Sunteți pe pagina 1din 35

SOCUL

ocul este un sindrom fiziopatologic sever, produs de o


dezordine sistemic cu forme clinice variabile caracterizatprin:
scderea fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic
necesar desfurrii normale a proceselor metabolice celulare.
Perfuzia ineficient-fiecare sistem de organ fiind afectat
diferit n funcie de severitatea defectului de perfuzie, de
cauz i disfuncia de organ preexistent.
ocul este un sindrom clinic n care hipotensiunea i
hipoperfuzia tisular sunt elementele fiziopatologice
eseniale.

Clasificarea ocului
Hipovolemic
Hemoragic
traum (sngerarea extern, intern, retropenitoreal, intraperitoneal)
gastrointestinal
vaginal
ruptur de anevrism aortic
Nonhemoragic
Deshidratare
Vrsturi
Diaree
Fistule
Arsuri
poliurie (cetoacidoz diabetic, diabet insipid, insuficien
corticosuprarenalian)
spaiu III (peritonit, pancreatit, ascit)

Clasificarea ocului
Cardiogenic
Miocardic
Infarct
Contuzie
miocardit (viral, autoimun, parazitar)
cardiomiopatie (hipertrofic, amiloid)
depresie farmacologic/toxic (beta blocante, blocante ale canalelor de
calciu, antidepresoare triciclice)
depresie intrinsec (depresie legat de SIRS, acidoz, hipoxie)
Mecanic
stenoze valvulare/dinamice
regurgitare valvular
defect de sept ventricular
defecte de perete ventricular, anevrisme
aritmii (tahicardii, bradicardii, bloc atrioventricular)

Clasificarea ocului
Extracardiac obstructiv
Compresie
vascular extrinsec
tumori mediastinale
Creterea presiunii intratoracice
pneumotorax n tensiune
ventilaie cu presiune pozitiv
Obstrucie intrinsec a fluxului vascular
embolie pulmonar
embolia aeric
tumori
disecie de aort
coarctaie de aort
hipertensiune arterial pulmonar acut
pericardit
tamponad (traum, ruptur miocardic, sindrom Dressler, inflamatorie, infecioas,
uremie, anticoagulare, autoimun)
Diverse
sindrom de hipervscozitate
criza de siclemie
policitemia vera

Clasificarea ocului
Distributiv
Legat de SIRS
sepsis (bacterii, fungi, virui, rickettsia)
pancreatit
traum
arsur
Anafilactic/anafilactoid
Neurogenic (traumatism spinal)
Toxic/farmacologic(vasodilatatoare, benzodiazepine)
Endocrin (tiroid, mixedem, insufucien
suprarenalian)

ocul hipovolemic
Hemodinamic au loc:
scderea presiunilor de umplere diastolice
scderea volumului sistolic
Debitul cardiac este parial meninut prin tahicardie compensatorie
are loc creterea reflex a rezistenei vasculare periferice i a
contractilitii miocardice, mediate prin mecanisme neuroumorale.
Dac pierderea de snge depete mai mult de 20-25% din volumul
intravascular, aceste mecanisme compensatorii nu mai sunt eficiente
rezultnd
.- hipotensiune
-scderea debitului cardiac.
Hipotensiunea este de obicei evident dup o pierdere acut de
snge de 1500 ml sau mai mult

Manifestri clinice

Tahicardie cu puls filiform


Tahipnee, polipnee
Vene periferice i ale gtului colabate
Presiunea venoas central este sczut, indicnd reducerea
presarcinii
Hipotermie, senzaie de frig, marmorarea tegumentelor
Semne de compromitere a perfuziei periferice:
piele palid, rece, umed
creterea timpului de reumplere capilar mai mare de dou
secunde
scderea diurezei
alterarea statusului mental

Tratament
Refacerea volemiei, mpreun cu corectarea strii de
hipoperfuzie, reprezint principalele obiective ale terapiei ocului
hipovolemic.
Monitorizarea pacienilor n oc adeseori necesit intubaie
traheal i suport ventilator mecanic, chiar dac nu prezint
insuficien respiratorie. Prin aceasta se permite corectarea
rapid a hipoxemiei tisulare prin administrarea de oxigen 100%.
Este facilitat, de asemenea, corectarea acidozei lactice.
Administrarea lichidelor trebuie s fie agresiv pentru a preveni
hipoperfuzia prelungit. Este necesar montarea a cel puin dou
linii intravenoase periferice cu lumen mare. Dac este posibil,
cateterizarea precoce a unei vene centrale pentru administrare
de volume crescute, rapid i pentru a facilita monitorizarea
hemodimanic n cazuri refractare sau complicate.

ocul septic
Infeciefenomen microbian caracterizat de un rspuns
inflamator la prezena microorganismelor sau la invazia
acestora n esuturile sterile n mod normal.
Bacteriemiaprezena bacteriilor viabile n snge.
Systemic Inflamatory Response Syndrome (SIRS) rspunsul
inflamator sistemic la o varietate de situaii clinice severe.
Rspunsul se manifest prin cel puin 2 din urmtoarele
semen:
Temperatur: > 38grade C sau < 36 grade C
Frecvena cardiac : > 90/min
Frecvena respiratorie: > 20/min sau PaCO2 < 32 mmHg
Leucocite : > 12.000 sau < 4.000/mmc sau > 10% imature

Stadializare
Sepsisrspunsul inflamator sistemic la
infecie. Se manifesta prin 2 sau mai multe
din condiiile de mai sus, ca rezultat al
infeciei.
Sepsis sever sepsis asociat cu disfuncie
organic, hipoperfuzie i hipoTA.
Hipoperfuzia=>
Acidoza lactic
Oligurie
Alterarea statusului mental

Stadializare
oc septicsepsis + hipo TA n ciuda resuscitrii
volemice adecvate. Dei debitul cardiac este
frecvent crescut n ocul septic, funcia cardiac i
perfuzia periferic sunt anormale. Hipotensiunea
indusa de sepsis reprezint o tensiune sistolic <90
mmHg sau o reducere cu > 40 mmHg fa de
tensiunea de baza fr alte cauze de hipotensiune.
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)
reprezint prezena unei modificri sau alterarea
funciei unor organe la un pacient cu boal acut
(critic) la care homeostazia nu poate fi meninut
fr intervenie.

Situaii clinice predispozante pentru


sepsis

SIDA
Tumori maligne
Terapie imunosupresoare
Transplantul de organe
Terapia cu radiatii
Arsuri, rni i politraumatismele
Diabetul zaharat
Vrste extreme
Insuficiena hepatic
Insuficiena renal
Hiposplenism
Catetere sau dispozitive invazive
Catetere urinare meninute perioade lungi.
Malnutriie

Pori de intrare a infeciilor

Tract genito-urinar
Tract gastro.intestinal
Tract respirator
Plgi
Punctele de acces vascular

Fiziopatologie
ocul septic este caracterizat printr-un
status hiperdinamic cu
debit cardiac crescut
rezisten vascular periferic sczut
hipoxia tisular
Acestea duc la reducerea aportului de oxigen
la esuturi prin maldistribuia fluxului
sanguin periferic sub aciunea endotoxinei
microbiene i a mediatorilor eliberai de
aceasta

Disfuncia organelor n
sepsis
Cord
Efectele cardiovasculare ale sepsisului i ocului septic sunt
variate i rspunsul individual este dependent de funcia
cardiovascular premorbid i de stadiul sepsisului.
Sepsisul determin de obicei un status hiperdinamic cu:
Debitul cardiac crete
Rezistena vascular sistemic scade
Presiunea de umplere cardiac scade
Depresie miocardic n ciuda DC crescut cu Fracie de Ejecie
sczut i dilatare biventricular (depresia este reversibil o
dat cu rezolvarea sepsisului);
Anomalii de complian ventricular ca rspuns la ncrcarea
fluidic

Disfuncia organelor n
sepsis
Plmni
Modificri precoce:
Tahipnee i hiperventilaie
Radiografie pulmonar normal
Pot exista mici modificri ale schimburilor gazoase
Modificri tardive:
Creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare duce la
inundarea interstiiului pn la ARDS i unt intrapulmonar
crescut;
Scderea complianei pulmonare
Hipoxemie arterial;
Radiografia pulmonar infiltrate alveolare difuze bilaterale

Disfuncia organelor n
sepsis
Tub digestiv
Ulceraii gastrice de stress duc la hemoragie
GI;
Scderea peristalticii intestinale.
Ficat
Disfuncie hepatic duce la creterea
transaminazelor i hipoglicemie refractar
Scade nivelul factorilor de coagulare,
albuminei
Colestaz, colecistit acalculoas.

Disfuncia organelor n
sepsis
Rinichi
Hipoperfuzia duce la oligurie, creterea ureei i creatininei
Evoluia sepsisului duce la necroz tubular acut i uremie.
Sistemul Nervos Central
Alterarea statusului mental (letargie, dezorientare, obnubilare,
coma)
semn precoce n special la vrstnici;
Encefalopatie
Snge
Supresia tuturor liniilor celulare sangvine
Alungire Timp Protrombin si APTT;
Hipofibrinogenemie
CID

Manifestri clinice
Febra este cel mai frecvent semn. Hipotermia
este asociat cu un prognostic rezervat. Apare n
cazul vrstelor extreme, boli debilitante sau sepsis
in stadiu avansat.
Tahicardia
Tahipnee
Semne i simptome legate de punctul de intrare:
Oligurie
Hipoxemie
Acidoz
Trombocitopenie

SNC

Cefalee,convulsii,meningism
Modificri neurologice focale
Alterarea statusului mental

Respirator

Dispnee cu tahipnee
Tuse,producie de
sput,hemoptizii
Crepitante difuzeARDS

Digestiv

Durere abdominale i distensie


Greuri,vrsturi,diaree,anorexie
Ileus,sensibilitate focal la
palpare

Renal

Durere in flancuri
Sensibilitate la palpare;
Hematurie,oligurie

Cutanat

Eritem,edem,limfangit
Crepitaii
Abcese

Tratamentul infecie
Terapia antimicrobian cu spectru larg,
empiric trebuie nceput imediat pe baza
suspiciunii clinice a microorganismului
pn la identificarea sursei.
Obinerea ct mai rapida a culturilor i
rezultatul, ceea ce va duce la o
antibioterapie intit
Cateterele n punctele de infecie trebuie
eliminate
Drenajul infeciilor din spaii nchise

Managementul
hemodinamicii
Obiective clinice -Resuscitarea volemic trebuie
efectuat la toi pacienii cu sepsis.
Suportul circulator va fi orientat spre ameliorarea
perfuziei de organ i a ofertei de oxigen.
TA minim > 60mmHg;
Scderea frecvenei cardiace
Debit urinar > 0,5ml/kgc/h
mbuntirea statusului mental;
Dac hipotensiunea sau hipoperfuzia persist se
recurge la droguri vasoactive

ocul cardiogen
Este un sindrom clinic caracterizat prin
scderea debitului cardiac, determinat de
o varietate de boli acute i cronice ce au
drept rezultat alterarea funciei de pomp
a cordului cu hipoperfuzie tisular.
ocul cardiogen este caracterizat prin
disfuncie primar miocardic i este
diferit de ocul hipovolemic prin faptul ca
presiunile de umplere ale cordului cresc

Etiologie

infarctul miocardic este cea mai comun cauz


disfuncia sau ruptura de muchi papilari
ruptura peretelui ventricular, defect de sept ventricular
pseudoanevrism
bradiaritmii, tahiaritmii
disfunc ia miocardului dup chirurgia cordului
cardiomiopatie
contuzia miocardic
miocardite acute
disecia aortei proximale
embolia pulmonar
rejetul cordului transplantat
medicamente i droguri cu efect inotrop negativ

Fiziopatogenie
ocul cardiogen produs prin infarct
miocardic acut apare dac 40% din
ventriculul stng este afectat, fiind
cea maifrecvent cauz.
Poate apare:
prin infarctizare masiv
prin scderea cumulativ a funciei
de pomp

Tablou clinic
hipotensiune absolut sau relativ care se definete
ca o TAs<90 mmHg sau o scdere cu peste 30
mmHg fa de valoarea de baz a pacientului
oligurie instalat rapid cu un debit mai mic de 20
ml/h
alterarea funciilor mentale manifestate prin agitaie
sau letargie
vasoconstricie cu tegumente reci, umede, puls
capilar absent, cianoz, hipoxemie
gradientul de temperatur central/periferic
crescut

Simptome i semne care in de


boala cauzal
n cazul infarctului de miocardsunt prezente :
durerea toracic
stare de anxietate
n infarctul de ventricul drept:
plmnii sunt curai i clari n ciuda distensiei
jugularelor
ocazional apariia unor modificri stetacustice
zgomot de galop
frectur pericardic
raluri bronice

Tratamentul are ca
obiective:
refacerea debitului cardiac
refacerea presiunii de perfuzie
meninerea ritmului sinusal n vederea optimizrii oxigenrii
miocardului.
Aceasta se poate realiza prin influenarea:
presarcinii
postsarcinii
contractilitii cordului
ocul cardiogen n evoluia infarctului miocardic acut necesit:
intervenia farmacologic n vederea minimalizrii extinderii
leziunilor ischemice ireversibile
intervenia chirurgical n vederea revascularizrii directe sau
corectarea defectelor mecanice ale unui eveniment ischemic acut

ocul anafilactic
Reprezint reacia acut la o substan strin la care bolnavul a fost
anterior sensibilizat.
Poate apare dup:
injecii intravenoase sau intramusculare
mucturi de insecte
administrarea unor produse din snge sau a substituenilor de
plasm
expunerea la produi ce conin latex sau expunerea la un potenial
alergen.
Cele mai incriminate substane sunt antibioticele i n special
penicilinele
precum i substanele de contrast.
Alte substane care adesea mai sunt incriminate sunt reprezentate de:
streptokinaze, relaxante neuromusculare, vitamina K , anestezicele
locale din clasa esterilor, opioizii, thiopentone i extracte din alergeni

Fiziopatologie
n cazul declanrii unei reacii anafilactice are loc
degranularea mastocitelor i bazofilelor proces
care poate fi precipitat prin variate mecanisme:
reacii anafilactice: sunt reacii de
hipersensibilitate dup interaciunea ntre
anticorpii Ig E cu un antigen adic substana
alergen
reacii anafilactoide: degranularea mastocitelor i
eliberarea mediatorilor apare ca rspuns direct la
prima expunere la antigen prin alt mecanism dect
cel mediat prin Ig E

Tablou clinic
Efectele mediatorilor se manifest prin
multiple reacii, severitatea reaciei depinznd
de calea de ptrundere a antigenului precum
i de cantitatea lui. Peste 50% din decese
apar n prima or de la expunere.
Iniialbolnavul acuz:
senzaie de slbiciune
eritem cu prurit
rigiditate toracic, tuse
crampe abdominale.

Tablou clinic
Tablou clinic
La aproximativ 20 de minute de la expunerea la alergen apar
manifestrile:
cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune brutal urmat uneori
de oprirea cordului.
respiratorii:dispnee expiratorie cu edem laringian i
bronhospasm, wheezing, insuficien respiratorie acut
vrsturi sau diaree
reacie cutanat i mucoas generalizat.
Alte semne nsoitoare sunt: agitaie, anxietate, obnubilare,
hematurie din cauza hemolizei.
Constatarea eritemului, a urticariei sau a angioedemului la un
bolnav cu hipotensiune sever orienteaz diagnosticul de oc
anafilactic!

Tratament
In toate formele, primul gest terapeutic
iniiat trebuie s fie identificarea i
ntreruperea imediat a administrrii
alergenului suspectat.
Tratamentul are ca obiective:
reducerea permeabilitii capilare
combaterea bronhospasmului i a
depresiei miocardului
nlocuirea lichidelor pierdute

Managementul cilor
aeriene
Administrarea de oxigen 60-100% prin canul
sau prin masc facial. Pacientul se ntinde la
orizontal ntr-o poziie comod i se
monitorizeaz EKG.
Dac disfuncia respiratorie persist, prezena
edemului laringian impune intubaia
endotraheal, iar bolnavii n apnee sau cu stop
cardiac necesit ventilaie mecanic.
bronhospasmul i obstrucia laringian necesit
i dezobstrucia farmacologic, drogul de
elecie fiind adrenalina

Tratamentul etiologic
const n eliminarea cauzei i
administrarea de antihistaminice,
precum i informarea pacientului
asupra drogurilor responsabile de
producerea acestor tipuri de reacii.
n cazul anumitor veninuri este
indicat imunoterapia alergenic
specific.