Hepatopatii de cauza alcoolica

Efectele hepatobiliare ale abuzului de alcool:

 Steatoza
 Hepatita alcoolica
 Fibroza perivenulara
 Ciroza hepatica
 Efect carcinogenetic → hepatocarcinom
 Agravarea evolutiei hepatitelor virale
 Inductor enzimatic- cresterea toxicitatii unor
medicamente
ETIOPATOGENEZA

 70% din alcoolici dezvolta steatoza, hepatita

alcoolica sau ciroza
 Hep si cirozele – 20-30% din hepatopatiile
alcoolice
 ciroza 10-15 % ( autopsie)
 Etiopatogeneza hepatopatiei
alcoolice
Cantitate si durata:Doza medie cirogena: 160g/zi
X 8 ani
Doza periculoasa:80g X >5ani
Importanta este cantitatea de alcool pur nu
cantitatea de alcool ingerat
- consumul zilnic – mai periculos decat cel intermitent
Sexul →Risc ↑ femei:
activitate alcool dehidrogenaza (F<B)
cantitate de grasime in organism
(F>B)
status hormonal
 Factori genetici:- rata de metabolizare depinde
de tipul de ADH: ADH2 si ADH 3-protectoare
- 50% din orientali ADH inactiva-
(flush ce apare prin acumulare de acetaldehida)


Factori nutritionali - malnuritia protein calorica
– factor favorizant

 Virusurile: +Virusul C – risc ↑HCC

+ virus B – risc ciroza > hepatita cronica
alcoolica
 Patogeneza
Absorbtie: stomac si duoden( cea mai mare
parte)
Metabolizare: ficat ( in principal) :

 citosol (alcool dehidrogenaza- ADH)

 reticulul endoplasmatic (sistem oxidant
microsomal)
 peroxizomi ( catalaza)
Calea alcooldehidrogenazei
NADH
Etanol--↑---acetaldehida----acetat +acetil
CoA

Efectele acetaldehidei asupra

hepatocitului
f. proinflamatorii si profibrotice
g. toxice metabolice: alterarea fosforilarii oxidative
mitocondriale, alterarea mecanismului de
transport μtubular—retentie de apa
→balonizarea hepatocitelor
h. prooxidative: ↑productia de radicali liberi;
glutation
Calea sistemului de oxidare microsomal:

- metabolizeaza 15% din cantitatea de alcool

- Reprezentant: cyt P450 –II-E2– (activitate indusa de

alcool)

Efecte: ↑consumul de O2
promovare lipoperoxidarea
↑productia de acetaldehida

Alcoolul intra in competitie cu cyt P450

- ↑ metabolizarea a unor medicamente(warfarina,
propranolol)
- inhiba metabolizarea ( tranchilizantelor,
Calea catalazei- pare sa nu joace un rol foarte
important

Consecinte metabolice:
- lactat/piruvat >1—acidoza – eliminare de ac
uric –hiperuricemie
- ↑acumularea trigliceridelor → steatoza hepatica
- ↓ gluconeogeneza→hipoglicemie
- ↑ alfa glicerofosfat >> ↑ sintezei TG si hiperlipemie
Diagnostic Pozitiv

 Criterii etiologice: consum cronic de alcool

>80g/zi
markeri serologici ai virusurilor
negative
(-) transaminazelor dupa 4
saptamani de abstinenta
(-) GGT in primele 4 saptamani de
abstinenta
 Examen clinic- teleangiectazii faciale/ stelute
vasculare/ contractura Dupuytren
 Biochimic- ASAT/ALAT:2/1
-GGT
-Ig A
- VEM>95 fl
PBH
 diagnostic diferential
 determinarea stadiului hepatopatiei
alcoolice
 evaluarea progresiei hepatopatiei

Aspecte anatomopatologice:
 Leziuni hepatocitare ( hepatita
alcoolica)
 degenerescenta balonizanta
 necroze hepatocitare-initial zona centrolobulara
 Corpi Mallory (incluziuni eozinofilice)-
 Pot aparea si in:CBP, HCC, B. Wilson, boli hepatice
induse prin deficite nutritionale
 Infiltrate cu PMN
• Colangita - inflamatie ductala si periductala
- colestaza marcata in ductele
periportale

• Steatoza - macroveziculara-picaturi de
grasime mari
- microveziculare - degenerescenta
mitocondriala si sinteza lipidica activa.
• Cuantificare :
• +continut lipidic in < 25% din hepatocite
• ++ 25-50%
• ++50-75%
• +++ >75%
• Lipogranulom- ruptura hepatocite+
agregate limfocitare

• Fibroza perivenulara—fibroza a 2/3din

venula terminala hepatica
• Explica evol spre ciroza fara leziuni de hepatita
• Noduli de regenerare- micronodulara<3mm
- macronoduli
( confluarea nodulilor)
Steatoza hepatica

Stadiu precoce, reversibil al hepatopatiei alcoolice

Clinic- manifestari dispeptice moderate

Obiectiv - ! hepatomegalie- insensibila la palpare,
consistenta moderat crescuta, margine rotunjita
Paraclinic: ! nu exista sindrom biologic
- Ecografie abdominala: hepatomegalie
ecogenitate crescuta
cu atenuare posterioara
-Scintigrafie- ficat marit, captare mai redusa
- laparoscopie HM difuza cu supr regulata ,
marg anterioara rotunjita si culoare galbena
Diagnostic diferential:
Modificarile histologice sunt interpretate in
contextul datelor anamnestice, clinice si
paraclinice

Steatoza Macroveziculara: factori

nutritionali( DZ., obezitate), Medicamente
(MTX, corticosteroizi), infectii( malaria),
boli congenitale (fibroza chistica, B. Wilson
etc)

Steatoza microveziculara: medicamente(

salicilati, tetraciclina), boli congenitale
(def. de lipaza acida), infectii( febra
Tratament:
Abstinenta
Corectare deficite nutritionale: vit B, C, K,
ac folic
Anabolizante steroide
Evolutie- vindecare in cateva saptamani: suprimare
consum
- ciroza- continuarea consumului
Complicatii- colestaza
-moarte subita -embolii grasoase
-hipoglicemii
Hepatita alcoolica

Clinic - Asimptomatica
- Astenie/anorexie/scadere ponderala/febra
Obiectiv - icter / stelute vasculare
- hepatomegalie- consistenta ferma,
suprafata regulata, sensibilitate la palpare
Biochimic- ASAT/ALAT:2/1
- sdr de colestaza (↑↑GT / ↑predominant BD)
- ↑IgA
-hipoalbuminemie
-↑colesterolul
- anemie macrocitara
- leucocitoza
Diagnostic diferential
Hepatite de alta etiologie-toxica, medicamentoasa,
virala

Evolutie- 50% vor evolua spre ciroza

PBH-indicatori prognostic nefavorabil ( evolutie spre
ciroza)
- fibroza zonei 3
- scleroza perivenulara

Prognostic- fatal – 90% >55ani

BT>25mg%
TQ>5s pesteTQ control
 Functie discriminativa =4,6 x cuantum crestere
Tratament

• Oprire consum alcool!!!

• Tratament sevraj
• Aport de vitamine(complex B, Vit. C, Vit K)
• Corectie malnutritie proteica
• Suplimentare: Mg, Zn
• Corticosteroizii (metilprednisolon 30mg/zix1 luna)
se administreaza in formele severe cu
encefalopatie si functie discriminanta >32
Ciroza hepatica

Stadiul final, ireversibil al hepatopatiei alcoolice

- prin progresia fibrozei perivenulare fara a trece prin stadiul de

hepatita
- trece prin stadiul de hepatita

Clinic- asimptomatic (10%)

- simptome –reprezinta rezultatul a 3 factori:
- insuficienta hepatocitara
- hipertensiune portala
- afectare organe extrahepatice secundar
alcoolismului
Paraclinic
Biologic -↑moderata AST si ALT/
- scade albumina
- trombocitopenie,anemie
- alterarea probelor de coagulare
Ecografie abdominala
PBH
Diagnostic diferential- ciroze hepatice de alte etiologii
-conditii patologice ce mimeaza
ciroza(pericardita constrictiva, Sdr Budd Chiari,
Boala veno-ocluziva, tromboza de vena porta etc)
Tratament

Intreuperea consumului de alcool;

Refacerea statusului nutritional;
Colchicina-1mg/ziX5zile-reduce rata depunerii de
colagen,
- (-) chemotaxia PMN-urilor
Complicatii- HTP- varice esofagiene-betablocanti
neselectivi,
-scleroterapie
/ligaturare
- ascita-diuretice, paracenteza;
Transplant hepatic: abstinenta 6luni
ciroza clasa child C
conditie socioeconomica stabila
(-)afectare alte organe
Mecanismele hepatotoxicitatii:
A. Hepatotoxicitate intrinseca ( previzibila):

 actiune toxica constanta si dependenta de

doza;
 interval ↓ intre administrare si aparitia
simptomatologiei;
 reproducere experimentala a leziunilor;
 recidivare simptomatologie dupa
readministrarea medicamentului;
 leziuni frecvente ale altor organe ( rinichi)
8-10%-din reactiile adverse ale medicamentelor
comporta afectarea ficatului
5%-din bolile hepatobiliare sunt produse de
medicamente
10%-din hepatite sunt de etiologie
medicamentoasa;

Metabolismul hepatic al medicamentelor

Medicamentele:
- hidrosolubile- nu necesita transformare pentru
a fi eliminate renal sau biliar
- liposolubile- necesita transformare in metaboliti
hidrosolubili pentru a fi eliminate
Medicamentele circula sub forma: - libera
- legate de proteine
Metabolizare: hepatica (reticul endoplasmatic) prin
reactii de:
- faza I ( cit P450): oxidare/reducere/hidroxilare
- faza II-conjugare: sulfat, ac.glicuronic, glutationul

 Efectele toxice apar cand capacitatea endogena de

aparare este depasita:
 deficit enzimatic

 diminuarea substantelor necesare pentru

conjugare
 productie mare metaboliti toxici
Mecanismele hepatotoxicitatii:

A. Hepatotoxicitate intrinseca
previzibila

• actiune toxica constanta si dependenta de

doza;
• interval ↓ intre administrare si aparitia
simptomatologiei;
• reproducere experimentala a leziunilor;
• recidivare simptomatologie dupa
readministrarea medicamentului;
• leziuni frecvente ale altor organe ( rinichi)
B. Hepatotoxicitate imunoalergica:

• nu depinde de doza;
• dupa administrari repetate si interval de 4-6
saptamani;
• ficatul este singurul implicat;
• nu se pot reproduce experimental;
• recidiva dupa readministrare;
• semne de hipersensibilitate;
Factorii ce influenteaza
hepatotoxicitatea:
o Varsta
o Sex
o Sarcina
o Factori genetici:
- deficit de glutation S transferaza –
paracetamol
- acetilori rapizi- formare ↑ metaboliti toxici-
izoniazida
o Medicamente ce actioneaza ca inductoare
enzimatice
ex – rimfampicina+ izoniazida
- fenobarbital+ paracetamol
Leziuni hepatice induse de
medicamente:

 Necroza- centrolobulara/difuza
ex:paracetamol;halotan;izoniazida
 Colestaza
- hepatocanaliculara- clorpromazina/eritromicina
-canaliculara- anabolizanti/anticonceptionale
 Granuloame hepatice
-alopurinol/fenitoina/hidralazina
 Fibroza perisinusoidala
MTX/azatioprina/vit A doze mari
Steatoza – depozitare de trigliceride
-Microveziculara- tetraciclina/valproat de sodiu
- macroveziculara- corticosteroizi de sinteza

Leziuni vasculare:
Presinusoidal- tromboza portala /hiperplazia
intimei a. hepatice: anticonceptionale
Sinusoidal- dilatatie
sinusoidala:anticonceptionale
-pelioza hepatica-dilatatia sinusoidelor
predominant centrolobular- azatioprina/
h.anabolizanti
Postsinusoidal- boala venoocluziva:
imunosupresoare
- Budd Chiari- anticonceptionale
Tumori hepatice
o benigne: hiperplazia focal nodulara
adenom hepatic-anticonceptionale
o maligne- responsabilitatea medicam. este greu
de stabilit
HCC(carcinom fibrolamelar)-anabolizanti
Angiosarcom hepatic- anabolizanti, clorura
de vinil
 Diagnostic
Dificil

Criterii Clinice:
 Cronologie: administrare --- efect;
 Regresiunea la intreruperea
tratamentului;
 Recidiva la o noua administrare;
 Asociere medicamentoasa;
 Teren favorizant (femei, >40de ani);
 Excludere alta etiologie;
Paraclinic

A.Teste imunologice
pacienti cu semne de hipersensibilitate
recidiva la readministrarea unei doze scazute
B. Criterii histologice: Nespecifice
• Zone de necroza centrolobulara
• Disproportie intre severitatea necrozei si
simptomatologie
• Eozinofile crescute
• colestaza centrolobulara si periportala, precoce
in evolutia bolii
Diagnostic diferential

• Hepatita virala- markeri virali

• - context epidemiologic
• Hepatita alcoolica- anamneza, biologic
• Hepatita autoimuna-markeri imunologici
• Ciroza biliara primitiva-histologie
• -AMA
• Litiaza biliara
Hepatite acute

1.Forma fulminanta-necroza masiva a parenchimului

-mortalitate 90%
ex;halotan, paracetamol, ac valproic
2a.Forma colestatica -colestaza predominant
centrolobulara
+/-citoliza
Prognostic favorabil-vindecare fara sechele
Ex-eritromicina , clorpromazina,imipramina
2b.Forma colestatica pseudochirurgicala:
febra+icter(obstructie acuta)
Necesita uneori colangiografie retrograda
• Hepatita acuta citolitica
necroza centrolobulara+infiltrat inflamator portal
Clinic+ biochimic mimeaza o hepatita virala acuta
• Ex; paracetamol/izoniazida etc.

• Hepatita acuta mixta

citoliza+colestaza
-severitatea depinde de
necroza
• Ex azatioprina/imipramina/fenitoina
Hepatita cronica medicamentoasa

• Administrare indelungata a medicamentului;

• Durata de aparitie poate sa fie sub 6 luni;
• Rezolutia bolii are loc dupa intreruperea
administrarii;
• Nu este caracteristic un tablou clinic si biologic;
• Evolutie spre ciroza- posibila.

Medicamente des implicate:

Nitofurantoina, alfa
metildopa,izoniazida,Oxifenistatina
Tratament:

Oprirea administrarii medicamentului

Corticoterapia eficienta in caz de
hepatita fulminanta