Icterul 2012

D Isacoff

Spitalul Clinic Coltea

ICTERUL: Culoarea galbena a tegumentului, membranelor mucoase si sclerelor prin acumularea excesiva de bilirubina

Diagnosticul diferential al coloratiei galbene a tegumentului este limitat, si include Carotenodermia Utilizarea de Quinacrine Expunerea excesiva la fenoli ICTER Colorarea galbena a pielii, membranelor mucoaselor, sclerei datorita exces bilirubinei in plasma

in carotenodermie pigmentul este concentrat pe palme, plante, fata si santurile nasolabiale. Carotenodermia poate fi diferentiata de icter prin prezervarea sclerelor
NU este o boala, ci un semn care poate apare in mai multe boli diferite

Normal 5-17 m mol/l Clinic evident 50 mmol/l (2.5mg/dl)

SUBICTER

Carotenodermia

Hem

Globina

Hem oxigenaza Biliverdina Biliverdin reductaza Bilirubina neconjugata FICAT RINICHI Urobilinogen urinar

UDPGT
Bilirubina conjugata Bacterii intestinale INTESTIN

Urobilinogen

Stercobilina

Productia & Metabolismul bilirubinei:

Formarea bilirubinei in special in SRE (splina)
Aprox 70 - 80% din 250 - 300 mg bilirubina este produsa zilnic deriva din degradarea hemoglobinei din hematiile senescente

Conjugarea bilirubinei in hepatocite

Restul provine din distructia celulelor premature erythroide in maduva osoasa si din turnover hemoproteinelor ca mioglobina si citocromii gasiti in tesuturile organismului.

Excretie

Hematii
Hemoglobina Globina Hem

Stercobilina excretata in fecale

Urobilina excretata in urina

O2 Hem oxigenaza
CO Biliverdina IX NADPH Biliverdin reductaza NADP+

Urobilinogen format de bacterii INTESTIN

reabsorbit in sange

RINICHI

via duct biliar in intestin

Bilirubin diglucuronid (hidrosolubil)

2 UDP-glucuronic acid via sange la ficat Bilirubina (liposolubila) FICAT

Bilirubina
(liposolubila)

Catabolismul hemoglobinei

Hiperbilirubinemii
A. Anemia hemolitica B. Hepatita C. Litiaza coledociana

Hemoliza in exces

bilirubina neconjugata bilirubina neconjugata (in sange) (in sange) bilirubina conjugata bilirubina conjugata (eliberata in duct (in sange) biliar)

bilirubina neconjugata (in sange) bilirubina conjugata (in sange)

IN CARE TIP DE ICTER EXISTA SPLENOMEGALIE?

Hiperbilirubinemia
Rezulta din unul sau mai multe dereglari ale procesului complex care echilibreaza formarea bilirubinei cu clearance-ul ei Icterul poate indica o dezordine a: Metabolismului bilirubinei Functiei hepatice Cailor biliare Combinatii intre acestea

Importante in abordarea pacientului cu icter:

Culoarea tegumentelor? Culoarea scaunului? Culoarea urinii?

Diagnosticul diferential al icterului

Alte modificari ale culorii tegumentului: Hipercacarotenemia Pigmentarea uremica NU COLOREAZA SCLERELE Ingestia de acid picric (bilirubina are afinitate pentru Tratament cu quinacrine
tesutul elastic)

HEMOLIZA

Icterul prehepatic (hemolitic)

Icterul prehepatic (hemolitic)

Rezulta din productia in exces de bilirubina (peste capacitatea ficat de a o conjuga) dupa hemoliza Liza excesiva a hematiilor este frecvent rezultatul bolilor autoimune; boala hemolitica a nou-nascutului (incompatibilitate Rh sau ABO); hematii structural anormale (Sicklemia); sau hemoliza sangelui extravazat

Concentratii plasmatice mari de bilirubina neconjugata (concentratia normala ~0.5

Icterul intrahepatic
Icterul intrahepatic

Alterate: captarea, conjugarea sau secretia bilirubinei Reflecta disfunctie generalizata a ficat (hepatocite) In acest caz, hiperbilirubinemia este de obicei insotita de alte anomalii biochimice ale functiei hepatice

Icterul posthepatic
Icter posthepatic

Produs de obstructia arborelui biliar Bilirubina plasmatica este conjugata si alti metaboliti biliari ca acizii biliari se acumuleaza in plasma Caracterizat prin scaune decolorate (absenta in fecale a bilirubinei sau urobilinei) urina inchisa (crescuta bilirubina conjugata) In obstructia completa, urobilina este absenta din urina

Diagnosticul diferential al icterului

PREHEPATIC Bilirubina conjugata AST sau ALT absenta normala HEPATIC crescuta crescuta POSTHEPATIC crescuta normala

FAL Bilirubina in urina

Urobilinogen urina

normala absenta
prezent

normala prezenta
prezent

crescuta absenta
absent

Factori importanti din anamneza pacientului cu icter acut instalat

Generali Pierderea ponderala cancer Prurit colestaza intra-/extra-hepatica Durerea calculi coledocieni Scaune decolorate, urina inchisa colestaza Fluctuatia icterului litiaza coledociana Simptome prodromale hepatita virala

Factorii de risc pentru boala hepatica

Episoade anterioare de icter Transfuzii de sange: HBV, HCV Utilizare droguri i-v: HBV, HCV Alcoolism Istoric sexual: HBV, HCV Istoric de calatorii: HAV, HBV, HEV, malaria Istoric medicamente include: antibiotice recente, OTC si remedii din plante, recreationale ( MDMA)

Contacte
Expunere la factori de mediu & alimente Boala autoimuna anterioara:
ciroza biliara primitiva, hepatita auto-imuna

Boala neoplazica anterioara

Examenul clinic general

Puls, TA si T vor fi notate. Cauta semnele pierderii ponderale recente. Limfadenopatia poate indica infectia cu virus Epstein-Barr sau limfom. Leziuni de grataj indica prurit si astfel colestaza. Cauta stigmate ale bolii hepatice cronice: stelute vasculare, eritem palmar si ginecomastie. Tatuaje, body piercing, semne injectii pot fi relevante in cazurile de hepatita virala.

Inspectia
Aspectul general al pacientului poate sugera boala hepatica cronica: Casexie, Topire musculara, Eritem palmar, Contractura Dupuytren Leuconichia, Hipertrofia parotide, Pigmentare cutanata, Xanthelasme Ex torace: ginecomastie, stelute vasculare, vene dilatate .

INSPECTIA
Abuzul de alcool frecvent determina roseata fetei cu/fara: Acnee rosacea Rinofima Telangiectazii ale pometilor obrajilor Hipertrofie parotidiana Stelute vasculare

FACIES DE PODGOREAN

Examenul aparatului cardiovascular si respirator

Cautam in special turgescenta jugularelor (presiune venoasa jugulara crescuta) si semnele ICD, care produce congestie hepatica si icter in special la varstnici. ! Mixom atrial relevat prin icter

Examenul abdomenului
Organomegalia va fi cautata si caracterizata. Vezica biliara palpabila sugereaza carcinom al capului pancreasului. Splenomegalia poate indica HTPo si astfel boala hepatica cronica, boli hematologice sau infectii (virus EB) Cauta dovezi pentru boala hepatica cronica si ascita TR va fi efectuat daca exista suspiciune de cauza neoplazica a icterului, rectoragii sau modificarea recenta a tranzitului intestinal

Examenul neurologic
Atentie particulara pentru prezenta encefalopatiei la un pacient cu icter Cauta afectarea cognitiva, apraxia constructionala si flapping tremor Inversarea ritm somn/veghe sugereaza encefalopatia de grad mic

Palparea
Marimea si consistenta ficatului: ficat dur, nodular poate sugera ciroza Palparea unei tumori hepatice poate indica un abces sau tumora maligna Daca diam ficat >15 cm, poate fi infiltrarea grasa a ficat, congestia, alte boli infiltrative sau maligne. Sensibilitatea ficat la palpare poate traduce boala acuta (de mai mic ajutor)

AUSCULTATIA
Prezenta frecaturilor peritoneale sau a suflului sugereaza boala maligna. Suflu poate fi gasit in hepatita alcoolica si cancerul hepatic. Stelute vasculare, eritem palmar si vene abdominale destinse la pacient icteric indica ciroza

 Ascita in prezenta icterului de obicei indica ciroza, dar poate fi gasita si in boli maligne sau hepatite alcoolice sau virale severe Splenomegalia poate fi intalnita la pacientii cu infectii, boli infiltrative, insuficienta cardiaca congestiva, hepatita virala sau ciroza. Vezica biliara destinsa, palpabila sugereaza obstructia biliara, adesea de origine maligna. Asterixis este un semn neobisnuit cu exceptia insuficientei hepatice fulminante si bolii hepatice in stadiul final.

Complicatiile colestazei
Pruritul este frecvent asociat cu colestaza si poate limita activitatea, produce anxietate, perturba somnul si conduce la infectii secundare ale tegumentului Are origine centrala, fiind mediat de opioizi endogeni sau serotonina

Complicatiile colestazei
Osteodistrofia hepatica este boala osoasa metabolica din bolile hepatice cronice in particular cu colestaza Poate duce la durere si imobilitate ca rezultat al aparitiei fracturilor Poate cuprinde:
osteoporoza osteomalacia

Complicatiile colestazei
Deficiente de vitamine liposolubile: frecvente la pacientii cu colestaza prelungita

Neconjugata vs. Conjugata

Neconjugata Conjugata productiei Poate produce dar nu depaseste abilitatea excreta ficat de a conjuga Defect metabolic Ex. Anemii hemolitice, Obstructia intra- sau hemoglobinopatii, extrahepatica erori inascute ale metabolism, transfuzii.

Hiperbilirubinemii familiale
I. Hiperbilirubinemii neconjugate A. Productie crescuta de bilirubina 1. Anemii hemolitice
a. Hemoglobinopatii b. Sindroame talasemice c. Deficite enzimatice d. Defecte de membrana, etc.

2. Hiperbilirubinemii de sunt
a. Sindroame diseritropietice congenitale b. Diverse

B. Prin clearance defectiv al bilirubinei hepatice

1. Sindromul Gilbert 2. Sindromul Crigler-Najjar a. Tip I rezistent la fenobarbital b. Tip II responsiv la fenobarbital

II. Hiperbilirubinemii conjugate A. Sindromul Dubin-Johnson B. Sindromul Rotor

Steluta vasculara

Ascita

Retractie palmara Eritroza hipotenara

Unghii albe

Deget in bat de toba

Stigmatele bolii hepatice cronice

Ascita: matitate deplasabila

caput medusa

Inel Kayser-Fleischer

Depozitarea pigment auriu-brun de cupru din boala Wilson

Caracteristici clinice
Anamneza si examen fizic atente AHC (Gilbert, Rotor, Crigler-Najjar, DubinJohnson, Sickle Cell) Persoana tanara sanatoasa cu febra, mialgii, indispozitie = hepatita virala

Caracteristici clinice
Simptome aparute progresiv = obstructie canal hepatic/coledoc (considera hepatopatia alcoolica/ciroza) Apare acut cu durere abdominala = colangita acuta secundara coledocolitiazei

Caracteristici clinice
Icterul instalat fara durere la varstnic cu tumora epigastrica si scadere ponderala = obstructie biliara prin cancer Hepatomegalie cu edeme ale membrelor inferioare, jugulare turgescente si galop ventricular = ICC

Teste de laborator
Bilirubina serica (totala si directa) Aminotransferaze Fosfataza alcalina Sumar urina pentru bilirubina si urobilogen HLG Proteine totale Alte teste pertinente anamnezei Test Coombs Electroforeza Hb Markeri virali US hepatica

Icter nou aparut

Hepatita virala Hepatopatia alcoolica Hepatita autoimuna Hepatopatia indusa medicamentos Litiaza coledociana Cancerul cap de pancreas Ciroza biliara primitiva (CBP) Colangita sclerozanta primitiva (CSP)

Icterele ca urgente
Toxicitatea paracetamol Insuficienta hepatica fulminanta Colangita ascendenta

Ictere fara legatura cu boala hepatica intrinseca

Hemoliza (obisnuit BrbT < 4mg/dl) Transfuzia masiva Resorbtia hematom Eritropoieza ineficienta Tulburari ale conjugarii
Sindromul Gilbert

Colestaza intrahepatica
Sepsis, TPN, post-operator

Hepatopatia alcoolica
Anamneza este cheia 60 grame/zi Ginecomastia, hipertrofia parotide, Dupuytren Laborator: AST/ALT > 2, MCV > 94 AST < 300 Hepatita alcoolica:
Anorexia, febra, icter, hepatomegalie Tratament: Abstinenta Nutritie Considera prednisolon sau pentoxifilina

Hepatita autoimuna
Prezentare clinica variabila
Asimptomatic TFH anormale (ALT si AST) Hepatita severa cu icter Ciroza si complicatii ale HTPo

Frecvent asociata cu alte boli autoimune Diagnostic:

Prezentarea clinica compatibila ANA sau ASMA cu titru 1:80 sau mai mare IgG > 1.5 limita superioara a normal Biopsia hepatica: limfocite portale + plasmocite

Hepatopatia indusa medicamentos

Mecanism hepatocelular
acetaminofen, HIN, methyldopa, MTX

Colestaza
chlorpromazina, estradiol, antibiotice

Hepatita cronica
methyldopa, phenytoin, macrodantin, PTU

Reactie de hipersensibilitate
Phenytoin, Augmentin, allopurinol

Steatoza microvesiculara
amiodarona, tetraciclina i-v, AZT, ddI, stavudine

Toxicitatea paracetamol
Doze periculoase (pacient 70 kg)
Toxicitate posibila > 10 g Toxicitate severa sigura > 25 g Doze mai mici potential hepatotoxice in:
Alcoolismul cronic Malnutritia sau post indelungat Dilantin, Tegretol, fenobarbital, HIN, rifampicin NU in ingestia acuta de alcool NU in bolile hepatice cronice non-alcoolice

Insuficienta hepatica fulminanta

Definitie:
Dezvoltarea rapida a disfunctiei hepatice Encefalopatie hepatica Absenta bolii hepatice in APP

Cauzele cele mai frecvente:

Paracetamol Necunoscuta Reactie medicamentoasa idiosincrazica HAV sau HBV acute (sau HDV sau HEV)

Icterul obstructiv
Coledocolitiaza vs. tumora Trasaturi clinice care favorizeaza litiaza coledociana:
Varsta < 45 Colica biliara Febra Crestere tranzitorie a AST sau amilazei

Trasaturi clinice care favorizeaza cancer:

Icter nedureros Scaderea ponderala Vezica biliara palpabila Bilirubina > 10 mg/dl

Icterul posthepatic (obstructiv)

legea Courvoisier:

Ludwig Courvoisier (1843-1918)

'if in the presence of jaundice the gallbladder is palpable, then the jaundice is unlikely to be due to a stone.'
(The pathology and Surgery of the Gallbladder published 1809)

Colangita ascendenta
Puroi sub presiune Triada Charcot: febra, icter, colica biliara
Toate 3 prezente la 70% din pacienti, iar febra > 95% Poate exista confuzie sau hipotensiune

Microorganismele cele mai frecvente:

E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus anaerobii sunt rari si de obicei post-operator

Tratament:
Antibiotice: Levaquin, Zosyn, meropenem ERCP cu drenaj biliar

Colangita ascendenta
Indicatii ERCP de urgenta
Durere abdominala persistenta Hipotensiune in ciuda administrarii i-v de lichide Febra > 39C Confuzie mentala Absenta ameliorarii dupa 12 h de antibiotice si tratament suportiv

Icterul obstructiv: Cauze maligne

Cancerul pancreas Cancer al ductelor biliare (Colangiocarcinomul) Tumori ampula Vater Limfadenopatie portala

CT scan: dilatare canalicule intrahepatice cu invazia tumorii in vena porta

 Hepatopatie colestatica (ALP)

Ciroza biliara primitiva

Cele mai frecvente simptome: prurit si fatigab Multi pacienti asimptomatici, dg prin TFH anormale

Raport F/B 9:1 Diagnostic:

Prezentare clinica compatibila Titru AMA 1:80 sau> (95% sens/spec) IgM > 1.5 limita superioara a normal Biopsia hepatica: distructia ducte biliare

Tratament: ac ursodeoxicolic 15 mg/kg

Colangita sclerozanta primara

Boala hepatica colestatica (ALP) Inflamatia canale biliare mari 90% asociata cu BII
Dar numai 5% din pacientii cu BII fac CSP

Diagnostic: ERCP (acum MRCP)

Nu autoAc, nu sunt crescute globulinele Biopsia: fibroza concentrica in jurul canaliculelor biliare

Colangiocarcinom: 10-15% risc

Cauze neobisnuite de icter

Hepatita ischemica Hepatopatia congestiva Boala Wilson Colangiopatia AIDS Amanita phalloides (ciuperci) Jamaican bush tea Boli infiltrative ale ficatului
Amiloidoza Sarcoidoza Neoplazii: limfomul, boala metastatica

CALCUL COLEDOCIAN OBSTRUCTIV

Icterul posthepatic (obstructiv)

TFH dereglate: FAL si GGT Bilirubin conjugata crescuta Anamneza foarte buna Debut, droguri, durere, atacuri anterioare, alcool, calculi, scaune acolice, urina hipercroma, pierdere ponderala Cauta semnele insuficientei hepatice Ex US - calculi vezica biliara? - coledoc dilatat +/- ducte IH dilatate

Icterul obstructiv
Classificarea icterului obstructiv
Courvoisier Type I Tumora periampulara Courvoisier Type II Litiaza biliara cronica Courvoisier Type III Sindrom Mirizzi Courvoisier Type IV tumora Klatskin

Cauze frecvente
Calculi si carcinomul pancreas Rar colangiocarcinom, pancreatita Ex US > 90% prezenta calculi Absenta calculi sau a durerii semnificative examen CT abdomen

TFH vitale fluctuante sau progresive

Icter verdinic

Intrebari in evaluarea pacientului icteric

Boala hepatica acuta sau cronica Hepatocelular vs. Colestatic
Obstructie biliara vs. Colestaza intrahepatica

Febra
Pacientul are colangita ascendenta?

Encefalopatie
pacientul are insuficienta hepatica fulminanta?

Evaluarea pacientului icteric

ANAMNEZA
Durere Febra Confuzie Scadere ponderala Sex, droguri, R&R Alcool Medicatii
prurit indispozitie, mialgii urina inchisa circumferintei abdominale edem Alte boli autoimmune HIV Interventie chirurgicala anterioara biliara AHC de boli hepatice

Evaluarea pacientului cu icter

EXAMENUL FIZIC
TA/AV/Temp Starea mentala Asterixis Sensibilitate abd Dimensiunile ficat Splenomegalia Ascita Edeme
Stelute vasculare Hiperpigmentare Inel Kayser-Fleischer Xantoame Ginecomastie Adenopatie supraclavicular stang (ganglion Virchow)

Evaluarea pacientului icteric

EVALUAREA de LABORATOR
AST-ALT-FAlcalina Bilirubina T/I Albumina INR Glucoza Na-K-PO4, acido-bazic Nivel paracetamol HLG/Trombocite
Amoniac arterial Serologie virala ANA-ASMA-AMA Imunelectroforeza Ceruloplasmina Profilul Fe Hemoculturi

Evaluarea pacientului icteric

Ultrasonografia:
Mai sensibila decat CT pt calculii vezicii biliare Egal sensibila pt dilatarea canale biliare Portabila, ieftina, fara iradiere, fara contrast i-v

CT:
Imagistica mai buna a pancreas si abdomenului

MRCP:
Imagistica arborelui biliar comparabila cu ERCP

ERCP:
Interventie terapeutica pentru calculi Brasaj si biopsie pentru neoplazii

Algoritm diagnostic icter

Cum evaluam clinic pacientul ? Care teste ajuta la diagnosticul diferential?

Ce studii imagistice sunt utile ?

Cum monitorizam evolutia ?

115

Prima etapa
Estimarea bilirubinei serice

Este mai mica de 1 mg/dl?

Normala

Este mai mare de 1mg/dl?

Crescuta

Etapa a II-a: Brb>1 mg/dl

Este bilirubina neconjugata? Icter hemolitic Este bilirubina conjugata?
Icter hepatocelular

Icter obstructiv

 Bilirubinei neconjugate
ICTER HEMOLITIC
1.TULBURARI HEMOLITICE CU ANEMIE
EREDITARE: SFERO, SICKLEMIA, G6PD, PK DOBANDITE: AHAC, HPN

2. ERITROPOIEZA INEFICIENTA: B12, Fe, F 3. MEDICAMENTE: Rifampicina, Probenecid

4.CONGENITALA: Crigler-Najjar, Gilbert

Etapa a 3-a : Brb conjugata este crescuta

Efectueaza AST, ALT Crescute AST si ALT ICTER HEPATOCELULAR
EFECTUEAZA: FAl, GGT

FAl, GGT in ICTERUL OBSTRUCTIV AST & ALT VOR FI NORMALE

Etapa a 4-a : Icter hepatocelular

Icter hepatocelular: caractere&diagnostic diferential

Bilirubina conjugata este crescuta

AST si ALT crescute

Normale: FAl, 5Nucleotidaza, GGT

Hepatite: A,B,C,D, E; CMV, VEB Hepatita toxica: medicamente, alcool

Neoplazii: hepatocarcinom primar

Ciroze: alcoolica, virala,

ICTER

Bilirubina indirecta

Bilirubina directa

Productie crescuta

Alterarea conjugarii

Boli hepatice dobandite

Dezordini genetice cu excretie alterata

Colestaza extrahepatica

Colestaza intrahepatica

Colestatic

Hepatocelular

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL PACIENTULUI ICTERIC

EVALUARE CLINICA (anamneza, ex clinic, teste laborator)

EVALUARE IMAGISTICA (US/CT/MRI)

Suspiciune colestaza intrahepatica

Suspiciune colestaza extrahepatica

Teste suplimentare PBH

ERCP/EUS PTC/MRCP

Boala intrahepatica confirmata

Fara obstructie extrahepatica

Boala extrahepatica confirmata

EVALUAREA PACIENTULUI ICTERIC