RELATII ENDO

PARODONTALE:
ANATOMIA, FIZIOLOGIA,
INTERCALAREA
FUNCTIILOR
ENDOPARODONTALE

Cotruta Dan
Rezident anul I
Parodontologia si Endodontia au obiectivul comun oprirea si/sau
combaterea propagarii inflamatiei dintr- un teritoriu in celalalt.
Leziunile combinate endo-parodontale reprezinta o adevarata
provocare in practica medicala, atit pentru medicul specialist in
endodontie, cat si pentru cel in parodontologie. Existenta
simultana a problemelor pulpare si parodontale la acelasi dinte
poate complica diagnosticul si tratamentul planificat pentru
dintele respectiv. Acest tip de patologie reprezinta o situatie
speciala datorita complexitatii anatomiei si fiziologiei pulpare si
parodontale. Prognosticul rezervat al acestor afectiuni
recomanda o abordare interdisciplinara, cu o buna colaborare
intre specialistii in endodontie, parodontologie si
microbiologie.Pulpa dentara este strans conectata cu ligamentul
parodontal prin foramenul apical, canalele accesorii si tubulii
dentinari. Datorita acestei relatii, bolile pulpare pot influenta
sanatatea parodontala si vice versa, infectia parodontala poate
afecta integritatea pulpara.
Pe masura ce dintele si radacina se
formeaza se creaza trei cai importante de
comunicare intre endodontiu si periodontiu:
- Foramenul apical
- Canalele laterale si accesorii
- Tubulii dentinari
Pulpa dentara si periodontiu sunt in stransa
legatura, constituind o unitate funcţională iar
caile de comunicare dintre aceste structuri
determina adesea progresia bolii in aceste
tesuturi.Intelegerea interrelatiei dintre bolile
endodontice si periodontale este cruciala
pentru precizarea unui diagnostic corect, a
unui prognostic si a unei decizii de tratament
adecvate.
Inca din 1972, Simon si colab. au clasificat leziunile pe baza sursei
primare de infectie, astfel:
1. leziuni primar endodontice;
2. leziuni primar endodontice cu afectare parodontala secundara;
3. leziuni primar parodontale;
4. leziuni primar parodontale cu afectare endodontica secundara;
5. leziuni combinate adevarate.
ETIOLOGIA
S-a demonstrat ca agentul etiologic principal in parodontite este
placa bacteriana. Pulpa poate fi afectata de invazia bacteriilor
sau de toxinele lor, ori printr-o trauma directa in timpul terapiilor
restaurative.Citiva factori fac dificil de stabilit o etiologie corecta a
leziunilor endo-parodontale combinate. In primul rind, durerea
pulpara poate apare fie intr-o leziune primar endodontica dar si
intr-o leziune primar parodontala cu implicare endodontica. In cel
de al doilea caz, simptomele parodontale pot fi mascate de
simptomele pulpare. In al doilea rind, testele utilizate pentru
diagnosticul leziunilor endo-parodontale, precum testele de
vitalitate si examenele radiografice, pot duce la un diagnostic
incorect sau incomplet.
CAILE DE DESIMINARE

Afectarea parodontala si cea endodontica sunt cauzate de

infectii anaerobe mixte. Bacteriile si intermediarii lor inflamatori
pot penetra prin caile ce leaga parodontiul de pulpa.Kerns si
Glickman au descris sase grupe de cai de diseminare.
1. Foramenul apical poate fi calea directa de comunicare cea mai importanta
dinspre pulpa spre parodontiu. Foramenul apical reprezinta deasemenea o
poarta de intrare inspre pulpa din pungile parodontale profunde. Infectia
pulpara se extinde in tesuturile periapicale determinand un raspuns inflamator
local, urmat de resorbtii ale osului alveolar si uneori de resorbtii radiculare
externe.
2. Canalele laterale si accesorii apar in principal in zona apicala si in aria de
furcatie a molarilor. S-a sugerat ca sunt cai de comunicare directe intre pulpa
si parodontiu ce contin tesut conjunctiv si vase de sange ce conecteaza
sistemele circulatorii ale celor doua tesuturi. Prezenta canalelor accesorii
patente reprezinta o potentiala cale de diseminare a bacteriilor si a toxinelor
din pulpa, determinand un proces inflamator in ligamentul parodontal.
3. Tubulii dentinari ce contin procesele odontoblastice ce se intind de la
odontoblasti spre jonctiunea amelo-dentinara sau cemento-dentinara. In
absenta unui smalt sau cement acoperiotor intact, pulpa poate fi considerata
expusa mediului oral. Numarul de tubuli dentinari pe millimetru patrat variaza
de la 8,000 la 57,000 si diametrul de la 0.5 μm in dentina periferica la 3-4
μm in vecinatatea pulpei. Permeabilitatea dentinei radiculare depinde de
grosimea dentinei, de numarul de tubuli/mm2, si de diametrul si
permeabilitatea tubulilor.
4. Santurile palatogingivale sunt anomalii de dezvoltare ce apar la
incisivii maxilari, incisivul lateral fiind mai des afectat. Santurile
pornesc de obicei din foseta supracingulara, strabat cingulum si se
extind apical. Uneori, un sant radicular poate fi localizat pe
aspectul vestibular al incisivului central maxilar.
5. Perforatii ale radacinii creaza comunicare intre sistemul canalului
radicular si ligamentul parodontal. Aceasta este, de regula, o
consecinta a unei iatrogenii (suprainstrumentare), a unei resorbtii
interne sau externe ori a unei carii penetrante in podul camerei
pulpare.Cu cit perforatia este mai aproape de sulcusul gingival /
punga parodontala, in special in treimea coronara a radacinii sau
a zonei de furcatie, cu atat mai mare este probabilitatea aparitiei
unei leziuni parodontale prin migrarea spre apical a epiteliului
gingival.
6. Fracturi radiculare verticale apar accidental, si adesea se
formeaza o leziune periapicala, care poate avea aspectul
radiografic al unei leziuni de cauza pulpara.
 LEZIUNI DE CAUZA ENDODONTICA CU
AFECTARE SECUNDARA PARODONTALA
O relatie cauzala intre infectia din canalul radicular si boala
parodontala necesita o cale de comunicare deschisa catre parodontiu,
un sistem canalar radicular infectat si suficienta vurulenta a bacteriilor
din pulpa pentru a induce o parodontita marginala.In absenta
tratamentului, infectia pulpara va continua, ducind la distructia osului
alveolar periapical si la progresie in aria furcatiei. Datorita drenajului
prin sulcusul gingival si acumularii de placa in punga parodontala
activa, boala parodontala progreseaza si consecutiv survine migrarea
inspre apical . Deasemenea, parodontiul poate fi afectat si datorita
unei infectii pulpare extinse ce se raspandeste pe calea canalelor
laterale sau tubulilor dentinari deschisi in absenta unui strat de cement
intact. Radiografiile prezinta semne atit pentru afectare pulpara cat si
pentru boala parodontala.Acest tip de leziuni primar endodontice cu
afectare secundara parodontala pot fi si rezultatul unor factori
iatrogeni precum perforatiile radiculare, fracturile radiculare sau
amplasarea defectuoasa a pivotilor radiculari in cursul restaurarilor
coronare.
 LEZIUNI DE CAUZA PARODONTALA CU
AFECTARE SECUNDARA ENDODONTICA

Sunt citeva studii ce au raportat efectul parodontitei asupra pulpei

sanatoase. Boala parodontala poate afecta pulpa pe calea
tubulilor dentinari, a canalelor laterale sau a foramenului apical.
Canalele laterale si tubulii dentinari pot fi deasemeni infectati prin
expunere temporara la mediul din cavitatea orala in timpul
procedurilor chirurgicale cu lambou. Cand este afectata pulpa,
pacientul acuza durere acuta si semne clinice de inflamatie
pulpara. Radiografic, aceste leziuni pot sa nu fie diferentiate de
leziunile primar endodontice cu afectare parodontala secundara.
 LEZIUNI COMBINATE ADEVARATE

Afectarea pulpara si boala parodontala pot surveni independent si

concomitent in jurul aceluiasi dinte. O pulpa necrozata sau un esec
de tratament endodontic, placa bacteriana, tartrul si parodontita
sunt prezente in diferite grade. Leziunile combinate endo-
periodontale adevarate evidentiaza radiografic pierdere osoasa
substantiala ce inconjoara zona radiculara. Sondajul parodontal
evidentiaza o punga parodontala cu extindere pana in regiunea
apicala a dintelui.
Stabilirea unui diagnostic de precizie in cazul leziunilor endo-
parodontale este dificil deoarece acest tip de leziuni se manifesta
clinic printr-o simptomatologie specifica fiecarui tip de afectare,
singulara sau combinata. Conditia de baza pentru stabilirea unui
diagnostic corect este reprezentata de acordarea unei atentii
sporite anamnezei, in scopul de a obtine toate datele si informatiile
furnizate de pacient, incluzand istoricul medical general si cel
dentar in particular, motivul prezentarii la dentist si principalele
acuze. Examenele clinic si paraclinic, care trebuie sa inglobeze
testarea vitalitatii pulpare, sondarea parodontiului si examenul
radiologic, vin sa contureze si sa intareasca diagnosticul de leziune
endo-parodontala.
CAZ CLINIC