OCLUZIA INTESTINAL

.L. Dr. Rzvan Popescu

 Definiie: Ocluzia intestinal este o stare patologic caracterizat de oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal determinat de o cauz mecanic sau dinamic apariia unor tulburri bio-umorale cu expresie la nivelul ntregului organism Unul dintre cele mai grave sindroame ale abdomenului acut 20% din cazurile de abdomen acut

CLASIFICARE
OCLUZII MECANICE OCLUZII DINAMICE (FUNCIONALE)

OCLUZIILE MECANICE
Ocluzia mecanic este consecina opririi tranzitului intestinal determinat de prezena unui obstacol. Dup evoluie:
ocluzie intestinal acut, instalat brusc, fr tratament n cteva zile duce la exitus ocluzie intestinal cronic, cu debut lent, dat de un obstacol incomplet subocluzia, este o ocluzie incomplet, care duce n cteva zile la instalarea unei ocluzii complete

Dup localizare:
ocluzii ale intestinului subire (80% din cazuri) nalte sau joase ocluzii ale intestinului gros

Dup tipul obstruciei:

obliterare simpl (obstrucie fr afectarea vascularizaiei ansei), dat de corpi strini (calculi biliari, fitobezoar), leziuni ale peretelui intestinal (atrezii i stenoze congenitale), tumori benigne sau maligne, stenoze inflamatorii, leziuni traumatice, compresiuni extrinseci (bride i aderene, tumori) strangularea, cnd obliterarea lumenului intestinal este nsoit de ischemia ansei respective, cu evoluie rapid spre necroz i sfacel; este generat de volvulus, invaginaie, evisceraie, hernii externe sau interne; afecteaz cel mai frecvent intestinul subire

INTESTIN SUBIRE
Hernii i eventraii strangulate (50%) Aderene Volvulus Infarct intestinal Ileus biliar Invaginaie Alte cauze (tumori, corpi strini)

INTESTIN GROS
Cancer (59,3%) Volvulus Hernii i eventraii strangulate Aderene Invaginri

Principalele cauze i localizarea ocluziilor intestinale

Fiziopatologie
n urma aciunii conjugate sau succesive a fenomenelor fiziopatologice, se produc o serie de perturbri ale homeostaziei i fiziologiei intestinului reprezentate de:
tulburri de irigaie datorit distensiei anselor; tulburri de motilitate intestinal produse de obstacol; tulburri de absorbie intestinal ca urmare a stazei.

Ca urmare, apare:
- acidoza, iniial respiratorie ca urmare a polipneei i apoi metabolic prin pierderea de baze, prin irigaie deficitar a organelor i prin oligoanurie; - alcaloza, prezent n ocluziile nalte, consecin a pierderilor de suc gastric, acid clorhidric i ioni de potasiu; - oliguria sau oligoanuria, rezultat al deshidratrii i pierderilor de ioni de sodiu ce se agraveaz treptat; - denutriia cu scdere ponderal datorit absenei ingestiei i absorbiei de alimente i a pierderilor proteice care au loc la nivelul ansei ocluzionate; - ocul toxico-septic rezultat al exacerbrii florei intestinale i a secreiei de endotoxine; - insuficienele multiple de organe ce duc la deces.

Tablou clinic
Durerea este aproape ntotdeauna primul i cel mai constant semn al ocluziei intestinale mecanice
determinat de distensia i hiperperistaltismul ansei de deasupra obstacolului, precum i de traciunea i compresiunea mezourilor n obstrucii este discontinu, ritmat de undele peristaltice n strangulri este continu. n ocluziile pe intestinul subire durerile se reflect n epigastru i periombilical n cele ale intestinului gros la nivelul cadrului colic

Tablou clinic
Vrsturile apar de obicei foarte precoce; iniial sunt produse pe cale reflex, mai trziu apar vrsturi datorit undei peristaltice retrograde.
Sunt la nceput alimentare, ulterior bilioase i apoi fecaloide (acestea aprnd din a 3-a zi, avnd semnificaie grav). n ocluziile nalte vrsturile sunt precoce, frecvente i abundente. n ocluziile colonului vrsturile lipsesc la 2/3 din cazuri, datorit continenei valvulei ileocecale.

Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i materii fecale este considerat semnul funcional cel mai caracteristic al ocluziei intestinale.
Nu este ntotdeauna evident, cu precdere n fazele iniiale ale bolii, cnd bolnavul mai poate avea 1-2 scaune sau emisii de gaze din intestinul distal de ocluzie.

Examen fizic
Inspecia abdomenului poate pune n eviden dou semne foarte importante: meteorismul i peristaltismul.
Meteorismul se observ uor la bolnavii slabi, poate fi localizat sau generalizat, n cadru- cuprinznd flancurile i epigastrul (n obstacolele pe colonul terminal) sau periombilical (caracteristic ocluziei intestinului subire).

Peristaltismul se poate observa sub form de micri ale ansei supraiacente obstacolului, care se opresc ntr-un anumit punct (indicnd sediul obstruciei).

Examen fizic
Palparea abdomenului cel mai important este cutarea punctelor herniare. Se mai pot obine: decelarea de formaiuni tumorale, puncte dureroase la nivelul ansei strangulate, provocarea clapotajului.
Percuia permite identificarea:
timpanismului generalizat dispariia matitii hepatice prin distensia colonului matitate deplasabil pe flancuri (n faze avansate prin prezena lichidului n cavitatea peritoneal)

Examen fizic
Auscultaia relev prezena
hiperperistaltismului (zgomote vii, frecvente, n colicile de lupt) linite total silenium abdominal descris de Mondor

Tueul rectal i vaginal sunt obligatorii, putnd descoperi: tumori rectale, tumora de invaginaie intestinal, spirale de torsiune n volvularea sigmoidului, prezena de snge n caz de invaginaie (semnul Ombredanne)

EXAMENE PARACLINICE
Examenul radiologic este cel mai important examen paraclinic pentru diagnosticul ocluziei intestinale.

Radiografia abdominal simpl este obligatorie i poate decela: imagini hidroaerice:

n ocluziile intestinului subire sunt numeroase, de dimensiuni mici (ax vertical mic), aezate central n ocluziile intestinului gros sunt de dimensiuni mari, nalte, dispuse n cadru

clisma baritat este important n suspiciunea de ocluzie a intestinului gros, preciznd sediul i natura obstacolului, dar exist riscul perforaiei colice

Imagini hidroaerice n obstrucii ale intestinului subire

Imagini hidroaerice n obtrucia colonic

Neoplasm vegetant ocluziv de colon (aspect colonoscopic)

Distensia marcat a colonului determinat de o tumor ocluziv de colon descendent (aspect CT)

 Echografia abdominal evideniaz distensia anselor intestinale, fr a putea preciza diagnosticul de certitudine.
Computer tomografia poate preciza sediul i natura obstacolului.

Endoscopia digestiv superioar i inferioar are indicaii limitate (devolvulri sigmoidiene).

 Examenele de laborator permit aprecierea strii bolnavului i rsunetului metabolic al ocluziei. Se evideniaz:
hemoconcentraie cu creterea hematocritului i leucocitoz hipovolemie - prin vrsturi, fuga plasmei n spaiul III i oprirea absorbiei intestinale azotemie cu creterea testelor de retenie azotat (uree, creatinin), care se agraveaz treptat dezechilibre electrolitice dezechilibre proteice

Tratamentul ocluziei intestinale

Este complex, medico-chirurgical, avnd drept obiective:
Reechilibrarea bolnavului Decompresiunea bolnavului Rezolvarea cauzei de ocluzie Prevenirea recidivelor

 Intervenia chirurgical reprezint gestul terapeutic fundamental de urgen (imediat/amnat)

vizeaz ndeprtarea sau ocolirea obstacolului i evacuarea coninutului intestinal

Tratamentul medical
corectarea gravelor tulburri hipovolemice, hidroelectrolitice i acidobazice
de reducere a distensiei abdominale (sonda de aspiraie nazogastric) tratamentul bolilor asociate

Pregtirea preoperatorie
aspiraia digestiv continu prin sond nazogastric evacueaz stomacul, suprim vrsturile, reduce distensia intestinal i amelioreaz tulburrile circulatorii la acest nivel, reduce pierderile hidroelectrolitice sond uretro-vezical monitorizarea diurezei Reechilibrarea volemic, hidroelectrolitic i acidobazic reprezint cel mai important progres n terapia ocluziilor intestinale, care a permis ameliorarea rezultatelor. Aceast terapie trebuie s duc preoperator la stabilizarea hemodinamic, la reluarea diurezei i la dispariia semnelor de oc.
Compensarea pierderilor se realizeaz prin administrare de
soluii cristaloide (glucoz 10%, ser fiziologic, soluie Ringer) soluii coloide plasma expanders (Voluven, Dextran, Rheomacrodex) transfuzii de snge

antibioterapie susinut se folosesc antibiotice cu spectru larg oxigenoterapia tratamentul bolilor asociate

Tratamentul chirurgical
Intervenia chirurgical este actul terapeutic fundamental, care are dou obiective majore:
ndeprtarea sau ocolirea obstacolului evacuarea coninutului intestinal

Tratarea leziunilor va fi adaptat fiecrui caz n parte n funcie de tipul leziunii, starea general a bolnavului, tare asociate

Tratamentul chirurgical
n ocluziile intestinului subire, dac ansa este viabil, nlturarea obstacolului se poate realiza prin:
seciunea unei bride sau liza aderenelor, devolvularea unei anse volvulate, reducerea unei invaginaii, enterotomie i extragerea corpului strin urmat de enterorafie, dac ansa nu este viabil se indic rezecia.

n ocluziile intestinului gros date de neoplasme se pot practica:

colectomii segmentare sau sectoriale urmate de anastomoze colocolice sau anus iliac definitiv, derivaii interne paleative, etc.

OCLUZILE DINAMICE
Ocluziile dinamice reprezint ntreruperea tranzitului intestinal prin pierderea capacitii de propulsie a coninutului intestinal datorit unor tulburri funcionale. Sunt de dou feluri: ileus dinamic (spastic) i ileus paralitic (adinamic). Ileusul dinamic este foarte rar i este determinat de contracia persistent a musculaturii intestinale. Etiologia recunoate cauze: locale (corpi strini, ulceraii intestinale), reflexe (leziuni de plex celiac, contuzii abdominale, ileusul postoperator), SNC (tumori cerebrale, psihopatii). Clinic se aseamn cu ocluzia mecanic.
Tratament: spasmul poate ceda spontan dup laparotomie sau se poate infiltra mezenterul cu novocain 1%.

Ileusul paralitic apare prin inhibiia motilitii intestinale, de cauze:

intra-abdominale: iritaia peritoneal, iritaia retroperitoneal, tulburri vasculare; extra-abdominale: reflexe (colica renal, biliar), neurogene, toxice.

Caracteristica clinic principal este distensia abdominal important, nsoit de durere surd, continu i absena zgomotelor intestinale.
Tratamentul medical const din administrare de morfin (scade distensia), soluii hipertone, clisme, medicaie blocant a mediatorilor adrenergici (Miostin). Tratamentul chirurgical vizeaz afeciunea cauzal.