Prof. Univ. Dr.

Marica Constantin

Bacilul despre care a vrea s v vorbesc

Se afl-aici n sal... tiu bine c m-ascult,
Dar nu vrea s-i trdeze prezena lui ocult.
Intrarea n-a pltit-o fiindc-i mititel,
Dar unde-i lume mult acolo e i el!
Incognito ca regii i nepoftit ptrunde
n orice fel de cas; l ntlneti oriunde:
n berrii, pe strad, la cinematograf;
i place s se joace cu ali bacili n praf;
Se duce la plimbare cu trenul, cu tramvaiul,
i peste tot se ine de bietul om ca scaiul,
n fabric, la coal sau pe trotuar hai-hui,
Dar peste tot i vede de-afacerile lui!
i d ades pe credit persoana lui culant
Cu o scaden lung, cnd nu e... galopant,
Regia de tutunuri i face mult rabat;
La buturi spirtoase e cointeresat;
Din orice-abuz profit... La pnd, invizibil,
n lupta mare-a vieii e mic, dar e teribil
i chiar atunci cnd pare c doarme, e detept,
La primrii el este, , consilier de drept"
i, tare-n atmosfera comunelor urbane,
E cel mai mare duman al speciei umane...

Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra
MTB (chimioterapie antituberculoasa)
Decizia administrarii tratamentului argumente:

epidemiologice
clinice
radiologice
examenul microscopic al sputei

Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular
extracelular

Ritm de multiplicare
rapida
lenta
intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB

Efect bactericid - pe populatii cu multiplicare rapida
rapid populatiilor micobacteriene (dispare
contagiozitatea)
durata tratamentului
favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta
Efect sterilizant - pe populatii cu multiplicare
lenta/intermitenta
preventia recidivelor
contribuie la duratei trat.
trebuie administrate de la inceput

Efectul medicamentelor antiTB

Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene
+
Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

Administrare medicamentelor
in priza unica zilnica
intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in
populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105108)
mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013
(mutatii independente intre ele)
leziunile cavitare - 108-109 populatie
micobacteriana insuficienta pentru aparitia
spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta
Chimiorezistenta dobandita monoterapie
cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o

tulpina deja rezistenta

Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente
+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor

Medicamente antiTB
De prima linie
eficienta
toxicitate
utilizate in regimurile standard

De rezerva
eficienta
toxicitate
utilizate in regimuri individualizate in TB
multichimiorezistenta (MDR)

Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericida cea mai intensa
Actioneaza in special pe populatiile
cu multiplicare rapida
extracelulare

Rifampicina (RMP, R)
Intens bactericida
Efect sterilizant potent
Activa pe toate populatiile micobacteriene

INH + RMP
Antituberculoase majore
RMP

Asocierea lor timp de 6 sau 8 luni

vindecarea TB cu germeni sensibili
previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida
Efect sterilizant potent
Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH
acid
Asocierea PZM in primele 2 luni de
tratatament permite scaderea duratei la 6 luni

INH + RMP + PZM

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

PZM

PZM

IN

RM
P

IN

RM
P

IN
H
RM
P

Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest
Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)
Efect bacteriostatic modest
Nu are efect sterilizant

INH + RMP + PZM + EMB/SM

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

PZM

PZM

INH

INH

INH

INH

INH

INH

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

RMP

PZM

PZM

EMB/SM EMB/SM

Dozele medicamentelor antiTB

Administrare
zilnica (6/7 sau 7/7)
Doza uzuala
(mg/kC/priza)

intermitenta (3/7)

Doza max. (mg) Doza uzuala

(mg/kC/priza)

Doza max.
(mg)

300

10

600

10

600

10

600

30

2000

40

2500

25

1500-1600

30

2000

20

1000

20

1000

Principii de tratament antiTB

Asociere de medicamente antiTB active
2 faze
initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei
micobacteriene
de continuare distrugerea micobacteriilor restante
Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul +
previne recidivele)
Ritm de administrare:
zilnic/intermitent
priza unica, a jeun

Principii de tratament antiTB

H + R (6 luni) + Z+E/S (in primele 2 luni)
vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
constituie baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E
protejeaza fata de monorezistenta initiala

Regimuri terapeutice
Reg Tipuri de cazuri

TBP BAAR+ (caz

nou)TBEP severa

TBP BAAR+
(retratament)

TBP BAAR+ cu esecul

unui retratament

Regim terapeutic
INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM
EMB/SM
EMB/SM
INH INH INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB
EMB EMB EMB
SM SM

Individualizat

Evaluarea initiala a pacientului

Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara
Tratamente antiTB anterioare
Alti factori:
sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante
orale)
Boli asociate:
diabet zaharat
insuficienta renala cronica
hepatita cronica
infectie HIV/SIDA

Monitorizarea tratamentului
1.

Aderenta la tratament

2.

Eficienta tratamentului

3.

Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament
DOT (directly observed therapy) de electie,
mai ales in faza intensiva

Comprimate cu combinatii fixe de

medicamente (HR /HRZ) impiedica
monoterapia antiTB

Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica

scaderea/disparitia febrei
reducerea/disparitia tusei
revenirea apetitului alimentar
cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai

importanta !!!!!

Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la
sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii
prelungirea fazei intensive la 3 luni)
Negativarea persistenta in culturi a sputei in
cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul
a 4 luni de tratament
Completarea certa a intregului tratament,
chiar in absenta examenelor bacteriologice

Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv
(microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul
a 4 luni de tratament
Oprirea prematura a tratamentului
Reluarea tratamentului (retratament)
confirmare bacteriologica obligatorie
antibiograma obligatorie (suspiciune mare de
chimiorezistenta)

Monitorizarea efecte adverse

Hepatita medicamentoasa
principalul efect advers
determinata de H, R si/sau Z
mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice
monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu
factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului
depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte
contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea
medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv

Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB
pericardita TB
Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgical
complicatiile TB
TB cu germeni polichimiorezistenti

Epidemiologia tuberculozei
.

Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara
manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor

clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de

raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa

confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se

decide initierea trat. antituberculos

Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
cea mai raspandita la om
cea mai persistenta
Endemie
infectiozitate redusa
imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate
fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii
2 ani)
perioada de latenta indelungata

Tuberculoza n lume -2012

TB este a 7-a cauz de deces la nivel mondial

1/3 din populaia globului este infectat
>80% pot fi vindecai
n 2011 s-au nregistrat 1,45 milioane de
decese prin TB, echivalnd cu 3800 de
decese/ zi
9 milioane de cazuri noi
Incidena global la nivel mondial a fost de
128%000
Cele mai multe cazuri s-au nregistrat n Asia
(59%) i Africa (26%).

Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou
diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000
locuitori
Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in
comunitate la un moment dat raportat la 100.000
locuitori
Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in
decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

ESTIMAREA PRINCIPALILOR INDICATORI

EPIDEMIOMETRICI AI TB LA NIVEL MONDIAL,
2012
WHO Global TB REPORT 2013

Regiune
a OMS

Populatia
(milioane)

Morta
litatea
(TBHIV
NEG)
(mii)

%000

Prevalenta
(mii)

%000

Incidenta
(mii)

%000

Nr
HIV+ la
pacientii
cu
TB (mii)

Preval
HIV in
randul
cazuril
or TB
inciden
te

AFR

892.5

230

26

2700

303

2300

255

830

36.6

AMR

961.1

19

1,9

390

40

280

29

31

11.4

EUR

904.5

36

3.9

510

56

360

40

19

5.26

Global

7 053.7

940

13

12000

169

8600

122

1100

12.8

Cele 22 de ri care au nsumat >80% din cazurile de

TB din lume 2012 (High-priority Countries)
.

1 - Afghanistan; 2 - Bangladesh; 3 - Brazil; 4 - Cambodia; 5 - China; 6 - Democratic Republic of Congo;

7 - Ethiopia; 8 - India; 9 - Indonesia; 10 - Kenya; 11 - Mozambique; 12 Myanmar; 13 - Nigeria;
14 - Pakistan; 15 - Philippines; 16 - Russian Federation; 17 - South Africa; 18 - Tanzania;
19 - Thailand; 20 - Uganda; 21 - Vietnam; 22 - Zimbabwe

THE GLOBAL BURDEN OF TB

-2012
Estimated number
of cases

All forms of TB
HIV-associated TB
Multidrugresistant TB
Childhood TB

Estimated number
of deaths

8.7 million

1.4 million*

(8.39.0 million)

(1.31.6 million)

1.1 million
(13%)
(1.01.2 million)

450,000

(9,6%XDR-TB)

(300,000-600,000)

430,000
(400,000460,000)

170,000
(100,000-240,000)

530,000

74,000**

(470,000530,000)

(58,000 74,000)

Source: WHO Global Tuberculosis Report 2013

Estimarea incidentei globale TB la nivel mondial 2013

Rata de notificare TB in regiunea Europa a

OMS 2012

Procentul de Cazuri noi TB/ 2012, confirmate

prin microscopie in regiunea Europa a OMS

Procentul de Cazuri noi TB/ 2012, confirmate

prin cultura in regiunea Europa a OMS

Rata de notificare a cazurilor MDR TB in

2012 in regiunea Europa a OMS

Procentul de cazuri MDR TB la cazurile nou

diagnosticate cu TB in 2012, in regiunea Europa a
OMS

Procentul de cazuri MDR TB la cazurile cu tratamente

anterioare, diagnosticate cu TB in 2012 in regiunea
Europa a OMS

Procentul cazurilor cu XDR din cazurile

diagnosticate cu MDR TB 2012, regiunea Europa
a OMS

INCIDENTA GLOBALA A TB (IG)

IN ROMANIA IN PERIOADA 1972 2013
%000

Date Actualizate pentruTME

NUMRUL DE CAZURI NOI I RECIDIVE TB NREGISTRATE N

ROMNIA, N PERIOADA1965-2013
No.

INCIDENA TB LA COPII N ROMNIA

N PERIOADA 2005 2013
WHO REPORT 2010 Global TB Control

%ooo

RATA DE DEPISTARE A CAZURILOR DE TB N ROMNIA N

PERIOADA 1990 2012
WHO REPORT 2013 Global TB Control and WHO REPORT 2011 Global TB Control

NUMRUL DE PACIENI MDR/XDR TB CU LOCALIZARE

PULMONAR NREGISTRAI N ROMNIA, N PERIOADA
2008 -2013
*Date actualizate pentru TME 2014

MORTALITATEA PRIN TB N ROMNIA

N PERIOADA 1990 2012

Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc
pentru progresia infectiei latente spre TB
activa
Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 810% pe an de a face TB activa
Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si
mai mare de a face TB activa

Situatia globala a endemiei TB si inf.

HIV- 1990- 2012

Estimarea ratelor incidenei globale a TB la nivel modial, pe regiuni OMS (1990-2012),

marcate cu verde i n paralel a incidenei estimate a cazurilor HIV+ (marcate cu rou).