Examinarea pacienilor cu afeciuni bronhopulmonare

Diana Manea, confereniar universitar, catedra Medicin Intern - semiologie

Interogatoriul
Acuzele principale :

Dispneea, accese de sufocare Durerea toracic Tusea Expectoraia Hemoptizia

Alte acuze:
Secreii nazale, dereglarea respiraiei nazale Rguire, afonie; Febr, frisoane, transpiraii

1.Dispneea
Dispneea este o senzaie subiectiv de dificultate respiratorie, lips de aer; obiectiv se apreciaz ca o modificare a frecvenei, amplitudinii sau ritmului respiraiei (raportului inspir/expir).

Clasificarea dispneei:
I. Obiectiv sau subiectiv (isterie, radiculit toracic). II. Inspiratorie, expiratorie sau mixt III. Polipnee sau bradipnee. IV. Superficial sau profund.

 Dispnee Inspiratorie specific n obstrucia traheii, bronhiilor mari (corp strin, tumori). Dispnee Expiratorie n ngustarea bronhiilor de calibru mic i/sau bronhiolelor prin bronhospasm i/sau edem (astm bronic, bronit obstructiv).

Dispnee Mixt
1. n patologii pulmonare cu reducerea suprafeei funcionale a plmnului: - compresie pulmonar (atelectazie); - pneumatizare redus a plmnilor pneumonii, infarct pulmonar, 2. n boli cardiovasculare; 3. n tromboza arterei pulmonare, 4.anemii, intoxicaii,boli neurologice.

 Polipnee respiraie > 20 pe minut de durat scurt (la efort, emoii)

Tahipnee o respiraie superficial, ineficient, 20-60 pe minut. Cauzele :

Pleurezii, Pneumotorax, Pneumonii, Infarct pulmonar Boli febrile Anemii Ascit Boli cardiovasculare cu staz pulmonar

Bradipnee :
Sub 16 respiraii pe minut.

Wheezing
este o form particular a dispneei,

expiratorie cu un expir lung, uiertor, auzit la distan, indicnd existena unei obstrucii difuze incomplete a broniilor mici i mijlocii. bronit obstructiv acces de astm bronic.

caracterizat prin bradipnee

(junghi toracic). Etiologia :

1. Pleuropulmonar 2. Parietotoracic (fracturi costale, neuralgii, miozite, patologia glandei mamare, osteocondroz) 3. Mediastinal 4. Cardiovascular (CPI, disecie de aort, pericardit, embolie pulmonara) 5. Digestiv (esofagita, hernie hiatala)

2. Durerea toracic

N! Determinm caracteristicile durerii:

* localizarea

* * * * *

iradierea durata intensitatea caracterul circumstanele de apariie, diminuare sau accentuare.

Durerea pleuropulmonar
Are localizare restrns, de regul pe o singur parte Cea mai important caracteristic se accentuiaz la inspir profund, la tuse, la strnut Poate fi tietoare, pungitiv

Cauzele ei- iritarea pleurei, arborelui bronsic :

1. Pneumonii (doar cnd se implic pleura) 2. Pleurite 3. Pneumotorax spontan 4. Traheit viral, bronita acut Durere de intensitate mic, ca ardere, zgriere retrosternal, accentuat la respiraie i tuse

3.

Este un act reflex, sub controlul voinei,

prin care se cur arborele traheobronic . Se produce prin stimularea receptorilor tusigeni (localizai n trahee, bronhii, laringe, nas, pleur) cu: Factori mecanici (praf, corp strin), chimici (fumat, medicamente), termici (aer rece, fierbinte), inflamatori (mucus, edem)

Tusea

Tusea poate fi:

seac sau productiv; acut sau cronic; matinal, vesperal, nocturn sau permanent; sezonier; poziional;

Tusea seac (sin.-uscat, neproductiv, fr sput, iritativ) Tusea productiv cu eliminri de sput (expectoraie);

Tusea cronic dureaza mai mult de 3 luni pe an timp de 2 ani.

 Tuse Matinal n bronit cronic Tuse Vesperal - n tbc, Tuse Nocturn n insuficiena cardiac stng; Tusea Permanent n tumori; Tusea Poziional- n broniectazii, pleurezie

4. Expectoraia
Expectoraii se numesc secreiile din
cile aeriene sau alveole, care pot conine secreii seroase, exudat inflamator, transudat din capilare, snge, corpi strini;

Caracteristicile sputei:
Cantitatea /24ore (moderat -50-100 ml, abundent 100-300 ml, masiv peste 300 ml) Aspectul (seroas, purulent, mucopurulent, hemoptoic), culoarea, mirosul Examenul microscopic (celule sanguine) Examenul bacteriologic (nsmnarea) Compoziia chimic

5. Hemoptizia
- este eliminarea prin tuse a sngelui rou aprins, aerat, pH-ul alcalin. Hematemeza (vom cu snge) sngele este cu aspect za de cafea, cu resturi alimentare, pHul acid.

Cauzele hemoptiziei:
Cancerul pulmonar i tbc 90%. pneumonii, abcese maladii vasculare Traumatisme,

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Inspecia general
1. Poziie forat eznd cu

fixarea centurii scapulare de speteaza patului (n acces de astm bronic)

Tegumentele - cianoz difuz -din cauza hipoxemiei;

2. Edemul i cianoza gtului i membrelor superioare n pelerin n compresia venei cava superioar.

3. Deplasarea lateral a Traheii (colecie pleural).

4. Forma unghiilor ca sticl de ceas si degete beioare de tob, specifice n boli cronice obstructive pulmonare

Inspecia local :
Respiraia nazal Participarea aripilor nasului n actul de respiraie, herpes?. Vocea - afonie, disfonie (posibil n compresia nervului Laringean).

Inspecia toracelui
1) Configuraia general. 2.) Forma cutiei toracice. 3.) Tipul respiraiei. 4.) Frecvena respiraiei. 5.) Ritmul respiraiei. 6.) Implicarea muchilor accesorii n respiraie.

FORME NORMALE ale toracelui :

1.) Normostenic (90). 2.) Hiperstenic (>90). 3.) Astenic (<90).

FORME PATOLOGICE ALE TORACELUI:

1.) Emfizematos 2.) Rahitic 3.) Paralitic 4.) Infundibuliform 5.) Conoid

1.) Toracele Emfizematos

Cauze: emfizemul pulmonar.

Semnele Toracelui emfizematos

egalizarea diametrului anteroposterior i transversal; Coastele-s orizontale, spaiile intercostale lrgite; Fosele supra- i subclaviculare terse (nivelate) sau proieminente; Toracele blocat n inspir configuraie de butoi.

2.) Toracele Rahitic

Cauze: rahitism suportat n copilrie
stern proeminent, numit stern n caren, piept de gin;

 Deformarea coastelor (ngrori ale articulaiilor condro-costale mtnii costale); diametrul antero-posterior marcat comparativ cel transversal;

3.) Toracele Paralitic

Cauze: tbc pulmonar (avansat); cancer, Unghi epigastral ascuit, coastele verticalizate; Micorarea ambelor diametre ale toracelui; Fosele supra- i subclaviculare evideniate umerii cobori, Omoplaii detaai de torace (aspect de aripi) asimetrie a poziiei claviculelor
pneumoscleroz.

4.) Toracele Infundibuliformtorace de pantofar, cizmar

Cauze: congenital, profesional, traume.
nfundarea sternului n poriunea

inferioar, cu bombarea celei superioare.

5.) Toracele Conoid (form de clopot)

Cauze: creterea presiunii

intraabdominale prin ascit sau tumori epigastrice voluminoase.

dilatarea poriunii inferioare a toracelui.

Deformri de origine vertebral:

Scolioz - deviere lateral a coloanei vertebrale; 2. Cifoz - deviere posterioar a coloanei vertebrale; 3. Lordoz - deviere anterioar a coloanei vertebrale.
1.

Cifoza

Scolioza

1. Costal superior 2. Abdominal

Tipurile respiraiei:

n timpul somnului - mixt n stare de veghe: la femei - costal, la brbai abdominal.

Dereglri ale ritmului respiraiei (raportul inspir/expir)

1. Dispneea acidotic Kussmaul (inspir i expir ample, separate de scurte pauze (diabet zaharat, uremie).

2. Dispneea Cheyne-Stokes (succesiunea unor cicluri respiratorii : amplitudinea respiraiilor crete treptat, apoi scade n acelai ritm, dup care urmeaz o perioad de apnee de cteva secunde (com).

3. Dispneea Biot - respiraii neregulate, inegale i zgomotoase (com terminal).

** Implicarea muchilor accesorii n respiraie

- sternocleidomastoideus, trapezius, pectoralis major et minor (astm bronic).

Palparea toracelui

Palparea toracelui are ca scop a identifica :

1. Elasticitatea cutiei toracice. 2. Zonele dureroase 3. Simetria micrilor respiratorii. 4. Freamtul vocal 5. Zgomotul frotaiilor pleurale

Micorarea elasticitii (rigiditatea) - la vrstnici, n emfizemul pulmonar, Rigiditatea unilateral - n revrsatul gasos sau lichidian pleural Elasticitatea crescut - la copii.

Simetria micrilor respiratorii

(vibraia vocal, freamtul pectoral)

Este o senzaie vibratorie, format la transmiterea undelor sonore produse la nivelul coardelor vocale prin bronii, esutul alveolar, pleur pn la suprafaa peretelui toracic.

Freamtul vocal

 Se apreciaz n regiuni simetrice, rugnd pacientul s pronune rar i tare cuvntele treizeci i trei.

Determinm vobraiile vocale n 5 Regiuni simetrice:

anterior (sub clavicule), lateral (palmele - strict vertical), posterior- suprascapular, posterior- interscapular (vertical) posterior- subscapular (orizontal),

Freamtul vocal este fiziologic diminuat sau abolit n :

Voce diminuat Perete toracic ngroat

Freamtul vocal este diminuat sau abolit n stri patologice:

Obturaia total a bronhiei (tumori, corpi strini). Emfizem pulmonar - transmitere mai proast a undelor sonore Hidrotorax sau pneumothorax Separarea pulmonilor de peretele toracic de o cantitate mare de lichid sau aer,

Freamtul vocal este accentuat n:

Perete toracic subire Condensri pulmonare Cavitate n plmn, cu diametrul de cel puin 6 cm, situat la cel puin 56 cm de suprafaa plmnului, cu perei subiri, i care comunic larg cu o bronhie, producnd efect de

rezonan .

Percuia plmnilor
Este o metod de examinare prin ciocnire: se produc sunete auzibile, care permit aprecierea densitii esutului n zona examinat .

Utilizm dou tipuri de percuie:

Percuia Comparativ Percuia Topografic

 Percuia Comparativ - are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra plmnilor, fiind comparate regiuni simetrice ale CT.

Sunt cunoscute urmatoarele tipuri de sunete percutorii:

1.Clar pulmonar - se

determin de asupra esutului pulmonar sntos. Este nalt, sonor, lung.

2. Sunet Mat
Se percepe n norm de asupra esuturilor dense - ficat, oase, muchi, inima. Este un sunet surd, scurt. De asupra plmnilor Sunetul Mat se va percepe n (1) condensarea masiv a plmnilor (pneumonie) sau (2) hidrotorax.

Sunet Submat
E un sunet intermediar ntre cel mat i clar pulmonar. n norm se determin de asupra inimii, acoperite de plmni. n patologie: (1) condensri pulmonare mai mici sau mai profunde pneumonii, tbc, cancer;(2) colecii lichidiene mici si medii; (3) atelectazii.

Hipersonoritate sinonime- sunet de cutie , sunet hipersonor

Este specific pentru emfizemul pulmonar (crete cantitatea de aer n plmni);

Sunet timpanic
n norm : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin. De asupra plmnilor se va depista n: 1.) prezena unei caviti dure n plmni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax

Sunet mat + timpanic

este perceput n colecii mixte pleurale : aer + lichid.

Astfel, sunetul percutor de asupra plmnilor permite: 1. de a depista modificrile patologice n plmni i pleur, 2. aprecierea limitelor (topografiei) plmnilor i a mobilitii marginii inferioare a plmnilor.

 Percuia Topografic
- are ca scop aprecierea limitelor (topografiei) plmnilor i mobilitii marginii lor inferioare.

Percuia topografic stabilete:

I. Limitele superioare ale plmnilor
1.) nlimea apexurilor pulmonare anterior: 3-4 cm de asupra claviculelor;

2.) nlimea

apexurilor pulmonare posterior la normal se afl la nivelul spinei posterioare a vertebrei VII cervicale;

3.) Limea benzilor Kronig (aria de sunet clar pulmonar de asupra apexurilor) = 6-8 cm.

II.) Limitele inferioare ale plmnilor (pe liniile topografice)

III.) Mobilitatea limitei inferioare ale plmnilor (excursia pulm) Norma = 3-8 cm, maximal pe limia axilar medie (pina la 10 cm). IV.) Poziia Hilurilor pulmonare.

1. Se ncepe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetuluiplesimetru paralel cu clavicula, pe urm se percuteaz direct pe clavicule i n continuare, deasemenea simetric pe linia medioclavicular, n spaiul intercostal I,II i III din dreapta i stnga. 2. n prile laterale se percuteaz simetric bilateral fosele axilare, spaiile intercostale IV i V(la nivelul mameloanelor si mai jos).

Metodica percuiei comparative.

3. Posterior se percuteaz ncepnd cu regiunile suprascapulare, apoi spaiile interscapulare, unde plesimetrul se aplic vertical la marginea omoplailor, i regiunile subscapulare spaiile intercostale VIII i IX. n fiecare punct de percutare se analizeaz sunetul percutor,comparnd regiuni simetrice.

Deplasarea limitelor inferioare a plmnilor n jos poate fi cauzat de 2 cauze:

scderea presiunii intraabdominale cu ptoz a diafragmului i organelor abdominale (enteroptoz). Procese patologice ale plmnilor i pleurei (emfizem pulmonar, astm bronic).

Deplasarea limitelor inferioare ale plmnilor n sus

ca rezultat a proceselor de ratatinare a esutului pulmonar: tuberculoza pulmonar; dup cicatrizarea abcesului pulmonar; dup pleurite, mai ales purulente cu formarea aderenelor n ngroarea pleurei. acumulrii de lichid n cavitatea pleural, ce provoac atelectazie de compresie.

 Deplasarea limitei superioare a plmnilor n jos i micorarea limii cmpului Krenig se ntlnete la ratatinarea apexurilor(tuberculoza pulmonar). Deplasarea limitei superioare n lrgirea cmpurilor Krnig se menioneaz n procesele de distenzie alveolar (emfizem pulmonar, astm bronic).

Mobilitatea limitelor inferioare a plmnilor

se poate efectua pe trei linii topografice din dreapta (lin.

medioclavicularis, lin. axilaris media i lin. scapularis), iar din stnga pe lin. axilaris media i lin. scapularis).

 Mai des se determin mobilitatea limitelor inferioare ale plmnilor pe lin. axilaris media (max =68cm). Pentru asta bolnavul este rugat s inspire profund maximal cu reinerea respiraiei, percutnd determinm iar-i limita inferioar a plmnului. Dup asta, n acelai mod, determinm excursia plmnilor n expiraie maximal.

Micorarea mobilitii limitelor inferioare ale plmnilor poate fi cauzat de:

procesele inflamatorii n plmni; distenzia cu micorarea elasticitii alveolelor (emfizemul pulmonar); acumulrile de lichid sau aer n cavitatea pleural, sau aderentiale; micorarea mobilitii diafragmului (ascit, meteorizm, graviditate, chist masiv (al anexelor) ovarian, pancreatic .a.).

Schimbri patologice ale topografiei plmnilor:

Elevarea apexurilor pulmonare i lrgirea benzilor Kronig + coborrea limitelor inferioare a plmnilor n emfizem pulmonar, nlime redus a unui sau ambelor apexuri pulmonare sau micorarea benzilor Kronig condensri pulmonare la acest nivel - tbc, pneumonie, pneumofibroz.

Coborre unilateral a limitelor inferioare pulmonare emfizem vicar; Elevarea unilateral a limitelor inferioare pulmonare : pneumoscleroz, atelectazie pulmonar acumulare de lichid sau aer n cavitatea pleural mrirea n volum a ficatului, splinei

Bronhoscopia

 Galben sau galben-verzuie n procese purulente Brun-ruginie n pneumonie franc lobar (datorit transformrii hematinei din degradarea eritrocitelor, ptrunse n alveole prin diapedez)

 Ruginie-roietic la administrarea unor medicaii (rifampicin) Roietic n cancer Brun-negricioas (ciocolat) n infecii cu Klebsiella

Examenul microscopic al sputei

I. Direct - permite observarea: Cristalelor Charcot-Leiden i spiralelor Curchman (n astm bronic) Cristalelor de colesterol (tbc, broniectazii)

II. Prin colorarea lamei cu cororani- permite evidenierea:

Celulelor sanguine: eozinofile (n astm bronic); limfocite (n tusea convulsiv), granulocite (n inflamaii), eritrocite (n hemoptizie),
Celulelor tumorale, Cristalelor

Examenul bacteriologic al sputei

nsmnarea sputei pe medii Se pot evidenia pneumococi, streptococi, stafilococi, bacilul Koch .a.

Dilatarea unui hemitorace:

n pleurezie, tumori voluminoase; cardiomegalii

Depresiunea (retracia) unui hemitorace

n atelectazie, pleuro-pericardice, pahipleurite.