Nursingul pacientului critic

cu disfunctie renala

 IRA (etiologii variate), IRC decompensata de o alta afectiune

(AVC, TCC, arsuri, sepsis etc.)
Prabusirea functiei renale evolueaza cu tulburari ale
echilibrului hidro-electrolitic, acidobazic, hematologic, cu
impact hemodinamic, ca urmare a incapacitatii rinichilor de a
asigura epurarea organismului de apa, electroliti in exces,
produsi azotati etc.
Pacientii pot prezenta tulburari de senzoriu si necesita un
regim nutritiv predominant glucidic si lipidic, hipoproteic
Clinic: semne de retentie hidrica si azotata, anemie, semne
de infectii asociate, acumulare de toxine si produsi de
degradare a unor droguri, ce nu pot fi eliminati din organism.
In majoritatea cazurilor, singura procedura care substituie
functia renala absenta este epurarea extrarenala
La pacientul cu insuficienta renala este obligatorie evaluarea
corecta a echilibrului hidric, prin stabilirea unui bilant zilnic in
raport cu diureza. La un pacient cu functie renala si
hemodinamica normala, necesarul hidric zilnic este de 20-40
ml/kg, asigurat prin fluide si alimente ingerate per os, fluide
administrate parenteral, fluide instilate pe sonde gastrice sau
intestinale, apa provenita din oxidarea celulara (aprox. 300
ml/24h).

Echilibru hidric aport de lichide pierderi

Pierderi de lichide si electroliti se pot produce
prin: diureza, scaun, tegumente si mucoase
(transpiratie, perspiratie insensibila),
respiratie, febra (500-600 ml pentru fiecare
1 peste 37C), varsaturi, hemoragii,
fistule, drenuri, aspiratie digestiva
superioara, lichid de punctie pleurala,
peritoneala, pierderi in spatiul III lichidian
(peritonita, ocluzie, HTP), arsuri (pierdere
hidroelectrolitica, plasma, albumine)
Bilant hidroelectrolitic:
pozitiv: aport > eliminare
echilibrat: aport eliminare
negativ: aport < eliminare

Perturbarea balantei hidroelectrolitica se reflecta in modificari

in examenul clinic:
Semne de deshidratare piele uscata, pliu cutanat
persistent, buze uscate, ochi infundati in orbite
Semne de hiperhidratare: edeme localizate/generalizate
Cardiovascular: hipovolemie (tahicardie, hTA, dispnee,
angor) sau hipervolemie (tahicardie, HTA, distensie venoasa,
staza jugulara, semne de IC dreapta)
Respirator: hiperventilatie, raluri de staza, semne de EPA
Neurologic: letargie, somnolenta, convulsii, coma, agitatie
psihomotorie, insomnii
Modificari ale urinei
Monitorizarea pacientului cu IR:
Evaluarea permanenta a functiilor vitale
Bilantul hidroelectrolitic zilnic
Diureza orara
Parametrii echilibrului acidobazic si hematologici zilnic
Evaluarea statusului nutritional
Supravegherea sedintelor de epurare extrarenala

Manopere
1.Sondajul vezical
Def: manopera de golire a VU prin introducerea unui dispozitiv )sonda sau
cateter) prin uretra in VU, realizand o comunicare intre interiorul vezicii si mediul
extern
Scopuri: inlaturarea retentiei de urina, monitorizarea diurezei, preoperator sau
ocazional pentru obtinerea urinei destinata examenelor bacteriologice
Indicatii:
Retentia acuta de urina (postoperator, adenom de prostata, neurogen, stricturi
uretrale
Explorari endoscopice ale uretrei,VU, ureterelor
Interventii chirurgicale pe micul bazin sau pe organele genitale feminine
Recoltare de urina in scop diagnostic
Incontinenta urinara sau mictiuni prin supraplin
Monitorizarea diurezei orare
Determinarea urini i reziduale
Instilatii in scop terapeutic in VU
Probe diferentiate de functie renala
Contraindicatii:
oInfectii acute ale uretrei
oRuptura traumatica a uretrei, pentru a evita formarea cailor false sau agravarea
hematomului perineal
o stricturi uretrale stranse

 Incidente si accidente:
Aparituia de cai false
Aparitia de cheaguri care astupa orificiile
sondei
Sangerarea uretrei in cadrul manevrelor de
cateterizare
Hemoragie ex-vacuo
Frisoane, ascensiune termica

2.

Hemodializa
Poate fi folosita in urgenta pentru tulburarile electrolitice,
acidobazice, pericardita, reechilibrare hidrica
De electie in supradozajul de droguri si intoxicatii cu substante
chimice
Este terapia de mentirere in IRC sau IRA
Hemodializa se efectueaza de obicei prin intermediul unui
cateter introdus in vena subclavie/femurala/jugulara sau prin
fistula arterio-venoasa realizata chirurgical
Cateterele sunt de obicei cu dublu lumen, unul arterial si unul
venos, cuplarea si decuplarea lor necesitand atentie pentru
prevenirea infectiilor sau trombozarea cateterului. Exista 2
tipuri de cateter fara manson (durata de utilizare 3-4 sapt) si
cu manson (utilizare peste o luna); implantarea lor se face prin
tehnica de tunelizare
Fistula arterio-venoasa reprezinta o anastomoza chirurgicala
intre o artera si o vena, sangele fiind redirectionat dinspre
artera spre vena determinand dilatarea acesteia. Cel mai des se
folosesc artera radiala si vena cefalica. Canularea fistulei pentru
hemodializa se recomanda dupa 3-4 saptamani de la procedura
chirurgicala, pentru ca dilarea venei necesita timp.
Intretinerea accesului vascular se face prin: palparea periodica
a fistulei pentru evaluarea fluxului prin fistula, verificarea
circulatiei in membrul respectiv prin observarea pulsului,
coloratiei si temperaturii, observarea reumplerii capilare,
observarea eventualelor hematoame, sangerari, tumefieri

Nursingul bolnavului supus hemodializei presupune:

Alterarea volemiei cauzata de ultrafiltrarea
asociata dializei necesita:
Monitorizarea semnelor vitale
Cantarirea bolnavului inainte si dupa dializa pentru
evaluarea pierderilor lichidiene
Identificarea edemelor de tip renal si urmarirea lor
Ajustarea ratei ultrafiltrarii in raport cu raspunsul clinic
Administrarea de lichide (plasma, albumina, MER) daca
este necesar
Identificarea semnelor de hipopotasemie, intoleranta la
lichide, acidoza

Cateterul si fistula necesita ingrijire deosebita

cateterul trebuie sa ramana steril; pozitia lui
trebuie controlata imediat dupa insertie; zona
din jurul cateterului trebuie urmarita pentru a
identifica semne de inflamatie locala; cateterul
trebuie heparinizat in perioada dintre doua
hemodialize

Tulburarile de coagulare: pentru prevenirea

coagulariiin sistemul de hemodializa sunt necesare
o coagulograma completa inaintea inceperii
procedurii si heparinizare regionala
Hipovolemia de cauze tehnice: pentru prevenirea
ei circuitul de dializa si conexiunile acestuia
trebuie sa fie verificate inaintea inceperii
procedurii
Embolia pulmonara: poate fi prevenita avand grija
ca circuitele prin care poate intra aer sa fie bine
inchise; la aparitia suspiciunii (dispnee, cianoza,
pierdere de constienta) masurile impun: oprirea
infuziei, clamparea liniei vasculare, pozitionarea
bolnavului in decubit lateral stang cu capul mai jos
decat trunchiul, administrarea de O2.
Bolnavul trebuie sa cunoasca necesitatea dializei,
gradul de recuperare renala posibil, manifestarile
pre-uremice si uremice, conduita de urgenta in
aceste situatii

a)

Ultrafiltrarea si hemofiltrarea continua

Reprezinta metode prin care apa si unele substante sunt indepartate din
sange. Se folosesc la pacientii care nu suporta hemodializa conventionala
Metodele cele mai folosite sunt:
Ultrafiltrarea continua lenta (SCUF): epureaza mai ales apa
Hemofiltrarea continua arterio-venoasa: epureaza mai ales toxinele
Ambele metode folosesc un hemofiltru atasat la o linie arteriala si una
venoasa, cel mai des artera si vena fenurala; sangele este heparinizat
continuu pentru prevenirea formarii trombilor in circuit

b)

Dializa peritoneala

Inlatura produsele metabolice si apa prin osmoza si difuziune prin

membrana peritoneala
Tehnica presupune infuzia de lichid de dializa in cavitatea peritoneala printrun cateter; membrana peritoneala este o membrana semipermeabila, toxinele
si catabolitii pot fi indepartati daca se foloseste ca dializat un lichid cu
compozitie asemanatoare cu a plasmei; daca se doreste eliminarea de lichid se
adauga dextroza la dializat
Dializa peritoneala decurge in 3 faze:

Faza de infuzie: introducerea dializatului in cavitatea peritoneala prin

gravitatie (2L in 10 minute)

Faza de difuzie: dializatul ramane in cavitatea peritoneala

Faza de eliminare: lichidul in exces este eliminat din cavitatea peritoneala

Cel mai des folosit este cateterul Silastic cu stilet; intretinerea lui consta
in dezinfectarea cu apa oxigenata si betadina si pansament steril

 Dializa continua ambulatorie: se folosesc 3

metode:

Dializa peritoneala intermitenta (IPD)

Dializa peritoneala continua ambulatorie(CAPD)
Dializa peritoneala ciclica continua (CCPD)
Nursingul bolnavului supus dializei peritoneale
presupune atentie la:

hiperhidratare prin retentia lichidelor(drenaj insuficient sau

lichid de dializa hipoton) necesita calcularea exacta a
bilantului hidric
Durerea/discomfortul abdominal (patrunderea aerului in
cavitatea peritoneala sau malpozitia cateterului) necesita
urmarirea abdomenului pentru a identifica semnele produse de
o leziune a VU sau intestinului (semne de peritonita).
In aceste situatii cateterul se extrage imediat
Malpozitia cateterului se identifica prin durere bine localizata,
intensificata prin introducerea lichidului
Prezenta aerului poate fi rezolvata prin invitarea bolnavului sa
tuseasca sau prin manevra Valsalva cu bolnavul in debubit
dorsal

o
o
o