Leziunile combinate endo-parodontale reprezinta o adevarata provocare in

practica medicala curenta, atat pentru specialistul in endodontie, cat si pentru cel
in parodontologie. Existenta simultana a problemelor pulpare si parodontale la
acelasi dinte poate complica diagnosticul si tratamentul planificat pentru dintele
respectiv. Acest tip de patologie reprezinta o situatie speciala datorita
complexitatii anatomiei si fiziologiei pulpare si parodontale. Prognosticul rezervat
al acestor afectiuni recomanda o abordare interdisciplinara, cu o buna colaborare
intre specialistii in endodontie, parodontologie si microbiologie.

Pulpa dentara este strans conectata cu ligamentul parodontal prin foramenul
apical, canalele accesorii si tubulii dentinari. Datorita acestei relatii, bolile pulpare
pot influenta sanatatea parodontala si vice versa, infectia parodontala poate
afecta integritatea pulpara. S-a estimat ca problemele pulpare si parodontale sunt
responsabile pentru mai mult de 50% din mortalitatea dentara.
Inca din 1972, Simon si colab. au clasificat leziunile pe baza sursei primare
de infectie, astfel:

1. leziuni primar endodontice;
2. leziuni primar endodontice cu afectare parodontala secundara;
3. leziuni primar parodontale;
4. leziuni primar parodontale cu afectare endodontica secundara;
5. leziuni combinate adevarate.



In plus, Belk and Gutmann (1990) au propus o a sasea grupa de leziuni
leziuni concomitente pulpare si parodontale.
S-a demonstrat ca agentul etiologic principal in parodontite este placa bacteriana ce
adera la dinti si alte suprafete dure de la nivelul cavitatii orale. Pulpa poate fi afectata
de invazia bacteriilor sau de toxinele lor, ori printr-o trauma directa in timpul terapiilor
restaurative.

Cativa factori fac dificil de stabilit o etiologie corecta a leziunilor endo-parodontale
combinate. In primul rand, durerea pulpara poate apare fie intr-o leziune primar
endodontica dar si intr-o leziune primar parodontala cu implicare endodontica. In cel
de al doilea caz, simptomele parodontale pot fi mascate de simptomele pulpare. In al
doilea rand, testele utilizate pentru diagnosticul leziunilor endo-parodontale, precum
testele de vitalitate si examenele radiografice, pot duce la un diagnostic incorect sau
incomplet.
Literatura contine putine descrieri ale microbiologiei leziunilor parodontal-
endodontice. Rupf si colab. Au investigat profilurile patogenilor parodontali in
boala pulpara si parodontala simultane si asociate aceluiasi dinte. Patogenii
parodontali prezentau profiluri comparabile in leziunile pulpo-periapicale,
exceptind parodontita progresiva a adultului. Kobayashi si colab. Au concluzionat
ca punga parodontala la dintii cu parodontita avansata poate fi o posibila sursa de
infectie a canalului radicular.
Infectiile canalului radicular sunt infectii mixte semispecifice cu o mare predominenta a
bacteriilor obligat si facultativ anaerobe. Totusi, numai un mic grup este izolat de obicei
din cavitatile cu pulpa dentara infectata. Proportia relativa a bacteriilor strict anaerobe
fata de cele facultativ aerobe creste cu timpul, la fel cum se intampla cu numarul total de
bacterii. Potrivit unor rapoarte recente, se presupune ca in cavitatea orala se regasesc
peste 700 de specii bacteriene si mai bine de jumatate dintre acestea nu pot fi cultivate.
In canalul radicular se pot gasi combinatii specifice de bacterii, care pot determina
schimbari in ecologia florei prin diferite mecanisme de interactiune.
Bacteriile se gasesc in canalul principal si invadeaza tubulii dentinari transformandu-i in
rezervoare pentru infectiile dentare sau sistemice ulterioare. Porphyromonas gingivalis,
Tannerella forsythensis si Fusobacterium nucleatum sunt asociate cu formarea
biofilmului extraradicular si cu parodontita periapicala cronica refractara. A fost
demonstrata prezenta T. forsythensis, P. gingivalis si Treponema denticola in mostrele
colectate din canalele radiculare ale pacientilor cu leziuni carioase, pulpa necrotica si
aspect radiografic de liza osoasa periradiculara. T. denticola a fost intens asociata cu
infectiile endodontice simptomatice si cu resorbtia osului periapical, in timp ce
Enterococcus faecalis a fost asociat cu parodontita apicala cronica asimptomatica si cu
infectiile endodontice secundare in esecurile terapiei endodontice. Bacteriile cromogene
au fost izolate din abcesele acute de origine dentara, sugerand un rol activ in
patogeneza simptomelor acute.
Infectia parodontala este produsa de microorganisme ce colonizeaza suprafata
dentara la nivel supra sau subgingival. Bacteriile vii si moarte impreuna cu
produsii intermediari de catabolism formeaza un biofilm rezistent ce se ataseaza
la dinte, la celulele epiteliale si la tesuturile subiacente expuse. Debutul bolii
parodontale infectioase este dependent de participarea simultana a unui numar
de factori responsabili de initierea si progresia bolii, precum virulenta patogenilor
parodontali, conditiile locale de mediu si mecanismele de aparare ale gazdei. In
prezent se stie ca aproximativ 15 gene ale gazdei sunt implicate in debutul si
progresia bolii parodontale la om.

Actinobacillus actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythensis, Prevotella
intermedia, F. nucleatum, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens,
Peptostreptococcus micros si Eubacterium sunt cei mai bine studiati patogeni
parodontali. Totusi, proportia lor in biofilmul dentar si virulenta lor pot diferi intre
indivizii cu boala parodontala.
Afectarea parodontala si cea endodontica sunt cauzate de infectii
anaerobe mixte. Bacteriile si intermediarii lor inflamatori pot penetra
prin caile ce leaga parodontiul de pulpa.

Kerns si Glickman au descris sase grupe de cai de diseminare
normale si patologice.
Cai de diseminare
Cai de diseminare
1. Foramenul apical poate fi calea directa de comunicare cea mai importanta dinspre pulpa spre
parodontiu. Foramenul apical reprezinta deasemeni o poarta de intrare inspre pulpa din pungile
parodontale profunde. Infectia pulpara se extinde in tesuturile periapicale determinand un raspuns
inflamator local, urmat de resorbtii ale osului alveolar si uneori de resorbtii radiculare externe.

2. Canalele laterale si accesorii apar in principal in zona apicala si in aria de furcatie a molarilor.
S-a sugerat ca sunt cai de comunicare directe intre pulpa si parodontiu ce contin tesut conjunctiv si
vase de sange ce conecteaza sistemele circulatorii ale celor doua tesuturi. Prezenta canalelor
accesorii patente reprezinta o potentiala cale de diseminare a bacteriilor si a toxinelor din pulpa,
determinand un proces inflamator in ligamentul parodontal.

3. Tubulii dentinari ce contin procesele odontoblastice ce se intind de la odontoblasti spre
jonctiunea amelo-dentinara sau cemento-dentinara. Prin aceastia poate curge fluid dentinar. In
absenta unui smalt sau cement acoperiotor intact, pulpa poate fi considerata expusa mediului oral.
Numarul de tubuli dentinari pe millimetru patrat variaza de la 8,000 la 57,000 si diametrul de la 0.5
m in dentina periferica la 3-4 m in vecinatatea pulpei. Permeabilitatea dentinei radiculare depinde
de grosimea dentinei, de numarul de tubuli/mm
2
, si de diametrul si permeabilitatea tubulilor.
4. Santurile palatogingivale sunt anomalii de dezvoltare ce apar la incisivii maxilari, incisivul
lateral fiind mai afectat de cat centralul. Santurile pornesc de obicei din foseta supracingulara,
strabat cingulum si se extind apical pe distante diferite. Uneori, un sant radicular poate fi localizat
pe aspectul vestibular al incisivului central maxilar.

5. Perforatii ale radacinii creaza comunicare intre sistemul canalului radicular si ligamentul
parodontal. Aceasta este, de regula, o consecinta a unei iatrogenii (suprainstrumentare), a unei
resorbtii interne sau externe ori a unei carii penetrante in podeaua camerei pulpare.
Cu cat perforatia este mai aproape de sulcusul gingival / punga parodontala, in special in treimea
coronara a radacinii sau a zonei de furcatie, cu atat mai mare este probabilitatea aparitiei unei
leziuni parodontale prin migrarea spre apical a epiteliului gingival.

6. Fracturi radiculare verticale apar accidental, si adesea se formeaza o leziune periapicala, care
poate avea aspectul radiografic al unei leziuni de cauza pulpara. Este creata astfel, o cale de
comunicare intre canalul radicular si parodontiu, dand posibilitatea bacteriilor si produsilor lor de
metabolism sa invadeze ligamentul parodontal inconjurator.
Cai de diseminare
O relatie cauzala intre infectia din canalul radicular si boala parodontala necesita o cale de
comunicare deschisa catre parodontiu, un sistem canalar radicular infectat si suficienta
vurulenta a bacteriilor din pulpa pentru a induce o parodontita marginala.
In absenta tratamentului, infectia pulpara va continua, ducand la distructia osului alveolar
periapical si la progresie in aria furcatiei. Datorita drenajului prin sulcusul gingival si acumularii
de placa in punga parodontala activa, boala parodontala progreseaza si consecutiv survine
migrarea inspre apical a atasamentului. Deasemeni, parodontiul poate fi afectat si datorita unei
infectii pulpare extinse ce se raspandeste pe calea canalelor laterale sau tubulilor dentinari
deschisi in absenta unui strat de cement intact. Radiografiile prezinta semne atit pentru
afectare pulpara cat si pentru boala parodontala.
Acest tip de leziuni primar endodontice cu afectare secundara parodontala pot fi si rezultatul
unor factori iatrogeni precum perforatiile radiculare, fracturile radiculare sau amplasarea
defectuoasa a pivotilor radiculari in cursul restaurarilor coronare.
Sunt cateva studii ce au raportat efectul parodontitei asupra pulpei sanatoase. Boala
parodontala poate afecta pulpa pe calea tubulilor dentinari, a canalelor laterale sau a
foramenului apical. Canalele laterale si tubulii dentinari pot fi deasemeni infectati prin
expunere temporara la mediul din cavitatea orala in timpul procedurilor chirurgicale cu
lambou. Cand este afectata pulpa, pacientul acuza durere acuta si semne clincie de
inflamatie pulpara. Radiografic, aceste leziuni pot sa nu fie diferentiate de leziunile primar
endodontice cu afectare parodontala secundara.
Afectarea pulpara si boala parodontala pot surveni independent si
concomitent in jurul aceluiasi dinte. O pulpa necrozata sau un esec de
tratament endodontic, placa, tartrul si parodontita sunt prezente in diferite
grade. Leziunile combinate endo-perio adevarate evidentiaza radiografic
pierdere osoasa substantiala ce inconjoara zona radiculara. Sondajul
parodontal evidentiaza o punga parodontala cu extindere pana in
regiunea apicala a dintelui. De retinut, un diagnostic complet documentat
de adevarata leziune combinata este greu de stabilit.
In acest caz, afectiunea parodontala si cea pulpara coexista, dar avand
etiologii diferite. Radiografic, se observa leziunea endodontica si o punga
parodontala care nu comunica cu spatiul endodontic.
Stabilirea unui diagnostic de precizie in cazul leziunilor endo-parodontale este de
cele mai multe ori o provocare deloc usoara, deoarece acest tip de leziuni se
manifesta clinic printr-o simptomatologie specifica fiecarui tip de afectare, singulara
sau combinata. Conditia de baza pentru stabilirea unui diagnostic corect este
reprezentata de acordarea unei atentii sporite anamnezei, in scopul de a obtine
toate datele si informatiile furnizate de pacient, incluzand istoricul medical in
general si cel dentar in particular, motivul prezentarii la dentist si principalele
acuze. Examenele clinic si paraclinic, care trebuie sa inglobeze testarea vitalitatii
pulpare, sondarea parodontiului si examenul
radiologic, vin sa contureze si sa intareasca diagnosticul de leziune endo-
parodontala. Rezumarea la
o singura metoda diagnostica este limitata si trebuie neaparat corelata cu toate
celelalte modalitati de diagnostic ce pot fi aplicate.
Anumite situatii particulare, cum ar fi:

excrescente ale smaltului
santuri de dezvoltare
proximitatea radacinilor vecine
fracturi verticale radiculare
defecte parodontale consecutive traumei,
pot mima semne si simptome caracteristice leziunilor endo-parodontale.

Din acest motiv, in timpul examenului diagnostic, aceste situatii trebuie bine
identificate si eliminate.
Leziunile combinate endo-parodontale au demonstrat corelatii interesante la
nivelul microflorei biofilmelor endodontic si parodontal.
Investigatia realizata cu ajutorul kitului Micro-IDent s-a dovedit utila pentru
evaluarea florei microbiene la nivel endo-parodontal.
Schema de examinare clinica si tehnica de recoltare a esantioanelor
canalare si parodontale pot servi pentru realizarea unui diagnostic complet
clinic si paraclinic.
Arsenalului de metode paraclinice ajutatoare diagnosticului se alatura
examenul radiografic, definitoriu in stabilirea nivelului si gradului de afectare
osoasa.
In principiu, leziunile combinate cu punct de plecare endodontic ar trebui supuse intai unui
tratament endodontic corect, iar in cele cu punct de plecare parodontal, leziunea
parodontala va fi supusa unei terapii mecanice adecvate si scaling-ului. Aceste tratamente
obligatorii pot fi asociate cu antibioterapie in functie de rezultatele analizei microbiologice.

Propunem urmatoarele scheme de tratament in functie de germenii microbieni depistati:

Actinobacillus actinomycetemcomitans: terapie combinata metronidazol si amoxicilina;
amoxicilina (in scoruri Aa pana la 3); in cazul alergiilor la amoxicilina, recomandam
ciprofloxacina.

Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola: metronidazol,
clindamicina sau doxiciclina,

Prevotella intermedia: metronidazol, clindamicina sau doxiciclina.