Diabetul zaharat

DEFINITIE:
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen genetic, etiopatogenic si
clinic,datorat unui deficit relativ (tulburarea actiunii) sau absolut (scaderea
secretiei ) de insulina.
Acest deficit insulinic determina HIPERGLICEMIE cronica prin incapacitatea
celulei de a utiliza glucoza ca sursa de energie; perturbari ale
metabolismului lipidic, protidic si hidroelectrolitic; complicatii cronice
sistemice (vasculare, nervoase,etc.).
INSULINA:
= hormon secretat de celulele beta ale insulelor Langerhans ale pancreasului
endocrin este formata din 2 lanuri polipeptidice : lanul A format din 21 aa i lantul B
format din 31 aa, legate ntre ele prin puni disulfidice.
= depozitat n celulele beta sub forma cristale de hexameri formai din 6 molecule
de insulin legate prin ioni de zinc. Forma fiziologic , activa , a insulinei circulante
este cea monomeric.
precursorul insulinei , proinsulina, ce conine un lan polipeptidic cu 84 aa , se
cliveaz n insulina i peptidul C, ambele eliberate n circulaia sanguin n cantiti
aproximativ echimolare. Determinarea peptidului C constituie un indicator fidel al
secreiei endogene de insulin.
principalul agent fiziologic insulinotrop l constitie glucoza care stimuleaz att
insulinosecreia ct i insulinosinteza.
Se disting:
secreia bazal de insulina de aproximativ 0,3 U.I.-1,5 UI/h,
secreie postprandiala de insulin stimulat de hiperglicemia postprandial,
constituit din 2 faze :
faza timpurie, rapid, de eliberare a insulinei ,cu vrf la 5 -7 minute
postprandial cnd se elibereaz insulina existent n stoc;
faza secundar , de neosintez hormonala la aproximativ 30 de minute
postprandial, proporional cu nivelul glicemiei postprandiale.
Efectele biochimice ale insulinei constau n:

stimularea utilizrii glucozei cu scderea consecutiva a glicemiei:
- ficat : crete sinteza de glicogen i diminua gluconeogeneza
- muschi : glucoza este transformat n energie sau depozitat
sub forma de glicogen
- tesut adipos : glucoza este transformat n acizi grai liberi i
glicerol i depozitat sub forma de trigliceride de rezerv.
stimularea sintezei lipidice
stimularea ncorporrii aminoacizilor n proteine.

La baza acestor mecanisme se afl interaciunea dintre hormon i receptorii
membranari specifici cu rol de a lega insulina i de a transmite efectele
insulinice intracelular prin activarea tirozinkinazei.

Antagonitii insulinei( efect hiperglicemiant) sunt:
Glucagonul:
- crete producia de glucoz la nivel hepatic prin glicogenoliz i
gluconeogenez
- in condiii de stress crete producia hepatic de corpi cetonici
Adrenalina i noradrenalina
- cresc glicemia prin glicogenoliz i gluconeogenez hepatic
- cresc concentraia de AGL prin activarea lipazei esutului adipos i
cetogenez hepatic
Cortizolul
- blocheaza utilizarea periferic a glucozei
STH
- stimuleaz gluconeogeneza hepatic i lipoliza cu alimentarea
cetogenezei hepatice.
CLASIFICARE: ( 1998)
DZ tip 1 (DID)
= caracterizat printr-un deficit absolut de insulin secundar distruciei celulelor
pancreatice avnd ca rezultat hiperglicemia cronic secundara scderii prelurii
glucozei din circulaie i creterii produciei hepatice de glucoz prin glicogenoliz i
neoglucogenez.
Sunt descrise doua subtipuri:
subtipul autoimun
subtipul idiopatic.
Include 5-10% din totalul pacientilor cu diabet zaharat
administarea insulinei exogene este indispensabila pentru supravietuire
DZ tip 2 (DNID)
=deficit relativ de insulina prin scaderea capacitatii secretorii beta insulare sau
insulinorezistent.
90-95% din totalul pacientilor cu DZ
debut lent, simptomatologie clinica atenuata, uneori dg coincide cu diagnosticarea
unei complicatii cronice
debut de obicei peste 40 ani, in 80% din cazuri la obezi; dei apare rar la copii si
adolesceni frecvena bolii crete la copilul i adolescentul obez.
tratament cu insulina dupa ani de evolutie
evolueaza cu cetoza in infectii, stress

Defecte ale functionarii celulelor Beta pancreatice :
MODY 1 = defect al HNF 1 alfa, cromozom 12
MODY 2 = defect HNF 4 a, cromozom 2o
MODY 3 = defect glucochinaza, cromozom 7

Defecte genetice ale actiunii insulinei:
Insulinorezistenta tip A ;Leprechaunism; Sindr. Rabson-Mendenhall; altele.

Boli ale pancreasului exocrin:
Mucoviscidoza, Hemocromatoza pancreatica; Neoplazii; Pancreatita; Traumatisme si
pancreatectomie etc.

Endocrinopatii:
Acromegalia, Sindr. Cushing, Hipertiroidism, Feocromocitom, etc.
Infectii : Rubeola congenitala, Cytomegalvirus,etc.

DZ indus de droguri:
Pentamidina, Acid nicotinic, Glucocorticoizi, Hormoni tiroidieni, Diazoxid, Tiazidele,
Antagonisti beta adrenergici, alfa-interferon.

Alte sindr. Genetice asociate cu DZ :
S.Down, S. Klinefelter, S. Turner, S. Wolfram, S. Lawrance-Moon-Biedel, S. Prader
Wili, Porfiriwe, Coree Hungtington, Ataxie Friedreich. etc.

DZ gestational


ETIOPATOGENIA DZ DE TIP 1:
Studii clinice, epidemiologice, de genetic molecular, imunologice i biochimice
evideniaz faptul c diabetul zaharat de tip 1 este o afeciune poligenica,
multifactorial, bazat pe o susceptibilitate genetic i declanat de intervenia
factorilor de mediu care induc un proces de distrugere a celulelor beta pancreatice
prin mecanism autoimun mediat T celular . Cnd 80 % din celulele beta sunt
distruse boala se manifest clinic.
Predispozitia genetica = argumente:
asocierea DID cu boli cu caracter sigur genetic : fibroza chistica de pancreas,
hemocromatoza, etc.
agregarea familiala a cazurilor : risc DZ 0,1 0,4% in populatia generala, risc 5 % la
cei cu frati, surori, parinti cu DZ tip 1, 30 50% la gemeni monozigoti ; pentru boala
genetica pura concordanta la gemenii monozigoti este de 100%.
asocierea DZ tip 1 cu antigenele sistemului HLA situate pe bratul scurt al
cromozomului 6: HLA, DR3, DR4, B8, B15 si DQ.;alela DR2 confera protectie
impotriva DZ.
Determinarea configuratiei HLA indica riscul aparitiei bolii la fratii si surorile unui
diabetic.

Patogenia autoimuna = argumente:

asocierea DID (tip 1) cu boli autoimune; tiroidita Hashimoto, mixedem, B. Addison
modificarile histopatologice caracteristice ale pancreasului: leziuni de insulita in care
limfocitele infiltreaza insulele pancreatice cu tipurile B ( secretante de anticorpi), T
helper (Th), T citotoxic supresor (Ts), Killer (K), natural killer (Nk)
markeri ai procesului de agresiune autoimuna :
a ) Anticorpi anticelule beta pancreatice ( ICA = insular cell antibody ) = AC indreptati
impotriva componentelor celulare sau a citoplasmei cel. Beta : AC antiproteina
37kD/40kD, AC- antiproteina 38 kD, AC anti GAD.
Studiul lor n familiile de diabetici permite diagnosticul precoce chiar nainte de
apariia toleranei sczute la glucoz .
b ) Anticorpi antisuprafata celulelor insulare ( ICSA) = prezenti la 70-80 % din pacientii
recent dg.
c) Anticorpi antiinsulina (IAA) = insulin against antibody = apar inaintea tratamentului cu
insulina
d ) Anticorpi antireceptor insulinic
Factorii de mediu:

Infecii
Implicarea infeciilor virale (virus urlian, rubeolic, rujeolic, coxsackie
B1,B2,B5,v.citomegalic, virusul varicelo-zosterian, enterovirusuri: rotavirus) include
urmatoarele supoziii:
mimarea autoantigenelor,
activarea distruciei celulare,
exprimarea aberant a antigenelor HLA clasa II la nivelul celulelor beta
pancreatice.
Rotavirusul ar conine secvene peptidice similare cu GAD, IA-2; anticorpii
ndreptai mpotriva proteinelor virale ar putea reaciona ncruciat cu proteinele
beta celulare structural homoloage.
Alimentatia :
afumaturi in exces,
nitriti, nitrati,
alimentatia timpurie a sugarului cu lapte de vaca ,
dietele hiperprotidice
Deficitul de vitamina D
Factori toxici :
substante chimice : rodenticide, streptozotocina, pentamidina , alfa-interferonul.

Este cunoscut heterogenitatea DZ insulinodependent din punct de vedere
etiopatogenic cu subdivizarea acestuia n:

Tip 1A:

90% din totalul DZ tip1
n momentul diagnosticului 80% au n circulaie ICA si IAA care dispar dup civa
ani
etiologie declanatoare: virusuri i substane chimice
caracter HLA B15 DR4

Tip 1B

10% din totalul DZ tip1
asociat cu b. autoimune(Basedow, Adisson, Tiroidita Hashimoto, Vitiligo)
IAA n titru mai mare dect tipul 1A; persist toat viaa n circulaie
debut peste vrsta de 30 ani
afecteaz predominant sexul feminin
Fiziopatologie:
Stadializare DZ:
Mecanismul de distrucie al celulelor beta pancreatice
Factorii de mediu variai pot induce denaturarea structurilor proprii i recunoaterea
lor de ctre elementele imune ca fiind strine organismului. Procesul se desfoar
ntr-o prim etap sub aciunea celulelor profesionale prezentatoare de antigen:
celula dendritic i macrofag. Acestea proceseaz antigenul evidenind partea
imunogen prezentndu-l n combinaie cu antigenele HLA clasa II limfocitului Th1.
Sub aciunea interleukinelor eliberate de celulele prezentatoare de antigen,
limfocitele inductiv ajutatoare nave (ThoCD4) sunt direcionate spre fenotipulTh1.
Subsetul Th1 al celulelor T prin tipul 1 de citokine secretate: interleukina 2 ,
interferon gama , factor necrotic tumoral beta domin subsetul de celule T
imunoregulator- supresor Th2 i citokinele produse de acestea, tipul 2 de cytokine
IL4 i IL10, permind tipului 1 de cytokine s iniieze cascada de procese imune
inflamatorii n insule ,insulita, culminnd cu distrucia celulelor beta.
Tipul 1 de citokine :
activeaz celulele T citotoxice LT CD8 care n mare parte interacioneaz
specific cu celulele beta i le distrug prin inducerea formrii de radicali liberi de
oxigen,oxid nitric, peroxinitrii n interiorul celulelor beta;
activeaz macrofagele pentru a produce citokine proinflamatorii (IL1 si TNF),
radicali liberi de oxigen i nitrogeni cu toxicitate nalt inducnd apoptoza
celulelor beta;
ntre receptorul limfocitelor T CD8+ i complexul antigen- molecula HLA de
clasa I de pe suprafaa celulei beta se consemneaz i o interaciune antigen
specific, avnd un rol efector secundar prin eliberarea de granzim B i perforin,
cu rol n declanarea apoptozei.

I. Micle

Diagnostic pozitiv:

In prezenta unui tablou clinic sugestiv: polidipsie, polifagie, poliurie, nicturie diagnosticul
nu ar trebui sa ridice probleme, singura conditie este ca medicul care face consultatia sa
se gandeasca la acest diagnostic. Diagnosticarea multor cazuri in faza avansata de
cetoacidoza se explica prin raritatea bolii la copil si neremarcarea de catre anturaj a
simptomelor tipice bolii.

S. clinice :

A ) in stadiile precoce :
poliurie > 2 L/ 24 h
nicturie , enurezis nocturn
polidipsie
polifagie
astenie fizica si psihica
scadere ponderala.



B ) in stadiile avansate :
semne clinice de cetoza : varsaturi,
dureri abdominale intense cu
aparare musculara sugerand chiar
abdomen acut chirurgical, halena
de aceton
polipnee acidotica
SDA
Precoma sau coma cetoacidozica.

Laborator :

Hiperglicemie :
a) glicemia recoltata in orice moment al zilei = peste 180 mg. % din SVT sau
peste 200 mg. % din PVT + simptomele clinice.
b) glicemia a jeun peste 120 mg% SVT( 140 mg. % din PVT) la 2 determinari
in zile diferite.
Glicemia determinata prin metoda enz. cu glucozoxidaza = VN= 70-110 mg.%.

TTOG = demonstreaza incapacitatea de metabolizare adecvata a glucozei,
util in stadiile preclinice ptr. dg.
Conditii de efectuare:
- trei zile anterior fara restrictie de glucide
- post si repaus la pat 12 h anterior testului
- se administreza 1,75 g glucoz/ kgc greutate ideala=max 75 g glucoz.
- se bea in 5 min., se determina glicemia a jeun si la 2 ore dupa ingestie
Glicemie a jeun Glicemie la 2 hPVT
-------------------------------------------------------------------------
Normal mg.% < 100 < 140
mmol/l < 5,6 < 7.8
------------------------------------------------------------------------
DZ mg.% > 140 > 200
mmol/l > 7,8 > 11,1
-------------------------------------------------------------------------
STOG mg.% < 140 140 200
Mmol/l < 7,8 7,8 11,1
-------------------------------------------------------------------------
STGJ (IGF) = criterii ADA 110 125 mg.%

TTOG= criteriu de dg. la :
copii proveniti din parinti cu DZ.
gemeni univitelini din care unul are DZ.
Crize hipoglicemice postprandiale.
Hiperglicemie + glicozurie depistate cu ocazia unui stress.
Orice suspiciune de DZ.
Glicozuria = prezenta cand se depaseste pragul renal = glicemie > 180 mg% ( la copii
160 mg.).
Cetonemie, cetonurie

Debutul DZ la copil

A ) Rapid = predominent la copilul mic
Simptomele se instaleaza rapid: in 24 36 ore poate evolua spre coma diabetica.
Pe prim plan sunt tulburari de constienta
Deshidratarea se instaleaza rapid, fara varsaturi sau diaree.
Poliuria nesesizata, mai ales la copilul sub 3 ani. Enurezisul pus pe cauze diferite.
Polipnee fara modificari fizice pulmonare
Cauza de deces la copilul mic, interpretata ca toxicoza de etiologie necunoscuta.
B ) Intermediar = in 90 % din cazuri
cu 2 3 saptamani anterior dg. :poliurie, polidipsie, polifagie sau inapetenta,
scadere ponderala, astenie .
Intarzierea dg. ( raritatea bolii, anamneza deficitara ) => evolutie spre cetoacidoza.

C ) Lent = copil mare si adolescent.
evolutia simptomatologiei clinice pana in momentul instalarii tabloului tipic este
prelungita de la 3-6 luni pana la 1-2 ani.
Pe prim plan : slabire progresiva, intarzierea cresterii

Forme clinice ale DZ1 cu debut inainte de 20 de ani

1.Diabetul tranzitoriu al nou nascutului :
patogenie : imaturitatea ins. Langerhans.
mai frecvent : nou-nascutul cu gr. mica la nastere, sex F
simpt. tipice + hiperglicemie+glicozurie +/_ cetonurie datorita tes. Celular redus-
sensibilitate mare la insulina exogena
vindecare completa odata cu maturizarea ins. Langerhans.

2. DZ al sugarului
1% din cazurile debutate inainte de 15 ani
antecedenfe familiale diabetice in 50 % din cazuri
clinic: semnele clasice
sensibilitate mare la insulina.

3. DZ al copilului 1 10 ani
forma clasica
particularitate: evoluand in perioada de crestere si dezvoltare, echilibrul metabolic
afecteza parametrii somatometrici . Sindr. Mauriac frecvent la copii cu DZ debutat
prepubertar, dezechilibrati metabolic.


4. DZ al adolescentului

particularitati legate de pubertate:
labilitatea echilibrului metabolic datorita intensificarii tuturor functiilor vitale,ale
organismului cu dezvoltare fizica rapida si transformari profunde in sistemele
endocrinovegetative si sfera neuropsihica.
necesar de insulina crescut 1,5 1,8 u. / kgc/zi.
frecvent fenomenul Down.
problemele psihologice ating maximum de intensitate.


5. DZ al tanarului ( 17 20 ani )

stabilitate metabolica, risc redus de complicatii, necesar de insulina 1 u/kgc/zi
sau < 1u/kgc/zi.
Diagnosticul diferential

Poliuria, polidipsia : cu potomania, diabetul insipid hipofizar (urini hipostenurice,
glicozurie absenta, fara hiperglicemie.); diabetul renal ( glicemie normala); faza
poliurica a insuficientei renale cr. , tratamente diuretice.
Hiperglicemia : cu hiperglicemiile tranzitorii din situatii de stress = traumatisme
craniene, AVC, meningoencefalite, pancreatite acute, arsuri, deshidratari acute
hipernatremice, medicatie hiperglicemianta.
Glicozuria : diabetul renal, sindr. De-Toni-Debre-Fanconi =glicemie normala.
Alte meliturii : utilizand testele pe baza de glucozoxidaza specifice glucozei.
Diabetul zaharat la debut : cu abdomenul acut chirurgical, toxicoza de exicatie a
sugarului, cetonurii de alte etiologii ( varsaturi acetonemice, boli ereditare de
metabolism ) in care glicozuria este absenta.
Coma cetoacidozica :
- intoxicatii cu etanol, metanol, antigel, streptozotocina, rodenticide;
- Intoxicatii cu medicamente : salicilati ( testarea urinii cu reactiv Phenistix = culoare
violeta) , barbiturice, opiacee.
- Alte come : hepatica, mixedematoasa, soc.
- Afectiuni ale SNC : hemoragie cerebrala, abces, tumori cerebrale, encefalite.

TRATAMENTUL
Obiective:
obtinerea echilibrului metabolic pentru toti parametri ( glicemic, lipidic, proteic)pentru
a prentmpina complicatiile acute, metabolice i cronice, degenerative.
sa asigure o crestere si dezvoltare normale, inclusiv a maturarii sexuale.
sa permita o activitate fizica si intelectuala normala, corespunzatoare varstei.
Se realizeaza prin dieta echilibrata acoperit de necesarul de insulina si efort fizic
adecvat, educatie medicala specifica aplicata pacientului si familiei, autocontrol
glicemic si urinar
Dieta
Obiective :
s asigure un control glicemic bun;
s menin o greutate corporal ideal;
s previn i trateze complicaiile acute: hipo- i hiperglicemia, boala, problemele
ridicate de exerciiul fizic.
s fie normocaloric i normoglucidic,echilibrat n toi principii alimentari
realiznd un aport nutritiv adecvat vrstei copilului.
s satisfac apetitul capricios i variabil al copilului.
sa excluda zaharurile rafinate



Stabilirea necesarului caloric :







Ex. La 10 ani = 1000 + 100 x 10= 2000 cal/zi.


Numrul de calorii / zi = 1000 + 100 * V,

Numrul de calorii/kgc/zi = 90 3 * V, V = vrsta n ani;
Vrsta(ani) Sugar 1- 2 2- 4 5- 7 8- 10 11-13 14-18
Necesar caloric
( cal/kgc/zi)
110- 120 100- 110 80 70 65 60, biei
50, fete
50, biei
45, fete

Proporia dintre principii alimentari din totalul caloriilor / 24 ore :


GLUCIDE (50 -55%)

Reprezint principala surs energetic a organismului.
1 g glucide elibereaz 4,1 kcal.
Lund n considerare viteza de absorbie a glucidelor, proporia optim dintre ele
n alimentaie este de 10% monozaharide( glucoz, fructoz, galactoz) i 90%
polizaharide( amidon, glicogen, substane de balast)
Se recomand glucide complexe coninute de grne ( gru, porumb), cartof, orez,
paste i glucide din alimente care conin fibre solubile ( vegetale,legume ovz,i
fructe)care reduc viteza de absorbie a glucidelor si mbuntesc metabolismul
lipidic. Fibrele insolubile din grne i cereale mbuntesc funcia biliar.
Din punct de vedere al sursei de glucide alimentele se mpart n:
- fr glucide: carne, pete, brnzeturi fermentate, ou, grsimi etc;
- coninut redus de glucide( aproximativ 5 %) : lapte, brnz de vaci,
legume, pepene, ardei, castravei, conopid, roii, vinete, spanac,etc;
- coninut de glucide de pn la 10% la 100 grame produs: pine50%, orez,
cartofi, paste finoase cntarite fierte20%, fructele 10-15%, morcovi, sfecl
rosie, elin, ptrunjel 10 %.


LIPIDE( 30- 35%)

Reprezint cea mai compact surs de energie (grsimi de rezerv).Sunt
grsimi de structur i intervin n dezvoltarea sistemului nervos central.
1 gram de lipide elibereaza 9,3 Kcal.
Se recomand dieta srac n acizi grai saturai( coninui n produse animale :
lapte, brnz, unt,carne roie) i n acizi grai transnesaturai( coninui n
preparate finite: biscuii, prjituri, ciocolat, anumite margarine) implicai n
creterea nivelului LDL,scderea nivelul HDL cholesterol.
Un rol benefic n controlul lipidelor sanguine i protecie cardiovascular l are
dieta bogat n acizi grai polinesaturai( Acizii Alinoleic, Eicosapentaenoic,
Docosahexaenoic) derivai din vegetale: gru,floarea soarelui, soia sau ulei de
pete marin, i n acizi grai mononesaturai ( acidul oleic n mod deosebit )
coninui n msline, sesam, rapi,arahide, migdale,avocado.

PROTEINE( 15- 20%)

Proteinele sunt indispensabile vieii. Alctuiesc structurile celulare , intr n
compoziia enzimelor i hormonilor.
1 gram de proteine elibereaz 4,1 Kcal.
Se recomand 70- 75 % proteine de origine animal; 25-30 % proteine de
origine vegetal cu un coninut redus de acizi grai saturai dar bogate n
glucide complexe i fibre( fasole, linte, soia).
Aportul de proteine descrete odat cu vrsta : 2 g/kgc n mica copilarie, 1 g/kgc
la 10 ani, 0.8 0.9 g/kgc n adolescena trzie.
Cantitatea de fibre alimentare recomandat zilnic este de 40 gr; mbuntesc
controlul glicemic i reduc numrul de hipoglicemii; iar colesterolul nu trebuie
sa depeasc 300 mg/zi. Alcoolul este contraindicat .

VITAMINE SI MINERALE
nu necesit suplimentare dac nu se deceleaz deficiente.
Se recomand consumul de fructe i vegetale proaspete bogate n antioxidani
( tocoferol, carotinoizi,vitamina C, flavonoizi).

ALIMENTE INTERZISE :
zahar, bomboane, ciocolata, halva, siropuri, biscuiti cu zahar, stafide bauturi
cu zahar.

Indulcirea alimentatiei se face cu edulcoriante :
a) necalorigene : zaharina ( 4mg/kgc), ciclamatii (2,5 mg/kgc/zi )
b) calorigene ;sorbitolul ( 0,5 gr/kgc/zi) xylitol, aspartam ( 50 mg/zi)


Planificarea meselor (meal planning )

= repartizarea glucidelor pe mese, in corelatie cu activitatea pacientului si
injectiile de insulina, avand ca obiectiv evitarea hipo sau hiperglicemiilor.Meniul
este fractionat in 6 mese / zi cu % glucide. :
3 mese principale la orele :
7 = 20% glucide,
13 = 30% glucide,
19 = 20 % glucide
3 gustari la orele 10; 16; 22 = 10% glucide.
Gustarile dintre mese previn hipoglicemiile secundare varfului de actiune al insulinei.

Insulinoterapia
= absolut obligatorie in toate cazurile de DZ tip 1.

INSULINA se clasifica in :
A.) Dupa origine
insuline umane obinute prin biosintez prin inginerie genetic, i semisintez
analogi de insulin reprezentai de insuline cu structur molecular
modificat, obinui prin bioinginerie genetic:
cu aciune rapid ( ultrarapid) cnd se obin structuri monomerice cu absorbie
rapid imitnd secreia fiziologic:
Insulina Lispro = Humalog; insulina Aspart = Novorapid;
cu aciune lent; au avantajul, comparativ cu insulinele umane cu aceeai
aciune, al absorbiei de lung durat, de aproximativ 24 de ore, constant , fr
vrfuri mari de aciune evitnd hipoglicemiile nocturne. Sunt ideale pentru terapia
bazal.
Insulina Glargine ( Lantus) ; insulina Detemir ().
B.)Dup concentraie distingem preparate cu:
1 ml coninnd cu 40 UI insulin : flacoane a 10 ml
1 ml coninnd 100 UI insulin : flacoane a 10 ml , cartue a 1.5/3 ml
C.)Dupa durata de aciune


Tipul
aciunii
Denumire comercial Durata pn
la efect
Efect maxim
la
Durat
efect
Modul de
administrare
Ultrarapid

Humalog
Novorapid
0 - 15 min 20- 60 min 3 - 4 ore s.c., i.m., i.v.
Rapid

Actrapid HM
Humulin R HM
30- 60 min
15 min
2 - 3 ore
30 min
6 ore
90-120min
Subcutanat
Intravenos
Intermediare:
Insulatard HM
Humulin N HM

1.5 ore

6- 8 ore

10- 12 ore

Subcutanat
Prelungit
Lente:
Lantus, Detemir

1.5 ore

24 ore

Subcutanat
Premixate Mixtard10,20,30,50
HumulinM1,2,3,5
Humamix 25/75
30- 60 min

15- 30 min
Bifazic

Bifazic
14- 16 ore

14- 16 ore
Subcutanat

Subcutanat

Strategia tratamentului insulinic.Scheme terapeutice

Secretia fiziologica de insulina include :
secretia bazala cu rol in reglarea neoglucogenezei hepatice; =aprox.
0.35U/kgc/24h; mentine un nivel al insulinei plasmatice de aprox. 10
UM/ml
secretia prandiala, proportionala cu cresterea glicemiei( aprox 1,5-2 U pt.
10 g glucide aport alimentar sau aprox. 0.65 u/kgc/24h)

Dimineata IR ~ 1/3 din DT /24h + 2- 4
U pt. fen. Dawn.
IR + IP ~ 2/3 din DT/
24h (1/3 IR + 2/3 IP)
IR + IP

IUR + IP

Pranz IR ~ 1/3 din doza/24h (-)schema cu 2 inj.
(remisie)
IR IUR
Seara IR+ IP/ IR + Mx; ~ 1/3
doza/zi ( 1/3IR, 2/3 IP sau
IR/IP= 1/1)
IR + IP ~ 1/3 din DT/24h
( 1/3 IR + 2/3 IP )

IR+IP IUR
IUR + IP
Tratamentul insulinic conventional :
In aceasta schema se adapteaza alimentatia la actiunea insulinei.
Insulina se administreaza in 2-3 injectii/ 24h.
IR = 30-40% din doza totala/24h
IP =60-70% din doza totala/24h.

Tratamentul insulinic intensiv :

Imita secretia fiziologica de insulina. Insulina cu actiune prelungita inlocuieste
secretia bazala pancreatica. IR suplineste secretia de insulina necesara meselor.
Numarul de injectii este de 4-5/24h
IR 60-70% din DT/24h: ora 7, 13, 19- cate 30 %
IP 30-40% din DT/24h: administrata seara sau 1/3 dimineata si 1/3 seara
ora 7, 13, 19 : IR
ora 22 23 : IP
Necesar de insulina/24h ( DT )
- Debut : 1 1,5 U /kgc
- Remisie : < 0,5 U /kgc
- Uzual : 0,8 1 U /kgc
Necesarul de insulina creste :
-la pubertate = 1,5 2 U /kgc/zi
- in infectii, stress, traumatisme.

N.B. Insulina se adm. cu siringa, Penul ( stiloul de insulina ), pompa, pancreasul
artificial (exceptional), injectomat( exceptional)


se adm. uzual cu 20 min. inainte de masa. Intervalul injectie masa variaza in
functie de val glicemiei; Ex : - la glicemie de 60 mg % intai masa, urmata de
administrarea insulinei; in acesta situatie se reduce doza de IR cu 1U
- la glicemie de 80-100 mg% masa la 5-10 min. dupa injectie
- la glicemie de 100-120mg% masa la 15-20 min dupa injectie
- la glicemie de 160mg% masa la 30 min dupa injectie
N.B: 1 U IR scade glicemia cu aprox. 40 mg la adolescent; 70-100 mg la copil mic
Ex: la glicemie de 160mg% se creste doza cu 1 U IR; la 200mg% cu 2 U etc.

se adm .s.c. (in coma si i.v .) pe fetele anterioare si laterale ale coapselor,
bratelor, periombilical, fese.
se schimba locul de injectare de la o injectie la alta ptr. a evita lipodistrofia.
Viteza de absorbtie a insulinei difera in functie de locul de injectare: rapida-
abdomen, medie- brate si coapse, lenta- fese; e accelerata de: expunere la soare,
baie calda, masaj local, exercitiu fizic si este invers proportionala cu doza
injectata.

Exercitiul fizic
= al treilea factor terapeutic.

Efecte benefice :
scade glicemia in timpul si dupa exercitiu
amelioraza sensibilitatea la insulina
amelioreaza profilul lipidic
scade TA; Gr la supraponderali.
Senzatie de confort si bine.
Riscuri : * hipoglicemia( se va doza glicemia inainte si dupa efort)
* hiperglicemie si cetoacidoza ( efort f. intens )
* agravarea complicatiilor cronice.
* interzis n dezechilibru metabolic
N.B. Se impune adaptarea dozelor de insulina si aportul de glucide la efort.
Ex: aport suplimentar de 10 g glucide la 30 min efort .
Autocontrolul
Efectuat zilnic la domiciliu are ca scop adaptarea dozelor de insulina,
variabile uneori de la o zi la alta(intervin infectii, stress de diferite cauze,
efort fizic variabil, aport alimentar variabil) in vederea obtinerii unui echilibru
metabolic bun.
Monitorizare: -glicemii pre- si postprandiale de 3-4 ori/zi; ora 3 noaptea 1
data pe saptamana
-glicozurii intre pranzuri si din urina proaspata
-cetonuria la valori ale glicemiei de 250-300mg%
Pentru determinarea glicemiei se apeleaz la aparate electronice tip
Reflolux, One touch, Accu-Check; pentru determinarea glicozuriei se
utilizeaz bandelete tip Diaburtest, Ketotest pt cetonurie.
Echilibru metabolic bun: - glicemie preprandiala =80-110mg%
- glicozurie si cetonurie absente
Rezultatele autocontrolului sunt consemnate in caietul de autocontrol.
Educatia:
In cursul primei spitalizari pacientul si familia sunt supusi unui program de
educatie medicala intensiva de catre medicul pediatru diabetolog. Ideala ar fi
echipa multidisciplinara: pediatru diabetolog,asistenta dieteticiana, asistenta
educatoare, asistenta sociala, psiholog.

Obiective:
- obtinerea/ ameliorarea echilibrului metabolic
- autonomie terapeutica pentru copil si familie
- evitarea spitalizarilor repetate

Educatia vizeaza :
- dieta
- insulinoterapia: preparate; autocontrolul cu adaptarea dozei de insulina la
glicemia preprandiala, la situatii particulare( aport suplimentar de glucide-
zile onomastice, efort fizic neplanificat, boala)
- atitudine terapeutica in fata complicatiilor acute: hipoglicemie, cetoza
- notiuni despre comlicatiile cronice etc.
Educatia se reia in cadrul dispensarizarii din ambulator adaptate la situatiile
aparute in evolutie.
Efecte secundare ale tratamentului cu insulina

Lipodistrofia (hipertrofica sau atrofica)
factori favorizanti: preparate impure, tehnica deficitara
tratament: schimbarea locului de injectie, schimbarea tehnicii, preparate
cu un inalt grad de purificare

Alergia la insulina
Conduita: schimbarea preparatului de insulina

Fenomenul Somogy
= hiperglicemie matinala consecutive unei hipoglicemii nocturne nemanifestate
clinic. Hiperglicemia apare secundar hipersecretiei hormonilor de
contrareglare.
Conduita: reducerea dozei de insulina seara
Remisiunea partiala ( luna de miere a diabetului)
= perioada de timp in care se obtine un echilibru metabolic bun datorita
unei rezerve pancreatice restante, secretoare de insulina, apreciata prin
dozarea peptidului C ( precursor al insulinei).
Caracteristica:
- necesar de insulina exogena < 0,5 U/kg
- limitata in timp
Durata remisiei favorizata de :
- dezechilibrul metabolic initial mai usor
- tratamentul intensiv cu insulina
- Sex masculin
- Subiectii HLA DR3.
Complicatiile diabetului zaharat tip 1
1. Fenomenul zorilor ( Dawn phenomen)
= cresterea glicemiei si/sau a cantitatii de insulina necesara pentru mentinerea
normala a glicemiei intre orele 4 (5) -8 dimineata. (exclude fen. Somogy sau
subinsulinizarea.)
Cauze : - scaderea sensibilitatii periferice la insulina;
-dezechilibrul metabolic determina cresterea secretiei nocturne a STH si
consecutiv cresterea productiei hepatice de glucoza.
Conduita : -adm. IP la ora 22 (23).
-utilizarea analogilor de ins. cu aciune prelungit

2. Sindromul Mauriac :
Cauze : dezechilibru metabolic cronic prin subinsulinizare + dieta dezechilibrata.
Clinic = nanism, obezitate facio-tronculara, facies cushingoid, hepatomegalie,
osteoporoza, infantilism genital, dezechilibru glicemic, hiperlipemie.
Conduita : tratament corect efectuat cu echilibru metabolic bun consecutiv
amelioreaza sind.

3.Diabetul instabil (brittle diabetis)
= oscilatii mari si inexplicabile ale glicemiei, cetoacidoza alternand cu hipoglicemii
rapid instalate si neprevizibile.
Se exclud : - subinsulinizarea
- afectiuni organice : hipotiroidism, infectii cronice
- erori terapeutice : dieta, injectii in zone de lipodistrofie
- fen. Somogy sau Down.
Patogenie : - absenta rezervei de insulina endogena
- insulinorezistenta periferica (anomalii de absorbtie a insulinei )
- perturbari ale hormonilor de contrareglare : glucagonul si
catecolaminele cu raspuns inadecvat la hipoglicemie.
Conduita : autocontroa frecvent, ritmicitatea orelor de masa, uniformizarea
intensitatii efortului fizic

4.Sindr. Nobecourt
= aceleasi manifestari ca in sindr. Mauriac mai putin obezitatea + nanism cu
slabire.

5.Complicatii infectioase : piodermite, abces dentar, Tbc, septicemii, pielonefrite
Complicatii cronice, degenerative
Microangiopatia( nefropatia, retinopatia)
Macroangiopatia
Cataracta
Parodontopatia, etc.
Nefropatia diabetica
A.)Stadiile de evolutie a nefropatiei:
1.Hiperfunctie si hiperfiltrare = in momentul dg; cresterea volumului renal + cresterea
FGR 150 ml/min.
2. Silentios = asimptomatic.
- normoalbuminurie, la efort microalbuminurie.
- FGR normal sau creascut
- TA normala sau moderat crescuta.
3.Nefropatia diabetica incipienta :
- Microalbuminurie 20 200 ug/min sau 30 300mg/24h.
- Modificari structurale renale
- TA crescuta
- 80 % din cazuri evolueaza spre nefropatie clinic manifesta.

4.Nefropatia diabetica clinica
- proteinurie peste 0,5 gr/24h (microalbuminurie > 300 mg/ 24h).
- FGR crescut
- HTA.
5. Uremie terminala.

B.)Formele clinice ale nefropatiei diabetice.

Proteinuria izolata :0,5 3 gr/zi +/_ cresterea TA diastolice > 95 mm Hg.
Asocierea HTA => accelereaza evol spre Insuf. Renala cronica.
Sindromul Kiemmelstiel Wilson = proteinurie importanta + edeme (hipoproteinemie+
proteinurie) + HTA . Evolueaza in luni sau ani spre insuf. Ren. Cr.
Nefropatia diabetica mixta = sindr. Kimmelstiel -Wilson + pielonefrita cronica.
Insuficienta renala cronica : la 4-8 ani de la instalarea proteinuriei persistente ; deces
in 2-3 ani.

C.) Conduita :
Microalbuminurie de 30 300 mg/24h + TA de granita =stoparea evolutiei prin :
- normoglicemie
alimentatie hipoproteica = 0,8- 1 gr proteine/ kgc/zi
prevenirea si tratamentul HTA prin restrictie de Na, trat. Med. cu inhibitori ai
canalelor de Ca, inhibitori ai enzimei de conversie.
Complicaiile oculare:

Afectarea ocular in diabet este multipl cuprinznd toate structurile oculare:
*corneea: ulceraii corneene
*cristalin: cataracta diabetic
*iris: iridociclit, glaucom
Cea mai frecvent= microangiopatia vaselor retiniene= retinopatia
diabetic.(prezent n 10% din cazuri dup 10 ani de la debutul bolii, 50% dup 15
ani de evoluie, 90% dup 25 ani.
Clasificare: - Retinopatia neproliferativa
- Retinopatia proliferativa
- Hemoragii in vitros
- Maculopatia diabetica.
NB evol. spre cecitate !
Depistare precoce prin angiofluorografie ( dg. cu 5 ani mai devreme decat FO)
Conduita : precoce = echilibru metabolic bun, Vit. C, E, K, dobesilat de Ca, salicilati
Fotocoagulare, vitrectomie = stadii tardive.
Complicatii acute:
HIPOGLICEMIA= scaderea glicemiei sub 60mg%

Cauze:
- supradozaj insulinic; scaderea necesarului de insulina: remisie, IR.,
hepatopatii
- aport inadecvat de hidrati de carbon: intarzierea sau omiterea unei mese
- modificari in absorbtia glucidelor: varsaturi, diaree, gastropareza
- efort fizic excesiv necorectat prin administrare de glucide sau scaderea
dozei de insulina
- consumul de alcool (diminua glocogenoliza hepatica)
Clasificare:
usoara= foame, transpiratii reci, paloare, cefalee, tremuraturi ale extemit., greata,
varsaturi .
Tratament: 20g glucide (10g din fruct+ 10g din paine, biscuiti)
medie=ameteli, confuzie sau agitatie, mers nesigur, tulburari de vorbire si
comportament.
Tratament: 10-20g HC din zahar, Coca-Cola, suc de fructe+ 10 g HC din paine sau
biscuiti(lent absorbabili)
severa=convulsii si coma( tegumente acoperite cu transpiratii reci, vascoase,
midriaza, ROT vii, mioclonii sau convulsii)
Tratament: nu se administreaza lichide pe cale orala; se administreaza
glucagon im sau sc 0,5 <varsta 10 ani sau 1 mg> 10 ani; +glucoza PEV 33%
30-40ml( 2ml/kgc) sau glucoza 20%(0,2g/kgc), ulterior solutii zaharisite, biscuiti
sau glucoza PEV

NB:
Copilul va avea intotdeauna asupra sa zahar sau insulina.
Unui diabetic gasit in coma i se va administra glucoza sau zahar per os.
Doza urmatoare de insulina se reduce sau se anuleaza.
Prevenire prin educatie, autocontrol
Depistarea cauzei pentru a evita repetarea hipoglicemiei
COMA DIABETICA CETOACIDOZICA

inaugurala sau la diabetic cunoscut : declansat de factori precipitanti:
* infectii, traumatisme, stress.
* doze insuficiente de insulina
* exces de aport glucidic.
Clinic :
poliurie, polidipsie, astenie.
anorexie,greturi, varsaturi, dureri abdominale ( pot imita abdomenul acut
chirurgical),
halena de acetona
crampe musculare (semne de cetoza + hipo K emie.)
Aspect clinic :

* bolnav obnubilat, apatic , flasc, hipoton,.
* SDA severa : tegumente uscate, reci, palide: facies incercanat cu globi oculari
infundati in orbite, nas efilat, buze uscate,limba prajita, realizand un aspect
pseudo- cadaveric in contrast cu,
*respiratia Kussmaul, ampla, zgomotoasa, cu halena de acetona (apare la ph sub
7,2 si dispare la ph 6,9)
*somnolenta ,dezorientare, coma,.Starea de constienta depinde de gradul
osmolaritatii: in coma osmolaritatea > 330 mOsm/l.

Biologic :

- Hiperglicemie > 400 mg % ( 600- 800, rar > 1000mg %)
NB Glice. < 300 mg % : * i-au administrat insulina,
* alcoolici
* au epuizat neoglucogeneza ( se afla de mult timp in
acidoza
- Glicozurie
- Cetonemie + cetonurie.
- Acidoza metabolica :
ph-ul sg.<7,20 ( VN 7,35 7,45,) ;
RA <10 mEq/l VN ( 24 27 mEq/l).
- Na emia scazuta
- K mia : N, scazuta sau crescuta depinzand de durata comei
NB : daca K < 3,5 mEq/l se adm. K inainte de adm. insulinei.
- Cl, P, Ca, Mg. Scazute prin pierderi urinare, varsaturi.
- L > 20000 ( hipercorticism, infecie )
- Uree <= cu 160 mg % .
- Amilazele serice crescute.

TRATAMENT:

A) aprecierea:
greutatii corporale
gravitatii SDA
starii hemodinamice : puls, TA, circulatie periferica.
Starea de constienta
Ritm respirator
B)abord venos : nu se administreaza insulina pana nu se realizeaza abord venos.
NB : la un diabetic cunoscut trebuie aflata ora ultimei doze de insulina.
C.)Recoltare pentru investigatii.
D.)Montarea de sonda gastrica si urinara .
Se monitorizeaza : glicemia la 2h, Ph, RA, electroliti, corpi cetonici la 2 3
ore.ureea, creatinina la internare si la 24h. , osmolaritatea :
(Na+10)*2+glicemia/18o+ureea/60 VN=300-310mOsm/l, amilaze, lipide, culturi
biologice.

OBIECTIVE :

restabilirea metabolismului intermediar, a utilizarii glucozei prin aport adecvat de
insulina
refacerea deficitului de apa si electroliti
combaterea acidozei
tratamentul factorilor precipitanti
A)REECHILIBRARE HIDROELECTROLITIC

= linia 1 de PEV

1) Cantitatea lichidelor perfuzate :
in primele 2 ore 10 20 ml/kgc/ ora in functie de gradul de deshidratare.
in urmatoarele 22 ore : 2500 3000ml/mpSc(max 4l/24h)
Sc (mp) = 4 * Gr (kg) +7 / gr +90

2.)Compozitia lichidelor de perfuzat:

in primele 30 min- 1 h NaCl 9 %o
urmtoarele 30-120 min n funcie de valoarea glicemiei i ph:
ph < 7.15; glicemie>300 mg% NaHCO3 1,5 mEq/kgc sol 1,4%
ph > 7.15; glicemie >300 NaCl 9 %o
glicemie 180 -300 NaCl 9 %o + gluc5%
glicemie 80 180 NaCl 9%o + gluc10 %
Se adm . KCl; 74 %o dupa restabilirea diurezei:20-40 mEq/l sol PEV sau 3-5
mEq/kgc/24h ; electroliti :Ca, Mg, P.
La aprox. 12 ore se testeaza toleranta digestiva : se adm. apa minerala, compot, suc
de fructe, supa de legume, gris cu lapte.Din ziua a II-a glucidele se repartizeaza
fractionat pe 6 mese, conform necesarului.
d) Tratamentul infectiei declansatoare : se administreaza antibiotic parenteral in
functie de etiologia suspicionata.
B)INSULINOTERAPIA:

= linia 2 de PEV
Se utilizeaza numai insulina cu actiune rapida, n doze mici, adm n PEV, avnd ca
scop scderea lent progresiv a glicemiei cu ~70-80mg/h.
Doza initiala (ora 0) 0,1U insulina/kgc/doza i.v n bolus
Apoi 0,1U/kgc/h n PEV
EX: compoziia PEV cu insulin: 150 ml NaCl 0,9% + 50 U Insulin
rapid( Actrapid, HumulinR)=>1 U IR /3 ml. La un pacient cu greutatea de 30 kg se
adm doza iniial de 0,1 U*30 kg= 3 U insulina; apoi 3 U*3 ml= 9 ml/h.
Doza de insulina variaz n funcie de valoarea glicemiei:
*0,15 U/kgc/h dac glicemia nu scade cu ~ 50 mg/h
*0,05 U/kgc/h la glicemie de ~ 150-200 mg%
*0,025 U/kgc/h la glicemie de ~ 100-150 mg %
*insulina se suprim temporar la glicemie <100 mg%
Dup reluarea toleranei digestive( la 12-18 h de la internare):
se sisteaz administrarea de insulina n PEV
se adm IR in doz de 0,2-0,3 U/kgc s.c. la interval de 4-6 h
Ziua a 2 a : necesar insulinic ~ 1, 5 U/kgc/zi repartizata astfel :
ora 7 =35%,
Ora 13= 30 %,
ora 19= 25 %
ora 24 = 10 % din DT/24 h, IR
Necesar de ins in zilele urmatoare 1,5 2 ui/khg/zi :
7 1/3 IR +2-4 U ptr.fen down,
13 : 1/3 IR
19 : 1/3 din care 1/3IR, 2/3 II.
NB:
dozele se vor stabili prin autocontrol
in tratamentul de urgenta se va folosi numai IR
persistenta unei acidoze severe in conditiile scaderii glicemiei, impune
utilizarea unei concentratii de glucoza mai mari cu mentinerea glicemiei la 180
200 mg %
aportul alimentar ; la ~ 12- 18 h ceai ,lapte, compot, piure de cartof, suc de
fructe,
. Din ziua a II a ; necesar caloric ; 1000 + 100 cal * varsta (ani) din care 50 %
HC,repartizati in 3 mese `: 20 30 20-%si 3 gustari de ~ 10 %

Managementul terapiei in ambulatoriu
Obiectivele terapiei in ambulator:

mentinerea echilibrului metabolic bun, normoglicemie
crestere si dezvoltare normala
depistarea precoce a complicatiilor sau a unei patologii asociate
integrare psihosociala si continuarea educatiei
Ritmul consultatiilor : dupa debut vizite aprox. 2 pe luna, contact telefonic la nevoie,
dupa primele 2 luni de la debut consult lunar.
Copilul se prezinta la consultatii cu carnetul de autocontrol in care sunt
consemnate valorile glicemiilor, glicozuriilor, dozele zilnice de insulina in functie de
autocontrol, numarul de glucide ingerate la fiecare masa si evenimentele
particulare survenite Ex: hipoglicemii.

Examenul clinic :
parametrii somatometrici( talie, greutate)
dezvoltarea pubertara= stadii Tanner
modificari cutanate si articulare: lipodistrofie la nivelul zonelor de injectare,
limitarea miscarilor articulare
hepatomegalia
gusa
tensiunea arteriala
Bilant biologic:

hemoglobina glicozilata (reflecta nivelul mediu al glicemiei din cele 3 luni anterioare
determinarii): obiectiv- HbA1c< 6,5; HbA1< 8
bilant lipidic semestrial:
-colesterol total<200
-trigliceride <150 mg%
-HDL colesterol> 40mg%
screeningul complicatiilor cronice:
1.) renale: uree, creatinina, acid uric, clearence la creatinina, microalbuminurie
2.) retinopatia diabetica:
- examenul oftalmologic, fund de ochi, angiografie cu fluoresceina
3.) neuropatia diabetica:
- viteza de conducere nervoasa senzitivomotorie, sensibilitatea tactila, termica
si durere
4.) macroangiopatice : ECG, tensiune arteriala
5.) hormoni tiroidieni
In fisa de observatii din ambulator mai sunt consemnate:
dieta- grame glucide/, numar mese, repartitia glucidelor pe mese
insulinoterapia: schema terapeutica, doze
autocontrolul la domiciliu
educatia
Integrarea socio-profesionala:
Familia reprezinta principalul suport psihologic pentru copilul cu DZ. Se vor evita
atitudinea permisiva cu terapie laxa, cat si atitudinea perfectionista, hiperprotectiva.
Pentru copilul care frecventeaza colectivitatea cadrele didactice si medicul scolar
trebuie informati despre: orarul meselor, interdictia consumului de dulciuri( la
gradinita), momentul administrarii injectiilor de insulina, accidentele hipoglicemice si
atitudinea terapeutica in aceste situatii. Se vor permite alimentatia, consumul de
lichide chiar in timpul orelor. Se recomanda incurajarea participarii la actualitati
distractive, educative, competitionale, participare la excursii, drumetii, tabere. In
taberele organizate pentru copiii cu DZ isi insusesc notiuni teoretice si practice
despre diabet, isi petrec vacanta in mod placut alaturi de copii cu aceleasi probleme.

Orientare profesionala:

Profesiile contraindicate: sofer profesionist, mecanic de locomotiva, aviator, tehnician
pe linii de inalta tensiune.
Profesiile nerecomandate: cofetar bucatar

Bibliografie
Bingley P.J., Bonifacio E., Ziegler A., MD, Schatz D., Atkinson A. , Eisenbarth, G.,
Proposed Guidelines on screening for risk of type I diabetes Diabetes Care 24:398,
2001
Brink S., Serban V.,, Pediatric and Adolescent Diabetes Ed. Brumar 2003, Timisoara
Dominguez C., Ruiz E., Gussinye M.and Carrascosa A. Oxidative stress at onset and
in early stages of type I diabetes in children and adolescents Diabetes care, Vol 21,
Issue 10 1736-1742,1998;
Grigorescu Sido Paula ,, Tratat elementar de pediatrie Ed. Casa Cartii de Stiinta, Clj-
Napoca 2003
Holick MF, Vitamin D : importance in the prevention of cancers, type I diabetes, heart
disease, and osteoporosis, American Journal of Clinical Nutrition, vol. 79 number 3,
362-371, March 2004
Honeyman MC, Stone NL, Harrison LC T-cell epitopes in type I diabetes autoantigen
tyrosine phosphatase IA 2: potential for mimicry with rotavirus in other environmental
agents, Mol Med Apr; 4(4):231-9, 1999.
Ionescu- Targoviste C., Etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 un scenariu imprevizibil
pentru anul 2000.Jurnalul roman de diabetologie vol 7 nr.3 1999 pag.35-44
Ionescu- Targoviste C., Studiul genei IDDM1 alelele HLA- DQ la pacientii cu diabet
zaharat din Romania. . Jurnalul roman de diabetologie ,vol.nr.3 1999 pag.45-47
Micle Ioana Diabetologie Pediatrica . Editura Marineasa Timisoara 2000

Serban V Scurt tratat de boli metabolice Editura Excelsior Timisoara 1994.
Serban V. Progrese in diabetologie . Editura de Vest Timisoara 1994.
Serban V., Brink S., Diabetul zaharat al copilului si adolescentului Ed. de Vest 1999

Winter W.E., Neil Harris N., Schatz D., Immunological Markers in the Diagnosis and
prediction of Autoimmune Type 1a Diabetes Clinical Diabetes Volume 20, Number 4,
468-47 ;, 2002.