Prof. Dr.

Sorin Andrian







SINDROMUL SJOGREEN

SS este o boal inflamatorie cronic a glandelor exocrine
cu un spectru larg de implicaii extraglandulare.
O consecin semnificativ a componentei orale a SS este
o susceptibilitate crescut la carii dentare i infecii
orale.
Afectarea glandular exocrin nu se limiteaz la glandele
salivare i lacrimale ci poate s implice glandele
sistemului respirator i gastro intestinal, vagin i piele.
Peste 60% din pacieni , pe lng manifestrile exocrine
pot avea i manifestri extraglandulare cu implicaii
asupra articulaiilor, ficatului, rinichilor i sistemului
nervos

Epidemiologie

SS se crede c este cea mai comun boal
autoimun dup artrita reumatoid, fiind
descris frecvent ca o boal a vrstei de mijloc i
avansate la femei, dei a fost ntlnit i la copii
i adolesceni, raportul fiind femei/brbai de
9/1.
Dei SS afecteaz n jur de 2% din populaia
adult, mai mult de jumtate din aceasta
rmne nediagnosticat.
n SUA se estimeaz c 2-4 milioane de persoane
ar avea SS, din care 1 milion au un diagnostic
bine stabilit

Manifestri clinice

SS, din punct de vedere clinic poate apare sub 2 forme:
primar i secundar.
Cnd simptomele sunt limitate la glandele exocrine,
afeciunea este primar, iar n prezena altei boli
autoimune (artrit reumatoid, lupus sistemic
eritematos i sclerodermia) ne referim la un SS
secundar
Scderea secreiei glandelor mucoase din tractusul
respirator superior i inferior poate determina
uscciunea nasului, gtului i a traheii; xerotraheea
poate induce o tuse cronic uscat, a pielii determin un
aspect uscat al acesteia; uscciunea vaginal determin
prurit.


Att SS primar ct i secundar, pot fi asociate cu
o varietate larg de tulburri(fizice, psihologice,
hematologice sau neurologice): fenomenul
Raynaud, limfadenopatie i neuropatie
periferic.
Pot fi asociate i simptome nespecifice:
oboseal, fibromialgii i artralgii.
Cel mai mare risc asociat cu SS este limfomul
malign: riscul de a face un limfom este de 44 de
ori mai mare pentru pacienii cu SS primar.

Patogenie

Histologic, SS este caracterizat de o infiltraie limfocitic a
glandelor salivare i lacrimale.
SS este considerat o boal autoimun n care s-a observat o
intensificare a activitii rspunsului imun (activarea
celulelor ) i niveluri crescute de anticorpi serici.
Un model de patogenie al SS sugereaz un proces n 2 faze,
nonimun i apoi imun; n faza nonimun, o tulburare
genetic sau o infecie vor declana moartea celulelor
glandulare via o apoptoz accelerat(moartea programat a
celulelor).
Produii finali rezultai din moartea celular vor aciona ca
nite antigene, provocnd un rspuns imun. n a doua faz,
acest proces inflamator mediat imunitar va leza glandele
sau alte organe

SS este asociat cu prezena antigenilor leucocitari
specifici umani, i oamenii care au un istoric
familial de SS posed un risc crescut de a dezvolta
boala, ceea ce sugereaz o predispoziie posibil
genetic pentru SS.
Sunt dovezi contradictorii n ce privete
implicarea unor virui specifici n dezvoltarea SS:
citomegalovirus, Epstein- Barr virus, virusul
hepatitei C, virusul-1 uman al leucemiei cu celule
T/limfom sau HIV.
n sfrit, faptul c SS apare mai adesea la femei
dect la brbai sugereaz un posibil rol al
hormonilor sexuali n patogeneza acestei boli.

Criterii de diagnostic

Au fost elaborate mai multe seturi de criterii de diagnostic
care se bazeaz pe teste clinice i de laborator
Majoritatea criteriilor publicate se sprijin pe biopsia
glandelor salivare.
Criteriile Comunitii Europene sau EC sunt cele mai
cuprinztoare: ele necesit evaluarea semnelor i
simptomelor orale, semnelor i simptomelor oculare,
histopatologia(biopsia glandelor salivare) i anticorpii serici
cum ar fi factorul reumatiod(RF); anticorpii
antinucleari(ANA); anticorpii anti-Ro, sau anti-SS-A; i
anticorpii anti-La sau anti-SS-B
Utiliznd criteriile EC, diagnosticul SS necesit ndeplinirea
a 4 din 6 criterii

Criteriile Comunitii Europene pentru diagnosticul
sindromului Sjogreen
Diagnosticul SS necesit ca 4 din urmtoarele 6 criterii s fie ndeplinite, dup excluderea a
4 boli: limfom, SIDA, sarcoidoza i rejetul unei grefe

SIMPTOME OCULARE
Cel puin unul din urmtoarele:
-uscciune zilnic a ochilor timp de mai mult de 3 luni
-senzaie recurent de nisip n ochi
-utilizarea de lacrimi artificiale mai mult de 3x/zi

SIMPTOME ORALE
Cel puin unul din urmtoarele:
-uscciune zilnic a gurii sau xerostomie, timp de mai mult de 3 luni
-tumefierea recurent sau persistent a glandelor salivare
-utilizarea frecvent a lichidelor pentru a ajuta nghiirea alimentelor

SEMNE OCULARE
Cel puin unul din urmtoarele
-testul Schrimer determin o producie lacrimal de 5 ml. sau mai puin n 5
minute
-valoarea testului rou de bengal de 4 sau mai mare: culoarea rou de bengal
coloreaz celulele epiteliale desicate de pe cornee i conjunctiv
SEMNE ORALE
Cel puin unul din urmtoarele:
-valori anormale ale scintigrafiei salivare
-valori anormale ale sialografiei
-fluxul salivar nestimulat de 1.5 ml sau mai mic n 15 minute

HISTOPATOLOGIE
-scorul focarului inflamator de 1 sau mai mare/4 mm de esut glandular (un
focar este definit ca un mnunchi de 50 sau mai multe limfocite)

AUTOANTICORPI
Prezena a unuia sau mai multe din urmtoarele:
-anticorpi antinucleari
-factorul reumatoid
-anti-Ro/anti-SS-A
-anti.La/anti-SS-b
Evaluarea clinic i paraclinic

a) Implicarea oral
Isoricul pacientului: el se poate plnge de xerostomie cu
dificultate n vorbire i intolerana anumitor alimente i
buturi, dificultate n masticaie i nghiire, sindromul de
arsur a gurii, modificri de gust i dificultate n purtarea
protezelor
Examinara fizic: se observ tumefierea glandelor salivare n
pn la 2/3 din pacinei cu SS primar, nedureroas la
palpare ns uneori fluxul salivar redus permite migrarea
retrograd a bacteriilor orale n glandele salivare, fiind
provocate sialadenite recurente, la care palparea este
dureroas: iat de ce n cazul acestei boli, este de dorit ca
nainte de a trece la tratamentul chirurgical s investigm
pacientul pentru un eventual SS primar.

La examinarea oral se pun n eviden buze uscate i palide.
Mucoasa oral poate pare uscat i eritematoas.
Lipsa salivei diminu bariera fizic care ar proteja
substructurile adiacente i rolul de lubrefiere pe care aceasta
l joaca, astfel nct mucoasa oral devine vulnerabil la
variate agresiuni fizice, chimice i microbiene.
Lipsa peliculei salivare supune pacienii cu SS la alergii
mucosale (mucozite de contact) la diferite alimente, buturi,
produse de igien dentar i materiale dentare. Scderea
gradului de lubrefiere duce la ulcere traumatice n special a
limbii i obrajilor.

b)Implicarea ocular
Pacienii se plng de ochi uscai, cu senzaia de nisip n ochi
sau de prurit ocular.
Ochii pot fi sensibili la curentul de aer sau la lumin.
Pacienii acuz scderea acuitii vizuale, oboseal ocular
i senzaia unui film peste cmpul vizual.
Toate aceste acuze se exacerbeaz la aer condiionat i fumul
de igar.
Datorit fluxului lacrimal redus, se poate instala o
conjunctivit cu Stafilococ auriu
Testele de diagnostic pentru componenta ocular includ
testul Schrimer care msoar cantitativ producia de
lacrimi, timpul de distrucie al lacrimei, un test de apreciere
nivelul de iritaie al suprafeei oculare i msurarea
lactoferinei lacrimale

c) Implicarea sistemic se evalueaz printr-un tablou
hematologic i urinar complet.
Valori serologice crescute afecteaz nivelul de
imunoglobuline serice, enzime hepatice, numrul de celule
sanguine(leukopenia, limfocitoze sau trombocitopenie) i
niveluri detectabile de autoanticorpi, n special ANA, RF,
anti-Ro/anti-SS-A i anti-La/anti-SS-B
Cavitatea oral este un organ dinamic, important pentru
gradul de bun stare social i fizic a individului.
Bucuria de a mnca sau a bea , ca i vorbirea sunt
componente cheie ale activitii sociale: afectarea acestor
factori duce la o retragere social i cu stri de depresie
ulterioare

Diagnosticul diferenial al xerostomiei
-Sindromul Sjogren
-Sarcoidoz
-SIDA sau hepatit viral C
-Amiloidoz primar i secundar
-Rx-terapie a capului i gtului
-Boala de rejet a grefei
-Xerostomia post medicaie
-Diabetul zaharat
-Artrit reumatoid
-Lupus eritematos HIV
-Depresie
-Tiroidit autoimun
-Pancreatit cronic
-Fibroz chistic
-Sindrom Down
-Anorexia/Bulimia
-Stadiul final al insuficienei renale
-Deficiene nutriionale
-Deshidratarea
Tratament
Tratamentul componentei orale a SS

Medicul stomatolog este bine plasat n identificarea
acestor pacieni cu o boal care este adesea trecut cu
vederea iar contribuia lor la tratament este de asemeni
esenial din moment ce managementul ei necesit o
abordare multidisciplinar: medicul dentist, medicul de
familie, oftalmologul i reumatologul.

Tratamentul componentei orale trebuie s fie adaptat la
necesitile individuale ale pacientului, depinznd de
gravitatea disfunciei salivare

Prevenirea i tratamentul cariilor dentare
Medicul coopereaz n strns colaborare cu
igienistul, pacientul necesitnd mai multe
vizite terapeutice cu administrarea de fluor.
Utilizarea zilnic a unui preparat care s
conin fluor este foarte indicat: paste de
dini cu arome uoare pentru a nu irita i
mai mult mucoasele sensibile

Tratamentul candidozei orale

Candidozele orale recurente se pot trata cu medicaie
antifungic topic.
O soluie cu nistatin fr zahr prin cltire (cea oral
conine o cantitate semnificativ de zaharoz): tablete de
nistatin vaginal, dizolvate oral i ulterior expectorate poate
fi folosit pentru a anula efectele secundare poteniale
sistemice.
Cheilitele angulare se pot trata cu creme ce conin nistatin
sau clotrimazol (de 5 ori pe zi timp de 14 zile); protezele
mobile vor fi nmuiate n nistatin sau Clorhexidina.
Pacienii cu SS vor evita diureticele, antihipertensivele i
antihistaminicile, toate acestea diminund secreia salivar

Susinerea fluxului salivar
Reprezint un punct cheie pentru a asigura
fundamentul sntii orale: creterea fluxului salivar ar
putea minimiza infeciile orale, iritaia mucozal i
alergiile. Ea poate fi obinut prin mijloace fiziologice
sau farmacologice
a)stimularea fiziologic
Poate fi realizat prin stimuli gustativi sau masticatorii,
cum ar fi bomboane fr zahr sau gume de mestecat:
se vor evita produsele care conin zahr, ca i dropsurile
ce conin lmie din cauza potenialului cariogen i a
posibilitii de demineralizare asupra dinilor

b)Stimularea farmacologic
Se poate realiza cu 2 medicamente colinergice, pilocarpina i
cevimelina, aprobate de FDA, pentru terapia gurii uscate din
SS. Doza de pilocarpin(Salagen) recomandat este de 5
miligrame de 4 ori pe zi, ea fiind contraindicat la pacienii
cu glaucom, irite i astm necontrolat. Cel mai obinuit efect
secundar este o transpiraie excesiv
Cevimelina(Evoxac) este un agonist colinergic nou care a
redus simptomele xerostomice la pacienii cu SS.
Ea se leag selectiv pe receptorii M
3
muscarinici de pe
glandele salivare. n comparaie cu pilocarpina, cevimelina
prezint un timp mai lung de cuplare cu receptorul, ceea ce
va avea ca efect o aciune prelungit i gradual, minimiznd
efectele secundare ale acesteia.
Doza indicat este de 30 mg de 3 ori pe zi i are aceleai
contraindicaii ca i pilocarpina
Utilizarea selectiv a substituenilor salivari
Beneficiul obinut prin utilizarea lor este limitat i de scurt
durat, dar este indicat la pacienii cu ulceraii orale i
mucoase lipsite de epiteliu i purttorii de proteze mobile.

Hidratarea
Meninerea unor niveluri rezonabile de hidratare ajut la
reducerea uscciunii orale. Totui, un aport excesiv de ap, n
special de ap distilat, va trebui descurajat, deoarece
ncurajeaz o potenial pierdere de electrolii.

Boli generale asociate cu
hiposalivatie si rampant caries
Sindromul Sjogren
Diabet zaharat, hiperparatiroidism, hiper sau hipotiroidism,
boala Addison
Maladia Parkinson, encefalite, tumori cerebrale
Stress, anxietate, depresie
Respiratia oral
Tumori, litiaz, atrofii , extirpri chirurgicale ale glandelor
salivare majore
Anemia
SIDA
Disfuncii renale
Hepatit cronic agresiv, ciroz
Lupus eritematos sistemic, scleroz multipl
Deshidratare, febr,
Hipovitaminoze A i B

Medicatie cu risc
cariogen
-supresoare
a salivatiei
Amfetamine
Anxiolitice
Antidepresive
Anticolinergice
Anticonvulsivante
Antiemetice
Antihistaminice
Antihipertensive
Antiparkinsoniene
Antipsihotice
Spasmolitice
Inhibitoare de apetit
Barbiturice
Hipnotice
Analgezice opioide
Diuretice
Citostatice
Bronhodilatatoare
Miorelaxante
Decongestionante
Anti-epileptice
Medicamente pe baza
de Fenitoina
Imunosupresoare ( pe
baza de Ciclosporina)
Blocante ale canalelor
de calciu (nifedipina)
-alte efecte (modificari
parodontale)
-continut mare
hidrocarbonate
(ex. Medicatia antiasmatica
si antitusiva)
Actioneaza asupra secretiei salivare fie prin actiune
directa asupra sistemului nervos central, fie asupra
receptorilor glandelor salivare sau prin interactiune cu
mediatorii
Analgezicele, hipnoticele si sedativele inhiba centrul
salivatiei;
Antihipertensivele blocheaza receptorii glandelor
salivare;
Antagonistii de calciu opresc lantul reactiei in interiorul
glandelor
Diureticele scad cantitatea de apa din corp si joaca un
rol important in transportul apei si electrolitilor in
celulele glandulare
Antidepresivele blocheaza receptorii adrenergici
Antihistaminele au efect anticolinergic

Mecanismele de actiune ale medicamentelor cu
efect xerostomic
Aspectele clinice in cazul
cariei rampante la bolnavii
psihici
Cauze
Modificari ale fluxului, vascozitatii si compozitie salivei;
Dezinteres pentru sanatatea proprie (igiena orala
deficitara, evitarea tratamentului stomatologic)
Tulburarile nutritionale secundare disabilitatii
Efectele medicatiei asociate

Cariile se dezvolta predominant pe suprafete netede si
cuspizi.
Dieta restrictiva determina
scaderea prevalentei cariei
in cazul diabetului de tip I
la copii si adolescenti
Rampant caries pot apare
la copii cu diabet de tip I
insuficient controlat ca
urmare a xerostomiei
Aspectele clinice in cazul cariei rampante la
bonavii diabetici
Aspectele clinice in cazul cariei rampante
determinate de abuzul de metamfetamine
Hiposalivatie
Neglijarea igienei si diminuarea
pragului de sensibilitate
dureroasa
Consumul frecvent de
carbohidrate
Aciditatea drogului
Aspectele clinice in cazul cariei
rampante la bolnavii cu deficiente
imunologice
La bonavii cu carii rampante , nivelul anticorpilor salivari este mai scazut
decat la subiectii fara carii, desi in mod normal in prezenta cariilor active,
titrul IgAs este crescut.
La bolnavii cu imunodeficiente, raspunsul inflamator pulpar este redus ceea
ce determina leziuni carioase putin dureroase.
Caria rampant este prezenta in imunodeficiente primare grave precum si in
deficiente imunologice secundare unor boli sistemice grave.
In cazul afectiunilor sistemice ce evolueaza spre deficit imunologic, se
produc secundar si alte fenomene care modifica cantitativ si calitativ saliva
(scaderea fluxului si a capacitatii de tampon si de remineralizare)

Programul de Control al Cariilor Rampante

Prima faz : controlul bolii i tratament preventiv are 3
componente majore:
-tratamentul acut sau de urgen
-tratamentul operativ
-tratamentul cu ageni chemoterapeutici i preventivi

Prima component, cum ar fi terapia endo este realizat doar
dac acesta reprezint o urgen; extraciile reprezint o
manoper ce se adreseaz tuturor dinilor care sunt
irecuperabili din punct de vedere restaurativ
Tratamentul operativ se bazeaz pe managementul
cariei prin evaluarea riscului cariogen.
Aceast faz const n :
evaluarea riscului cariogen,
ndeprtarea esuturilor cariate i
plasarea restaurrilor tranzitorii i sigilri.
Evaluarea riscului cariogen este absolut necesar
pentru a seleciona regimul terapeutic optim
pentru prevenire, diagnostic i managementul
cariei ca o boal infecioas.
Fia de evaluare permite identificarea factorilor de
risc care pot contribui la caria dentar ca i orice
factor protectiv.
Aceti factori includ :
acumularea de biofilm,
practicile de igien dentar,
obinuinele alimentare,
atitudinea,
obiceiurile sanogene,
prezena factorilor fizici, mentali sau sociali,
cantitatea i calitatea salivei,
boli generale i medicaia asociat,
abuzul de droguri, alcoolul,
expunerea la fluor,
nivelul educaional,
status socio-economic sczut i
morfologia dentar.
ndeprtarea cariilor i plasarea restaurrilor tranzitorii sunt destinate
pentru a elimina infecia pe ct de rapid este posibil dar i de a
asigura(promova) o metod de diagnostic care s permit o evaluare cu
mai mare acuratee a nivelului de restaurabilitate i prognostic pentru
fiecare dinte n parte.
Aceast strategie se realizeaz n ct mai puine edine posibil
dar n mod tradiional necesit 4-5 edine
Restaurrile tranzitorii sunt plasate dup ndeprtarea
esuturilor cariate prin utilizarea instrumentarului de mn.
Se folosete un material provizoriu care s elibereze fluor (Fuji
IX. GC America, Alsip. IL. USA).
Aceast procedur este consistent cu raionamentul actual
tiinific n legtur cu managementul carios. n foarte
puine cazuri, o oarecare dentin demineralizat este lsat
lng camera pulpar, parte a protocolului Step wise
excavation pentru a evita complicaiile pulpare n timpul
controlului bolii.
Dup 6-8 luni, pe dintele tratat anterior se reintervine, tot
esutul demineralizat este ndeprtat i se aplic tratamentul
final: fie restaurare, fie endodonie.
Sigilanii sunt plasai n fisurile adnci i retentive
ale tuturor suprafeelor care de altfel sunt
sntoase i nerestaurate.
Deoarece procesul de control al bolii i de
modificare a stilului de via presupun timp
ndelungat, este foarte important s sigilm toate
suprafeele retentive pentru a preveni formarea
vreunei noi leziuni n timpul fazei iniiale de
tratament.
n a treia component: tratamentul chemoterapeutic i
preventiv - este asigurat prevenirea individualizat att
la cabinetul dentar ct i n familie.
Utilzarea pastelor de dini fluorizate, puternic
concentrate(5000 ppm) X 2/zi
Pastele fluorizate au fost considerate de mai mult de 7
ani cea mai eficient i mai larg rspndit metod de a
aplica fluorul. Eficiena pastelor convenionale cu
fluor(1000 ppm) a fost documentat de foarte multe
studii i dovezile demonstreaz c pastele ce conin 5000
ppm pot fi eficiente n controlul cariilor rampante.
Fluorul concentrat sub form de lac (5000 pm) se aplic
de 1-3 ori dup completarea timpului operativ pe o
perioad de 10 zile.
Modificarea dietei
Relaia dintre zaharurile rafinate, frecvena
gustrilor/meselor i caria dentar este foarte
bine documentat.
O evaluare individualizat a dietei i consilierea
de ctre un dietetician vor susine conceptele
simple de a reduce expunerile (ex. buturile dulci
cum ar fi pop/soda normale, sucuri , buturi
pentru sportivi).
TOPICUL RSPUNS RISCUL
RELATIV
CE ESTE DE
DORIT*
Numrul de
prnzuri/gustri
<6/zi
>6/zi
Mic
Moderat
3-6/zi
Structura
prnzului/gustrii
Organizat
Dezorganizat/haotic
Mic
Moderat
Un tipar al meselor
organizat
Buturi dulci

Cantitate <12 uncii/zi (1un=28,3 gr.)
12-20 uncii/zi
>20 uncii/zi
Mic
Moderat
nalt
6-8 uncii de suc
100% sau alte
buturi ndulcite/zi;
<12 uncii de pop
soda ndulcit/zi
Timing n timpul prnzurilor
n timpul gustrilor
ntre prnzuri sau gustri
Mic
Moderat
nalt
n timpul
prnzurilor
Frecven 1 expunere/zi
2-3 expuneri/zi
4 expuneri/zi
Mic
Moderat
nalt
1 expunere/zi
Durata < 15 minute
15-30 minute
>30 minute
Mic
Moderat
nalt
<15 minute
Stilul de a bea Paiul
Paharul
Plimbarea prin gur
Mic
Moderat
nalt
Paiul
Evaluarea dietei n cadrul riscului cariogen
* Ghidul comportamentului de dorit se bazeaz pe ghidul dietei pentru adolesceni i aduli. U. S. Department of Agriculture i U. S.
Department of Health and Human Services
Buturile dulci includ sucuri 100%, sucuri ndulcite, soda pop, buturi pentru sportivi, buturi energizante, cafea i ceai ndulcite
TIMPUL ALIMENTUL CANTITATE LOCAIE RISCUL
CARIOGEN
MODIFICARE
DIET
Micul
dejun
McDonalds
bacon, ou i
buscuii cu brnz
Unul McDonald Mic Cereale cu lapte
Mountain
Dew(PepsiCo)
12 aporturi pe tot
parcursul zilei
ncepnd de la
micul dejun
McDonald nalt Cafea
Dejun Sandwich cu
unc: pine cu
unc
Dou La lucru Mic unc, brnz.
morcovi
Mountain Dew La lucru nalt Diet Mountain Dew
O gustare regulat Powerade(Coca
Cola)
20 de uncii n timpul
navetei
nalt Propel(PepsiCo)
Cin Sandwich cu
chiftele (la
metrou)
O porie de 12
inch
La ntoarcere Mic Sandwich cu
chiftele i salat
Mountain Dew Acas nalt Diet Mountain Dew
ntre mesele principale Mountain Dew La lucru i
acas
nalt Ceai cu ghea i
Diet Mountain Dew
Chestionar privind dieta n ultimele 24 de ore la un pacient cu carii rampante
Pacientului i plac legumele i fructele i dorete s bea ceai cu cereale
i-a cuantificat aportul de Mountain Dew la 12 sticle /zi
Pacientul spune c i trece butura prin gur dar nu o ine mult timp
Dei pacientul a acceptat Diet Mountain Dew el a negociat i aportul tipului tradiional de butur, limitat doar n
timpul dejunului dup care s se clteasc cu ap
Pacientul neag aportul regulat de bomboane, gustri calde sau prjite
Antimicrobiene
Datorit faptului c bacteriile provoac caria dentar este
logic s folosim antimicrobiene cum ar fi cltirile cu
Clorhexidin pentru a preveni progresia cariei i de a
mpiedica apariia viitoarelor carii.
Principalul obiectiv al terapiei antimicrobiene este obinerea
unei schimbri de la un biofilm ecologic nefavorabil ntr-
unul favorabil.
Evaluarea cantitii salivare de SM utiliznd o metod semi-
cantitativ pentru aceti pacieni este una din metodele de
diagnostic utilizate n protocol.
Dup evaluarea nivelurilor de SM la aceti pacieni sunt
prescrise cltiri cu Clorhexidin 0.12% ca parte a regimului de
tratament intens pe termen scurt.
n mod specific, pacienii sunt instruii s foloseasc
uncie(28,3 gr) de cltiri cu Clorhexidin (posibil
nonalcoolic) timp de 30 secunde o dat pe zi preferabil
nainte de culcare.
Aceast aplicare este recomandat deoarece fluxul salivar
diminu peste noapte iar concentraia medicamentului n
cavitatea oral rmne mare pn diminea, prelungindu-i
efectul.
Un regim de 14 zile este de obicei folosit pentru a suprima
infecia cu SM timp de 12-20 de sptmni.
Aceste cltiri pot juca un rol foarte important n controlul
bolii, n special cnd va fi combinat cu ali ageni preventivi.

Gume de mestecat cu xilitol sau altele fr
zahr
Gumele cu xilitol s-au dovedit eficiente ca agent
preventiv. Xilitolul este un poliol(un tip de carbohidrat)
i poate fi folosit ca un nlocuitor al zahrului.
Aceast gum adesea este cunoscut ca i fr zahr,
noncariogenic i se pare c deasemeni ar avea
proprieti antibacteriene.
Xilitolul este un zahar alcoolic cu 5 carboni care nu este
metabolizat de SM.
Studii longitudinale din Finlanda au demonstrat nu
numai reducerea cariilor ci i remineralizarea cariilor
incipeinte.
Consumul frecvent de xilitol pare s distrug
selectiv SM, favoriznd distrugerea proprietilor
de adeziune.
Un studiu n Belize timp de 4o de luni a
demonstrat o reducere cu 45% a leziunilor
carioase.
Mestecarea gumei cu Xilitol timp de 5 minute de 3
ori pe zi a demonstrat rezultate pozitive
consistente.
Protocolul pe care noi l recomandm este
consumarea a 2 buci de gum cu Xilitol de 3-5
ori/zi de la 5 la 10 minute/ edina.

Enamel Care (Arm & Hammer)
Enamel Pro (Premier)
Nite White ACP (Discus)
Aegis products (Bosworth)
P&F sealant, C&B cement, ortho adhesive

Aplicarea pastelor cu fosfat de calciu(MI Paste,
GC America, Alsip, IL,USA)

FOSFAT AMORF DE CALCIU
stabilizat cu CASEIN
FOSFOPEPTIDE: CPP-ACP
CPP-ACP
1946-proprietile anticariogenice ale laptelui
se datoreaz caseinei, calciului i fosfatului
1981, Australia - Prof. Dr. Eric Reynolds i
colab: laptele, concentratele din lapte, pudrele
i brnzeturile au activitate anticariogenic la
animale i in situ pe modele ce simuleaz caria




CPP-ACP
1980-90
Casein fosfopeptide(CPP) sunt responsabile pentru
activitatea protectoare asupra dinilor
CPP poate lega calciu i fosfatul i s i menin ntr-un
status solubil, amorf , astfel nct acetia sunt liberi i
disponibili s fie incorporai n structura dentar






CPP-ACP

CPP asigur substantivitate
pentru ACP
ACP este disponibil
pentru mai mult de 3-4 ore
CPP-ACP n biofilmul bacterian
CPP-ACP
1980s-90s:

n mod normal, calciu+fosfat=cristale insolubile de fosfat
de calciu(Enamelon)
n prezena CPP, calciu i fosfatul rmn ntr-o form
care de fapt poate penetra n smalul dentar, lucreaz n
mod sinergic cu fluorul i repar zonele demineralizate







CPP-ACP
nainte de CPP Dup CPP
CPP-ACP
1990s:
Patentul privind CPP-ACP i
licena au fost acordate exclusiv
Recaldent P/L fiind prima dat
vndut n Japonia, Australia,
Europa i mai trziu n SUA(Bonlac
Bioscience International PTY LTD
Pfizer)
CPP-ACPs
1990s-2000s A fost liceniat
produsul Tooth Mouse al firmei GC
n Australia i Japonia


2004 n SUA a fost lansat produsul
MI Paste (GC)



Aplicarea de MI Paste
Se aplic pe dini o cantitate ct bobul
de mazre
Indicaiile MI Paste
Pacieni cu risc cariogen
mare


Copii



Mame gravide


Tratament ortodontic



P
r
o
f
.
.

L

W
a
l
s
h

Sensibilitate postalbire






Expunere radicular





Chimioterapie, iradiere



Indicaiile MI Paste
MI Paste Plus - cu fluor
CPP-ACP: 10%
NaF: 900 ppm*
ph: 7.2
De ce s-a adugat Fluor?
CPP-ACP Plus Fluoride prezint
un efect anticarie superior fa
de Fluorul singur


Este destinat pentru pacienii cu
risc mare de carie i eroziuni
dentare
MI Paste Plus
TM
5:3:1...
5/Calcium - 3/Phosphate 1/Fluoride
Prof L Walsh, GC Asia
Smal demineralizat
Prof L Walsh, GC Asia
Smal remineralizat cu fluor 1000 ppm
Prof L Walsh, GC Asia
Smal remineralizat cu CPP-ACP 2%
Prof L Walsh, GC Asia
Smal remineralizat cu CPP-ACPF 2%


Carii incipiente necavitare remineralizate dup
tratament cu MI Paste de 2X pe zi timp de 6 spmni
Sept. 2005 No. 2005

Leziuni carioase incipiente
active
Fluoroz medie
Fluoroz medie
Fluoroz sever
Hipomineralizare a smalului
Hipomineralizare a smalului
Hipomineralizare a smalului
n plus la aceste msuri domestice, tratamentul preventiv n
cabinet pentru aceti pacieni const n 3 pai.
n primul rnd pacienii necesit o edin de consultaie
pentru evaluarea dietei i a primi sfaturi nutriionale
individualizate.
n al doilea rnd pacienii vor primi un lac cu fluor(Vanish,
Omni Preventive Care, 3M ESPE, West Palm Beach, Fl, USA)
care este o metod de cabinet pentru a asigura o concentraie
mare de fluor pe suprafaa dinilor(5% NaF n suspensie,
22.000 ppm).
O aplicare la 6 luni a demonstrat o inhibiie a cariei cu 37% la
pacienii cu risc carios mare. Acetia vor primi aplicaii cu lac
cu fluor cel puin de 2 ori/an.
n al treilea rnd sunt discutai cu pacienii factorii de risc i
recomandrile de fcut, toate acestea fiind notate n fi.
Faza a doua include reconstrucia(reabilitare)
Faza a treia include meninerea/monitorizarea
Cel mai important concept cel puin pentru studeni este ca
acetia s capaciteze c tratamentul preventiv nonoperativ
este la fel de important ca cel tradiional operativ, implicnd
faptul c amndou sunt tratamente adevrate ale
procesului patologic i amndou sunt consumatoare de
timp, necesit ndemnare i sunt prost pltite.
O alt preocupare major este identificarea cilor de a motiva
pacientul n a continua tratamentul i de a-l ajuta s
neleag c acest lucru necesit unirea eforturilor din partea
ambelor pri (medic i pacient). Acest lucru necesit ca
pacienii trebuie s i scad riscul cariogen i prin multe ci
s i schimbe stilul de via astfel nct s aib un prognostic
mai bun pe termen lung i o faz de reabilitare mai plin de
succes.
GRUPUL DE
TRATAMENT
Restaur
tranzit
Cor
temp
Sigil F
lac
CHX
pe an
Xylitol Monitor
(luni)
Mon
Aplic
fluor
Remin
Ca
Fluor
La domiciliu
Risc mic
Rm
6
1000 ppm Past
Risc moderat inactiv
RmoI
+ 6
5000 ppm Past
+ cltiri
Risc moderat activ
RmoA
3 2 + 3 + +
5000 ppm Past
+ cltiri

Risc mare activ
RMA
+ + + 1 2 + 6 +
5000 ppm Past
+ cltiri

Risc mare cavitar activ
RMCA
+ + + 3 2 + 3 + +
5000 ppm Past
+ cltiri
Risc mare inactiv
RMI
+ 6 +
5000 ppm Past
+ cltiri

Risc foarte mare
RFM
+ + ++ 3 12 + 3 + +
5000 ppm Past
n gutier
+ cltiri

Utilizarea restaurrilor tranzitorii n timpul fazei de control a bolii aduce
beneficii pentru pacieni i permite un tratament restaurativ mbuntit
Din perspectiva pacientului:
-creterea rapid a stimei fa de el nsui, asigurnd o motivare
imediat prin mbuntirea esteticii i sntii orale
- un discomfort minimal i o eficien crescut prin lucrul pe
cadrane
- un raport mai eficient cost/eficien prin asigurarea unui
prognostic mai valid pentru planul de tratament final i
prin evaluarea riscului cariogen al pacientului
- reducerea rapid a riscului
- un acces imediat la tratamentul dentar pentru cei cu venituri
modeste
Beneficiile din perspectiva restaurativ sunt:
. - obinerea controlului cmpului operator pentru restaurrile
finale prin mbuntirea sntii esuturilor moi i
evaluarea statusului pulpar n timp
- eliberarea de fluor din restaurrile din CGI este eficient timp de
3 ani
- asigur cel mai valid prognostic i plan de tratament final pentru
pacieni
- stabilete o filosofie de nvare a modelului medical