Sunteți pe pagina 1din 70

CURS SEMIOLOGIE

PARTEA GENERALA
SEMI OLOGI E
semeion semn
logos tiin, discurs
Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce
poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaz, a
datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de
laborator care-l confirm.
Semiologia interpretarea semnelor diferitelor boli cu
scopul de a diagnostica ct mai corect i mai repede.
Semiologia se folosete de simptome, semne, sindroame la
care se adaug investigaiile paraclinice care ar trebui s
fie intite pentru susinerea dg.


Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de
bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dup modul de
percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiva(
febr, cefalee, insomnie, astenie, sughi, dispnee etc)
Semnele manifestri obiective produse de boal,
observate de bolnav i completate de medic prin
propriile simuri (de ex. suflu, ral, matitate etc)
Sindromul grup de simptome i semne care
exprim o stare patologic, care au mecanism
fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor
orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau
confirmare se fac investigaiile complementare ct mai
posibil intite. Concluzia care rezult din analiza
simptomelor, a semnelor i confirmarea prin analize ne
ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom.


Sntatea este definit de OMS ca acea stare de complet
bine fizic, mental i social i nu const numai din absena bolii
sau infirmitii
Boala este definit n mod diferit dar dup Dicionarul medical
romn reprezint: deviere de la starea de sntate din cauza
unor modificri ale mediului intern sau ale aciunii unor ageni
din mediul extern sau este o deviaie sau o abatere de la
normal cu consecine nedorite asupra confortului personal i
activitii sociale.
Boala acut un episod de durat destul de scurt la sfritul
creia pacientul i reia activitatea normal.
Boala cronic o boal de lung durat care genereaz
incapacitatea permanent, parial sau total, este o alterare
organic sau funcional care oblig bolnavul s-i modifice
modul su normal de via i care persist mai mult timp.
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC
Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl
semnificaie: document medical i tiinific, medico-judiciar i
contabil.
FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale
pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, i dg. de externare,
ziua i ora internrii precum i datele de la externare.
FO cuprinde cinci pri:
Partea 1- datele personale ale pacientului
Partea II anamneza
Partea III examenul obiectiv la internare
Partea IV foaia de evoluie i tratament
Partea V epicriza
Partea 1 datele personale ale pacientului cuprind date de
identificare ale pacientului: nume, vrsta, sex, adresa i numr de
telefon, grup sanguin, stare civil, locul de munc i ocupaia,
data i ora internrii, dg. de trimitere i dg. la internare.
Vrsta imprim anumite particulariti ale bolilor depinznd
de ea.
n copilrie predomin bolile infecto-contagioase (scarlatina,
rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiv), boli congenitale,
rahitismul etc
n adolescen angina streptococic cu complicaiile ei,
reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acut, cardita
reumatismal; hepatita acut viral, tuberculoza pulmonar, boli
hormonale legate de pubertate
adulii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din
copilrie (stenoza mitral, insuficiena mitral, insuficiena cardiac),
boli congenitale-hipertensiunea arterial esenial, anemii
hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli ctigate prin anumite
obiceiuri, alimentaie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet
zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemic acut i cronic,
hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii
maligne, cancer etc
vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz, lacunarism
cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul
pulmonar, cancere cu diferite localizri, infarctul miocardic, boala
Alzheimer
Sexul
Femeile au aspecte fiziologice legate de menarh, graviditate i
menopauz, precum i boli specifice lor: metroanexite, fibrom
uterin, chiste ovariene, cancerul de col i corp uterin.
mai frecvent apar stenoza mitral, astmul bronic, colecistite, litiaza
biliar, colitele, infeciile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele,
lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, cancerul mamar
Brbaii : orhiepididimita, adenomul i cancerul de prostat,
cancerul testicular; hemofiliile
- mai frecvent apar stenoza i insuficiena aortic, infarctul
miocardic, cordul pulmonar cronic, broniectazia, ulcerul duodenal,
guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozant,
trombangeita obliterant etc
Domiciliul i locul naterii pot uneori furniza date despre anumite
zone geografice cu patologii specifice.
Gua endemic sau distrofia endemic tireopat apare n
anumite zone cu coninut sczut de iod (Mii Apuseni, Maramure);
Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-interstiial
care apare mai ales n zona Dunrii, la grania cu Bulgaria i Serbia
(MH, DJ, CS)
Talasemiile anemii hemolitice congenitale care apar mai ales
n Dobrogea, Delta Dunrii i frecvent n Grecia
Malaria aprea mai ales n zonele mltinoase, unde era
prezent narul anofel, actual eradicat n Romnia dar boala este
prezent frecvent n rile Africii

Ocupaia i locul de munc ofer date importante mai ales n
cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-
tuberculoza), muncitorii din industria morritului boli pulmonare,
din inds. solvenilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea A II A
ANAMNEZA
1. MOTIVELE INTERNRII:
cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza
pacientul
-Ex. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne
orienteaz spre o boal cardiac; tuse productiv, junghi
toracic, febr spre o infecie pulmonar; disurie, dureri
lombare, frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie urinar.

2. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsferocitoza
ereditar i alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex
masculin din partea mamei dar i a tatlui, guta, diabetul insipid,
rinichiul polichistic, sifilisul, infecia cu HIV
predispoziie ereditar cum ar fi: HTA esenial, litiaza biliar,
diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia,
schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemic etc.
3.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:
Vrsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea
ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numrul de sarcini,
avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea
este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tulburrile
ei care pot determina apariia unor alte boli: HTA, boli endocrine,
osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc.
La brbai este important aflarea momentului instalrii pubertii i
tulburrile aprute.

4. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
bolile pe care le-au avut pacienii din copilrie i pn n momentul
internrii mai ales cele corelate cu motivele internrii
Unele boli anterioare pot avea urmri n timp:scarlatina sau infecia
streptococic (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardit
reumatismal, valvulopatii, insuficien cardiac
Hepatitele virale cu virus B i C pot avea ca i cauz diverse
tratamente anterioare injectabile, transfuzii n antecedente.
Sunt importante interveniile chirurgicale, traumatismele, intoxicaiile,
tratamente medicamentoase mai ndelungate, iradieri terapeutice.
5. CONDIIILE DE VIA
Factorii de mediu, de la domiciliu i de la locul de munc pot constitui
elemente de risc pentru apariia i agravarea unor boli
Locuinta, alimentatia, consumul de toxice, fumatul,abuzul de
medicamente, alimentatia dezorganizata, excesul de glucide, lipide,
etc
6.CONDIIILE DE MUNC:
Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul,
morritul, industria de prelucrare a produilor de benzin, a
diluanilor, etc. Un factor nociv i recunoscut tot mai mult n ultimul
deceniu este stressul.
7. ISTORICUL BOLII:
Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze
determinante ale apariiei lor, caracterul simptomelor cu sau fr
tratament, evoluia lor n timp. Un inconvenient este modul diferit de
percepie a durerii de ctre pacient, unii minimaliznd durerea iar alii
exagernd-o. Este important de a evidenia pentru durere locul,
intensitatea, iradierea, evoluia cu sau fr tratament, apariia de
semne de asociere

EXAMENUL OBIECTIV

INSPECIA const n observarea vizual a semnelor de boal pe
toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile . Inspecia se va
ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele
superioare, abdomen i membrele inferioare.
Este imperios necesar de a efectua examenul n poziie static i apoi
n micare
PALPAREA-deceleaz modificrile superficiale sau mai profunde
produse de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau
a minii.Toate modificrile decelate vor fi descrise prin localizarea
lor n raport cu regiunile topografice ale corpului, mrimea, forma,
conturul, consistena, sensibilitatea spontan sau la palpare i
mobilitatea lor.


PERCUIA -se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu
al minii drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al
minii stngi, care este aplicat pe suprafaa zonei cercetate.
poate fi: - superficial, cnd exploreaz zone pn la 3-5m.adncime,
- profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm
Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau
organe fr coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin
sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecie de lichid sau o
tumor.
Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor,
fiind dat de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare.
Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip
muzical, dat de un coninut aerian n spaii nchise, cu perei regulai,
cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau n cavernele
pulmonare, patologic.
Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i
timpanism i e dat de prezena unei cantiti crescute de aer n
organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar
Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de
diminuarea coninutului aerian fa de situaia normal (lichid n
cavitatea pleural dar n cantitate mic).
ASCULTAIA
este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la
nivelul organelor.
Prin ascultaie se pot decela sunetele produse de micrile
respiratorii, de activitatea cordului, de micrile intestinale
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
STAREA PSIHIC

Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate
observa comportamentul pacientului.
TULBURRI DE CONTIIN

Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu
Somnolena(torpoarea) bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei
este febril sau surmenat.
Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n
stri grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii:
hepatice, hipertensive, etc.
Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporo-spaial
evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n
encefalopatii sau n stri toxice grave.
Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei situaii diferite:
-lipotimia sau leinul
-sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei
-coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp
care apare n situaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena
renal n stadiul de uremie, insuficiena hepatic, etc.

TULBURRI DE MEMORIE
Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la
astenici sau surmenai.
Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de
traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.
TULBURRI DE GNDIRE
Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri
depresive.
Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul
nu se poate
debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n
cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al
schizofreniei.
Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i
apare n intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale,
boli psihice sau infecii grave.
TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE
pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar
sunt percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n
intoxicaii grave, infecii severe sau n boli psihice.
TULBURRI DE AFECTIVITATE
Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau
anxietate (team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze,
surmenaj, toxicomanii etc.
Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la
suferin i apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave.
ATITUDINEA
Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa
Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri
Atitudine antalgic reprezint poziii forate de diverse dureri n evoluia unor boli.
De ex. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n
pleurit sau fracturi costale etc.
Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu
dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ;
poziia cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ,
Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc,
culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos -
opistotonus decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia
de disc lombar poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin
contractura musculaturii paravertebrale unilateral.
TIPUL CONSTITUIONAL I STAREA DE NUTRIIE
Tipurile constituionale pot fi de trei feluri:
-Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal,
TBC, boli psihice.
-Tipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate
din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA,
diabet zaharat etc.
-Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli
osteo-articulare i musculare.
Din punct de vedere statural:
Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului
somatotrop din copilrie
Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit
reumatismal n cadrul RPA lui



Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem
(hipotiroidism), rahitism, etc.
Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat prin exces
de hormon somatotrop n copilrie
Acromegalia este o cretere exagerat a extremitilor corpului, tot
prin hipersecreia hormonului somatotrop, ncepnd din copilrie
Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n
dezvoltarea organelor genitale i a activitii sexuale
Starea de nutriie
se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a
celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat
la nivelul abdomenului i prin raportul greutate- nlime.

FIZIONOMIA I FACIESUL
FIZIONOMIA :Aspectul figurii corespunde n general strii psihice a pacientului i
este n corelaie cu gravitatea bolii.
FACIESUL:
Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n orbite, cu anuri
nazo-labiale adncite, cearcne i nas ascuit. Apare n afeciuni grave cu
atingere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie
Faciesul basedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu
exoftalmie bilateral sau asimetric, fant palpebral larg deschis, privire vie,
inteligent, uneori clipire rar; anxietate cu aspect de spaim ngheat.
Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat, palid,
inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu amprentele
dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific
hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit.
Faciesul acromegalic: apare n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar i
apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor
i mentonului.(prognatism)
Faciesul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu
cianoza obrajilor, nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului
tegumentelor.
Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i
apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv.
Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai
ales la nivelul extremitilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton.
Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr
mare.
Faciesul hectic: apare cu pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la
cei cu forme grave de TBC.
Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben teroas (icteric sau
subicteric), cu venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii,
carminate. Apare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz.
Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i
apare un facies cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare.
Concomitent apare o voce tipic, nazonat i tulburri ale auzului.
Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Parkinson
Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor
glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele
roie violacee, gura mic, acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i
hirsutismul (musti i barb)
Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu LED (lupus eritematos
diseminat) i apare cu o erupie cutanat caracteristic sub form de fluture la
nivelul nasului i obrajilor.Erupia este eritematoas cu scuame fine.
Faciesul din sclerodermie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute faciale,
inexpresiv, cu nas i buze subiri. A fost comparat cu o icoan bizantin.
Faciesul vultuos este tipic pentru pacienii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii,
bronhopneumonii, gripe,etc.
Faciesul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este
paralizat i determin asimetria feei.
Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari
submandibulare.
MERSUL:
Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n
suferinele nervului sciatic.
Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pai
mici.
Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA.
Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n
timpul mersului.
Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii,
tabes.
Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern.
Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave.
Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu
picioarele deprtate i cu privirea n jos.
Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool cu barbiturice, n sindroamele
cerebeloase.
Mersul adinamic miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale.
MICRILE INVOLUNTARE:
Fasciculaiile i fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa
muchilor, fiind determinate de intoxicaii endo (insuficiena hepatic, insuficiena
renal decompensat, insuficiena respiratorie etc) sau exogene.
Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide,
mai ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de
cafea, n hipertiroidism sau n emoii, intoxicaii cu plumb, aresenic, mercur,
b.Basedow, scleroza n plci. Tremurturile din Parkinson sunt rare, apar numai n
repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor superioare. In
encefalopatia portal i insuficiena hepatic apar tremurturi mai ample i rare, ca
btile aripilor de pasre, fiind denumite flapping-tremor.

Micrile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor
bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular) .
Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt
durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc.
Convulsiile sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele
pot fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd
produc micri violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte,
tonico-clonice. Apar n epilepsie, hipertensiunea intracranian, tulburri metabolice
sau vasculare cu rsunet pe creier sau n intoxicaii exogene.
Contractura permanent tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale, isterie.


EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I
FANERELOR
CULOAREA TEGUMENTELOR
Paloarea : este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare
n caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai
frecvent apare n anemii.
-anemia feripriv paloare de cear sau ca varul
In anemiile hemolitice i megaloblastice o culoare glbuie, ca paiul de gru copt.
In leucemii cronice i IRC apare o culoare gri-pmntie
In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte
Roeaa :apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de
oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie)
dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei cu
distonie neuro-vegetativ, la femei n perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, n
intoxicaia cu oxid de carbon, n poliglobulii primare sau secundare.
Cianoza (kianos) :este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i
apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite
teritorii.
Cianoza adevrat :n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n
capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti i
depinde de anumii factori:
- volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena
nveliului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei, buze
i patul unghial).
-pigmentaia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigmentri cutanate) se
caut mai bine la palme sau mucoasa conjunctival
-asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul
-concentraia Hb. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie
dect la cei cu anemie
Cianoza fals apare n :
-intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o
culoare albstruie cu tent carminat
-policitemia vera, cnd cianoza are aspect rou-vineiu

-methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxicaia cu nitrii,
nitrotoluen, benzen etc)
-argiria depozitarea srurilor de argint n tegumente, dnd o coloraie
albastr-cenuie
In apariia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la
valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evideniat
CIANOZA CENTRAL :este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial
cu oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hg. reduse n sngele arterial
peste valoare limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat i
intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sczut, aa
zisa cianoz cald
Cauzele cianozei de tip central :
1. Cauze respiratorii :
-afeciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC
miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax,
toracele cifo-scoliotic, etc.
- afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care
comprim cile respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc
2. Cauze cardiace:
- insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic, HTA,
valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere.
- cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la natere, persistnd toat
viaa boala albastr.
- persistena canalului arterial
- fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii, cu unt veno-arterial dup
anevrisme sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar.
3. Cauze mixte:cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare
suferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare.
CIANOZA PERIFERIC:este determinat de o vasoconstricie urmat de
ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la
extracia crescut a oxigenului de ctre esuturi, din sngele arterial.
-Cianoza generalizat: apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardiac
congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este
mai pronunat la extremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau
congestiv, apar i edemele.
-Cianoza localizat apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau arteriale i este
strict localizat la teritoriul corespunztor. Dac obstacolul este pe cava superioar
apare cianoza extremitii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii
superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu sau fr edem).
Tulburrile de pigmentare :
-Hipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. Din
acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i
ochi i vitiligo caracterizat prin apariia unor pete deschise la culoare, cu contur
hiperpigmentat.
-Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea
lor cu pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cronic a glandelor
suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete
brun roietice mici pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor apar prin
pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i constituional.
-Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de
impregnarea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste
valoarea normal de 1mg la 100 ml snge).

LEZIUNILE CUTANATE:
Macula:o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm
diametru) care nu depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase
ca rujeola, rubeoola, febra tifoid.
Papula :o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil;
apare n scarlatin, urticarie
Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil
ce apare n xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos.
Vezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care
apare n varicel, zona zoster, herpes.
Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo.
Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid.
Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n
evoluia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la
nivelul eczemelor cutanate.
Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros.
Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului.
Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul.

Ulceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul.
Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate
suprainfecta devenind fetid.
Escara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse
presiunii externe (fese, regiunea sacrat, clcie).
Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i
se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul creterii n volum a
abdomenului (sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu
slbirea rapid i accentuat a pacientului.
Leziunile vasculare la nivelul pielii:
Peteiile:sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau
oval ce apar pe piele sau mucoase.
Echimozele :sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm.
Telangiectaziile:sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n
hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale.
Examenul prului:
Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison).
Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat.
Alopecia este cderea prului de pe cap, dinrdcina sa.
Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate.
Hirsutismul reprezint o hipertrichoz pe zone mai extinse
Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea prului.
Examenul unghiilor:
Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor.
Bombarea accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor
hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i
aspectul unghiei de sticl de ceasornic. Aspectul apare n diverse boli bronho-
pulmonare (neoplasm, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale),
boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena
cardiac), boli digestive (ciroz hepatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcero-
hemoragic), poliglobulii.
Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie.
Sistemul adipos i muscular:
esutul adipos se pune n eviden prin inspecia general i prin msurarea pliului cutanat pe
abdomen sau pe bra, apreciindu-se astfel starea de nutriie a pacientului.
Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i
tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie muscular sau aspect
normal.
Sistemul ganglionar:
Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear,
inghinal i n spaiul popliteu.
Prin inspecie se pot observa ganglionii n caz de adenopatie important n locuri
precum axila sau inghinal.
Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona
occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu
urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena,
sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni:
ganglioni unici sau multipli, localizai sau generalizai, conflueni, mobili sau fixai,
de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali, neregulai) dureroi sau nedureroi,
consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate,
ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modificri ale ganglionilor
pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor
hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina metastaze
ganglionare localizate sau generalizate.
Sistemul osteo-articular:
Examenul obiectiv al oaselor:Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a
unui segment osos i crepitaii osoase.Deformrile osoase apar prin creterea i
dezvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri tumorale sau tulburri endocrine
(acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget).
Examenul obiectiv al articulaiilor:
-Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n
cazul artritelor (inflamaii articulare).
-Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere
spontan la micare i limitarea mobilitii articulare.
-Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu
n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut
-Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin
micrile active sau pasive efectuate de pacient.
-Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n
artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic).
-Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale
articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei
artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei
articulare
EXAMINAREA REFLEXELOR:
Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaz din calea eferent care
pleac de la receptorul stimulat i calea aferent care activeaz efectorul
precum i comunicarea dintre aceste componente
Reflexele pot fi diminuate sau absente.
Ex: reflexul rotulian- se solicit pacientului s-i prind degetele de la o mn cu cele
de la cealalt mn i s trag puternic, timp n care medicul examineaz rapid
reflexul rotulian.
Leziunile medulare determin ntreruperea arcului reflex i deci abolirea reflexelor.
Reflexele osteo-tendinoase:
Reflexul bicipital se execut pe braul pacientului care este uor flectat, cu palma
n jos, iar medicul i plaseaz policele sau indexul la nivelul bicepsului, executnd
percuia cu ciocnelul
Refexul tricipital se flecteaz antebraul pacientului n unghi de 90% cu faa
palmar a minii orientat spre trunchi i se percut tendonul tricepsului imediat
deasupra articulaiei cotului; se urmrete contracia tricepsului i extensia
antebraului pe bra.
Reflexul brahio-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe abdomen
sau se sprijin pe coapse cu faa palmar n jos. Medicul percut radiusul la 1,5-3
cm. de articulaia radio-carpian i se urmrete flexia i micarea de supinaie a
minii.
Reflexul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunchii uor flectai,
medicul susine ambele membre la nivelul spaiului popliteu i percut tendonul
rotulei imediat dedesupt.
Reflexul achilian se poate efectua n 2 moduri. Cu pacient culcat n decubit, se
pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe
gamb la un unghi de 90%. sau cu pacient aezat n genunchi pe un scaun sau pat cu
picioarele flectate la fel. Se percut tendonul lui Achile i normal se produce flexia
plantar din articulaia tibio-tarsian.
Reflexele abdominale se efectueaz cu un beior nvelit n vat atingnd
abdomenul deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urmrind contracia
musculaturii.
Reflexul plantar se traseaz cu o cheie o linie curb pe faa plantar a piciorului,
de la clci spre haluce
Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, n come
sau dup crize comiiale, apare extensia halucelui i desfacerea degetelor n evantai,
semn numit Babinski
EXAMENUL OBI ECTI V AL APARATULUI RESPI RATOR
Examenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului
fizic:
inspecie
palpare
percuie
ascultaie
SIMPTOMATOLOGIA AFECIUNILOR RESPIRATORII
EXPECTORAIA SPUTA:
Expectoraia reprezint actul prin care sunt eliminate, n urma tusei, produsele
patologice din arborele traheobronic i parenchimul pulmonar, produse care
denumesc sputa
Sputa conine mucus (cnd exist o hipersecreie), exsudat inflamator, (de origine
bronic), corpi strini, snge, saliv, produse de descompunere a esutului
pulmonar, secreie faringian sau nazal
Expectoraia are ca i tusea o mare valoare semiologic, putnd trana
diagnosticul prin caracterele sale patognomonice. De exemplu, n pneumonia
pneumococic apare o sput ruginie, n neoplasmul pulmonar ea este n "peltea
de coacze" iar n supuraii pulmonare ea apare n cantitate mare i stratificat


Examenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consisten, culoare i miros.
Cantitatea de sput :
Absent corticopleurite, boli pulmonare interstiiale
Redus pn la 200-400ml/zi astm bronic, traheobronite acute incipiente,
pneumonii acute la debut, TBC la debut, bronhopneumonii cronice n perioada de
acalmie
Crescut pn la 400-500ml/zi bronite cronice cu bronhoree, broniectazii,
abcese pulmonare, TBC ulcero-cavitar
Foarte mare peste 500ml/zi vomic colecii pleuro-pulmonare sau
subdiafragmatice care se deschid n bronii (pleurezia purulent, abces pulmonar,
chist hidatic, abces hepatic).
Consistena sputei poate fi:
Vscoas ader la pereii vasului n care se colecteaz, datorit coninutului mare
n fibrin.
Fluid, filant conine mult mucus.

Transparena sputei:
Sputa fluid este de obicei transparent
Sputa aerat, caracteristic edemului pulmonar acut este aerat, spumoas , ca
"albuul de ou" btut
Aspectul sputei:
Sputa seroas - de obicei abundent apare n bronitele acute seroase; spumoas,
slab rozat este caracteristic edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei
stenoze mitrale strnse sau insuficienei ventriculare stngi ; rar pot apare prin iritaii
produse de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic)
Sputa mucoas este incolor, transparent, de consisten fluid i apare n
bronite ; dac exist o cantitate mare de fibrin devine gelatinoas, aderent de vas
Sputa purulent are un aspect cremos, de culoare galben sau galben verzuie i
apare n cazul supuraiilor pulmonare care dreneaz n bronii
Sputa mucopurulent apare n traheobronite acute i cronice, broniectazii, TBC
cavitar, procese supurative cronicizate
Sputa sanguinolent este sputa amestecat cu snge rou, curat, n cantitate
variabil ; sputa care conine snge de culoare nchis (care a stagnat pe cile
traheobronice) se numete sput hemoptoic; eliminarea de snge franc se numete
hemoptizie. Pot sa apar n: TBC, bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar,
neoplasm bronhopulmonar, tromboembolism pulmonar, stenoz mitral strns
Culoarea sputei :
Albicioas- sputele seroase sau mucoase
Galben sau galben verzuie sputele purulente
Rou aprins hemoptizie
Rou nchis sau negricios la sfritul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei), infarct
pulmonar
Ruginie sau crmizie pneumonia pneumococic
Negricioas antracoz
Verzuie TBC cavitar, bolnavi icterici
Mirosul sputei:
- n general sputa nu miroase sau are un miros fad; este fetid n broniectazii, abcese
pulmonare, gangren pulmonar (miros pestilenial).
Macroscopic:
Sputa ruginie (crmizie), mucofibrinoas, vscoas c aracterizeaz pneumonia
franc lobar pneumococic
Sputa perlat, mucoas, redus cantitativ, conine dopuri opace asemntoare unor
perle, spiralele lui Curschmann, eozinofile i cristale Charcot- Leyden apare la
sfritul crizelor de astm
Sputa cu aspect de "zeam de prune", cu miros fetid, culoare roie-brun apare n
cancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonar
Sputa pseudomembranoas conine o mare cantitate de mucus n care plutesc
fragmente solide sub form de membrane alctuite din fibrina coagulat care iau
aspectul mulajului broniilor; apare n bronite acute sau cronice severe, bronita
difteric
Sputa cu fragmente de esut pulmonar necrozat, murdar, fetid, cu sfaceluri de
aspect negricios; apare n abcesul i gangrena pulmonar
Sputa numular, o varietate de sput mucopurulent care conine discuri purulente
galben verzui de mrimea unor monede nglobate n mucin; se ntlnete rar n
bronite cronice, broniectazii
Vomica:
Reprezint expulzia brusc a unei cantiti masive de sput i apare dup efort,
tuse sau traumatism, nsoit de dureri toracice, dispnee, cianoz i stare de
oc. Apare mai frecvent n abcese pulmoare, empiem, chist hidatic, abces
hepatic sau subfrenic, drenate n bronie.

Vomica rezultat din deschiderea coleciilor purulente se stratific n vasul de colecie
n patru starturi :
spumos la suprafa
mucos, ce plonjeaz n stratul urmtor
seros
grunjos prin depunere la fundul vasului de puroi i detritus
HEMOPTIZIA
Reprezint eliminarea pe gur a unei cantiti de snge rou, aerat, proaspt care
provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul pulmonar n cursul efortului
de tuse. n timpul hemoptiziei bolnavul este palid, anxios, prezint transpiraii reci,
dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar
valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea hemoptiziei.
Din punct de vedere cantitativ se descriu:
-hemoptizia mic 50-100ml- n care sngele se elimin fracionat n accese de tuse
fiecare acces fiind nsoit de eliminarea a 15-20ml snge
-hemoptizia medie 100-200ml
-hemoptizia mare, grav ajungnd pn la 500ml
-hemoptizia foarte mare, cataclismic peste 500ml putnd fi mortal prin asfixia
produs de inundarea bronhiilor sau prin oc hemoragic

Hemoptizia trebuie difereniat de :
-epistaxis anterior sau posterior nghiit
-stomatogingivoragia gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze hemoragice,
telangiectazii; n aceste situaii sngele este amestecat su saliv, este neaerat i prin
scurgerea sa posterior n orofaringe provoac tusea urmat de eliminarea de sput
hemoptoic
-hematemeza, n care eliminarea de snge provenit din tractul digestiv superior
(varice esofagiene, ulcer, neoplasm) este precedat de dureri epigastrice, grea,
vrsturi; n acest caz sngele este maroniu, parial digerat (za de cafea), neaerat
cu mucus i resturi alimentare, are o reacie acid i coaguleaz rapid. Frecvent
hematemeza este urmat de apariia de scaune melenice.

Diagnosticul de hemoptizie se stabilete pe baza anamnezei, examenului aparatului
respirator i cardiovascular, completat de investigaii paraclinice (examen sput,
radiografii, bronhoscopii, CT).
Cauzele hemoptiziei :
1. Afeciuni respiratorii TBC, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie, broniectazie,
chist hidatic, corpi strini, infarct pulmonar
2. Afeciuni cardiovasculare valvulopatii (stenoza mitral), edemul pulmonar acut
din insuficiena ventricular stng, anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonar
primitiv, hipertensiunea arterial cu valori mari, embolia pulmonar, infarctul
pulmonar
3. Afeciuni hematologice leucemii acute i cronice, trombocitopenii severe,
hemofilia
4. Boli autoimune granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture,
5. Afeciuni mediastinale tumori
6. Diverse tratament antigoagulant, traumatisme toracice
DISPNEEA
Reprezint o tulburare de ritm, frecven i intensitate a respiraiei, uneori
incontient iar alteori resimit de pacient ca o sete de aer, respiraie dificil,
disconfort.
Stimulii care cresc frecvena respiratorie sunt : hipoxemia, hipercapnia, acidoza,
febra, hipotensiunea arterial, creterea presiunii n capilarele pulmonare, vena cav i
cordul drept.
Din punct de vedere al modului de apariie dispneea poate fi:
-Acut: inhalare de corp strin, laringit acut la copii, pneumotorax spontan
-Cronic bronhopneumopatii cronice, emfizem pulmonar, fibroze interstiiale difuze
-Paroxistic apare n accese, caracteristic astmului bronic
Dup factorii declanatori dispneea poate fi: de efort, ortopnee, expunere la alergeni
sau particule iritante.
Dup intensitate dispneea poate fi: moderat, important i sever.
Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice (dezechilibru
ventilaie/perfuzie, bloc alveolocapilar, reducerea suprafeei de difuziune, ventilaie
hipodinamic) dispneea poate fi de tip obstructiv sau restrictiv.
Dispneea de tip obstructiv:
- apare secundar obstruciei incomplete a cilor respiratorii mici sau mari.
- Obstrucia cilor respiratorii mici apare n broniolite, BPCO, astm bronic i este de
tip expirator, prelungit, uiertoare, nsoit de bradipnee.
- Obstrucia pe cile respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) poate fi extrinsec
(gu plonjant, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori i adenopatii
mediastinale), intrinsec (corpi strini, edem glotic, tumori, aspiraie de secreii sau
snge), funcional ( spasm glotic, paralizie corzi vocale).
Dispneea de tip restrictiv
-apare prin reducerea capacitii pulmonare totale i creterea efortului de ventilaie
-poate avea cauze:
-Parietale - alterarea funciei mecanice a complexului sterno-costal (deformaii
toracice, spondilita, torace senil, pareze ale muchilor toracici) ; mobilitatea
anormal a diafragmului (paralizie de frenic, tumori abdominale, ascit, obezitate);
pleurite, fracturi costale, nevralgia intercostal
-Pulmonare scderea volumului pulmonar i a elasticitii pulmonare: pneumonie,
bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotorax
-Pleurale pleurezii, pneumotorax

Cele dou tipuri de dispnee se pot combina ntre ele, aceast asociere reprezentnd
dispneea mixt care apare n cancerul bronhopulmonar, TBC, bronhopneumonie.

La aceste tipuri de dispnee ritmul i mrimea ampliaiilor respiratorii i pstreaz
constana.
n dispneile de cauz expiratorie se produc modificri ale ritmului i amplitudinii
respiraorii. Aceste tipuri de dispnee sunt :
1.Dispneea Cheyne-Stockes creterea pCO2 n snge determin o hiperexcitaie a
centrului respirator ce duce la creterea frecvenei i amplitudinii ventilatorii;
hiperventilaia determin eliminarea CO2 urmat de o scdere a ritmului i
amplitutidinii ventilatorii pn la apnee ceea ce duce la creterea pCO2 n snge i
ciclul se repet.Se manifest prin cicluri de respiraii crescendo-descrescendo
intercalate de perioade de apnee i poate s apar n: insuficiena cardiac stng,
ateroscleroz, intoxicaii cerebrale, meningite.

2.Dispneea Kssmaul se caracterizeaz prin respiraii profunde, zgomotoase, cu
remanena n platou a inspirului, expir zgomotos i pauze lungi ntre ciclurile
respiratorii (9-10/respiraii/min); apare n comele uremice, diabetice, hepatice,
infecii grave, agonie.

3.Dispneea Biot respiraiile sunt normale, ciclul respirator desfurndu-se la
intervale foarte lungi (5-30sec) ; apare n tumori cerebrale, meningite, leziuni
vasculare cerebrale.
DUREREA TORACIC:
Durerea toracic este un simptom tipic pentru afeciunile pulmonare dar poate apare i
n alte boli care intereseaz cutia toracic, coloana vertebral i abdomenul, avnd o
mare variabilitate n ceea ce privete localizarea, debutul, caracterul, circumstanele
de apariie, cauzele.
J unghiul toracic:
- apare prin iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere de
intensitate mare, vie, comparat cu "lovitura de pumnal", exagerat de tuse, strnut,
palparea regiunii dureroase, nsoit de dispnee, mbrcnd diverse aspecte n funcie
de cauza care l provoac:
- pneumonia franc lobar junghi violent, submamelonar, instalat dup frison i
febr; dispare n 2-3 zile
-tromboembolismul pulmonar apare brusc, de intensitate mare, nsoit de tuse
seac, dispnee intens cu polipnee, cianoz, instalate brus; se nsoete de spute
hemoptoice, febr
-pneumotorax spontan apare brutal, dup efort fizic sau tuse, imobiliznd
bolnavul i se nsoete de dispnee marcat
-pleureziile serofibrinoase are caracter difuz, nepermind decubitul pe partea
bolnav, nsoit de tuse seac i respiraie superficial; dispare cnd apare lichidul
pleural
-pleurezia interlobar durerea este n "earf" pe traiectul scizural
-pleureziile purulente junghiul este violent i persistent, nsoit de hiperestezie
cutanat
-pleureziile mediastinale durere retrosternal
-supuraiile pulmonare gangrenoase dureri foarte intense i persistente, ce
preced deschiderea procesului supurativ n bronhie
-sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) junghi localizat la vrful
plmnului.
Durerea traheobronic :
-are caracter de arsur, localizat retrosternal i se ntlnete n traheobronitele acute.
Durerea toracic n afeciunile peretelui toracic:
-apare n afeciuni ale pielii i esutului celular subcutanat, nevralgii intercostale,
afeciuni musculare, ale coloanei vertebrale i glandei mamare.
-Celulita proces inflamator al esutului celular subcutanat, manifestat prin eritem,
durere, edem local.
-Pleurodinia durere vie, brutal, exagerat de tuse, palpare sau micri, imobiliznd
toracele ; poate fi nsoit de febr i trebuie difereniat de infarctul miocardic sau
de anevrism disecant
-Nevralgia intercostal apare prin iritarea unui nerv intercostal i este o durere vie
sau cu caracter de arsur. Apare de-a lungul unui traiect nervos i este amplificat de
tuse, micri brute, inspir profund i mai ales de palparea punctelor de pe traiectul
nervului punctele lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral).
Cauze : expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster.
-Dureri de tip nervos radicular :apar n afeciuni ale coloanei vertebrale ce determin
compresiuni ale rdcinilor nervoase la nivel
vertebral :spondiloze,discopatii,spondilite,osteomielit, tumori intramedulare
(mielom, limfom, tumori, metastaze). Durerea pornete de la nivelul coloanei i
iradiaz simetric, n centur, fiind amplificat de micri.
-Mialgia: este o durere surd muscular avnd mai multe cauze : procese inflamatorii
locale, hematoame, dermatomiozit, traumatisme, trichinela, etc
-Durerea osoas: apare prin procese patologice care intereseaz periostul, bogat n
terminaii nervoase sau la nivelul endostului.
-Sindromul Tietze :inflamaia cartilajelor coastelor I, II, III i rar IV la extremitatea
sternal care determin durere aproape permanent amplificat de palpare.
Durerea diafragmatic:
- aceast durere apare prin iritaia terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei
diafragmatice, determinnd dou tipuri de dureri :
-durere de tip nevralgie frenic cu durere pe marginea trapezului,
umrului stng i gtului
-durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului
superior, n centur de-a lungul ultimelor spaii intercostale.
Apare n : pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale.
DUREREA DE CAUZ EXTRATORACIC:
1.de cauz cardiac : angina pectoral, infarctul miocardic acut, junghiul
atrial din stenoza mitral, pericardita constrictiv, etc.
2.de cauz abdominal : esofagite, diverticoli,carcinom esofagian, hernia
hiatal, colecistita acut
3.de afectarea aortei : aortita luetic, anevrism disecant de aort
4.de cauz mediastinal : mediastinita acut i cronic, emfizemul
mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem
INSPECIA
Inspecia general:
Poate oferi date privind:
atitudinea i poziia pacientului
starea de nutriie
faciesul
tegumentele i mucoasele
aspectul fanerelor
modificri ale sistemului osteo-articular
tulburri neurologice
Atitudinea i poziia ofer date privind poziia pacientului n anumite boli respiratorii.
Este vorba de poziia ortopneic i de anumite poziii antalgice.
Poziia ortopneic denot o tulburare a funciei de hematoz n sensul scderii ei, cauza
fiind respiratorie sau cardio-vascular.
Cauzele acestei poziii:
-astm bronic
-pleurezie masiv
-edem pulmonar acut noon-cardiogen
-infarct pulmonar
-pneumonie, bronhopneumonie
-pneumotorax
-neoplasm bronhopulmonar cu obstrucie important
-insuficien cardiac stng sau global
Poziiile antalgice cele mai frecvent nlnite sunt:
-pe partea bolnav n caz de pleurezie masiv
-pe partea sntoas n caz de pleurit sau cortico-pleurit
-poziii de drenaj al broniilor n caz de broniectazii sau bronite cronice

Starea de nutriie relev rsunetul general al afeciunilor respiratorii asupra
organismului. Este vorba de prezena unor boli grave precum: TBC, neoplasm
bronho-pulmonar, etc.
Faciesul poate oferi date importante despre prezena unor boli respiratorii cum ar fi:
facies vultuos cu pomei roii, ochi strlucitori, pe fond febril, care apare n
pneumonia franc lobar (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeai parte cu
pneumonia).
facies palid, aa zisul facies veneian tipic alt dat pentru TBC sau n faze
avansate cu facies palid-glbui, hectic,supt, cu ochi nfundai n orbite, cu cearcne
dar cu pomei roii (trandafirii cimitirului).
facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului nasului denot o
afeciune grav pulmonar (bronhopneumonie, pneumonie masiv, BPCO avansat,
neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.
facies cianotic-negru blue-bloatter apare la broniticii cronici sau n sindromul
mediastinal
facies pink-puffer tipic pentru emfizematoi

Examenul tegumentelor i mucoaselor relev modificrile descrise la facies la care se
mai adaug herpesul labial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc
lobar. Nu trebuie uitat examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice
pentru cordul pulmonar cronic.
Examenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor hipocratice sau n
sticl de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc
Examenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri
articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumic), nevralgia de plex
brahial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru
sindromul Pancoast Tobias sau rar, n TBC apical.

Topografia toraco-pulmonar
Aceasta se bazeaz pe noiunile de anatomie pentru a putea raporta orice
modificare la nivelul zonelor topografice toracice.
O linie arbitrar care trece prin mediana sternului i apofizele spinoase mpart
toracele n 2 hemitorace, stng i drept. Fiecare este mprit apoi de linii verticale n 3
fee: anterioar, lateral i posterioar.
Faa anterioar este delimitat de linia medio-sternal, linia axilar anterioar i
clavicul, prin care trece i linia medio-clavicular. Aceste repere mpart hemitoracele
anterior n:
fosa supraclavicular (delimitat de clavicul, marginea m. trapez i m.
sternocleidomastoidian
fosa subclavicular (delimitat de clavicul, stern, m. deltoid i pectoralul mare)
spaiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numr coastele
oblic de sus n jos i n afar, spaiul II fiind imediat sub coasta ce se inser pe
unghi.
spaiul care se delimiteaz ntre o linie curb cu concavitatea n jos pornind de la
coasta a VI-a pn la extremitatea anterioar a coastei a IX-a, avnd n jos rebordul
costal, este denumit spaiul Traube. La acest nivel se proiecteaz marea tuberozitate
a stomacului i corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stng.

Faa posterioar este delimitat de linia vertebral, ce trece prin apofizele spinoase i
linia axilar posterioar; linia scapular, ce trece prin marginea intern a
omoplailor, linia care unete spinele omoplailor, pe orizontal i alta care unete
vrfurile lor, mpart aceast fa n:
fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit zona de alarm a lui Chauvet
fosa subspinoas, interscapulovertebral i extern
regiunea subscapular, sub vrful omoplailor

Faa lateral, delimitat de cele dou linii axilare, anterioar i posterioar, strbtut de
linia axilar median reprezint de fapt axila. Aceast fa are importan n
examenul plmnului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median.
Vrful plmnului are proiecie anterioar la nivelul spaiului supraclavicular iar
posterior, n poriunea intern a fosei supraspinoase.
Modificri patologice ale toracelui se refer la:
modificri ale peretelui toracic
modificri de form ale toracelui
modificri ale dinamicii respiratorii

1.. Modificri ale peretelui se refer la apariia pe torace a: circulaiei
superficiale colaterale, care apare n caz de compresiune pe vena cav
superioar (sindrom mediastinal prin tumor, gu, adenopatii); pitiriazis
versicolor, micoz sub form de pete maronii, ce nsoete frecvent bolile
pulmonare cu transpiraii abundente, ca n TBC; erupii veziculare pe
traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspecia
toracelui se pot vedea bombri sau retracii localizate. Bombri unilaterale
pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax.
Retraciile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau
pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc.
Modificri de form a toracelui pot fi congenitale sau dobndite, simetrice sau
asimetrice.
A. Congenitale:
a. Simetrice:
-torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuit,
clavicule proeminente, coasta a X-a flotant.
-torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul
adipos exagerat.
b. Asimetrice:
-torace cifotic sau cifo-scoliotic
B. Dobndite:
a. Simetrice:
-torace astenic alungit, cu diametre micorate, mai ales cel antero-posterior,
umeri cobori, fose supraclaviculare adncite, unghi xifoidian ascuit,
scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC,
neoplasm pulmonar
-torace rahitic asemntor celui astenic dar cu proeminena sternului, n
caren, prezena de mtnii condro-sternale ce apare dup rahitism n
copilrie




-torace emfizematos opus primelor, cu aspect globulos, prin creterea
diametrelor, mai ales a celui A/P, dnd aspectul de butoi; gt scurt, nfundat n
torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz,
ampliaii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz.
-torace conoid sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la baz prin prezena
de ascit, hepatosplenomegalie, sarcin, etc.
-torace infundibuliform cu stern nfundat n poriunea inferioar, chiar cu
scobitur plinia sternal, mai este denumit torace de pantofar
b. Asimetrice, prin bombri sau retracii unilaterale

3.Modificri de dinamic respiratorie:
-prin care urmrim tipul de respiraie al individului. Normal, femeile au o respiraie de
tip costal superior, brbaii i copiii, tip costal inferior.
-Frecvena respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul ntre durata inspiraiei i cea a
expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numete polipnee iar sub 16, bradipnee.
-Tot la inspecia toracelui se poate vedea dac ampliaiile sunt simetrice, bilateral.
-Diminuarea sau abolirea la o baz relev: pleurezie masiv, pneumonie, pneumotorax,
tumori sau chiste mari bazale, etc.
-Semnificativ acum este i prezena tirajului, care apare simetric bilateral n caz de
obstrucie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucia unei bronii principale
(corp strin, tumor, etc.).
PALPAREA
Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care
elucideaz mai uor diagnosticul.
Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor
plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral.
a. Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei
palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv i simetric.
Rezultatul palprii va da date despre:
-conformaia toracelui cu bombri, dilatri, retracii
-starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc.
-starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic
-prezena durerii la palparea spaiilor intercostale (nevralgii), a articulaiilor condro-
sternale (S. Tietze)
-prezena frecturii pleurale care apare n condiiile prezenei ntre cele 2 foie
pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaia tactil este cea dat de frecarea unei buci de
mtase sau a unei mee ntre degete i are urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai
respiraiei i se accentueaz la la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului,
dispare n apnee, dispare la apariia coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia
coleciei.

b. Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin aplicarea
minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire
profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire
profund. n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena
micrilor respiratorii.
Reducerea ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese TBC de vrf
sau bilateral n emfizemul pulmonar.

Ampliaiile apar reduse la baze:
-bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz
-unilateral n:
-obstrucia broniei principale;
-procese parietale imobilizante (paralizia muchilor respiratori, nevralgie
-procese pleurale: pneumotorax, colecie lichidian, pahipleurit bazal, tumor
pleural mare,
-procese parenchimatoase: tumor sau pneumonie masiv bazal



Palparea freamtului pectoral se realizeaz prin aplicarea succesiv a palmei pe
toracele bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar,
bine articulat 33. Datorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin
cile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonan) pn la
peretele toracic, examinatorul va simi o senzaie tactil care se numete freamt
pectoral sau vibraie vocal.
Accentuarea freamtului pectoral apare n:
-procese de condensare cu bronie liber: pneumonie, bronhopneumonie, infarct
pulmonar, tumor pulmonar, etc
-procese cavitare cu bronie liber: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic
golite (cavitatea trebuie s aibe diametru minim de 6 cm., perei elastici i s fie situat
la mai puin de 6 cm de perete);
-zonele de suplean ale plmnului din vecintatea unui proces patologic ntins, care
prezint o hiperventilaie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.
Diminuarea freamtului pectoral apare n:
-procese de condensare masiv, care comprim incomplet bronia principal
-scderea elasticitii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar
-interpunerea de aer sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei
Abolirea freamtului pectoral apare n:
-afeciuni ale laringelui cu afonie
-obstruare complet a broniei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp
strini, neoplasm bronic, adenopatii sau tumori compresive
-prezena de aer sau lichid pleural n cantitate mare (pneumotorax, pleurezii
masive)
PERCUIA
Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea
folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea unor
sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i
coninutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care
depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic),
tonalitatea i timbrul.
Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru
feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru faa
anterioar. Pentru percuia feelor laterale pacientul va ine minile pe cap, cu
braul deprtat de corp. Pacientul respir uniform, linitit, cu gura deschis.
Percuia se va face simetric, bilateral, de sus n jos.
Percuia vrfurilor plmnilor se face prin percuia pe marginea superioar
a trapezului, delimitnd bandeletele Krnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinznd
de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lrgite n emfizem sau
micorate, n procese de condensare de vrf(TBC, tumori, pahipleurite sau
simfize).
Percuia bazelor se face de sus n jos pe liniile topografice, situndu-
se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a
X-a pe linia scapular, coasta a IX-a pe axilara posterioar, coasta a
VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioar. Curbele
descrise difer de la stnga la dreapta din cauza prezenei ficatului n
dreapta i de spaiul Traube, n stnga.
Manevra Hirtz reprezint metoda prin care se pune n eviden
amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea
diafragmului. Se face percuia bazei punnd bolnavul s inspire
profund, s in puin aerul pn se percut, dup care se percut n
expir profund. n mod normal aceast manevr determin o mobilitate
a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mic la femei
i mai mare la sportivi. Limita inferioar poate fi ridicat n caz de
sarcin, ascit, meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm
bronic n criz, etc.
Percuia plmnului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca nlime, ntins pe
toat aria pulmonar.
La percuia plmnului anterior se ine cont de prezena matitii cardiace n stnga
precum i de delimitarea spaiului Traube.
Modificrile sonoritii pulmonare constau n: submatitate, matitate, hipersonoritate
i timpanism
-Submatitatea, matitatea pulmonar(diminuarea sau abolirea sonoritii) apar in:
-prin modificri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori
-prin modificri patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la
diminuarea sau dispariia aerului din plmni; acestea pot fi cauzate de:
- atelectazie pulmonar, prin obstrucia, fie prin corp strin sau
tumor endobronic sau prin compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe
bronie, cu colabarea parenchimului respectiv;
- procese de condensare pulmonar, tip inflamator (pneumonii,
bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut,
infarct pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonar)


Topografia modificrilor matitii pulmonare depinde de evoluia fiecrei boli i de
caracteristicile ei. Iat cteva exemple:
-n bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plmni, fiind de
forme i dimensiuni diferite
-n pneumonia bacterian, procesul cuprinde de obicei un lob
-n TBC pulmonar este prins frecvent vrful plmnului(TBC apical)
-n chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumor, cavern neevacuate, matitatea este
suspendat i ntensitatea depinde de profunzimea locului fa de perete
-n edemul pulmonar acut, apar zone de submatiti sau matiti de la baze spre vrf n
funcie de gradul i evoluia bolii
Matitatea din afeciunile pleurei poate prezenta multiple variante n
funcie de procesele patologice i intricrile lor.Simfizele, tumorile
dau matiti delimitate, la baze.
Prezena de lichid ns depinde de tipul de revrsat pleural, dac este de
tip inflamator sau, nu; dac percuia se face nainte sau dup
toracentez, cnd poate ptrunde aer i apare hidro cau pio
pneumotorax.