Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ECHILIBRULUI
HIDRO-ELECTROLITIC
ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Apa din organism = 55-60% din greutatea
corporal
Distribuia apei:
Apa intracelular 66% din total (2/3)
Apa extracelular 33% din total (1/3)
ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
Compoziia electrolitic a spaiilor hidrice
C extracel
C intracel
C intravasc
C interst
142
15
Na
142
142
150
Ca
2,5
Ca
2,5
2,5
Mg
13
Mg
Cl
103
0-5
Cl
103
110
HCO
27
10
HCO
27
27
Fosfai
55
Fosfai
Proteine
14
80
Proteine
14
Acizi org.
Acizi org.
~ 300
~ 300
~ 300
~ 300
Na
K
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
EVALUARE CLINIC:
Anamneza
Ingestia de ap i sare
Pierderi
setea
Examenul tegumentelor i
mucoaselor
Umiditatea mucoasei bucale
Umiditatea pielii
Culoarea i temperatura
pielii
Turgorul cutanat
Greutatea corporal
Examenul clinic al
aparatului respirator
Polipneea
Raluri subcrepitante la
baze
Inspecia patului venos
periferic
Parametrii hemodinamici
TA
Amplitudinea undei de
puls
Proba ortostatic
PVC,...
Debitul urinar
Evaluarea strii de
contien
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
Principalele elemente clinice de evaluare a
spaiului intravascular:
setea
TA, frecvena cardiac, proba ortostatic
presiunea venoas central
presiunea n capilarul pulmonar blocat i debitul cardiac
efecte asupra funciei unor organe:
nivel de contien
debit urinar
perfuzia esuturilor periferice
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
Principalele elemente clinice de evaluare a
spaiului interstiial:
imprecis
cercetarea tegumentelor i mucoaselor
culoare
umiditate
turgor
edeme
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
Principalele elemente clinice de evaluare a
spaiului intracelular:
imprecis
Setea
Alterarea statusului mental
Semne neurologice
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
EVALUARE PARACLINIC
OSMOLARITATEA
Osmolaritatea plasmatic =
suma contribuiei substanelor osmotic active
principalele substane osmotic active din plasm:
Na, glucoza, ureea
Osmolaritatea calculat
= Na-mia x 2 + glicemia/18 +ureea/2,8
Tulburri de volum
Contracie de volum
Expandare de volum
Tulburri de concentraie
Hiponatremia
Hipernatremia
Alte stri hiperosmolare
Tulburri de compoziie
Hipo/hiperpotasemia
Hipo/hipercalcemia
Hipo/hipermagnezemia
Hipo/hiperfosfatemia
Tulburrile ionului de hidrogen (acidoza, alcaloza)
DEPLEIA
de
VOLUM
CLASE DE HIPOVOLEMIE
Clasa I
Clasa II
ClasaIII
ClasaIV
Volum sanguin
pierdut - ml
< 750ml
750-1500ml
1500-2000ml
>2000ml
Volum sanguin
pierdut - %
<15%
15-30%
30-40%
>40%
Frecvena
cardiac
<100/min
< 100/min
120-140/min
>140/min
TA
Amplit. und
puls
Test umplere
capilar
Frecvena
respiratorie
14-20/min
20-30/min
30-40/min
>40/min
Debit urinar
>30ml/or
Oligurie
Oligoanurie
Anurie
Status mental
Uoar
anxietate
Anxietate
Confuzie
Letargie
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratament cauzal oprirea pierderilor
Repleia volemic
Repleia volemic
Ci de administrare
Soluii de repleie volemic
Ritmul administrrii
Monitorizarea eficienei
Avantaje:
Durata scurt de instalare
Necesit materiale i cunotine simple
Complicaii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)
Dezavantaje:
Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile
Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la
24-48 ore;
Nu se pot administra catecolamine (doar n urgen, pe durat scurt, pn la montarea
cateterului venos central)
Avantaje:
Acces venos sigur i de durat (7-10 zile)
Permite msurarea PVC i ghidarea tratamentului
Permite administrarea catecolaminelor i a substanelor hipertone
Dezavantaje:
Risc de complicaii (la instalare pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal,
tulburri de ritm; n cursul folosirii infecie, embolie gazoas)
EXPANDAREA
de
VOLUM
EXPANDAREA DE VOLUM
EXPANDAREA DE VOLUM
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratament cauzal
Limitarea aportului hidric
Diuretice
Tulburri de volum
Contracie de volum
Expandare de volum
Tulburri de concentraie
Hiponatremia
Hipernatremia
Alte stri hiperosmolare
Tulburri de compoziie
Hipo/hiperpotasemia
Hipo/hipercalcemia
Hipo/hipermagnezemia
Hipo/hiperfosfatemia
Tulburrile ionului de hidrogen (acidoza, alcaloza)
TULBURRILE SODIULUI
Concentraia Na plasmatic =
TULBURRILE SODIULUI
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l
Efecte fiziologice
Hiperosmolaritate extracelular
Atragerea apei din spaiul intracelular
Meninerea volumului spaiului extracelular n ciuda
pierderilor
Contracie a spaiului intracelular
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l
Tablou clinic
Semne de contracie a spaiului intracelular
semne ale SNC
Nelinite, iritabilitate, letargie, hiporeflexie, com,
convulsii
Mortalitate mare; sechele neurologice
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l
Tratament
Administrare de ap pentru corectarea
hiperosmolaritii
Cnd exist semne de depleie a spaiului
extracelular (hipovolemie) se administreaz soluii
izotone pn la corectarea volumului intravascular
Calcularea deficitului de ap
0,6 x kg x (Na actual / 140 1)
Corecia hiperNa Nu cu mai mult de 2mEq/or
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l
CLASIFICARE
HIPOVOLEMIC
Deficit de ap i Na
Deficit de ap > Na
Cantitatea total de Na
Fals hipernatremie
IZOVOLEMIC
Deficit de ap
Cantitatea total de Na normal
HIPERVOLEMIC
Exces de ap i Na
Exces de Na > ap
Cantitatea total de Na
Hipernatremie real
HIPERNATREMIA HIPOVOLEMIC
cu Na total
MECANISM
Deficit de ap i Na; deficit de ap > Na; cantitatea total de Na
CAUZE
Pierderi extrarenale
Cutanate (transpiraii excesive)
Digestive (holera, diareea la copil)
Pierderi renale
diurez osmotic
exces de diuretice
poliurii
DIAGNOSTIC
Semne variabile de contracie a spaiului extracelular
Na urinar < 10mEq/l n pierderile extrarenale
Na urinar > 20mEq/l n pierderile renale
TRATAMENT
Aport de ap i Na; soluie salin 0,45%
HIPERNATREMIA IZOVOLEMIC
cu Na total normal
MECANISM
Deficit de ap; cantitatea total de Na normal
CAUZE
Pierderi extrarenale
Cutanate (transpiraii excesive)
Respiratorii (polipnee, ventilaie mecanic)
Pierderi renale
Diabet insipid central
Diabet insipid nefrogen
hipodipsia
DIAGNOSTIC
Semne clinice: febr, oligurie, azotemie, dezorientare, com, convulsii
hTA tardiv
Na urinar variabil
TRATAMENT
Aport de ap liber; glucoz 5%
HIPERNATREMIA IZOVOLEMIC
HIPERNATREMIA IZOVOLEMIC
HIPERNATREMIA HIPERVOLEMIC
cu Na total
MECANISM
Exces de Na; cantitatea total de Na
CAUZE
Administrare excesiv de NaCl hiperton
Administrarea de bicarbonat de Na
nec n ap srat
DIAGNOSTIC
Semne de expandare de volum a spaiului extracelular
Semne de contracie a spaiului intracelular
TRATAMENT
Diuretice
Aport de ap
HIPONATREMIA
Na-mia < 135mEq/l
Efecte fiziologice
Hipoosmolaritate extracelular
Apa trece n spaiul intracelular
Semne de expandare a spaiului intracelular
HIPONATREMIA
Na-mia < 135mEq/l
Tablou clinic
Semnele clinice predominente sunt neurologice
(edem cerebral)
Letargie, apatie, dezorientare, anorexie, greuri,
agitaie, hiporeflexie, hipotermie, convulsii
Simptomele depind de:
severitatea hipoNa-miei (Na < 120mEq/l)
ritmul de instalare a hipoNa-miei
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA
Tratament
Refacerea osmolaritii extracelulare i
ndeprtarea excesului de ap
Ritmul coreciei ine cont de:
severitatea hipoNa-miei
prezena/absena simptomelor
ritmul instalrii
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA
Na-mia < 135mEq/l
CLASIFICARE
Hipovolemic
Deficit de ap i Na
Deficit de Na > ap
Cantitatea total de Na a organismului
Hiponatremie real
Izovolemic
Exces moderat de ap n spaiul extracelular
Cantitatea total de Na a organismului normal
Hiponatremie diluional / Pseudohiponatremie
Hipervolemic
Exces de ap i Na
Exces de ap > Na
Cantitatea total de Na a organismului
Hiponatremie diluional
HIPONATREMIA HIPOVOLEMIC
MECANISM
cu Na total
CAUZE
Pierderi extrarenale
Digestive (vrsturi, diaree)
Cutanate (transpiraii excesive)
Spaiul trei (pancreatite, arsuri, sindrom de strivire, ocluzii, etc.)
Pierderi renale
diurez osmotic, exces de diuretice, poliurii
DIAGNOSTIC
Semne de depleie de volum a spaiului extracelular (hipovolemie)
Na urinar < 10mEq/l n pierderile extrarenale
Na urinar > 20mEq/l n pierderile renale
TRATAMENT
Refacerea volumului extracelular
Soluii izotone
HIPONATREMIA IZOVOLEMIC
cu Na total normal
MECANISM
Exces moderat de ap n spaiul extracelular; cantitatea total de Na
normal
CAUZE
Sindromul secreiei inadecvate de ADH (SIADH)
Fric, emoii, durere, droguri, intervenii chirurgicale
Stri hiperosmolare (hiperglicemice, intoxicaii)
DIAGNOSTIC
Exces moderat de ap n spaiul extracelular; fr semne clinice
Na urinar > 20mEq/l
TRATAMENT
Restricie de ap
HIPONATREMIA IZOVOLEMIC
HIPONATREMIA HIPERVOLEMIC
cu Na total
MECANISM
Exces de ap i Na; exces de ap > Na; cantitatea total de Na
CAUZE
Sindroame edematoase (insuficiena cardiac, ciroza hepatic,
sindromul nefrotic)
Insuficiena renal acut i cronic
DIAGNOSTIC
Semne de expandare de volum a spaiului extracelular (edeme)
Na urinar < 10mEq/l n sindroamele edematoase
Na urinar > 20mEq/l n insuficiena renal
TRATAMENT
Restricie de ap ( i de sare)
POTASIUL
Distriuia K n organism
98% intracelular 150-160mEq/l
2% extracelular 3,5-5mEq/l
TULBURRILE POTASIULUI
Factorii care influeneaz distribuia
intercompartimental a potasiului:
Potasiul seric
PH-ul seric: acidoza sau alcaloza
Hiperosmolaritatea
Hormoni: insulina i catecolaminele
POTASIUL
Transferul intercompartimental n funcie de pH
Acidoz H+ extracelular H+ intr n celul
K+ iese din celul
hiperpotasemie
Alcaoz H+ extracelular H+ iese din celul
K+ intr n celul
hipopotasemie
HIPERPOTASEMIA
Cauze frecvente de pseudohiperpotasemie:
Utilizarea la recoltarea sngelui a acelor subiri i a
presiunii intens negative n sering, ceea ce poate duce la
hemoliza hematiilor i eliberarea de potasiu;
Utilizarea garoului i strngerea repetat a minii ca pumn
pot duce la eliberarea de potasiu din muchi;
n cursul formrii cheagului hematiile elibereaz potasiu;
Leucocitoza sau trombocitoza cresc nivelul seric de
potasiu;
HIPERPOTASEMIA
CAUZE
Creterea aportului de K+
pe cale enteral
pe cale parenteral
Acidoza metabolic
Hiperglicemia
Efortul fizic
Catabolismul intens
Medicamente: -blocante, succinilcolina, digitala
Hipovolemia
Hipoaldosteronismul
Insuficiena renal
Medicamente: spironolactona, antiinflamatoriile nesteroidiene,
heparina
HIPERPOTASEMIA
TABLOU CLINIC
Semne ale musculaturii scheletice
parestezii
slbiciune muscular
paralizie
Semne cardiace
Semne EKG
Tulburri de ritm
Oprire cardiac n diastol
HIPERPOTASEMIA
HIPERPOTASEMIA
uoar/medie (K+= 6-8mEq/l)
cu simptomatologie absent
modificri ECG limitate (unde T nalte ascuite, fr
modificri ale undei P sau complexului QRS)
necesit monitorizare ECG i tratament.
HIPERPOTASEMIA
Modificrile ECG induse de hiperpotasemie:
K+= 6-7mEq/l
K+ =8-9mEq/l
K+ =10mEq/l
K+= 10-11mEq/l
K+ =10-12mEq/l
HIPERPOTASEMIA
n formele uoare/moderate:
limitarea /suprimarea aportului de potasiu
administrarea de rsini schimbtoare de ioni
forarea diurezei
n formele severe:
tratament de urgen pentru antagonizarea efectelor
membranare i scderea nivelului sanguin prin redistribuie
gluconatul de calciu sau clorura de calciu
bicarbonatul de sodiu
glucoza cu insulin
HIPOPOTASEMIA
CAUZE
Cu K total normal modificarea distribuiei intercompartimentale
Alcaloza respiratorie i metabolic
Cu K total sczut
Scderea aportului
Nutriie deficitar (alcoolici)
Pierderi digestive
Vrsturi, fistule gastrice, aspiraii
Diaree, laxative
Pierderi renale
Exces de mineralocorticoizi primar/secundar
Diuretice
Diureza osmotic
HIPOPOTASEMIA
TABLOU CLINIC
Parestezii
Slbiciune muscular
Hiporeflexie osteo-tendinoas
Ileus dinamic
Modificri ECG
Potenarea toxicitii digitalicelor
Tulburri de ritm
HTA
Efecte vegetative
hTA ortostatic
Efecte hepatice
Agravarea encefalopatiei la cirotici
HIPOPOTASEMIA
MODIFICRI ELECTROCARDIOGRAFICE
Aplatizarea undei T
Apariia undei U
Lrgirea complexului QRS
Subdenivelare ST
Aritmii atriale i ventriculare
HIPOPOTASEMIA
HIPOPOTASEMIA
PROFILAXIE
Acoperirea necesarului zilnic de K 1mEq/kg zi
TRATAMENT
Corectarea cauzei
Aport de K funcie de severitatea hipo-K
K-mia > 3mEq/l sruri de K oral
K-mia 2-3mEq/l 10-20mEq/h
K-mia < 2mEq/l 20mEq iv sub control ECG
apoi 20mEq/h