Varicele membrelor inferioare

Date de anatomie Circulaia de ntoarcere a membrului inferior se face prin intermediul a 2 sisteme venoase: sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin - vena safen intern (safena mare) - vena safen extern (safena mic) sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin venos al membrului inferior - vene care nsoesc arterele membrului inferior

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Varicele membrelor inferioare

Date de anatomie Cele 2 sisteme venoase comunic ntre ele prin:

venele comunicante
Venele membrului inferior sunt prevzute cu valve bi- i tricuspide - de-a lungul trunchiurilor venoase = valve axiale - la nivelul comunicantelor - la nivelul orificiilor de vrsare a venelor superficiale valve ostiale

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Aparatul valvular al sistemului venos asigur sensul circulaiei venoase : - dinspre venele superficiale spre cele profunde - dinspre periferie spre vena cav inferioar i mpiedic refluxul sanguin din venele profunde n cele superficiale

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Boala varicoas

Este o boal cronic a sistemului venos al membrelor inferioare caracterizat prin : - alterri ale pereilor venoi i aparatului valvular

- reflux sanguin din sistemul venos profund n cel superficial

- dilataii ale venelor superficiale

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Factorii favorizani ai apariiei varicelor sunt:

Factorul ereditar (genetic)

Sexul Factorii care duc la creterea presiunii endovenoase

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Clasificarea varicelor membrelor inferioare 1.Varice primare (eseniale, hidrostatice) - puseele de hiperpresiune venoas duc la reflux retrograd i la dilatarea lumenului venos.

2. Varice secundare ( simptomatice ) - suprasolicitarea sistemului venos superficial din cauza obstruciei sau incompetenei sistemului venos profund.

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase n evoluia bolii varicoase se descriu 4 stadii clinice cu substrat fiziopatologic distinct :

Stadiul I
Clinic - dilataii venoase cilindrice sau sinuoase pe traiectul venei safene interne.

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase

Stadiul II
Clinic greutate, tensiune n gamb, oboseal precoce - simptome care apar n ortostatism dilataii venoase sacciforme - sistematizate n unul din teritoriile safene - depresibile, nedureroase - dispar la declivitate - reapar aproape instantaneu la revenirea n ortostatism - acoperite de tegumente normale.

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Varice ale membrelor inferioare stadiul II

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase

Stadiul III Clinic edemul - decliv (perimaleolar) - apare seara (dup ortostatismul din timpul zilei) - dispare noaptea (clinostatismul favorizeaz ntoarcerea venoas) - depresibil (pstreaz godeul). celulita scleroas (indurativ) - induraie care determin aderena tegumentului pe planul fascial - leziune definitiv (ireversibil). dermatita pigmentar eczematiform - apare ca o pigmentaie brun n treimea inferioar a gambei fiind consecina unui proces imunologic local prin alergeni ce se formeaz consecutiv tulburrilor trofice Catedra Chirurgie - Semiologie chirurgical (ireversibil). constituie oIV leziune definitiv

Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase

Stadiul III
ulcerul de gamb - apare ca o ulceraie cutanat care se produce

dup traumatisme minore i evolueaz lent progresiv, fr tendin

la vindecare.

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Varice ale membrelor inferioare stadiul III

Dermatita pigmentar

Ulcer de gamb

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Simptomatologia i evoluia clinic a bolii varicoase

Stadiul IV

Clinic

- varicoziti gigante
- tulburri trofice complexe - scderea capacitii de munc sau chiar impotena funcional a membrului respectiv.

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Examen clinic - are ca obiective : identificarea zonelor de reflux Proba Trendelenburg-Brodie

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Proba celor trei garouri (Mahorner-Ochsner)

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Examen clinic - are ca obiective : aprecierea permeabilitii axului venos profund

Proba Perthes - bolnavul n decubit dorsal cu membrul inferior ridicat vertical - bandaj compresiv de la haluce pn n triunghiul lui Scarpa s comprime sistemul venos superficial s nu jeneze circulaia n venele profunde - mers n ritm obinuit (30 minute) - bolnavul tolereaz mersul sistem venos profund permeabil. - apare durerea la mers axul venos profund este obstruat.
Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Diagnosticul - are urmtoarele etape: 1. Diagnosticul pozitiv - anamnez i examenul clinic 2. Diagnosticul topografic - identificarea zonelor de reflux 3. Diagnosticul tipului varicelor 4. Diagnosticul stadiului de evoluie i al complicaiilor

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Diagnosticul tipului varicelor:

VARICE PRIMARE VARICE SECUNDARE POSTROMBOTICE Tromboflebit, apoi edem i apoi varice Nesistematizate Apar precoce Durere la mers (obstrucia axului venos profund)

Ordinea apariiei simptomelor

Topografia varicelor Edemul i tulb. trofice Proba Perthes Flebografia i eco. Doppler

Dilataii varicoase, apoi edem i tulburri trofice Sistematizate Apar tardiv Tolereaz mersul (axul venos profund permeabil) Permeabilitatea venelor profunde

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Obstrucia venelor profunde

Tromboflebitele
Sunt afeciuni ale venelor, caracterizate prin asocierea: - unui proces de tromboz vascular

- i a unui proces inflamator a peretelui venos (flebita).

n funcie de teritoriul afectat, se clasific n:

- tromboze venoase superficiale

- tromboze venoase profunde.

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Tromboflebita superficial Etiologie

- cauza cea mai frecvent o constituie varicele prin:
- leziunile parietale - staza venoas - traumatismele. - leziunile intimale provocate de administrarea intravenoas de substane iritante/catetere (membrul superior);

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Tromboflebita superficial Clinic

Se caracterizeaz prin prezena semnelor inflamatorii: - vena apare tumefiat, dur, dureroas spontan i la palpare; - tegumentul supraiacent este eritematos; - edem de vecintate al esutului subcutanat.

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Tromboflebita profund Boala tromboembolic= tromboflebita profund

+
embolia pulmonar

Def: Proces de coagulare a sngelui n axul venos profund, la care

se adaug o reacie inflamatorie flebitic.

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Factori determinani- triada Virchow A- hipercoagulabilitatea (ex: neoplasmele, ACO, etc) B- leziunile endoteliale C- staza venoas Factori declanani
(ex: traum., interv. chir.) (ex: varice, cardiopatii decomp.)

-traumatismele -actul chirurgical -naterea

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Tromboflebita profund Semne clinice

Semne generale:
-Pulsul crtor a lui Mahler (puls n scar, n discordan cu toC. -Semn Michaelis cretere treptata temperaturii la 38oC.

- Anxietate, nelinite inexplicabil.

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Tromboflebita profund Semne clinice

Semne locale:
1Edemul- palparea i msurarea comparativ a gambelor (>2cm dif) - Phlegmatia alba dolens= moale, alb, pstreaz godeul - Phlegmatia coerulea dolens voluminos, cianoz rapid, rcirea exremitilor, eventual elemente purpurice.

semnific tromboza masiv a tuturor venelor profunde importante, la care se adaug spasmul arterial.
Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

2. tegumente- lucioase, sub tensiune, mai calde dect cotralateral.

Tromboflebita profund Semne clinice

Semne locale:
3. Durerea -spontan, n musculatura gambei (greutate/tensiune) -provocat: a. Semnul Homans- durere n gamb la dorsiflexie plantar. b. Semnul Lowenberg- durere n gamb la compresiunea cu maneta tensiometrului, la presiuni > 100 mmHg. c. Semnul Tschmarke- durere la compresiunea gambei. d. Semnul Ducuing- durere la scuturarea muchilor gambei. e. Semnul Louvel- durere la tuse n membrul inferior afectat.
Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Tromboflebita profund Complicaii

1. Embolia pulmonar - forme fruste. - forme de gravitate medie (infarct pulmonar). - forme grave (rapid letale).

2. Gangrena venoas
3. Sindromul posttrombotic

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Embolia pulmonar Def:- complicaia cea mai grav i dramatic a TVP, ce apare prin
desprinderea unui tromb din sistemul venos profund, antrenat de

curentul sangvin prin inim pn la arterele pulmonare sau ramurile lor, cu obliterarea total sau parial a acestora.

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Embolia pulmonar Clinic:

1. Forme fruste -junghi toracic
-dispnee -tuse cu sputa sanguinolenta -tahicardie -anxietate

2. Forme de gravitate medie -dupa o perioada de neliniste apare brusc o

durere toracic violent. -dispnee intensa -cianoza -anxietate -dupa 1-2 zile apare hemoptizia -la Rx toracic: imagine de infarct pulmonar

3. Forme foarte grave - brutal cu alterarea rapid a strii generale, oc, colaps
Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

i evoluie rapid spre deces.

Sindromul posttrombotic
- Reunete manifestrile clince ale hipertensiunii venose din

sistemul profund, urmare a unei tromboze venoase profunde

vindecat cu sechele. - Practic, simptomatologia clinic se suprapune peste cea ntlnit n cazul insuficienei venoase cronice (varice), motiv pentru care este neaparat necesar un diagnostic diferenial ntre cele dou

patologii.

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Diagnosticul diferenial varice primare/secundare:

VARICE PRIMARE VARICE SECUNDARE POSTROMBOTICE Tromboflebit, apoi edem i apoi varice Nesistematizate Apar precoce Durere la mers (obstrucia axului venos profund)

Ordinea apariiei simptomelor

Topografia varicelor Edemul i tulb. trofice Proba Perthes Flebografia i eco. Doppler

Dilataii varicoase, apoi edem i tulburri trofice Sistematizate Apar tardiv Tolereaz mersul (axul venos profund permeabil) Permeabilitatea venelor profunde

Catedra Chirurgie IV - Semiologie chirurgical

Obstrucia venelor profunde