitalismul) creaz dificulti in plus, acele restricii amintite fiind la un nivel extrem de ridicat, mediul de via n aceast perioad fiind total diferit de ceea ce este obinuit pentru pacient. Apar apoi o serie de aspecte noi cum ar fi: - salonul de spital nu mai ofer intimitatea de acas; aici mai snt i alte persoane, bolnavi cu boli i mai grave care impresioneaz, n general, neplcut, inducnd team, jen, etc.,(uneori sentimente benefice de solidaritate); - tratamentul depersonalizat, utilizarea excesiv a tehnicilor moderne, srcia sau lipsa comunicrii, a contactului cu pacientul (snt cazuri n care aproape lipseste consultul bolnavului, auscultare, palpare, etc, diagnosticul fiind pus exclusiv pe baza rezultatelor investigaiilor); - izolarea de familie i prieteni, dependena de personalul medical fa de care se simte inferior, subevaluat, devalorizat, comunicarea cantonat predominant n sfera informaiilor legate de boal i spital pot s devin factori frenatorii n terapie; - examinarea i tratamentul fa de ceilali, uneori fa de studeni, tirania analizelor, reexaminrilor, programul strict, toate constituie factori stresani i perturbatori, care, de regul, accentueaz suferina. 3.3.3. Atitudini ale bolnavului fa de boal Cu toat ncrctura alarmant, chiar nspimnttoare evideniat mai sus, uneori, poate, tocmai de aceea, boala, mai precis, anunarea diagnosticului, trezete reacii i atitudini diverse. Manifestarea fa de boal poate fi prins, n linii mari, n urmtoarele tipologii atitudinal-comportamentale: a) acceptarea diagnosticului i abolii ca situaie de impas, semnalat de toate simptomele care l-au adus pe bolnav la medic; acceptarea poate fi trit ca resemnare n faa destinului implacabil, inducnd atitudini i comportamente defensive, de inhibare, dezangajare, demobilizare, atitudini care creaz probleme aplicrii terapiilor i reduc ansele de succes;acceptarea poate fi, destul de rar (mai ales n cazul bolilor invalidante dar fr risc i finalitate letal), urmat de refugiul n boal, ca urmare a

beneficiilor consecutive acestei situaii scutirea de responsabiliti, tratament preferenial n diverse situaii de via, poate chiar beneficii financiare; acceptarea poate fi realist, mobilizatoare, combativ, bolnavul folosind, in acest caz, toate resursele posibile pentru tratament i vindecare; b) ignorarea diagnosticului i a bolii, dei este contient de starea nu tocmai normal a organismului (amn decizii n acest sens), pornind de la convingerea c are sufuciente resurse naturale de reechilibrare (a mai fost bolnav i s-a refcut fr tratament); ignorarea bolii poate duce la lips de cooperare pentru terapie, la neglijarea strii de boal i la agravarea acesteia; c) negarea bolii este o reacie i atitudine periculoas pentru bolnav inducnd, in mod logic, nu numai lipsa de cooperare ci chiar opoziia fa de tot ceea ce se refer la situaia lui de impas, inclusiv la terapie. 3.3.4. Boala n cadrul personalitii morbide n psihiatria i psihopatologia actual, psihopatiile sunt considerate boli sau stri cronice,ntr-o anumit msur constituionale, predominant dobndite prin influenele mediului social-educaional, la limita dintre normal i patologic, care fac s sufere mai mult ambiana dect pacienul nsui. Cunoaterea lor este de interes pentru medicina general, deoarece modul n care se stabilete i evolueaz atitudinea bolnavului fa de propria suferin i boal depind, n mare msur, de trsturile psihologice ale individului. Schneider (1923) descrie pe hipertimici, pe depresivi, pe fanatici, pe nesigurii de sine, pe cei cu dispoziie labil, pe cei lipsii de autoritate, pe cei lipsii de afect (oamenii reci, nesimiori), pe cei lipsii de voin, pe astenici i pe explozivi. Bleuler deosebea nervozitatea (scderea rezistenei psihice la influenele exerne i interne, cu insuficienta tensiune a voinei) de nespnie i iritabilitate anormal. El descrie pe cei care trebuie s se afle n treab i pe oamenii mnai de pulsiuni (risipitorii, vagabozii), pe nestatornici (la care lipsete unitatea i contiina vieii psihice), pe certrei i scandalagii, pe cei cu instabiliate moral. O categorie aparte o constituie debilii mintali care pot fi confuzi, infantili, idioi. O alt categorie o reprezint psihopaii sexuali. Toate aceste tipologii vor s ne sugereze c vulnerabilitatea ctre o boal sau alta, reactivitatea la boal, manifestrile simptomatice depind i de aceste structuri de personalitate. Cunoaterea psihonevrozelor este de mare interes practic pentru medicul de orice specialitate, deoarece temperamentele nevrotice i psihonevrozele sunt frecvente n practica zilnic. Personalitatea psihastenic descris de Pierre Janet este caracterizat prin asocierea unui sindrom psiholeptic (alctuit din plictiseal, dintr-un sentiment de

insuficien i de incompletitudine, dintr-o dificultate de aprehensiune a prezentului i a realului) cu simptome variate din sfera anxietii, spaimei, fobiilor, obsesiilor, ideilor fixe. Personalitatea anxioas, numit i anxietate constituional, este caracterizat prin prezena unei spaime permanente, care eventual se poate fixa i se poate nsoi de pseudofobii sau chiar fobii. Frecvent este fixarea pe senzaiile corporale, organice i amplificarea lor (angoasa ipohondric). n aceste cazuri, subiectul se teme s nu aib o boal, eventualitate ce i se pare plauzibil. Dup unii autori (i dup concepia psihanalitic), prezena fobiilor adevrate ar indica existena unei personaliti isterice. Pseudofobia este o team rezultat din asocierea unei situaii cu o primejdie real, trit ntr-o perioad anterioar. Fobia desemneaz teama angosant declanat de un obiect sau de o situaie care, prin ele nsele, nu au un caracter periculos. Cnd avem de-a face cu fobia bolii, cu nosofobia, subiectul, dei recunoate absurditatea ideii, prin mecanismele psihice ale anxietii este constrns s gndeasc c are, n mod efectiv o boal. Personalitatea obsesional este caracterizat prin fenomene reproducnd la minimum nevroza obsesional. Obsesia este un coninut de contiin care asediaz spiritul, oreprezentare constrngtoare, sau o compulsiune (tendin la act). Sentimentul, ideea, tendina care irump n contiin, apar subiectului ca fiind fenomene strine, morbide, n dezacord cu eul contient; ele persist cu toate eforturile depuse de a scpa de ele. Lupta pentru eliminarea lor se nsoete de angoas. Termenul de anancasm semnifica iniial destin, dar astzi are tendina s se rspndeasc, avnd nelesul de perseverare pe anumite idei i triri, pentru a nlocui termenii obsesie i compulsie. Este de remarcat faptul c, n compulsie, actele svrite se remarc prin stereotipia i formalismul lor (sunt rituri i ritualuri). Acestea snt, de asemenea, conduite de evitare a strii anxioase create de obsesii. Prin personalitate anancast unii autori neleg o asociere a unor elemente cu caracter anal. Acest aspect, definit n freudismul clasic s-ar caracteriza prin gust pentu ordine, gust pentu economie, ncpnare, persisten n activiti,etc. . Personalitatea isteric poate constitui un teren propice pentru dezvoltarea nevrozei cu acelai nume. Ea se caracterizeaz clinic prin labilitate emoional (reacii adecvate, dar excesive, totui fr persisten) i histrionism (subiectul triete ntr-o lume teatral). Crizele isterice nu survin niciodat n singurtate. Istericul doree s i se dea atenie. Se mai adaug note de egocentrism (pasivitate afectiv), ca i o anumit tendin la erotizare (adic la a da o semnificaie sexual unor obiecte i situaii foarte diverse), ca i o net tendin la fabulaie (subiectul triete ntr-o lume fantasmagoric, pe care a creat-o). La femeie (unde ntlnim mai frecvent) isteria se nsoete adesea de frigiditate sau alte tulburri ale vieii sexuale Contrar a ceea ce sugereaz etimologia cuvntului isterie, personalitatea isteric i chiar nevroza isteric se ntlnete i la brbai. Dupre i

Delmas au descris contiina mitomanic, cu stigmate isteroide i cu tendina nativ la minciun i simulare. PROBLEME I TEME DE GNDIRE Sntate i boal, suferina; Noiunea de normalitate; Tipuri de personalitate i de reacie la boal; Importana cunoaterii personalitii pentru psihologia medical

3.4. RELAIA MEDIC-BOLNAV

3.4.1. Opinii privind relaia medic-bolnav Acest capitol se refer la relaia interpersonal, special ce se stabilete ntre medic i pacient n contextul activitii complexe de diagnostic, terapie i prevenie a bolii. Avnd o istorie ale crei nceputuri snt contemporane cu apariia societilor omeneti, relaia fundamental n medicin, aceea care se stabilete ntre medic i bolnav, nu s-a schimbat esenial de-a lungul mileniilor. Datele oferite de scrierile antichitii cunoscute (Egipt, Grecia, Imperiul Roman) ne evoc un medic ce relizeaz o relaie terapeutic direct, incluznd consultarea efectiv a bolnavului, cu mijloacele i la nivelul de atunci al cunoaterii, organic dar i psihic i social prin dialogul ce avea loc ntre cei doi. ncepnd cu secolul XIX, mai ales, n aceast relaie se interpun progresiv o serie de mijloace tehnice de investigare, de diagnoz i terapie create i implementate cu scopul creterii eficienei actului medical, aspect, n mare msur, realizat, aspect pe care l vedem n intervenii chirurgicale tot mai complexe, n terapii tot mai diverse i eficiente i mai ales n ponderea tot mai crescut a laturii preventive n raport cu cea curativ (indice al nivelului strii de sntate, de dezvoltare al medicinii, indice al nivelului de via i civilizaie). n afara acestor efecte benefice, incontestabile, inovaiile relaiei au adus i unele neajunsuri care, dac ar fi depite, ar mbunti substanial prestaia medicului n beneficiul pacientului. Ne referim la aspectul, mult discutat n ultimii ani, acela al dezumanizrii actului medical al alienrii bolnavului de suportul su afectiv i moral, mijloacele tehnice riscnd s formeze un adevrat ecran ntre medic i pacient(Iamandescu), prin reducerea drastic a contactului i comunicrii directe cu pacientul.

Dac lum n considerare faptul c, deseori, bolnavul este considerat un caz de studiat, de experimentat, un caz de urmrit tiinific, relaia medic-bolnav se transform n relaia experimentator-obiect(Athanasiu), aspect ce susine ideea de mai sus dar care este valorizat n beneficiul celor doi. Medicul ctig experien pe care o va utiliza tratnd nu numai bolnavul n cauz ci i pe muli alii, problema cptnd conotaiile deontologice inerente progresului medicinii: trebuie s dezvoltm aceast latur a existenei umane n toate condiiile i modalitile respectnd omul, demnitatea lui; problema este aceea a stabilirii acelor linii de demarcaie care s ne faciliteze ct mai multe achiziii noi , respectnd condiia uman. Cert este c, n ultimii ani, atitudinea tot mai frecvent ntlnit este aceea de a considera unilateral bolavul, de a ine seama doar de boal i nu de omul ntreg, fizic i psihic. Am vzut c boala este expresia ntregii personaliti i, n aceste condiii, medicul, cu toate ajutoarele tehnicii interpuse ntre el i bolnav, va trebui s se apropie mai mult de acesta, s comunice mai eficient s-i ia n considerare nu numai suferinele fizice ci i exprimarea lor psihic, s fie un bun clinician dar i un bun psiholog. Desigur, medicul, nu va prelua sarcinile i competenele psihiatrului i psihologului dar va mprumuta un minimum de cunotine priceperi i deprinderi din arsenalul acestora, aa nct s-i eficientizeze prestaia. Este cunoscut faptul c marii clinicieni au fost i snt mari, snt cutai de bolnavi i pentru c dispun de asemena cunotine i tehnici de abordare i terapie. 3.4.2. Cracteristici ale relaiei medic-bolnav Relaia medic-bolnav este o relaie social, interpersonal, profesional, ce poate fi definit i din perspectiva rol-statusului social. Fiecare din cei doi se relaioneaz i acionez conform unor roluri (ansamblu de comportamente pe care le ateptm n mod legitim de la o persoan) i statute(drepturi i ndatoriri coforme poziiei sociale a persoanei) elaborate n timp, n contextul vieii sociale. Piaget evideniaz c aceast relaie complex este fundamentat i funcionez n trei planuri i anume: a) intelectual, informaional, referitor la toate datele, pe care le au unul despre cellalt, n special medicul despre bolnav, despre situaia de boal; pentru bolnav, date despre competena medicului; b) afectiv, privind rezonana emoional reciproc (ce simte medicul despre bolnav i situaia lui; ce simte bolnavul legat de medic, apropiere sau distan, cldur i acceptare sau rceal, condiii de de dezvluire a problemelor lui, etc); c) moral, privind corectitudinea demersurilor medicale, aspecte deontologice.

Din aceast perspectiv, i medicul i bolnavul (mai ales bolnavul, el este subiectul strii de impas i are cea mai mare ncrctur emoional n aceast relaie) i structureaz anumite judeci evaluative, anumite ateptri i cerine. Astfel, bolnavul, n general, cere medicului: - s fie un foarte bun specialist (diagnostician, terapeut), s-l scoat ct mai repede i ct mai bine din situaia grea de boal; - s fie apropiat, nelegtor, s-i acorde atenie, chiar afectivitate; - s manifeste interes pentru bolnav i pentru tratamentul bolii lui i s lucreze contiincios, corect, cinstit. Datorit strii lui speciale, modificat de boal, de suferin, de primejdie, devenind irascibil, nerbdtor, egocentric, suspicios dar i labil emoional, sugestionabil, cutnd mereu elemente de sprijin, bolnavul, uneori, penduleaz ntre atitudini contradictorii fa de doctor, exagernd ntr-un sens sau altul. Doctorul este, n aceste situaii: - cnd Dumnezeul, magicianul, salvatorul, fratele, apostolul, eruditul, neleptul, ajutorul de nenlocuit, - cnd, dumanul, durul, gardianul care i impune o serie de restricii dar i nepriceputul, nehotrtul, dac dureaz prea mult investigaiile i instituirea tratamentului, distantul fr suflet, dac este mai sever, mai reinut. Ambivalena emoional i pendularea ntre mai multe stri i atitudini poate fi ntlnit i sub urmtoarea succesiune: - la nceput, medicul este Cristos tmduitorul (starea tensional-amenintoare dat de boal este puternic), - n perioada de convalescen, un profesionist care-i face datoria (starea tensionalamenintoare este pe cale de dispariie), - dup vindecare, cnd este vorba de plat, de retrirea unor momente la rece, ca pe diavol(starea tensional a disprut). Observaiile au ajutat, n timp la conturarea unor cerine pe care, n mod normal, ar trebui s le ndeplineasc medicul, n conformitate i cu dorinele bolnavului dar mai ales cu sarcinile medicului i principiile medicinii. Conform acestor cerine medicul trebuie s fie: - un foarte bun specialist, un foarte bun profesionist; - neutru afectiv, nelegtor dar i autoritar, altruist, contiincios; - corect, cinstit, s respecte demnitatea omului. Uneori, medicul ntlnete bolnavi cu manifestri sau caracteristici mai aparte care fac relaia dintre cei doi mai dificil, mai conflictual i amintim n continuare dou asemenea categorii

Simulanii, interesai s par fie mai bolnavi, fie mai puin bolnavi dect snt; aa, de exemplu, cind vor s scape de o activitate neplcut (de armat) ncearc s obin un diagnostic mai grav iar cnd vor s obin carnet de conducere auto unul mai puin grav. Consultamanii, ipohondricii, care exaspereaz serviciile medicale prin foarte desele cereri de consultaie, prin insistenele de a cere mereu explicaii legate de boal i de tratament, prin continua navet de la o clinic la alta, etc. Studiile de psihologie social i medical scot mereu n eviden faptul c medicul trebuie s aib o formaie complex din care s nu lipseasc abilitile de comunicare i de relaionare, caliti empatice, de consiliere care, s fie astfel dezvoltate nct medicul : - s poat s adapteze nivelul comunicrii la capacitile de nelegere ale bolnavului, s reuesc astfel s se neleag reciproc; s tie i s aib rbdare s asculte bolnavul; - s obin de la pacient maximum de informaii despre boal, despre situaia lui, date importante pentru desfurarea actului medical; - s creeze n cabinet atmosfer de cordialitate i speran care s induc pacientului dispoziie spre deschidere, confesiune i acceptare a investigaiilor, terapiei, etc. - s inspire ncredere i s manifeste siguran n ceea ce face, competen profesional i prestan. Despre empatie dorim s precizm c acest procedeu de transpunere imaginativ n locul altuia, n situaia altuia pentrua nelege ce simte, ce gndete i de ce reacioneaz n stilul lui, ntr-o situaie anume, este extrem de necesar medicului n faza de diagnoz i pe tot parcursul relaiei lui cu bolnavul. Adevrata cunoatere a strii pacientului se poate realiza doar prin identificarea de tip freudian cu acesta, situaie pozitiv sub aspectul informaional dar riscant sub aspect relaional. Identificarea cu pacientul presupune nu numai empatie ci i simpatie, participare emoional care, dac poate fi controlat, aduce un plus de clarificare a situaiei bolnavului dar poate, de asemenea, scpa de sub control aducnd i alte caracteristici, nedorite, relaiei medicbolnav. Uneori relaia capt aspect emoional exagerat, punnd pe cei doi n situaii de dependen: - fie de tip printe-copil; doctorul se identific cu bolnavul doptnd un rol paternal, bolnavul regresnd, adesea, la stadii i comportamente infantile; rspunznd cerinelor de rol ale medicului i propriilor cerine de asisten i suport emoional, bolnavul nchide relaia, aceasta devenind circular, cu perspectiv de dezvoltare i ntrire;

- fie de tip erotic, heterosexual, adult-adult, cnd ntre medic i pacient se nasc sentimente durabile de iubire. n aceste situaii medicul i pierde independena, riscnd s greeasc n evaluarea situaiei bolnavului, exagernd prin multitudinea investigaiilor, diversitatea i chiar inconstana i inconsecvena tratamentelor aplicate, sau, dorind s rezolve singur totul, ajunge s limiteze accesul pacientului i la alte investigaii sau opinii ale altor specialiti, care ar fi oportune situaiei. Un aspect mult discutat al relaiei dintre medic i bolnav este aceea a secretului profesional, a informaiilor pe care medicul le va oferi bolnavului sau celorlali despre boal. Excluznd bolnavul i familia lui, care au acces la aceste date, fa de ceilalti medicul va pstra secretul acestor informaii care nu vor fi fcute cunoscute dect in cazuri prevzute de lege, n interesul bolnavului sau dac unele din ele snt de natur s-i pericliteze viaa. De exemplu, dac n desfurarea consultaiei medicul sesizeaz c pacientul depresiv are pulsiuni autolitice, exist risc de sinucidere, este obligat s avertizeze pe toi cei care-l supravegheaz n acest sens chiar dac acetia nu snt din familie. Se pune apoi problema informrii bolnavului i a familiei lui n legtur cu boala, mai ales atunci cnd aceasta este grav. Snt bolnavi, anxioi structural, care prefer s nu tie totul n legtur cu boala, adevrurile grave anxietndu-i i demobilizndu-i i mai mult dar snt i din cei care vor s cunoasc tot adevrul. Logic ar fi ca bolnavul s cunoasc ct mai bine situaia lui, s se mobilizeze n demersurile terapeutice pornind de pe aceast baz, s i se spun tot ceea ce este legat de boal, ipostaz n care intr majoritatea oamenilor. Celor foarte anxioi, depresivi, hiperemotivi, poate c ar fi mai bine s nu li se spun totul, s se omit unele aspecte, s se amne dezvluirea lor pn atunci cnd snt create condiii aa nct, aceste informaii, s nu agraveze boala, s nu pericliteze bolnavul. Amintim apoi c, n forme specifice, ntr-o anumit msur, dat de sarcinile prevzute postului i calificrii profesionale, i alte categorii de personal medical stabilesc, mai ales n perioadele de spitalizare, relaii cu bolnavul. Mai frecvente i mai importante prin urmrile lor snt relaiile asistenilor medicali i ale infirmierilor cu bolnavul. Acetia particip prin activitatea lor la realizarea relaiei medic-bolnav, creind condiiile de ngrijire direct, de administrare a unor forme de terapie, de supraveghere, de curenie i igien. Uneori devin ageni de legtur ntre medic i bolnav, n fazele iniiale ale relaiei sau acolo unde medicul este mai reinut, mai rece i mai autoritar, prelund i transmind mesaje, stri i triri ale bolnavului.

Considerm ns c toate aceste aspecte trebuie realizate n consens, n echip, sub imediata i directa coordonare a medicului, condiii care asigur desfurarea unui act medical eficient i n beneficiul bolnavului. PROBLEME I TEME DE GNDIRE Evideniai caracteristicile relaiei medic-bolnav; Explicai situaiile disfuncionale ale acestei relaii; Caracterizai atmosfera i condiiile din spital i reacia bolnavului la acestea.

1.5. SINDROAME PSIHOPATOLOGICE

1.5.1. Personalitate i sindrom. Personalitatea se dezvolt prin achiziie de informaie i structurarea de mecanisme complexe de reglaj i autoreglaj (ex: mecanismele raiunii i logicii specifice inteligenei sau cele de energizare, impulsionare, de mobilizare i direcionare ale motivaiei i voinei) ce contribuie la eficientizarea adaptrii. n cadrul procesului de dezvoltare, prin jocul influenelor ereditare, de mediu i educaie, personalitatea ctig trsturi, seturi comportamentale i norme specific umane, dar i caracteristice pentru fiecare persoan.Dup vrste de 20-25 de ani ntlnim astfel o serie de tipologii relativ stabile i durabile de personalitate i, n consecin, moduri specifice de adaptare social. Amintim, fr a insista prea mult, structuri introvertite sau extrovertite, inhibate sau dezinhibate, mature sau imature, labile sau relativ stabile, rigide sau flexibile, cu rezonan emoional crescut sau sczut etc. n limitele foarte largi ale normalitii, toate acele structuri sau tipologii, ca i modurile corespunztoare de aciune sunt foarte bune, bune sau satisfctoare ca eficien adaptativ. Atta timp ct permit adaptarea la un nivel minim necesar, chiar dac sunt mai rigide, mai introvertite sau mai dizarmonice ele nu pot fi considerate patologice sau invalidante. Ele dau doar nota specific adaptrii fiecruia. De exemplu un introvertit i inhibit este, de regul, hipoactiv fiind prea cenzurat, prea orientat pe sine i pe prerea altora despre sine, prea scrupulos. Un extravertit i dezinhibat este hiperactiv, omniprezent n activiti, nefcndu-i probleme din aproape nimic.Solicitrile mari i complexe ale adaptrii, mai ales dac sunt mai neobinuite i de durat mai mare, pot provoca ns o serie de tulburri n funcionarea sistemului de personalitate i implicit a adaptrii, pot duce la tulburri psihice de diferite grade de intensitate i complexitate.

De regul, orice tulburare psihic se manifest pe linia trsturilor dominante de personalitate. Astfel, dac structural persoana este anxioas, face anxietate, dac este depresiv face depresie, dac este rigid atitudinal-ideativ face tulburri paranoice etc. Intensitatea, complexitatea i durata unor asemenea manifestri este dat de coeziunea structurilor persoanlitii, de gradul de rezisten al acesteia la factori disturbani i nu n ultimul rnd de intensitatea i durata factorilor stresani sau conflictuali i se manifest sub trei forme de complexitate i amplitudine: - reacie nevrotic, - stare nevrotic; - boal psihotic. Criteriile de diagnoz n acest sens sunt cele ce iau n considerare n primul rnd amplitudinea, fora i intensitatea manifestrilor, n al doile rnd msura n care se tulbur comportamentul adaptativ i, in al treilea rnd complexitatea disfunciilor, numrul de structuri i substructuri ale psihicului ce sunt disfuncionale. Avem astfel trei tipuri de tulburri psihice considerate dup intensitatea manifesrilor: - Reaciile nevrotice care, aa cum ne siugereaz denumirea, sunt doar rspunsuri episodice cu tent patologic la situaii de stres (conflictuale) mai deosebite, rspunsuri cu durat scurt (zile sau foarte rar sptmni) i care nu afecteaz n mod sensibil adaptarea. Ele dispar atunci cnd se reduce sau dispare cauza, fr a lsa urme. - Nevrozele sunt suferine psihice medii ca intensitate i complexitate care dureaz sptmni, luni sau chiar ani de zile (atunci tind s se cronicizeze) care apar ca urmare a unor situaii de via problematic i sunt favorizate de structuri labile, fragile sau chiar dizarmonice de personalitate. Din punctul de vedere al criteriilor de mai sus (vezi P. Pichot) nevrozele sunt tulburri: -minore n planul comportamentului adaptativ, tulburri despre care bolnavul are contiina caracterului lor morbid; -psihologic comprehensibile (se poate face legtura cauz-efect, pot fi explicate); -reversibile n sensul revenirii la normal sau aproape de acest punct, atunci cnd snt ndeplinite condiiile (dispariia cauzelor, terapie eficient, etc).

- Psihozele sunt boli psihice grave, complexe i de o mare intensiate i amplitudine privind manifestrile morbide. Pentru c majoritatea covritoare a acestor boli are evoluie preponderent oscilant cu perioade de relativ compensare alternnd celor cu manifestri patolgice dar cu pierderi sau deteriorri ale activitii psihice dup fiecare episod patologic, ele sunt boli cronice cu prognostic (rezervat) sau grav. Dup criteriile amintite, ele prezint urmtoarele caracteristici: - tulburrile n plan psihocomportamental sunt majore, profunde: de exemplu n depresia psihotic ntlnim activism redus substanial, scderea drastic a poftei de via (refuzul de a tri, idei i tentative de suicid anihilarea instinctului de conservare); - bolnavul nu are contiina caracterului morbid al simptomelor sale (susine c el este cel sntos); - tulburrile nu pot fi explicate, nu se poate face o relaie clar de tip: cauz-efect, (incomprehensibile); - tulburrile nu sunt reversibile (chiar dac n manifestarea lor ntlnim perioade de compensare revenirea la aceast situaie de cvasinormalitate nu este complet i de durat). Pentru c tulburrile psihice nu se manifest doar n limitele unui proces psihic i nici mcar pe o singur latur a personalitii (chiar dac una din acestea este ntotdeauna dominant) n psihopatologie ntlnim adesea ansamluri de simptoame pe care le numim sindroame, dnd nota caracteristic tulburrilor psihice respective. Denumirea lor este dat de latura personalitii care este cea mai afectat, deci de simptomul dominant. Ele se pot manifesta la toate cele trei niveluri de intensitate amintite mai sus dar, de regul, sunt luate n considerare ca sindroame mai ales la nivelul nevrotic. Aceasta deoarece la primul nivel tulburrile sunt prea puin ample i persistente pentru a fi luate n considerare (eviden, urmrire a tratamentului, etc) iar la nivel psihotic simptomul sau simptomele dominante sunt att de puternice i ample nct chiar dac mai apar altele de gravitate mai mic acestea nu mai conteaz sub aspectul eficienei adaptrii,ci, eventual, doar n ceea ce privete alegerea formelor celor mai potrivite de terapie dintr-o gam tot mai larg i diversificat de substane, metode, tehnici, etc. 3.5.2. Sindroame psihopatologice Principalele sindroame psihopatologice sunt: Sindromul astenic ce are ca simptom dominant astenia, epuizarea, deficitul energetic care reduce sensibil activismul, motivaia, deschiderea i comunicarea (relaionarea), nsoit de manifestri (simptome) de rangul doi (mai uoare) cum ar fi

-teama, elinitea, anxietatea, fobiile; -tristeea, depresia mai ales cnd tulburrile dureaz mai mult; -tulburrile instinctive: alimentare, ale somnului, de conservare. Structura de tip asteniform poate s se manifeste cel mai frecvent ca tip de reacie cvasiconstant, fr a se deconpensa, uneori ca sindrom nevrotic astenic sau, rar, chiar ca psihastenie de intensitate psihotic.Cel mai des ntlnim aceast tulburare psihopatologic n stri de oboseal, de convalescen (dup alte boli - fizice) sau n debutul altor boli. Sindromul obsesivo-fobic are n centrul manifesrilor psihopatologice: anxietatea, teama, frica, fobiile, obsesiile (ca simptome dominante) nsoite de manifestri de rangul doi (simptome secundare) cum ar fi: - astenia ca urmare a strii tensionale i a epuizrii nervoase; - depesia ca trire de zdrnicie i lips de speran n nsntoire. Pentru a nelege mai bine acest sindrom vom preciza semnificaia termenilor amintii (ce desemneaz simtomele de baz). Frica i tendina de aprare snt legate direct sau indirect de teama de eec, de pedeaps, de incertitudine etc. Toate acestea sunt clasate de psihologi ca emoii, avnd i un important rol de energizare i susinere a conduitei. Frica este considerat ca un sentiment de nelinite trit la gndul unui pericol. Este important s distingem ntre: a) frica momentan legat de anumite situaii ce apar n mod firesc n viaa fiecruia i b) b) frica permanent ce se transform n sentiment de perpetu insecuritate (anxietate, angoas), care prin accentuare poate deveni stare patologic, fric nevrotic. Frica poate determina att activizare (fug, aprare fizic i psihic), ct i inhibiie (scderea randamentului intelectual, dei atenia i vigilena cresc). Frustrarea este starea psihic a celui care este privat de o satisfacie legitim sau care este nelat n speranele sale. Consecinele sunt creterea tensiunii interioare i o serie de reacii specifice. n general, este provocat de existena unor obstacole, bariere, care sunt contientizate ca atare. Barierele pot fi obiective (fenomene naturale sociale) i subiective (de ordin fizic, de auz, vedere) sau psihic (lipsa aptitudinilor). Indivizii pot avea reacii foarte diferite n rapor Stresul este starea de dezechilibru, de nelinite generalizat care reprezint o ameninare la adresa integrittii fizice sau psihice. Poate fi provocat de o mulime de cauze, ncepnd cu un zgomot puternic, dar cel mai frecvent de suprasolicitare sau de stri conflictuale.

Conflictele apar atunci cnd, simultan, se nasc tendine alternative, de intensitate relativ egal, ce devin motivaii incompatibile, ce nu pot fi simultan realizate. Lewin distinge ntre: a) conflictul apropiereapropiere, exemplu, copilul ce ezit ntre dou jucrii; b) conflictul evitare-evitare, a te lsa udat de ploaie sau a atepta mult timp pn s treac; c)conflictul evitare-apropiere, elevul care st la televizor cu riscul de a nu-i termina temele. Facem apoi distincia ntre formele i nivelurile de intensitate ale fricii, astfel: - teama este trire adecvat fa de un stimul cu semnificaie amenintoare, agresiv, distructiv (ex. dac te alearg un taur, un cine i-e fric); - angoasa fric putenic, profund; fenomen complex fizic, fiziologic i psihologic, fric mai mult trit dect gndit, pe care raiunea n-o poate controla uor (patologic); anxietatea fric fr obiect fric mai mult gndit dect trit, (patologic) fobia - fric intens, persistent, fric patologic de un obiect precis; de ex.:agorafobie fric de spaii largi; thanatofobie frica de moarte; nosofobie frica de boli, microbi, etc. obsesia idee i trire ce nu poate fi nlturat i paraziteaz contiina (orict ncearc persoana s scape de ea, revine mereu n minte ca preocuparea cea mai important). Obsesia se manifest n grade i forme diferite ca: - ndoal obsesiv (am fcut bine?; oare este corect soluia?); - idee obsesiv filozofare obsesiv pe tema aceleiai idei; analizarea mintal repetat, din diverse perspective a aceleiai idei; tendine i aciuni obsesive (bate n lemn, scuip n sn, de manier frecvent); ritualuri obsesive, ceremonialuri de exemplu idea obsesiv de a nu lsa cumva robinetul deschis l face pe bolnav s controleze de foarte multe ori, adesea, verificrile lui lund forma unor ritualuri: numai dac ncerc de 3 ori sau de 5 ori, ntr-o anumit ordine etc., atunci snt sigur c este nchis; acest aspect reduce drastic disponibilitile adaptative, foarte mult timp i energie fiind consumate cu ndeplinirea acestor ritualuri care, dac nu snt executate, ncarc bolnavul cu o stare tensional deosebit; de aceea ele snt

ndeplinite tot mai consecvent, tot mai obsesiv fiind alimentate cu stare tensional tot mai puternic, ritualurile fiind singurele modaliti prin care bolnavul mai poate reduce anxietatea. Bolnavii cu manifestri obsesionale au o personalitate cu urtoarele caracteristici de baz: - tendin perseverativ, tendina de efectuare a unei activiti de mai multe ori n ideea verificrii corectitudinii acesteia (totul pe fondul ineriei corticale); - epuizare energetic, astenie, fatigabilitate ca urmare a efortului continuu de a face fa situaiilor anxiogene; - vulnerabilitate dat de hipersensibilitatea fa de stimulii anxiogeni, structur anxioas. Sindromul histeric are n centru o grupare de simptoame emoionale, motorii,compotamentale ample, zgomotoase, teatrale viznd (mai mult sau mai puin contient) s impresioneze, s atrag atenia, s determine schimbri de atitudine din partea celorlali. S. Freud o numete nevroz de conversie n sensul n care o consider descrcare somatic a unor acumulri psihotensionale produse de stimuli traumatizani sau percepui ca fiind traumatizani. Este mai des ntlnit la femei. Pare a fi o reacie ce devine, prin nvare i repetare, cale obinuit de a iei din situaii conflictuale; ntlnit la structurile de personalitate mai labile, instabile i imature emoional, fiind, n linii mari, modalitate adaptativ eficient. Formele patologice snt cele care depesc normele social acceptate de manifestare n sensul expus mai sus, cele care capt aspect critic, sesizabil i care impresioneaz. Mai este denumit i nevroz pitiatic, pornind de la asemnarea ntre manifestrile histrionice i cele deteminate de tulburrile hormonale, n special cele tiroidiene. Tulburrile de personalitate ale histericului sunt: - sugestibilitate, demonstrativitate, teatralism comportamental, - tendina de a fi n centrul ateniei celorlali, - imaturitate i labilitate emoional; necesitate exagerat de protecie i afeciune, de apreciere i valorizare (dup modelul copilului, specific acestei vrste); - mimetism deosebit histeria poate mbrca, uneori, forma oricrei bolipsihice sau fizice, de exemplu false pareze, mutism, etc. Sindromul afectiv (distimic) are n centrul manifestrilor tulburri ale timiei (afectivitii) fie n sensul exacerbrii negative (depesie), fie n sens invers (manie). Depresia hipertimie negativ, trire puternic de zdrnicie, inutilitate, devalorizare, dezndejde cu dificultti sau imposibilitate de proiecie n viitor, aspect ce

impune: inhibiie, reducerea forei motivaionale i a activismului, dezangajare, ahedonie. Se asociaz cu nelinite, anxietate, astenie iar n fazele avansate cu idei i aciuni autolitice. Deseori se reduce drastic relaionarea i comunicarea cu ceilali. Mania - hipertimie pozitiv, exacerbarea manifestrii efective cu dezinhibiie, hiperexcitabilitate, euforie, supraevaluare a personalitii, exaltare afectiv nsoit de scderea eficienei mecanismelor de control ale ateniei, gndirii, voinei i chiar contiinei. n formele mai grave se mai asociaz cu halucinaii, delir cu temaic divers dar mai ales tematic de succes, putere de seducie, bogie. La multe persoane nu ntlnim dect una din forme, fie cea depresiv (mai frecvent), fie cea maniacal (ceva mai rar) iar, destul de frecvent, amndou formele ntr-o alternan ciclic (psihoz maniaco-depresiv sau psihoz ciclic). Structurile de personalitate care nu se decompenaseaz la nivel psihotic dar se comport, n limitele acceptate social, prin astfel de schimbri ale registrului emoional, se numesc cicloide iar manifestrile lor episodice, marginale, ciclotimie. Sindromul confuzional (confuzia mintal) are drept manifestare de baz tulburarea strii de contiin de la simpla ngustare, obtuzie pn la incontien). Viaa psihic devine neclar, nelmurit, imprecis, nedesluit. Sunt mai multe grade de tulburare a contiinei, astfel: a) Starea de obtuzie ridicarea pragurilor senzoriale, diminuarea recepiei senzoriale, dificulti asociative, scderea supleei i mobilitii ideative dificultatea de a formula idei. b) Starea de hebetudine detaarea de realitate, perplexitate, indiferena fa de situaia pe care n-o mai poate controla, este scos din situaie. c) Starea de torpoare indiferentism, apatie, somnolen, dezorientare. d)Starea de obnubilare reducerea tonusului funcional al psihicului, dezorientare, rspunsuri neclare la excitanii mai slabi, bradipsihie i bradikinezie accentuate. e) Starea de stupoare confuzional, cu grad accentuat de tulburare: bolnavul nu mai rspunde la ntrebri, este rupt de mediu, nu mai reacioneaz la stimuli (dect la cei foarte puternici, i la acetia, slab, inadecvat). f) Starea de sopor somnolen accentuat, inactivism total, pierderea controlului cu lumea n totalitate. g) Starea comatoas pierderea complet a contiinei apsihism, disoluia progresiv sau brusc a funciilor de relaie. Tulburri calitative ale contiinei: Starea delirant dezorientare spaiu timp, tulburri perceptive, halucinaii.

 Starea oneroid infiltrarea construciilor visului n gndirea vigil (H.Ey) amestec de real cu ireal, cu imaginar, dezorientare, confuzie, reminiscene halucinatorii. Starea amentiv alterarea contiinei propriului Eu, gndire incoerent, dezorientare total, agitaie psihomotorie Starea crepuscular alterarea refleciei senzoriale cu pstrarea automatismelor motorii. Sindromul confuzional este ntlnit n majoritatea bolilor psihice grave, n psihoze, mai ales n cele de natur toxic sau infecioas sau n boli neurologice degeneative etc Sindromul halucinator-delirant - un grup polimorf i complex de tulburri psihice grave ce au camanifestri de baz tulburri ale gndirii, percepiei i n final a ntregii persoanliti sub form de idei delirante, deliruri sistematizate sau nesistematizate, haotice, fr legtur logic ntre ideile care compun delirul, nsoite de regul de halucinaii.

Explicaie: idei delirante idei care exprim deformat realitatea,idei limpezi, inteligibile, pe fond de claritate a contiinei; n jurul lor se structureaz i se subordoneaz toate celelalte idei, formnd n timp un fel de sistem de judeci coerent, organizat, logic argumentat dar rupt de realitate i necorespunznd acesteia. De exemplu delirul de grandoare (prezent ntr-o anumit msur la toi liderii paranoici, la toi dictatorii) este un sistem de gndire i autoapreciere logic, organizat n jurul ideii delirante, false, c el este cel mai inteligent, corect i potrivit pentru acea funcie, nimeni altcineva nu poate s-l egaleze. De regul ideile delirante ale paranoicului nu au caracter halucinator dect n fazele de decompensare psihotic i mai ales acolo unde ntlnim i un proces deteriorativ. Delirurile etilicului sau cele din schizofrenie snt halucinatorii. - halucinaii prcepii fr obiect dar de a crui realitate (a obiectului) subiectul este convins; acestea alimenteaz ideile delirante, le susin ca suport imagistic, dndu-le totodat aspect de bizar, absurd, fantastic. Dac lum n considerare ncrctura afectiv-emoional deosebit, uneori inadecvat, a acestor manifestri patologice, impulsurile, tendinele i mai ales comportamentele (i ele inadecvate, ample, zgomotoase, contradictorii, agresive) putem s ne imaginm rsunetul, impactul bolilor psihice pentru bolnav dar i pentru societate, putem s ne explicm impresia i atitudinea aproape general (fr s o i acceptm) de nenelegere, team, rejecie, intoleran . Trebuie s tim c aceste atitudini ( ale noastre, a celor sntoi) i comportamentele ce deriv din ele snt una din cauzele ce agraveaz

starea de suferin psihic, reduce eficiena terapiei, crete rata recidivelor, face extrem de dificil inseria sau reinseria social a bolnavului psihic. Lipsa de cultur psihologic sau precaritatea ei, lipsa exerciiului de comunicare empatic, supeficialitatea cu care privim, adesea, problemele aproapelui, lipsa ori fragilitatea solidaritii interumane ntrein aceast situaie n care, n ultim instan, se agraveaz att suferina bolnavului ct i a noastr, suportnd costuri tot mai mari i de natur material dar i spiritual. 3.5.3. Relaia endogen exogen n determinismul bolii psihice ntr-o alt ordine de idei prezentm bolile psihice, dup criteriul etiologiei i al procesualitii specifice, dup cum urmeaz a) Psihopatiile i strile psihopatice ca tulburri de dezvoltare dizarmonic a personalitii, cu precdere a palierului caracterial-valoric. Termenul de psihopatie i are originea n limba greac, unde psyche nseamn suflet, iar patos nseamn boal. Psihopatia reprezint o boal care se caracterizeaz prin dezechilibru i tulburri de comportament cu tent antisocial. Tulburarea se numete, mai noupersonalitate antisocial scondu-se n eviden aspectul de dezvoltare anormal a personalitii i mai ales a structurilor ei motivaionale, de voin i caracteriale care determin frecvent situarea persoanei n afara legilor socio-morale. Atunci cnd asemenea comportamente apar cu regularitate la persoane avnd afectate structurile neurofiziologice aflate la baza psihicului (structurile S.N.C.) vorbim de tulburri psihopatoide. Se mai numete i anomalie caracterial a personalitii sau caracteriopatie, deoarece subiecii psihopai se caracterizeaz n special prin abolirea simului moral. Personalitatea psihopatic are urmtoarele trsturi: instabilitate afectiv, superficialitate emoional i relaional, impulsivitate, absena sau slbirea reaciilor la imperativele sociale, nucleu caracterial deformat (amoralitate, inadaptabilitate, plcerea de a face ru, ncpnare, tendine ctre minciun, furt, piromanie, excrocherie i unele tendine spre homicid, tendine spre toxicomanie etc.). b) Psihogeniile (psihozele reactive i nevrozele) ca boli cu etiologie predominant extern. Ele constituie un grup polimorf de afeciuni nevrotice i psihotice, n al cror deteminism multifactorial intervin ca factori etiologici principali traumele psihice, iar apariia i evoluia lor este influenat att de factori somatici favorizani, ct i factori genetici prediaspozani. Psihogeniile nu trebuie nelese doar ca un simplu efect sau ecou al aciunii unor evenimente care depesc la un moment dat capacitile de adaptare ale individului, ci ca o ntreag restructurare afectivo-atitudinal, n al cror determinism un rol important l au particularitile psihice premorbide ale individului.

c) Endogeniile, bolile psihice endogene, cu determinism predominant genetic, predispozant, aa cum sunt schizofrenia, psihoza maniaco-depresiv i n general psihozele afective Endogen este un termen ce ne sugereaz originea intern a disfunciilor (din sfera proprieorganic, cu determinism genetic manifestat ca predispoziie, ca vulnerabilitate), opus exogenului, ce caracterizeaz stimulaiile sau cauzele venite din mediul extern. Schizofrenia este o psihoz endogen caracterizat prin disocierea personalitii. n multitudinea de forme clinice, sindromul fundamental al disociaiei, care poate fi halucinator-delirant, constituie sistemul de referin i identificare. Etiologia este o ramur a medicinii care studiaz cauzele bolilor i factorii care influeneaz apariia diverselor boli. 3.5.4. Relaia psihic-somatic (organic) n etiologia tulburrilor psihice Tulburri psihice notabile se pot produce i pe fondul unor afeciuni organice ale creierului, aa cum ar fi: a) tulburri psihice de origine infecioas (psihozele infecioase); b) tulburri psihice de origine toxic (de exemplu etilismul cronic); c) tulburri psihice legate de traumatisme cranio-cerebrale; d)tulburri psihice determinate de accidente vasculare cerebrale, tumori, tulburri psiho-comportamentale circumscrise oligofrenilor (nedezvoltrii structurilor S.N.C, aa numitele encefalopatii. Trebuie s precizm c, n aceste situaii, apar disfuncii ale dezvoltrii (encefalopatii) produse de factori de mediu nocivi ce acioneaz n perioadele de intens dezvoltare, cele timpurii mai ales,deteriorri ale S.N.C. produse tot de factori de mediu (toxici, traumatici, deteriorativi) i care acioneaz dup ce structurile S.N.C. au fost formate, deci n perioade care urmeaz copilriei i adolescenei. n aceste cazuri nu putem invoca aciunea factorilor genetici, nu putem vorbi despre aspecte de endogenie. PROBLEME I TEME DE GNDIRE Explicai raportul endogen-exogen n etiologia bolii psihice. Explicai relaia organic-anorganic n determinismul bolii psihice Difereniai, dup criteriile specifice, sindroamele psihiopatologice

3.6.PSIHOSOMATICA
3.6.1. Orientarea psihosomatic n medicin Psihosomatica este o concepie n medicin conform creia omul bolnav trebuie privit, abordat i tratat integral, n unitatea lui bio- psihologic, tiut fiind faptul c, pe de o parte, psihotraumele, stresul, strile conflictuale pot determina tulburri organice(care se pot croniciza) iar pe de alt parte, disfunciile i bolile organice au un puternic rsunet psihic(ce poate continua chiar i dup remedierea sau ameliorarea bolii organice). Unitatea somato-psihic sau psiho-somatic a fiinei umane este de fapt unul din principiile fundamentale ale medicinii, psihologiei n general i psihologiei medicale n special. Ca abordare sistematic i susinut, psihosomatica este o orientare relativ nou(psihologia n ansamblu dar mai ales cea medical sunt tiine relativ noi) dar, ca idee i chiar sub aspect practic, episodic, este foarte veche, Astfel, Hipocrate afirma, la timpul su, c boala somatic are ntotdeauna i cauze psihice iar manifestrile i urmrile ei sunt i de natur psihic, intuind valenele terapeutice ale psihoterapiei. Galenus postula, prin tipologia temperamentel, devenit clasic i modern, c resorturile psihicului uman snt de natur umoral, c starea psihic poate fi influenat de starea organismului, prin diet, prin regimul de via, accentund asupra viziunii somatopsihice. Mai trziu, n epoca luminilor,Tissot evidenia influena pasiunilor sufletului n maladii i n corectarea lor, ntrind afirmaiile anticilor. Cabanis, Pinel, Esquirol i alii revin asupra acestor idei, n perioada consolidrii tiinelor medicale, biologice i sociale(i a structurrii psihologiei ca tiin), evideniind influenele moralului asupra fizicului, somaticului. Dar numai dup studiile lui Pavlov i Bkov care au fundamentat mecanismele neurofiziologiei(medicina cortico-visceral), pot fi explicate tiinific i cauzal acele determinisme psihosomatice sau somatopsihice i unitatea i integralitatea omului, att n stare normal ct i n stare de boal. Rspunsul integral(somatic i psihic) la boal a fost apoi abordat de psihanaliz, de autori ca Freud, Delay, Alexander, etc. Pornind de la dinamica psihicului, asigurat de conflictele incontientului(nivel bazal, neuro-psiho-fiziologic al psihicului), la simptome sau mecanisme de aprare(conversia isteric), susin condiionarea n dublu sens, organopsihic, i psiho-organic, n patologie. Au formulat apoi o serie de teorii privind specificitatea nevrozei determinat de specificitatea conflictului(aspect ce nu s-a verificat tiinific), sau privind tipul de personalitate vulnerabil la anumite forme de boal fizic sau/i psihic(aspect verificat parial i n curs de verificare).

Majoritatea autorilor n acest domeniu sunt de acord c viziunea integral asupra omului este singura n msur s ne asigure condiia minimal i obligatorie pentru a inelege manifestrile lui n registrul normal dar mai ales n patologie. Concepia psihosomatic n medicin, dup opinia lui Iamandescu(1995), are urmtoarele 5 trsturi de baz: a) este holistic, adic integral i integrativ, viznd unitatea somato-psihic; b) poart pecetea influenei sociale(integrarea n structurile psihicului, ntr-un mod subiectiv a influenelor sociale); c) este tiinific, bazat pe observaii clinice, studii experimentale, etc; d) evideniaz o dubl vulnerabilitate la stres a bolnavilor psihosomatici: psihic i de organ; e) scoate n eviden, stresul psihic drept factor de risc major sau sumativ, n patogenez Stresul, n general, este definit(Selye,1957) ca aciune extern de suprasolicitare a unor ageni agresori diveri, fizici(traume), chimici(substane nocive), biologici(infecii), psihici(conflicte, psihotraume), etc, n msur s produc modificri morfofuncionale, endocrine dar i la nivelul altor organe. Este o form nespecific de rspuns a ntregului organism(neuro-endocrino-vegetativ), att la aciunea unor ageni stresori externi ct i interni(o boal cronic, un handicap pot fi factori stresani). Stresul psihic(M.Golu,1972), este o stare de tensiune, ncordare i disconfort generat de stimuli afectogeni cu semnificaie amenintoare, negativ, de frustrare sau reprimare a unor trebuine, aspiraii sau de dificultatea sau imposibilitatea rezolvrii unor probleme adaptative. Vulnerabilitatea la stres este dat de fragilitatea unor structuri psiho-fiziologice, de unele caracteristici cum ar fi: anxietatea, labilitatea emoional, rigiditatea , lentoarea ideativ, perseverativitatea, interpretativitatea, impulsivitatea, agresivitatea, etc, in linii mari, asemntoare cu indicatorii predispoziionali pentru nevroze, tulburri psihosomatice, etc. Acestea reprezint modificri ample i durabile ale proceselor fiziologice sub aciunea unor factori conflictuali, stresani. Dup Weiss, pentru a fi considerate tulburri psihosomatice, orice disfuncie sau boal trebuie s rspund la trei criterii: 1) incidena unor evenimente suficient de stresante pentru a le genera; 2) verificarea acestui efect patogen al acestor tipuri de stresori i la alte persoane; 3) posibilitatea stabilirii unei legturi de cauzalitate ntre un anumit tip de stresor i anumite simptome somatice. Mecanismul producerii acestor boli funcioneaz la nivelul S.N.C. i const n codificri ale diferitelor stri tensionale nervoase, de origine psihologic (experiene de via traumatice, stri conflictuale interpersonale,etc) n simptome i tulburri somatice.

Ele apar episodic la omul sntos, snt predominant funcionale(deci reversibile), mai ales n fazele iniiale dar, pe msura reiterrii, las urme tot mai vizibile, producnd leziuni, devenind predominant organice, acest proces realizndu-se dup schema: tulburare neuropsihic tulburare funcional alterare organic, (dup Athanasiu,1998). Viscerocorticalizarea se produce pornind de la i bazndu-se pe legi ale neurofiziologiei, ale reflexelor condiionate astfel: -semnalele inreoceptive(senzaii) ajung la creier; -scoara le compar cu nite modele de funcionare normal a viscerelor; -cnd apar i se repet salve de senzaii semnalnd disfuncia, suferina visceral, scoara declaneaz alarma cu rol homeostazic; se pun n funciune mecanisme de reechilibrare, compensatorii, formndu-se prin repetiie reflexe condiionate n acest sens; acestea sunt legturi viscerocorticale patologice; -deseori, chiar dup vindecarea chirurgical a unei astfel de boli(ulcer, de ex), se pstreaz nc mult timp reflexul viscerocortical patologic la care scoara reacioneaz prin aceleai mecanisme ca i n stadiul de boal, trimite comenzi de reechilibrare, de compensare, declannd astfel simptomele bolii gastrice acioneaz n detrimentul strii de sntate a persoanei, acest aspect fiind denumitviscerocorticalizare. Athanasiu consider c acest fenomen ar putea explica ipohondria(boala nchipuit) ca pe un lan de reflexe condiionate interoceptive fixate, corticalizate Corticovisceralizarea se poate explica tot pe baza unor reflexe condiionate, cortico-viscerale, avnd punctul de pornire, stimulul declanator, la nivelul scoarei, sub forma unei emoii, stri tensionale, care deregleaz activitatea nervoas superioar ducnd la activitatea haotic a centrilor vegetativi subcoricali; aceti centri declaneaz comenzi eronate tulburnd efectiv funcionarea viscerelor; semnalele(senzaiile interoceptive)de suferin venite de la nivel visceral, prin repetiie, susinut de team(starea de alarm declanat de tulburarea visceral), devin reflexe condiionate patologice, fixate, scoara nemaireuind s reechilibreze organismul, cel puin episodic; acesta ar putea fi mecanismul visceralizrii semnalelor corticale corticovisceralizarea. Putem enumera n categoria bolilor psihosomatice urmtoarele: 1) majoritatea bolillor digestive hiperaciditate gastric, pirozis, epigastrealgii, n fazale incipiente, apoi ulcerele gastro-duodenale, colitele, etc; 2) mare parte din bolile cardio-vasculare hipertensiunea arterial psihogen, tahicardia paroxistic, coronaropatii, cardiopatii, etc; 3) cea mai mare parte a tulburrilor endocrine hiper i hipotiroidism, hipo sau hipersecreii ale tuturor celorlalte glande cu secreie intern; 4) alergiile, astmul bronic, boli reumatice, cutanate, etc.

PROBLEME I TEME DE GNDIRE Evideniai argumentele pentru o viziune psihosomatic n medicin; Exemplificai boli psihosomatice; Explicai mecanismele bolilor psihosomatice

3.7.1. Psihologia medical a vrstelor Se tie c personalitatea uman se realizeaz ca existen bio-psiho-social de-a lungul unui proces de durat i extrem de complex de dezvoltare. Complex pe linia fiecrei caracteristici amintite, biologic, psihic i social, complex i prin multiplele interacionri ntre acestea.Dezvoltarea biologic se constituie, n mare msur, drept condiie i suport pentru dezvoltarea psihic i social, mai ales n copilrie, cnd ritmurile acestor forme de dezvoltare sunt accelerate. La maturitate,dei dezvoltarea fizic este foarte lent, cea psihic i social continu s fie accelerat, aprnd o mai mare independen ntre aspectele fizice i cele psiho-sociale. Dezvoltarea omului este constituit dintr-o serie de transformri cantitative i calitative, achiziie de informaie dar i de abiliti i instrumente de adaptare la mediu (vezi: abiliti i fore motrice; capaciti intelectuale motivaionale, volitive, caracteriale etc.). Procesul dezvoltrii are ntotdeauna sens ascendent, evideniat prin creterea de la o etap la alta a competenei persoanei, prin optimizarea mecanismelor adaptative. Factorii de baz ai dezvoltrii (bio-psiho-sociale) a omului sunt: ereditatea, mediul i educaia. Ereditatea este dat de totalitatea caracteristicilor genetice (genotipul), totalitatea genelor ca program transmis de prini urmailor, program ce controleaz o serie de caracteristici fizice, fiziologice i chiar psiho-comportamentale (ex. : greutatea i nlimea corpului, culoarea ochilor, grupele sanguine, tipul temperamental, reflexe necondiionate, trebuinele bazale etc.). Este primul factor ce acioneaz n ordine temporal i constituie premisa absolut necesar pentru celelalte aspecte ale dezvoltrii. S ne imaginm un nou nscut fr trebuine biologice (alimentare, de exemplu). Nu s-ar hrni i n scurt timp ar muri. Dac apar orice fel de disfuncii sau alterri ale acestui factor, dezvoltarea este periclitat sau chiar se oprete (ex. n boala Down apariia unui cromozom n plus la perechea 21, duce la dezvoltarea ntrziat, anormal mai ales din punct de vedere mental dar i fizic aspectul mongoloid). Mediul ca factor al dezvoltrii acioneaz imediat dup concepie (imediat dup ce primul factor declaneaz dezvoltarea) i cuprinde toate aspectele mediului natural, social, cultural n care se dezvolt fiina uman. El furnizeaz materialul de construcie (P. Golu) i, prin urmare, poate aciona ca factor favorizant (dac aspectele menionate mai sus sunt consistente) sau ca factor defavorizant. Exemple sunt acei copii-lup gsii n pdure

dup ce, nc de la natere au trit i s-au dezvoltat n acele condiii. Ei nu au caracteristici psiho-umane tocmai pentru c, lipsind influenele de mediu specific uman, au fost forai s se dezvolte ntr-un mediu specific animalelor slbatice, prelund prin mecanisme de imitaie comportamente specifice acestora. Educaia reprezint un sistem complex de aciuni sau demersuri de influenare contient direcionat, organizat, tiinific a dezvoltrii fiinei umane. Educaia ncepe imediat dup naere , dureaz toat viaa i este un proces n care intervin, pe rnd, dar i mpreun, familia, coala, grupul social etc. Aceti factori sunt la fel de importani, lipsa oricruia tulburnd sau chiar anulnd procesul dezvoltrii. Educaia poate corecta o parte din neajunsurile celorlali doi factori, ea devenind n acest sens factor compensator, terapeutic-recuperativ. Privind rolul fiecruia din aceti factori, M. Zlate spunea c dezvoltarea psihic se sprijin pe ereditate, i extrage coninutul din datele furnizate de mediul socio-cultural i este dirijat de educaie. Dezvoltarea uman nu este uniform, liniar i nici continu ci, dimpotriv, neliniar, n salturi, discontinu, cu stagnri i mici regresii dar cu rezultant ascendent. Acest fapt a dus la conturarea unor etape, perioade sau cicluri ale dezvoltrii i, implicit, ale vieii, perioade cu specificitate, privind urmtoarele aspecte: - ritmurile dezvoltrii (n copilrie sunt foarte rapide i scad n rapiditate pe msur ce ne ndeprtm de momentul naterii); - apariia unor caracteristici fizice (ex.: dentiia, caracterele sexuale etc.) sau a unor abilii psiho-motrice i apoi psihice (ex.: mersul, apucatul, limbajul, gndirea abstract, contiina, identificarea de sine etc.); - tipurile acvitii (jocul n copilrie, nvarea n copilrie i adolescen, producia i creaia la maturitate); - rolurile sociale (de elev, de ndrgostit, de so, de muncitor etc.); - dinamica specific (mai accentuat n tineree, mai sczut la maturitate i btrnee); - tulburri specifice de adaptare - inadapabil sau greu adaptabil la serviciu, n armat, la coal, etc; - boli i suferine specifice, receptivitate i reactivitate specific la boal. Insistnd ceva mai mult pe aceast ultim idee, putem evidenia succint caracteristicile psiho-sociale ale principalelor stadii ale vieii omului. n general, se accept urmtoarea etapizare (ciclicitate) i subetapizare a vieii omului: a) Copilria (0 20 ani) cu etapele mai importante: - sugar, (inclusivembriogeneza);(0-1an) - anteprecolar i precolar (1 - 7 ani)-(prima i a doua copilrie);

- colarul mic-(7 10 ani)-(a treia copilrie); - colarul mijlociu-(puberul) (11 14 ani)-(pubertatea); - colarul mare-(adolescentul)(15 18 / 20 ani)-(adolescena); b) Tinereea (20 35 ani) c) Perioada adult, maturitatea ( 35-65 de ani); d) Btrneea (peste 65 ani). a) Copilria este perioada cu cel mai susinut ritm de dezvoltare, cnd se formeaz cele mai importante structuri psihico-motrice i apoi predominant psihice i psihocomportamentale i acionale, care servesc la adapare. Acum se pun bazele cunoaterii prin achiziia de informaie i structurarea n acelai timp a mecanismelor de operare perceptiv, reprezentativ ideativ, imaginativ, mnezic etc. (adic structurile intelectului). Acum se formeaz i dezvolt mijloacele de comunicare i relaionare (limbaj), cele de suport i activare (afectivitate, motivaie, voin) ce vor sta la baza structurilor personalitii. n aceast perioad (i mai ales n a doua jumtate a acesteia) se structureaz i perfecioneaz mecanismele de control ale conduitei, cele ce regleaz ntreaga activitate, structurile superioare ale afectivitii motrice (vezi sentimentele, aspiraiile, convingerile etc.) i voinei, ale contiinei morale i valorile caracteriale ce duc la crearea condiiilor realei identificri de sine i afirmrii sociale. Ritmul extrem de accelerat al dezvoltrii i multitudinea de structuri ce se formeaz acum dau, n acelai timp, o caracteristic de fragilitate acestei perioade. Aceasta n sensul c, orice factor disturbator sau nociv ce intervine, are anse mari s lase urme n procesul dezvoltrii ulterioare, i c exist o anumit sensibilitate la boli. ntlnim, mai des, n aceast perioad, n afara bolilor copilriei (rujeol, rubeol, tuse convulsiv etc.) urmtoarele boli, suferine sau tulburri: 1) Tulburrile de dezvoltare fizic (nanism, giganism pe fond dinamic sau metabolic; cifoze, lordoze, scolioze) multe din ele favorizate i de poziii incomode n banc, ghiozdane prea grele ce solicit neuniform sistemul osteo-muscular al copilului. - psihic (ntrzieri sau chiar opriri n dezvoltarea unor procese, funcii sau structuri mai complexe), ex.: - ntrzierile n dezvoltarea mintal, a limbajului, autismului infantil, a afectivitii, motivaiei i voinei ce vor genera tulburri de comportament, de adaptare colar i social, dezvoltri dizarmonice de personalitate etc. Tulburrile nevrotice din pubertate i adolescen, tulburri cu puternic coloratur vegetativ, transpiraii, ameeli, lipotimii, dureri de oase etc. Apar, de asemenea, tulburri neurastenice manifestate fie prin hiperexcitabilitate i nelinite, fie prin oboseal i activism redus.

2) Reactivitate specific la mediul social i la boal. Apar reacii de inadaptare la cerinele (uneori prea mari i implacabile) mediului familial, colar, social, manifestate prin minciun, fug, vagabondaj, nesupunere, demonstrativitate, opozitivism, i acestea mai ales la puberate. Uneori aceste manifestri capt forme conversive (dup teoria lui Freud) i se manifest ca eunrezis nocturn sau chiar diurn (i chiar ca encomprezis) ca reacie de anxietate proximal diurn sau chiar nocturn (pavoar nocturn) sau n pubertate i adolescen ca reacie depresiv cu toate riscurile legate de aceasta.Pubertatea prin excelen este considerat perioada de criz i prin multitudinea, viteza i amploarea schimbrilor (copilul se transform n mare msur n adult), dar i prin riscurile i frecvena crescut a reaciilor i manifestrilor inadaptative. Perioada cu cea mai mare frecven de independentizare i, prin urmare, de gsirea unei identiti (E. Erikson), atunci cnd nc nu sunt create toate condiiile pentru acest demers (vezi persistena imaturitii emoionale, impulsivitatea meninut i de o ncrctur hormonal fr precedent), duce adesea la confuzia rolurilor sociale specifice, i deci la inadaptare. Apar i primele manifestri depresive innd de sentimente de inferioritate, i primele idei de sinucidere n contextul tririlor depresive, dar i ca posibile unice soluii la dificultile vieii. Dar pentru c, n acest ciclu al vieii, copilul este nc insuficient maturizat, este n mare msur dependent de adult, triete intens sentimente de insecuritate, are o reactivitate specific la toate aceste situaii de impas existenial (inclusiv la boal). Cel mai adesea, reacia este una de team, nelinite, anxietate, nenelegnd satisfctor situaia sau simind realmente (mai ales n situaiile de boal) fragilitatea propriei personaliti n faa unui obstacol att de amenintor. Poate dezvolta ns i reacii de indiferen, nepsare sau chiar negare a bolii sau chiar demisie (fuga din situaie prin reacii impulsive, histerice sau antolitice). n toate aceste manifestri ale copilului (i n multe altele) este absolut nevoie de intervenia adultului care s anihileze, elimine sau mcar s diminueze impactul boli asupra acestuia. b) Tinereea este prima perioad mare (ciclu) n care se produce o real echilibrare i maturizare a structurilor personalitii dup ce acestea s-au dezvoltat i perfecionat n ciclu precedent. Este perioada de real inserie socio-productiv, cnd se formeaz statusuri i identiti specifice: subidentitile social, marital, parental, profesional. Se ctig independena socio-economic. Dac toate etapele perioadei precedente au decurs bine atunci, conform lui Erikson, tnrul ajunge s-i creeze reale situaii de intimitate, de corect relaionare cu ceilali i nu de izolare, de euare n ceea ce privete realizarea.

Avnd n vedere aceste aspecte, ce duc n ultim instan la autoevaluare pozitiv, tnrul triete sentimente de siguran, putere, for, acestea fcndu-l mai puin vulnerabil era dect n ciclu anterior, mai sigur pe sine i pe forele sale, mult mai bine pregtit pentru lupta cu viaa. Rezistena la boli este i ea ceva mai ridicat comparativ i cu ciclul precedent, dar i cu cele ce vor urma. Dac, totui, apar (i exist n mod normal anumite suferine acute, pasagere, ex.: viroze, gripe, suferine gastro-duodenale, etc.) atitudinea fa de ele este de cele mai multe ori una de cooperare hotrt la tratarea lor fr prea mare ncrctur de team, nelinite, ngrijorare, considernd c are suficiente resurse de refacere. Pot s apar i atitudini de neglijare sau negare a suferinelor dar, de regul nu puternic, i doar pn cnd acestea devin realmente suprtoare. Fa de bolile cronice, mult mai rare dect n orice alt ciclu al vieii, atitudinile sunt aproape cele clasice: fie cu oarecare indiferentism (creznd c pot face fa fie cu ngrijorare, team, nelinite mai accentuat chiar dect la btrnee, pornind de la raionamentul (ncrcat emoional) c dac de la aceast vrst apar asemenea probleme serioase, atunci ce pot s mai spere pentru viitorul ceva mai ndeprtat). c) Perioada adult, maturitatea (35 65 ani) este o perioad relativ stabil i fr prea mari manifestri de inadaptare sau suferin. Subidentitile: marital, parental, profesional, ctigate din ciclul precedent, in omul bine ancorat n realitatea de zi cu zi. Nu putem evidenia aspecte prea diferite, dect eventual legate de spiritul acestei etape, i anume 45 55 ani la femei menopauz i 55 65 ani la brbai andropauza. Aceste schimbri hormonale produc deseori tulburri cel puin la fel de ample i diverse ca i la pubertate. Atunci cauza era ncrctura hormonal puternic, acum, dimpotriv, reducerea pn la dispariie a aportului acestui subsistem al organismului cu efect energizant, dinamizator. Procesele de clduri alternnd cu frisoane, irascibilitatea, labilitatea emoional accentuat, tulburrile de somn, nelinitea, anxietatea, fatigabilitatea i chiar depresia constituie tabloul manifestrii tulburrilor climacteriului, aa cum mai sunt denumite aceste suferine. De multe ori, dup instalare, acestea duc la certuri, discuii i conflicte intrafamiliare, adevrate crize familiare. Mai dese, mai ample i mai timpurii la femei, mai trzii i ceva mai intense la brbat ele pot duce pn la disoluia familiei. Cei mai muli oameni aflai n asemenea ipostaze, argumenteaz comportamentele lor ca fiind urmarea (realizrii) nelegerii efemeritii veii, a pierderii virilitii i satisfaciei vieii sexuale i, n aceste condiii, ncercarea de a o lua de la capt ntr-un alt parteneriat. Atitudinea fa de boal se radicalizeaz tot n acest sfrit de etap cnd, aa cum s-a specificat, scad resursele vitale ale organismului, inclusiv cele ce in de imunitate, ca i cele ce in de echilibrul psihic.

Cnd se apropie sau chiar sosete i pensionarea, se schimb i mai mult, pentru c se mai pierde o subidentitate cea profesional. Dac pn acum persoana s-a realizat ct de ct, n conformitate cu aspiraiile, atunci are toate ansele s se echilibreze, dei a tecut prin criza climacteriului, s ctige i subidentitate mai bun, s triasc sentimente de satisfacie i mulumire. Dac nu (vezi Erikson), atunci triete cel mai ai adesea sentimente de disperare, pentru c nelege foarte bine c nu mai are nici o ans s realizeze ceea ce n-a reuit pn acum. Lipsa activitii la o mare parte a pensionarilor, favorizeaz apariia unor judeci autoapreciative de inutilitate, de devalorizare, asociate cu sentimente de zdrnicie i eec existenial, toate acestea fiind manifestri ale unor depresii cu mare risc sinucidar. Este necesar intervenia empativ i terapeutic a familiei, comunitii, serviciilor de asisten sanitat i social etc. d) Btrneea (peste 65 de ani) n sine nu este o boal dar, prin erodarea tuturor subsistemelor biologice, ct i psihice, bolile, suferinele de diverse tipuri se manifest tot mai des i tot mai amplu i vizibil, asociind aceast etap de vrst cu suferina. Realitatea ne demonstreaz c, n ciuda unor excepii, destul de multe, majoritatea persoanelor la aceast vrst, au mult mai multe suferine dect n perioadele precedente. Notm ca aspecte generale i definitorii pentru aceast etap: 1) n plan biologic Instituirea tuturor subsistemelor, i cderea sensibil a eficienei adaptative a organismului (ex.: artrozele, osteoporoza limiteaz substanal micarea, creaz condiii pentru fracturi i alte tipuri de suferine). - Reducerea substanial a suportului hormonal; dizrinii ce scad baza bio-energetic (ex.: dispariia secreiei gonadice la brbat dup instalarea andropauzei determin scderea dramatic a vitalitii i activismului). - Inima i vasele de snge mbtrnite i sclerozate nu mai hrnesc suficient esuturile i acestea, la rndul lor, determin mbtrnirea i sclerozarea celorlalte subsisteme ale organismului. Ex.: determin reducerea masei musculare (i a forei i amplitudinii micrilor) osteoporoza, cardiopatii, arterioscleroz, dar mai ales distrugerea tot mai rapid i masiv a esutului neuronal periferic dar mai ales central. Apar astfel involuia, apoi deteriorarea S.N.C. 2) n plan social: - Nonangajarea productiv, condiia de pensionar, de persoan fr utilitate social, reduc n acelai timp participarea la viaa social. Ex.: Grupul social se restrnge la cel al familiei i la vecintatea apropiat. Nu mai particip nici la fenomenul decizional. - Se reduce substanial posibilitatea de relaionare social i de comunicare.

- Scade posibilitatea de suport social, mai ales n plan subiectiv. Triete tot mai mult situaia de persoan ce nu poate oferi suport altora i nici pentru sine devenind egoist, egocentric, cernd suport de la ceilali. 3) n plan psihic Ca urmare a celor amintite mai sus, putem evidenia n plan psihic o serie de manifestri specifice acestui ciclu al vieii, i anume: - Motricitatea devine mai dificil, mai puin ampl, elastic i mobil, mai rigid, determinnd scderi ale unor abiliti locomotorii, dexteriti de autoservire (Ex.: mbrcatul, dezbrcatul se fac mai lent, etc.). - Senzorialitatea se reduce cantitativ i calitativ prin pierderi de acuitate, de recepie (vezi hipoacuziile, surditile, cecitile pe fond senil). - Gndirea (i inteligena n ansamblu) i reduce randamentul mai ales ca fluen i flexibilitate, dar i ca eficien (apar: lentoarea, rigiditatea astfel gndirea se reorganizeaz, adapteaz i restructureaz mult mai greu la situaii noi). Rmn ns relativ bune acele instrumente i achiziii ale gndirii ce au fost ctigate prin nvare gndirea formal-logic, n ciuda faptului c se reduce efectiv capacitatea de nvare (de formare de reflexe condiionate noi). - Memoria scade substanial, mai ales cu referire la faza de engramare, dar i la cele de pstrare i reactualizare a informaiilor, aprnd diomnezii de fixare, pstrare i evocare, mai ales cu referire la evenimentele recente, apropiate. Apar tot mai des hipomnezii (reduceri ale capacitii de fixare-redare) i chiar amnezii episodice. Procesul opus memorrii, cel al uitrii, ctig tot mai mult teren. Se ajunge, n tot mai multe cazuri, la persoane ce au depit 80 de ani, ca uitarea s aib ritm i pondere mai mare dect achiziia de informaie, situaie ce nu mai este o simpl involuie, ci un proces de deterioraredemeniere care, n civa ani poate goli de coninut aproape n totalitate SPU. Scade vizibil randamentul (i ponderea) imaginaiei i a creativitii, n contextul activitii umane, aceasta i pe fondul pierderilor amintite mai sus, dar i pe fondul unor dramatice schimbri ale palierului dinamico-energetic al psihicului motivaia i afectivitatea. Evideniem astfel reducerea sensibil a motivaiei. Interesele, trebuinele, proiecia n viitor (care, pe msur ce trec anii devine tot mai scurt, neclar, sumbr), tonusul psihic, pofta de via (n contextul n care este mult mai grea i mai puin plcut: dureri, suferine cronice, stare de disconfort, limitarea drastic a situaiilor plcute i reducerea speranei c ar mai exista ans n revenirea la o situaie mai bun) scad. Dinamica emoional capt o anumit specificitate, devine pendulant i contradictorie: pe de o parte, o anumit aplatizare, reducere a amplitudinii i diversitii tririlor emoionale (aparent i real apatie, depresie, oboseal) dar i, pe de o alt parte, izbucniri emoionale cum ar fi: irascibilitatea, impulsivitatea, necesitatea de tandree etc. Aceast ultim

manifestare ia deseori forma unor comporamente de regresie la vrstele copilriei. Btrnii se manifest aproape ca i copii de 3-4 ani care cer, chiar ceresc afeciune din partea celorlali, prin conduite de amplificare voit a unor stri de ru, de disconfort fizic i psihic, prin mecanisme conversive (ex.: tuete mai tare, vorbete cu voce mai stins, acuz dureri mult mai mari dect sunt n realitate, ca i cum ar vrea s spun: Nu vezi ct sufr?! Acord-mi mai mult atenie i afeciune!). Tot acum, n debutul acestui ciclu (ca, de altfel, i n perioada de sfrit al celui precedent) apar deseori crize specifice, legate de ngustarea cmpului de manifestare, de reducerea gamei motivaionale i emoionale i, mai ales de oscilaiile acestor aspecte, crize trite ca ultime ocazii (J. Stoetzel) (1968). Fie c se refer la experienele anterioare, poate chiar sexuale, sau la alte aspecte ale existenei, ele sunt trite cu mare intensitate i consum psiho-emoional dar, de regul, i cu o scdere mai mult sau mai puin vizibil a discernmntului, btrnii n astfel de situaii devenind ridicoli, caricaturali i, n mod aproape sigur, victimele persoanelor fa de care dezvolt asemenea triri, persoane de regul mai tinere. i mai dramatice sunt, deseori (acolo unde cuplurile au fost bine sudate, au avut o via afectiv puternic, relativ constant i stabil) situaiile de deces ale unuia din soi. Cel ce supravieuiete triete un teribil sentiment de regret, de privare afectiv, de vinovie c a supravieuit, de depresie, deseori, cu idei de suicid i cu finalitate autolitic. Dac persoana vrstnic s-a realizat la un nivel aceptabil prin propriile realizri profesionale, materiale dar i prin copii i nepoi, atunci exist n mare msur posibilitatea armonizrii situaiei lui (chiar dac nu este una realmente fericit btrneea fiind oricum neplcut) cu realitatea specific acestui ciclu de via. Dac nu, aa cum afirm E. Erikson, vrstnicul are toate ansele s triasc sentimente de disperare tiind c, oricum, de aici nainte nu mai are ansa s mai schimbe ceva i s se autorealizeze. 3.7.2. Psihologia medical a sexelor Pe linia diferenierii diverselor categori umane, se pot evidenia unele particulariti specifice sexelor. Este vorba de trsturi caracteristice i, n acelai timp difereniatoare, ale brbatului, pe de o parte, i ale femeii, pe de alt parte. Este cunoscut deja faptul c avem o anumit tipologie de personalitate specific brbatului, referitoare mai ales la urmtoarele aspecte: - fizic: este mai dezvoltat, mai puternic, cu randament mai ridicat, mai ales n activiti care cer efort fizic; - psihic: prezint structur i dinamic afectiv i voliional specific, este mai impulsiv, controlndu-i mai greu pulsiunile de orice natur nu numai cele agesive - instinctiv: este mai agresiv aspect coroborat cu fora fizic mai mare i cu ncrctura hormonal (testosteron), cu rol dinamizator dar i derivnd din rolul social-general acceptat (c el, brbatul, reprezint aspectul forte al familiei, cel ce ofer protecie dar, n acelai timp i cel ce comite mai multe acte antisociale, din aceast cauz).

- psiho-social-istoric tinde s accead la rolul de cap al familiei, al grupului social, de lider, pentru c i societatea valorizeaz astfel brbatul. Realitatea cotidian ne arat ns deseori (fr a susine c aceasta este o regul) brbatul ca pe o fiin neajutorat, incapabil de acel rol social, pentru c, frecvent, tocmai acele aspecte specifice, considerate elemente puternice, l fac s fie vulnerabil, slab (ex.: nu poate negocia cu succes o situaie, pentru c nu are rbdarea, reinerea i controlul necesare; intr n conflict cu ceilali mult mai repede dect femeia). Reactivitatea i atitudinea fa de boal a brbatului este, de regul, fie cea de negare, neacceptare, respingere a situaiei, fie cea de rezisten fr apel la servicile medicale, fie cea de tip iritativ-impulsiv, agresiv adic este nelinitit, pretenios, nerbdtor. Observm de asemenea c, n spatele unor brbai realizai social stau deseori femei (soii) cu certe caliti de conductor i de suport, n acelai timp. Am putea spune c, dac femeia nu este partea tare a unei asemenea relaii, ea este cel puin factorul care catalizeaz i orienteaz forele cuplului pe direcia succesului, i aceast situaie este, se pare, foarte des ntlnit. Susinem aceste idei ntruct, ntre caracteristicile tipologiei feminine, ntlnim mai ales urmtoarele aspecte: - fizic ea este mai fragil dect brbatul, are fora i randamentul mai reduse (activitile fizice sunt, de regul, mai puin abordate); paradoxal, studiile de biologie, fiziologie, cele de sntate arat ns c femeia rezist mai bine multor situaii dificile (stri de boal) i triete mai mult, n ciuda faptului c sarcina, naterea, eventual avorturile i chiar ciclicitatea menstrual se manifest ca stri morbide, premorbide sau cel puin speciale i au un efect de uzur asupra organismului. - psihic femeia este mai sensibil dect brbatul, mai emotiv, cu balans emoional mai accentuat i fa de aceiai stimuli, dar i de la o perioad de timp la alta (unele aspecte in de ncrctura hormonal i de ciclicitatea specific se tie de exemplu c perioadele pre i menstruale evideniaz hiperemotivitate, iritabilitate, nelinite, anxietate); n acelai timp, i n contradicie cu brbatul, ea nu este att de impulsiv i, mai ales att de agresiv (vezi situaia criminalitii brbaii comit 2/3 din infraciuni). Femeia are ns deseori alte tipuri de reacii sau alte tipuri de comportamente rezolutive pentru anumite situaii conflictuale sau percepute ca fiind conflictuale i anume histrionicitatea sau demonstrativitatea. De exemplu.: ameninri, comportamente sau afirmaii autolitice, crize de furie etc. pentru a iei dintr-o asemenea situaie. Aceste aspecte se structureaz ca mecanisme adaptative, agresivitatea femeii n condiiile unei fore fizice mai reduse se convertete n reacii demonstrativ-histerice. Femeia este preocupat mai mult de propria frumusee, de aspectul exterior, are tendina de a accede n rolul valorizat social, acela de beneficiar de suport i ocrotire (din partea brbatului), de implicare mai profund i mai complex n relaiile de cuplu. Acest aspect ne relev femeia ca pe o fiin complementar brbatului, cu un rol i un rost foarte bine

definite. Aspectele de fragilitate amintite, dezechilibrele hormonale ciclice i mai ales cele ce in de sarcin, alptare sau cele date de menopauz, pun femeia n situaia de a fi mai expus bolilor. Datorit acestor situaii mai speciale amintite mai sus, chiar bolile comune cu ale brbatului se manifest mai amplu, mai divers. Ca pacient, femeia consider aproape orice abatere de la starea de bine ca pe o stare de boal, este hiperreactiv la boal (R. Tichener - 1963) dar este i mai pretenioas n cursul terapiei: ea este fie prea reinut n relaia cu medicul (din pudoare), fie prea plin de solicitudine, cernd foarte multe lmuriri, clamnd controale dese (bazate pe desele presentimente i premoniii sau pe dorina ei de a fi remarcat, curtat, apreciat), fie dezvoltnd o anumit dependen de medic (n situaiile de conflictualitate intrafamilial, de insatisfacie de cuplu cnd, i pe fondul unor hipocalcemii, dezvolt des sindroame cenestopatiforme, ipohondrice, anxioase, obsesive sau depresive). De toate aceste aspecte, i nc de multe altele, trebuie s se in seama fie atunci cnd femeia este pacient, beneficiar de servicii medicale, fie atunci cnd femeia este personal medical, prestator i ofertant de servicii de asisten medical.

PROBLEME I TEME DE GNDIRE Care sunt ciclurile i etapele vieii omului? Explicai criteriile de etapizare n psihologia medical a vrstelor. Explicai diferenele de reactivitate la boal ale femeii fa de brbat.

3.8. PSIHOLOGIA STRILOR TERMINALE (MOARTEA CA PROBLEM A PSIHOLOGIEI MEDICALE)

Moartea nu are obiectivitate clinic sau logic. E parte din ciclul vieii, etap, adesea temporar i, uneori, vindecabil. ( Lyall Watson 1987)

3.8.1. Geneza cultural a fricii de moarte Dac am contabiliza afirmaiile majoritii oamenilor, cel puin a celor trecuti de vrsta copilriei, am putea considera c teama de moarte este una din cele mai frecvente temeri umane, am putea spune fr s grein c este teama fundamental a omului, c este, prin urmare, o atitudine natural i explicabil. n realitate, atitudinea fa de moarte este n mare msur o atitudine cultural i nu natural, dependent n mod complex de starea de

sntate fizic i mai ales, de starea sufleteasc dar i de ceea ce tim i credem despre aceast problem. Exist mai multe interpretri ale acestei temeri, rezultat al evoluiei omului pe de o parte i al evoluiei civilizaiei pe de alt parte. Atitudinii fa de moarte i s-a dat mai nti o explicaie biologic. n mod curent se vorbete de instinctul de conservare care ne-ar obliga (prin mijlocirea reaciilor organice, vegetative, afective) s ne ferim de moarte, s cutm s o evitm, s ne fie team de ceea ce constituie un risc pentru via. n lumea animal ns ntlnim deseori cazuri n care sacrificiul individului n interesul progeniturii i al speciei reprezint regula,sacrificiu considerat ca spect natural n ciclul existenei organismului.La om, mbtrnirea, ducnd n mod implacabil spre moarte natural, este plauzibil s admitem existena unui instinct care s-l fac ( desigur, pe omul foarte btrn i suferind) s doreasc mplinirea acestei fataliti Sigmund Feud afirma c dinamica psihicului, energia acestuia, este generat de incontient, zona profund a psihicului unde funcioneaz dou instincte fundamentale : instinctul vieii (identificabil cu libido) i instinctul morii (etichetat ca morbido). Se poate vorbi i despre Eros n opoziie cu Thanatos. n relatie cu mitologia putem vorbi de Eros ca nceput, existen, via n opoziie cu Thanatos ca moarte, descompunere, sfrit. Insinctul morii ar fi o tendin inerent n orice via organic pentru a se ntoarce la o stare mai timpurie, anorganic a existenei, pentru a declana un nou ciclu care ncepe cu creaia, naterea i se sfrete cu moartea. Mircea Eliade n Istoria Religiilor a artat c la multe popoare frica de moarte ncepe prin a fi o fric de mori. n mentalitatea primitiv, mortul nu este complet lipsit de via (de fapt n concepia animist ntreg universul este nsufleit), el este capabil s fac ru celor vii. Prin metamorfozare, aceast stare de spirit poate fi aezat att la originea unor forme de cult al morilor, ct i la originea unor forme de team de moarte. Argumente de natur cultural pot explica de ce pentru unele popoare moartea putea fi fericit. Moartea fericit, euthanasia, n sensul etimologic al acestui cuvnt, poate fi condiionat, la unele popoare aflate pe o treapt mai evoluat a civilizaiei, de semnificaia ei (martiriul cretinilor) sau de situaia omului n momentul morii. Vikingii credeau c ajung n Walhala dac mor cu sabia n mn, luptnd iar Dacii se bucurau i petreceau la moartea semenilor lor considernd c aceast trecere era pe de o parte izbvitoare pentru necezurile lumii acesteia iar pe de alt parte comuniunea cu Zamolxe, cu cealalt lume aducea bucuria i fericirea nentlnite pna atunci. Geneza cultural a imaginii terifiante despre moarte, a fost examinat, printre alii i de I. Biberi. Iconografia morii, reprezentarea ei alegoric, exprim variabilitatea atitudinii umane n faa morii, n funcie de epoca istoric, d un echivalent al sensibilitii colective, dar ea influeneaz la rndul ei atitudinea. Este de menionat opoziia dintre reprezentarea morii de ctre antici, vdind un calm surztor i respirnd o melanolie resemat ce denot acceptarea acestui final ca pe un fapt natural, i ntre simbolizrile evului mediu, nfind pe zidurile instituiilor schelete sau forme n putrefacie sau descompunere.

Obsesia morii i reprezentarea ei terifiant se datoreaz, pe de o parte, influenei cretinismului, i pe de alt parte, frecventelor epidemii care decimau populaia Europei; printre aceste epidemii, un rol nsemnat revine celor de cium. Pesta, sau moartea neagr, prin incapacitatea omului de a o stpnii, a contribuit n mare msur la ncetenirea ideii de moarte ca blestem, ca pedeaps divin, lovid din senin i constituind astfel o ameninare continu. Scheletul (i mai ales craniul) care la antici nu era dect un memento mori, devine un simbol al sensibilitii obsedante care ngrozete la o simpl vedere i declaneaz atitudini i conduite de respingere absolut a eventualitii morii. i n actualitate, n iconografia modern, continu s rzbat ideea fundamental a opoziiei dintre via i moarte, ntre ele nefiind nici o punte de comunicare. Opoziia aceasta poate fi privit, pe de o parte, ca un rezultat al observaiei superficiale i vulgare, a unei filozofii de via rigide, limitate i superficiale iar pe de alt parte, ca tendin a spiritului uman de a opera cu elementele antipodice i simetrice. n cultura armonioas, echilibrat a vechilor greci se regsete filosofia acceptrii destinului implacabil, omul modern caut, dincolo de imaginea trupului lipsit de via, alte sensuri morii i (dezorientat de rspunsuri) ajunge s nu mai neleag i/sau s nege sensul vieii. Literatura romantic a secolului al XIX-lea a prezentat de multe ori moartea ca un obstacol suprem, dar frecvent, la realizarea speranelor individuale, ajungndu-se la tema morii timpurii prin boala. G. Leopardi plec de la o realitate a timpului su, aceea a speranei foarte reduse de via, insistnd asupra morii prea timpurii, prin diverse boli, contagioase sau de alt natur, datorate condiiilor de via foarte precare, ignoranei, etc. Majoritatea dintre noi tim din literatur i istoriografie c sclavii antichitii, iobagii evului mediu i alte categorii de persoane au acceptat moartea (unii dintre ei), ca pe o eliberare de chinuri i privaiuni dar, n general, att privirea istoric, longitudinal ct i estimarea prezent, transversal ne relev omul ca pe o fiin ce respinge vehement aceast idee, ce se opune cu toate forele unei esemenea finaliti. nclinm s credem c aceast atitudine este tot mai clar i frecvent att pentru c a crescut calitatea vieii (mai ales n ultimele decenii i mai ales n zonele dezvoltate ale planetei) ct i pentru c se constituie o tot mai solid i constant orientare teoretic i practic de ocrotire a vieii n general i a omului n special ( demersuri educaionale, economice, de cercetare tiinific,sanitare,etc). Refuzul sau acceptarea morii n funcie de sensul ei personal, social, etc. este cu totul altceva dect frica de moarte ca fric de necunoscut sau ca fric de a trece ntr-un trm de ispire. Seneca, Cicero i Platon, preconizau s ntmpine moartea cu dragoste i nu cu suprare. G. Barbarin observ c moartea reprezint un salt att de mare n necunoscut, nct, chiar printre cele mai aventuroase firi, nu se gsesc persoane care s simt nevoia de a-i satisface, murind, curiozitatea.

G. Barbarin i-a propus s demonstreze c, n general, imaginea despre moarte ca ncheiere nfricotoare a vieii, nu corespunde realitii psihologice, i c ea ine de legende cu rspndire limitat n spaiu i timp. Moartea cu majuscule, craniul, cu

orbitele goale, sunt opera pictorului de icoane i biserici, a zugravului i a poetului sau scriitorului. n realitate, moartea nu are nici nfiare, nici esen, nici personalitate. Ceea ce ne nspimnt nu este de fapt moartea noastr, ci moartea celuilalt, ale crei faze se desfoar dinamic n faa noastr i, desigur, eventualitatea ca noi nine s ajungem n aceast situaie, ipostaz cu att mai probabil cu ct starea de sntate este mai precar i vrsta este mai naintat. Oricum ncercm s privim aceast problem, trebuie s recunoatem c fiecare nmormntare la care asistm ne reamintete efemeritatea vieii chiar i acolo unde ntlnim longevitate Viaa i experiena social au fcu din moarte ceva exterior, un fel de spectacol, n timp ce acest act ar trebui s rmn un act intim. Mahatma Gandhi a opus teama de moarte a hindusului, atitudinii arabilor i afganilor, care nu vd n moarte numai neantizarea, spaima descompunerii ci, adesea sacrificiul pentru cauze religioase ( rzboiul sfnt). R. P. Huc a observat numeroi chinezi murind fr a se lupta cu moarea, stingndu-se ca o lamp fr ulei. Rdcina luptei cu moartea se gsete n rezistena oricrei creaturi contiente fa de gndul dispariiei sale, rezisten determinat de mndrie, de obinuin sau de spaim dar atitudinile complexe, diverse prezentate mai sus ntresc ideea genezei i dezvoltrii culturale a fricii fa de moarte. Unii autori recunosc c frica de moarte este larg rspndit printre oameni, dar este relativ uor de nvins, ceea ce ar constitui un argument mpotriva ideii c ea ar fi expesia unui instinct, instinctul ca structur psihofiziologic desfurndu-se dup schema specific, fr posibilitatea controlului voluntar. ntr-adevr, frica de propria moarte plete sub influena altor emoii sau chiar sub influena unor impulsuri momentane sau n comparaie cu acestea. Desigur c un printe care simte pericol de moarte pentru copilul su trece peste propriile temeri care se estompeaz. Este cunoscut tipul de reacie al celui aflat sub ameniarea de a fi ucis, reacie n cadrul creia se mobilizeaz toate forele pe linia ripostei i n vederea salvrii, moment de mare tensiune emoional. Cnd vorbim ns despre persoana aflat n pragul morii trebuie s fim de acord cu celebrul medic german Chr. Hufeland, care a trit la nceputul secolului al XIX-lea i care, n lucrarea sa Microbiotica, scria c nici o team nu genereaz mai mult nefericire dect teama de moarte i c, aceast team scurteaz durata vieii. El credea ns, c aceast team poate fi nvins dac ne familiarizm cu ideea morii. Epictet spunea c lucrul cel mai ngrozitor din moarte este ideea pe care ne-o facem despre ea. Un clinician celebru, sir Wiliam Osler, a luat note detaliate cu privire la 500 de mori la care a asistat. El spune c 90 dintre pacieni au suferit durere fizic, sau au avut alte suferine; 11 au artat team (sau presimire), numai 2 au manifestat groaz; cte unul a prezentat exaltare spiritual sau remucri amare. Pentru marea majoritate ns, moartea a fost asemntoare cu naterea , n fapt un pas invers, opus acesteia, a fost somn i uitare. Pornind de la asemenea mrturisiri, Barbarin a susinut teza morii dulci. Dup el, durerea i spaima nu pot s apar, de foarte multe ori, din cauza rapiditii cu care se precipit deznodmntul, sau , n cazul multor boli, din cauza epuizrii nervoase. Dup manifestrile patologice din apropierea morii, autorul amintete trei tipuri de boli i de mori: a) Cele n care nu apare delir, n care inteligena i contiina rmn adeseori intacte pn n ultima clip i n care moartea se produce prin cord sau plmn. Din aceast categorie fac parte majoritatea afeciunilor medicale. Uneori se remarc o stare de

vioiciune premortal, iar masca muribundului este cteodat chiar extatic. Muli bolnavi mor resemnai, unii se calmeaz (dup o perioad de anxietate i de agitaie) i pot elabora proiecte de viitor, sentimentul de bine din ultimele clipe a fost consemnat sau admis de Barthez, Cabanis, Darwin etc. Istoria pstreaz date despre excitaia euforic premortal a mpratului Hadrian, a poetului Ronsard, etc. Dup Moreau de Tours i Salinas, explicaia acestei stri poate fi cutat ntr-o stare de excitaie terminal a centrilor nervoi (simpatici), n timp ce Legrand de Saulle emite ipoteza unei alimentri energetice suplimentare a creierului; b) Alt categorie de boli intereseaz secundar creierul; ele se pot nsoi de delir de obnubilarea sau pirderea contiinei sau pot evolua relativ asemntor cu cele din categoria anterioar, tulburrile de contiin aprnd doar n final. c) n sfrit, bolile care afecteaz direct creierul, boli n care tulburrile de contiin sunt constante, de diverse grade, calitativ sau cantitativ. Exist, evident, mult mai multe situaii, unele dintre ele mai puin convenionale i greu de categorisit. 3.8.3. Euthanasia Cuvnt compus, provenind din limba greac (Eu- nsemnnd bine iar Thanatos moarte) i avnd semnificaia de moarte bun, dulce, fr suferin. Pornind de la aceast idee s-a creat o teorie conform creia este legitim s se suprime viaa unei persoane bolnave incurabil i avnd dureri i suferine mari. Conform acestei teorii pot fi luate n considerare dou forme de euthanasie. Euthanasia pasiv ce const n debranarea de la aparatele de reanimare, de meninere artificial a vieii, moartea urmnd s fie natural. Codul penal al celor mai multe state consider acest demers ca pe un delict de non-asisten medical a persoanei aflat n pericol. Euthanasia activ ce presupune administrarea unei substane, aplicarea unei proceduri care s duc la moarte, s grbeasc i deci s determine moartea n vederea eliberrii muribundului de chinurile i suferinele agoniei. Justiia consider aceste acte, chiar dac se fac la cererea sau cu acordul bolnavului, ca omucideri iar pe autorii lor i condamn (nu la pedepse mari pentru c, de regul, nu i consider criminali cu potenial antisocial). Se pune problema (i se cere rspunsul) dac cineva are dreptul s atenteze la viaa aproapelui n intenia de a pune capt suferinelor acestuia. Cretinismul i iudaismul au tranat de mult rspunsul, interzicnd n mod absolut i categoric asemenea practici, socotind c durerea este un semn (i are valoare) de purificare a sufletului. Suferina agoniei reprezint n acelai timp o form aparte de salut, de rmas bun din partea muribundului pentru cei apropiai lui, persoane care, in aceste momente, snt i mai aproape tocmai datorit acestei situaii. n aceast problem, morala modern face distincia ntre: Euthanasia social ca demers de a ucide persoanele tarate, bolnave incurabil pentru a nsntoi societatea, aspect ce capt sens de eugenie, atitudine i practic antiuman, antisocial, extremist, ntlnit din pcate episodic n istoria omenirii (fascismul).

Euthanasia agonic, in sensul prezentat mai sus i care antreneaz la discuii i deliberri pe cei apropiai bolnavului, medicii, juritii,etc. Ce trebuie fcut? Cum trebuie procedat? Punctul de vedere al bolnavului n aceast privin poate fi evideniat din prezentarea urmtoarelor situaii: a. bolnav cotient, cu mari suferine, incurabil (fr dubii), cere i revine cu cererea de euthanasiere, familia ajungnd la aceeai convingere c trebuie s se pun capt suferinelor situaie clar, cnd forma pasiv poate fi pus in practic (fr aprobare legal, deci culpabil dac cineva face sesizare); b. muribund care a semnat, anterior acestei stri, un testament n care se specific dorina lui de euthanasiere, n condiiile n care ajunge s sufere, sfritul se prelungete i atunci nu mai poate s-i exprime aceast dorin din cauza strii grave de boal; n aceast situaie apare dilema dac ar fi contient ar mai dori cu adevrat sa fie euthanasiat?; c. bolav n agonie, incontient, dnd episodic semne de via doar n sensul n care cuvintele i expresia mimico-gestual dau informaii c nu mai suport suferina situaie neclar i cu att mai contradictorie i conflictual pentru aparintori i medici; d. parial contient, muribundul este foarteaproape de marea trecere; nu cere nimic, nu implor sfritul iar din punct de vedere medical este clar c nu mai are anse de remisie nici mcar de scurt durat situaie relativ clar dar in care nu exist cerere din partea subiectului; e. incontient, ntreinut de aparate n mod artificial, situaie care este denumit deseori legum, decerebrat dar fr s-i fi fcut cunoscut intenia situaie din nou clar din punctul de vedere medical; Din cele cinci situaii putem considera dou mai justificate pentru aplicarea msurilor de euthanasie pasiv iar trei cu adevrat neclare dilematice. Impedimentul (i cheia soluiei) este dat de incontiena bolnavului. n aceste cazuri decizia este a doctorului. Ce s fac? S debraneze bolnavul de la aparate? S renune la a mai ngriji bolnavul? S omoare? S se substituie destinului, s devin stpnul vieii i al morii? ! Mrturiile unor persoane cu handicap, ale unor mari suferinzi, observaiile multor medici duc la concluzia (nici ea foarte bine argumentat) c fiecare caz este unic i c nu pot fi date reete aplicabile universal. Unele dintre aceste prsoane acceptau, chiar cereau o form de inervenie ( de a nu mai pstra in via cu orice pre avortoni, nici mcar pentru experiene, ansele lor pentru o via normal fiind minime; de a se pune capt suferinelor atunci cnd nu mai exist nici o speran), altele, dimpotriv, acceptau viaa lor aa cum era, chiar bucurndu-se de ea, necernd intervenii de natur euthanasiant nici chiar n situaii extreme, aa cum au fost prezentate mai sus. La fel de mprit este i opinia public pornind de la aceleai tipuri de argumente. Cine poate spune cu adevrat cnd nu mai exist sperane atta timp ct s-au mai ntlnit i se mai ntlnesc cazuri miraculoase de revenire la stare mai bun, chiar de vindecare? Cine poate preciza, chiar n condiiile actuale ale cunoaterii i aportului tehnic deosebit, unde i cnd se poate clar trasa linia de trecere dintre via i moarte? i, n plus, dac se vor crea

precedente, cine poate asigura c nu se vor face excese motivate medical dar mai mult motivate de interese materiale (moteniri, mpriri ale averilor, etc) Prin urmare, aceast problem rmne n dezbatere, credem, pentru nc o perioad mai lung de timp, dar tebuie s fie mereu n atenia celor responsabili sau implicai de (i n) astfel de situaii, aa nct s nu se depeasc limitele n care,neacceptat legal dar acceptat tacit n situaii cu totul speciale, euthanasia se practic sporadic.

3.8.4. Suicidul ca situaie de autoadministrare a morii Definit n modul cel mai simplu i clar, sinuciderea este aciunea prin care o persoan i pune capt vieii. Poate fi un act raional, de evaziune dintr-o situaie imposibil, inacceptabil de boal incurabil (cancer, S.I.D.A., etc) sau datorat unor imperative morale, religioase, filozofice(nclcarea accidental a unor asemenea norme ce devalorizeaz persoana: incest, impunerea unei alte religii, omor din culp, etc.) sau unor cauze personal-afective(iubire imposibil). Cel mai frecvent, siucidul este un comportament cu sens i valoare patologic de autoagresivitate, fcnd parte din simptomatologia unor boli psihice grave, cu evoluie ndelungat cum ar fi depresia, schizofrenia, demena, starea confuzional, etc. ntre teoriile explicative ale comportamentului autolitic amintim, n continuare, cteva din cele mai cunoscute Psihanaliza (Freud) consider suicidul ca pe un act de agresivitate ntoars ctre sine prin victoria instinctului morii asupra celui al vieii, un act de descrcare i purificare profund (catharsis) dar un act de omucidere. Se omoar pe Sine pentru c s-a identificat cu cineva pe care dorete s-l ucid, acest act producndu-se pe fondul unui proces de disoluie a personalitii. Menninger afirm c suicidul este un act ce exprim n acelai timp dorina de a muri, dorina de a comite omorul i dorina de a fi omort, pe fondul unei conflictualiti intrapsihice insolubile. Durkheim(1897) ofer o teorie explicativ de natur social, pornind de la dezordinea social, de la fenomenul de rsturnare a valorilor, de devalorizare a acestora i de dezorientare(anomie), de la slbirea legturilor dintre oameni i deci de la nsingurare. El a observat c rata sinuciderilor crete pe msur ce se reduce relaionarea i comunicarea. n societile vest-europene, n ciuda nivelului de trai foarte ridicat acest fenomen este tot mai vizibil. n Frana numrul deceselor prin suicid este mai mare dect cel prin accidente de circulaie i , de civa ani, este mereu n cretere. Este cert c, n determinismul actului suicidar, se gsesc mai muli factori acionnd conjugat dintre care mai importani ni se par:

- cei sociali - inegalitate de anse, anomie, nsingurare; - cei personali, psihologici stri marginale, boli psihice, conflicte existeniale majore. Pornind de la aceste considerente putem evidenia cteva ipostaze suicidare, cteva tipuri de sinucigai, astfel: 1) depresivul, melancolicul, care, dup insuccese repetate(omaj, de ex.), dup pierderea unor persoane foarte apropiate (uneori chiar fr pirderi mari, reale) dezvolt sisteme complexe de triri i judeci cu tematic i coloratur de inutilitate, zdrnicie, eec existenial, tristee profund, lips de speran, scderea drastic a poftei de via, a elanului vital, a activismului i angajrii, a motivaiei pentru relaionare i comunicare; ajunge apoi s nu se mai poat proiecta n viitor, pierde semnificaia valorii vieii, a sensului i rostului vieii, singura opiune pe care o reitereaz mintal de nenumrate ori, este sinuciderea, ca o izbvire a unei dureri sufleteti ce devine insuportabil, dup ce, sptmni sau luni de-a rndul, a fost scitoare, chinuitoare, epuizant i imposibil de nlturat; ntre bolile psihice, depresia prezint cel mai ridicat risc suicidar; 2) persoana delirant, ajunge(mai rar dect depresivul) la suicid fie intracritic, n contextul ideilor ei delirante(delir de persecuie cu timie negativ), fie intercritic, planificndu-i ieirea din lumea care nu o nelege i nu o accept, care i este strin, cu care nu se potrivete i, n plus, o oblig la un tratament cruia nu-i vede rostul; aici includem i persoanele cu structuri schizoide, rigide, fanatice, care recurg la suicid pentru a pedepsi pe cei cu o alt orientare cultural, filozofic, pe cei cu care snt n conflict, etc(unii fundamentaliti musulmani mai ales), n cadrul unor acte cu caracter terorist; aici putem include si sinuciderile n cuplu sau cele colective unde, pe fondul unor fenomene de contagiune, prin ndoctrinare, persuasiune i sugestie, acest act se realizeaz n grup(membrii unor secte); 3) persoana confuz, deteriorat psihic, demeniat ajunge uneori la acte de autoagresiune cu finalitate autolitic, n contextul unor manifestri critice de agitaie psihomotorie(cnd de fapt manifest auto i heteroagresivitate), i, rar, la acte de suicid planificate i puse n practic n perioadele de relativ compensare, de relativ limpezire a cmpului contiinei, realiznd situaia devalorizant n care a ajuns, povar i pericol pentru sine i pentru cei din jur. 4) persoana aflat ntr-un impas existenial deosebit(pierderea slujbei, a averii, a demnitii, etc), care i planific, tot pe un fundal timic negativ dar nu de nivel psihotic, avnd contiina clar iar capacitatea de evaluare a situaiei i de alegere, conservat; 5) persoana care se sinucide printr-un act impulsiv-anxios, cu ngustarea contiinei, cu imposibilitatea ca, atunci, n acele perioade de timp relativ scurte, s se mai proiecteze n viitor (raptus anxios, autoagresiv), fr premeditare, aflnd o veste ce-i pune in pericol existena(c are cancer sau SIDA). Sinuciderea este mai frecvent la persoanele n vrst, acestea fiind puse mai des n situaii sociale favorizante(omaj, pensionare, scderea drastic a valorii lor sociale) i avnd mai frecvente condiii psihice interne predispozante(mbtrnirea nseamn reducerea capacitilor adaptative, apariia multor suferine fizice, reducerea substanial a tririlor de satisfacie i plcere, imposibilitatea retririi vieii, deci a altei anse).

Statisticile arat c cele mai multe sinucideri(persoane tinere cu standard socio-economic bun, nefiind din categorii cu risc) snt tentative reuite, snt, n faza lor iniial, reacii sau comportamente demonstrative, reacii care vor doar s atrag atenia asupra impasului existenial n care se afl persoanele care le pun n practic. Adesea, calculnd greit doza de substane ingerate, rezistena sforii, nlimea la care se afl, adncimea apei sau timpul necesar pentru o intervenie salvatoare, aceste persoane comit un suicid pe care de fapt nul doreau. Ni se pare ngrijortor faptul c, n ultimii ani, rata suicidului infantil i mai ales juvenil este n cretere, fapt ce ar trebui interpretat ca un serios semnal de alarm att pentru familie, coal, grupul social mai larg ct i pentru structurile i organismele statului care au responsabilitate pe aceast direcie.

PROBLEME I TEME DE GNDIRE Concepii privind frica de moarte i atitudini n faa morii. Teama de moarte ca atitudine cultural; Instinctul vieii i instinctul morii la Freud. Imaginea morii n diferite epoci i culturi. Moartea fericit (euthanasia).

3.9. PSIHOTERAPIILE

3.9.1. Definiie i caracteristici n evantaiul divers al metodelor terapeutice, psihoterapiile sunt unele dintre cele mai rspndite i utilizate ci de tratare a multor suferine psihice sau fizice, mai ales n Europa vestic i S.U.A. Psihoterapiile sunt n acelai timp metode vechi i noi pentru c, cel puin parial, sunt folosite de ctre toate persoanele ce presteaz servicii medicale, mai ales de ctre medici. Sunt vechi, pentru c sunt cunoscute i folosite sub anumite forme nc din antichitate, dar sunt noi, pentru c de-abia n ultimii 50 de ani au existat reale preocupri de sistematizare a acestui domeniu (de implementare, explicare i nelegere a acestui tip de terapie). Nu numai medicii, ci chiar i rudele, prietenii reuesc deseori s schimbe dispoziia, modul de receptare i interpretare a unei situaii dramatice de boal, sau a oricrui alt tip de impas existenial. Acest efect este unul psihoterapeutic. Definit ca tratament psihologic (I. Holdevici - 1996) sau ca ansamblu de mijloace prin care se acioneaz asupra spiritului (sufletului) sau capului bolnav (sau asupra amndurora n acelai timp), psihoterapia acioneaz doar prin semnificaia psihologic a mijloacelor

folosite, spre deosebire de terapiile somatice ce acioneaz prin proprietile lor fizice. Realitatea ne demonstreaz c, deseori, nu se pot face detari nete ntre cele dou aspecte, i deci ntre metode. Numai faptul c medicul, odat cu prescripia medicamentului, informeaz bolnavul ce efecte urmeaz s se produc, sau chiar numai citirea instruciunilor de pe prospectul medicamentului se constituie ca influen psihoterapeutic ce poate amplifica efectul curativ al acestuia. Numim aceste discuii, consilieri sau sftuiri ca fiind demersuri psihoterapeutice empirice, obinuite, situaionale ad hoc. Psihoterapia ca metod tiinific de tratament se desfoar dup reguli i principii bine stabilite ntre care amintim: - Cunoaterea temeinic a domeniului psihopatologiei, psihodiagnosticului i a metodelor de psihoterapie. - Respectarea demnitii persoanei, a secretului privind boala i terapia, i mai ales a principiului care spune c prin demersurile sale terapeutul s nu fac ru, s nu agraveze suferina, s nu traumatizeze, s nu influeneze negativ pacientul. De aceea, psihoterapeui vor fi doar persoanele ce pot ndeplini acest deziderat: psihologi, psihiatri, psihopedagogi, cu condiia s fie pregtii teoretic i practic n domeniul psihoterapiei, s aib abiliti de nivel supramediu privind relaionarea i comunicarea cu ceilali, s abordeze, deci, acest aspect cu foarte mare responsabilitate. Psihoterapiile sunt metode ce se pot aplica aproape tuturor formelor de boal psihic sau fizic, cu acordul pacientului i cu condiia evident ca acesta s poat comunica (emite i recepta informaiile), s fie contient i, prin urmare, s poat fi influenat. Se aplic prin excelen tuturor formelor de nevroze sau reacii nevrotice (mai puin sau deloc psihozelor schizofreniei; sau ntrzierilor mentale grave, tulburrilor de comportament n pubertate i adolescen, etc), tuturor tulburrilor psihosomatice (vezi suferinele gastrice, cardiace, vasculare etc.) i chiar unor boli predominant somatice ca terapie adjuvant. Strupp i Hardley (1977) afirm c succesul psihoterapiei poate fi evaluat dup trei criterii de baz: 1) dispariia sau reducerea simptomelor, i deci instalarea la pacient a unei stri de mai bine, de mulumire, de satisfacie; 2) creterea randamentului social al persoanei se adapteaz mai bine la serviciu, coal, familie, strad, etc. 3) observaiile i constatrile psihoterapeutului legate de pacient care arat o mbuntire a strii acestuia. Pornind de la condiia unui bun contact ntre terapeut i pacient, crearea unei atmosfere de comunicare, deschidere reciproc, nelegere i confort, psihoterapia, indiferent de forma ei, vizeaz ca finalitate dezideratele enunate mai sus, i este pe de o parte demers tiinific

(avnd n vedere principiile ei tiinifice) iar pe de alt parte art - funcie mai ales de priceperea, talentul i chemarea psihologului.

3.9.2. Forme i metode de psihoterapie Funcie de specificul bolii, a bolnavului, a situaiei i a modului de apreciere i pregtire a psihoterapeutului, se pot folosi mai multe forme sau metode de psihoterapie. Astfel, atunci cnd exist mai muli bolnavi cu afeciuni relativ asemntoare, i apreciem c pot deveni unii pentru alii suport sau factor terapeutic, folosim psihoterapia de grup. n grup pot intra ntre 3 i 9 bolnavi, ei se ntlnesc (zilnic sau la intervale de timp bine stabilite, n jurul aceleiai mese, ntr-o atmosfer de siguran, destindere i deschidere, ce invit la comunicare). Psihoterapeutul, n acest caz, doar incit, determin discuiile, rmnnd s observe, i eventual s noteze schimbrile ce se produc la pacient, intervenind doar atunci cnd discuia tinde s se deprteze de scopul propus, sau s ia o direcie periculoas (conflict, nenelegeri etc. n aceste condiii, uneori, trebuie chiar s ncheie edina). Avnd n vedere aspectul personal, chiar intim al problematicii pacientului, forma de terapie cel mai frecvent folosit este psihoterapia individual, care este o relaie de terapiecomunicare ntre dou persoane: pacient i psihoterapeut. n aceste situaii se pot aborda o multitudine de metode, ntre care ne vom referi pe scurt la cteva: Psihoterapii psihanalitice sau catartice ce au drept scop contientizarea unor idei, pulsiuni, tendine incontiente ce genereaz conflicte intrapsihice i soluionarea lor la nivel contient. Fondate i utilizate iniial de Freud, aceste metode s-au diversificat pornind de la tehnica hipnozei i a narco-analizei, i ajungndu-se la analiza viselor, analiza asociaiilor libere de idei, analiza aciunilor pacientului etc. Psihanaliza este o grupare de tehnici pretenioase, ce presupun un pacient cu un anume nivel de cultur psihologic i de nelegere n general, i mult pricepere din partea terapeutului. De aceea, i pentru c sunt de durat mai lung, aceste tehnici sunt mai puin folosite. Psihoterapii comportamentale (de orientare behaviorist) Sunt tehnici inspirate din teoria nvrii, considernd c cele mai multe manifestri psihocomportamentale normale i patologice in de stimulii externi, de valorile i normele sociale i sunt rezultatul nvrii. Fie c vorbim de tehnica stingerii comportamentelor nedorite (dup principiul stingerii reflexelor condiionate) prin tehnica expunerii (punerea efectiv ntr-o situaie ce provoac simptome, i stingerea ei prin contientizarea lipsei urmrilor nocive), fie tehnica desensibilizrii sistematice (prin formarea altor modele, antagoniste de comportament - relaxare, stabilirea ierarhiilor etc.), esena acestor metode este aceea c ele sunt directe, intite pe subiect i simptom, i sunt de mai scurt durat dect cele din prima categorie.

 Psihoterapiile aversive cele ce constau n sanciuni ce vizeaz tergerea comportamentelor nedorite (ex.: ocuri electrice la alcoolici, dependeni etc.) Sunt rar folosite, doar acolo unde alte metode nu dau rezultate. Psihoterapiile asertive cele ce au drept principiu elaborarea la pacient a unor mecanisme de comunicare i adaptare ce-l fac mai deschis i dornic de schimbare, mai empatic, urmrindu-se astfel schimbri mai evidente ale comportamentului lui adaptativ. Metoda modelrii psihoterapie ce vizeaz imitarea unor comportamente dezirabile, vzute la alte persoane. De asemenea, funcie de obiectivul propus, exist psihoterapii centrate (orientate) mai ales pe bolnav, ncercnd s fie nelese problemele lui n ansamblu, sau psihoterapii bazate pe simptom orientate mai ales pe dispariia simptomului patologic. Psihanaliza descoperirea major a lui Freud, este n acelai timp: - sistem conceptual explicativ al psihanalizei i psihologiei; - metod de cunoatere psihologic; - metod de psihoterapie. Esena ei const n a contientiza mecanismele de aprare nevrotic ale Eu-lui, a ajuta acceptarea coninuturilor psihice incontiente, i integrarea lor armonioas n personalitate. Comparat cu maieutica socratic, metoda psihanalizei urmrete s familiarizeze pacientul cu lupta din interiorul propriului psihic, soluionarea ei, restructurarea personalitii aa nct s se elimine i efectele acelui conflict intern: complexele de inferioritate, mecanismele de supracompensare ale acestora, actele ratate sau lapsusurile i strile nevrotice, (toate nefiind altceva dect expresia mascat a acelui conflict).

3.9.3. Alte forme de terapie cu valene psihoterapeutice Amintim c mai sunt o serie de metode de terapie cu mare ncrctur psihoterapeutic, aa cum ar fi: Ludoterapia terapia prin joc, folosit mai ales la copii dar i la aduli, i care are drept element de baz principiul regenerrii energiei psihice prin activiti plcute. Meloterapia terapia prin muzic ce are drept fundament crearea unor stri psihice cu tonalitate pozitiv, schimbarea dispoziiei emoionale prin stimularea plcut a sensibilitii auditive cu stimuli armonici, ce reduc sau cresc excitabilitatea cortical, i creeaz o stare psihic plcut, de relaxare, acolo unde muzica are efecte relaxante (se

impune subiecilor anxioi, obsesivi, impulsivi etc.) sau dimpotriv, de activare (la astenici). Ergoterapia terapie prin (activitate) munc, ce are efect dublu: odat, prin efortul fizic, prin micare (muli bolnavi i reduc micrile i efortul, i tocmai acest efect produce o descrcare de stri tensionale), a doua oar prin redirecionarea ateniei i peocuprilor pacientului de la simptom la activitatea pe care o presteaz. O serie de pacieni prezint tulburri ale capacitii de relaionare i comunicare. La vrste mici vorbim de anxietate, team de persoane strine, mutism electiv (copilul vorbete doar cu cei foarte apropiai). La vrstele adulte ntlnim reale manifestri de sociofobie. n aceste situaii, este neaprat nevoie de intervenia prin metodele psihoterapiilor de socializare, a socio-terapiilor, a terapiilor de desensibilizare la persoane necunoscute sau la mulimi de persoane i de structurare a unor abiliti care s permit o relaionare social cel puin acceptabil.

PROBLEME I TEME DE GNDIRE Credei n eficiena unor asemenea metode? De ce da? De ce nu? Argumentai aceste opiuni. Explicai formele de psihoterapie i ncercai s apreciai care din ele s-ar potrivi propriilor stri psihice.