ARSURILE

INCIDENA ARSURILOR

2,000,000 /an n SUA > 100,000 internri 8000 - 12000 decese / an

ETIOLOGIA ARSURILOR
Neglijena este factorul major De aceea 75% ar putea fi prevenite

ETIOLOGIA ARSURILOR

Flacr Oprire Chimice Electrice Radiaii

75% 15% 5% 5% <1%

INCENDIILE CASNICE
ETIOLOGIE
Fumatul Sistemul de nclzire Incendierea voluntar Electric Gtitul Aparatura electric Copiii (din joac) Scntei Lichide inflamabile Cauze necunoscute 19% 14% 16% 12% 7% 4% 4% 4% 1% 19%

FUNCIILE FIZIOLOGICE ALE PIELII AFECTATE DE ARSURI

Barier pentru microorganisme Termoreglare Retenia lichidelor Senzoriale Cosmetice

ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE Explozii Cderi Accidente rutiere cu incendii Electrocutri - curent cu voltaj mare Not: Tratai n primul rnd leziunile asociate - Nu v focalizai numai asupra arsurii !!!

ARSURILE
LEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

Tratai pacientul ars ca pe un traumatizat i nu ca pe unul cu patologie dermatologic O arsur major cauzeaz disfuncii multiorganice, nu numai o leziune a pielii!

ARSURILE
ANAMNEZA
Tipul arsurii flacr, chimic, electric, scnteie Substanele implicate Traumatisme asociate Dac incidentul a avut loc n spaiu nchis Timpul scurs de la producerea incidentului Durata contactului cu fumul Alte date anamnestice: Alergii Medicaie Antecedente patologice Ultima mas Evenimente deosebite care au precedat incidentul

ARSURILE:
INTERVENIILE PRIMARE LA LOCUL INCIDENTULUI
Aspectul cel mai important: S nu devii tu nsui victim!!!!!!! Se va ntrerupe gazul / curentul, etc. dac este posibil Se va ndeprta pacientul de sursa de caldur (cu un obiect izolant dac este n contact cu o surs de curent) Se va ndeprta pacientul din zon dac exist risc de explozie Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraie dac este posibil Se va stinge focul / hainele care ard (H2O sau stingtor cu CO2)

ARSURILE:
INTERVENIILE SECUNDARE LA LOCUL INCIDENTULUI
Deschiderea cilor aeriene se ncepe O2 terapia i/ sau RCP dac este cazul Se vor ndeprta toate hainele afectate Se vor uda hainele sau zona ars se va continua irigarea abundent dac este arsur chimic! Se va asigura ventilaia zonei dac exist fum Se va organiza transportul Se va imobiliza gtul/spatele, etc. dac este necesar

ARSURILE
EXAMENUL OBIECTIV ABC ca la orice pacient traumatizat Se apreciaz extinderea arsurii Se evalueaz profunzimea arsurii Nu se vor cura i nu se vor pansa arsurile pna la completarea examenului obiectiv Se va determina greutatea pacientului

ARSURILE
MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII

Dac detresa respiratorie persist n pofida administrrii de O2 se va efectua IOT Iniial se va administra la toi pacienii O2 100% n cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aerian nazal Evaluarea cilor respiratorii se va face ca la orice alt pacient traumatizat (atenie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)

ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU 80% din decese la incendii Problemele principale: Intoxicaia cu CO Traheobronita chimic Asfixia (coninutul de O2 al aerului poate scdea pn la 5%, procent incompatibil cu pstrarea strii de contien)

ARSURILE
INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU Traheobronita chimic Nu se datoreaz transferului direct de cldur (cu exceptia aburilor i particulelor fierbini) Incidena : 15 - 33% din arsurile grave

GAZELE TOXICE DIN FUM

CO Acrolen (EPA la concentraie mic) Acid clohidric Amoniac Cloruri Aldehide Oxizi de sulf / nitrici Acid cianhidric Fosgen

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

FIZIOPATOLOGIE Edem al mucoasei Dopuri de mucus i cenu Pierderea surfactantului Bronhospasm Transvazare de lichide la nivelul capilarelor pulmonare Paralizia ciliar la nivelul mucoasei Predispoziie la pneumonie bacterian

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Se va suspiciona dac: Arsurile provin din explozii Arsurile s-au produs n spaii nchise Au fost incendiate hainele Pacientul este incontient dup arsur

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

SIMPTOME Rgueal - durere/uscciunea gtului Tuse Dispnee Hiperventilaie

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

SEMNE FIZICE Arsuri ale feei, gurii, regiunii anterioare a gtului Firele de pr nazal/mustaa arse Depozite de crbune pe buze, nas, orofaringe Sput neagr Raluri ronflante / wheezing Stridor

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

ALTE INVESTIGAII
Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloz respiratorie
Dac arat hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce

RX toracic - adesea normal

Poate evidenia un infiltrat difuz dup 24 ore

Teste funcionale pulmonare (nu ntotdeauna necesare) - complian sczut i unt crescut Examen sput - depozite crbune + placarde celulare Bronhoscopia - foarte eficace dar invaziv Scanare cu Xenon 133 - dac retenia de radionuclei > 90 secunde rezultat anormal; examinare foarte eficace

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

CRITERII DE DETUBARE Dispariia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile dup arsur) Lipsa hipersecreiei bronice Lipsa insuficienei respiratorii la analiza gazelor arteriale

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

TRATAMENT
Oxigen umidificat Toalet pulmonar IOT sau INT n caz de edem al cilor respiratorii superioare sau insuficien respiratorie Ventilaie mecanic - uneori cu PEEP n cazul insuficienei respiratorii severe Bronhodilatatoare - numai n caz de wheezing Antibiotice - nu se folosesc profilactic Steroizii sau traheostomia - NU !!

INHALAREA FUMULUI DE INCENDIU

Supravieuire > 90% dac nu se asociaz cu arsuri Mortalitate dubl fa de cea ateptat dac se asociaz arsuri ale tegumentelor Cauz major de mortalitate la btrni

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Probabil cauza cea mai comun de deces n incendii Interfer cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibil de Hb i prin devierea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei Reduce respiraia celular prin legarea de citocromi Necesit determinarea direct a nivelului seric de carboxihemoglobin la toi pacienii care au suferit arsuri termice (se prefer determinarea din sngele arterial dar se pot utiliza i valori obinute din snge venos)

NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI : TIMP DE NJUMTIRE

Aer atmosferic 4 ore O2 100% - 40 de minute O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere 25 de minute

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Dac pacientul necesit msuri de reanimare pentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite n camera hiperbar Eventual se va folosi o camer hiperbar spaioas care permite continuarea manevrelor de resuscitare

NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBIN
Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumtori) 10-20% - cefalee , greuri, iritabilitate, dispnee 20-40% - aritmii, depresie SNC, vrsturi 40-50% - convulsii, com, colaps cardiovascular > 60% - adesea fatal

TRATAMENTUL N CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBIN

Sub 10%

Oxigen 100% o or sau pn la dispariia simptomelor

10-20% 20-40% >40%

Oxigen 100% pn la dispariia simptomelor (de obicei 2 ore) Oxigen 100% - se reverific nivelul; se consider oxigenul hiperbar
Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar

Dac pacienta este gravid sau prezint simptome neurologice

Tratament hiperbar

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

COMPLICAII Edem cerebral Infarct cerebral IMA Deficit persistent de acumulare a informaiilor Modificri de personalitate Tulburri de memorie Deces prin encefalopatie progresiv

EXTINDEREA ARSURILOR
Se exprim ca procent din totalul suprafeei corporale Linii directoare generale: Suprafaa minii pacientului = 1% din suprafaa corporal Regula lui 9

REGULA LUI 9
Capul - 9% adult (18% copii) Bra - 9% fiecare Trunchi anterior - 18% Trunchi posterior - 18% Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la copil) Organe genitale - 1%

PROFUNZIMEA ARSURII
Determinarea iniial a profunzimii nu este de obicei corect (n special la copii) Pot fi necesare 2 sptmni de observaie pn cnd profunzimea leziunii poate fi corect estimat
Grad 1 - numai epidermul distrus stratul extern Grad 2 afectarea total a epidermului Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin refacerea celulelor din glandele sudoripare i foliculilor firului de pr Grad 3 - derm distrus n ntregime; necesit gref dac afectarea depete 4 cm diametru

PROFUNZIMEA ARSURII
Grad I - similar arsurii solare
Roea, durere, fr flictene Nu conteaz cnd se determin suprafaa ars n vederea administrrii de lichide Se vindec n 3 - 7 zile fr cicatrici Se interneaz numai pacienii: pediatrici, deshidradai, hipertermici Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene Steroizii nu i-au dovedit utilitatea

PROFUNZIMEA ARSURII
Grad II De obicei tegumente roii dar pot fi i albe De obicei apare durere De obicei apar flictene Se vindec n 7 - 28 zile Poate lsa cicatrici Poate necesita grefe

PROFUNZIMEA ARSURII
Grad III De obicei tegumente albe dar pot fi i roii Aspect de piele artificial Lipsa sensibilitii sensibilitate De obicei fr flictene Vase subcutane trombozate Se vindeca dinspre margini dac < 4 cm diametru (altfel necesit gref tegumentar)

OCUL COMBUSTIONAL
ocul combustional se datoreaz pierderii barierei capilare la arsuri > 25% suprafa corporal Pierdere local a barierei capilare apare n jurul arsurilor mai mici ocul dureaza 18 - 48 ore dup care se remite spontan Etiologia ocului combustional neprecizat, probabil cauzat de mediatori vasoactivi

LINIA IV LA ARI
Liniile periferice recomandate rareori este nevoie de linii centrale Amplasarea canulei IV prin esut ars permis Liniile femurale - permise Linia arterial poate facilita monitorizarea Toate cateterele IV se schimb la 48-72 ore

ARSURILE
REUMPLEREA LICHIDIAN
Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a menine volumul intravascular n pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilare Cristaloidele izotone cele mai bune (coloidele extravazeaz n plmni n primele 24 ore) Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafa corporal ars Exist diferite formule de reumplere lichidian care asigur necesarul de Na+

FORMULA PARKLAND
4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafa ars Prima 1/2 n primele 8 ore (de la incident) A II-a 1/2 n urmtoarele 16 ore Exemplu : 50% suprafa corporal ars la un brbat de 70 kg: 4x70x50 = 14.000 ml, din care: 7000 n primele 8 ore 7000 n urmtoarele 16 ore

FORMULA PARKLAND PENTRU COPII

Se adaug 4 ml/kg/% suprafa corporal ars, la necesitile de meninere fluidic : 100 ml/kg < 10 kgc 1000 ml + 50 ml / kgc 10 - 20 kg 1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg

FORMULA SHRINER (MAI EXACT PENTRU COPII)

2000 ml / m2 suprafa corporal ars pentru ntreinere plus 5000 ml / m2 suprafa corporal ars / 24 ore Necesit acces la o nomogram a suprafeei corporale

MONITORIZAREA REUMPLERII LICHIDIENE

Debitul urinar este criteriul cheie
30 ml/or la adulti 1 ml/kg/or la copii 2 ml/kg/or pentru arsurile electrice

Starea de contien / senzoriul Puls / TA (mai puin utile) Perfuzia periferic n zonele indemne Formula se folosete doar pentru ghidare >> trebuie ajustat la nevoie

ARSURILE
Dac pacientul necesit o reumplere lichidian mai mare dect cea preconizat iniial: cutai leziuni suplimentare nedepistate se evalueaz electroliii serici i hematocritul considerai folosirea bicarbonatului considerai utilizarea soluiilor hipertone considerai administrarea de mas eritrocitar considerai plasmafereza

ARSURILE
CRITERII DE INTERNARE

Arsuri severe - transfer la un centru de ari Arsuri medii - internare n spitalul local Arsuri minore - tratament ambulator

ARSURILE MINORE
Gradul II < 15% la aduli Gradul II < 10% la copii Gradul III < 2 % Fr afectarea feei, minilor, picioarelor i a regiunii genitale Fr leziuni produse de inhalare de fum Fr factori care ar putea determina complicaii Fr situaii de maltratare a copiilor

ARSURILE MODERATE
Gradul II ntre 15-25% la aduli Gradul II ntre 10-20% la copii Gradul III ntre 2-10% (cu excepia minilor, picioarelor, feei i organelor genitale) Arsurile circumfereniale ale extremitilor Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V) Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum Posibil caz de maltratare a copiilor Pacient incapabil s i trateze arsurile n ambulator

ARSURILE SEVERE
Gradul II > 25% la adult Gradul II > 25% la copii Gradul III >10% Arsurile cu curent electric de mare voltaj Arsurile de gradul II sau III ale feei, minilor, picioarelor, genitale Inhalare de fum cu arsuri >2% Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice Arsuri la pacieni cu factori de risc (btrni, diabetici, BPOC, etc.)

ARSURILE
MANEVRE SUPLIMENTARE NPO ? pn la evaluarea complet Sond nasogastric (arsurile >25% pot cauza ileus) Sond Foley Hipnoanalgezie IV - doze mici (nu administrai narcotice IM) Profilaxia antitetanic Antibiotice -de obicei nu sunt necesare

ARSURILE
NGRIJIREA PLGILOR Flictenele -A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este ntrebarea? Probabil trebuie debridate:
flictenele extinse flictenele deja infectate flictenele deja sparte flictenele care nu permit aprecierea profunzimii arsurii

Nu se vor debrida flictenele palmare sau plantare

DEBRIDAREA FLICTENELOR
Avantaje:
elimin esuturile moarte scade riscul de infecie permite o mai bun apreciere a profunzimii arsurii poate permite o mai bun mobilitate a extremitilor

Dezavantaje
dureroas ? ntrzie vindecarea plgii

ARSURILE
PREVENIRE
Meninei temperatura fierbtoarelor de ap electrice la temperaturi sub 50 550C Nu lsai neacoperite vasele cu ulei ncins n prezena copiilor mici mbracai copiii cu haine greu inflamabile Folosii sisteme de detectare a fumului Educai copiii n ceea ce privete focul i chibriturile Stai ntini la podea n cazul unui incendiu dintr-o cldire pentru a evita inhalarea fumului Familiarizai-v cu poziia ieirilor de incendiu ntr-o cladire nou