NODULUL TIROIDIAN SI

CANCERUL TIROIDIAN
- Curs pentru studentii la Medicina-

Dr. Raluca Alexandra Trifanescu

NODULUL TIROIDIAN
EPIDEMIOLOGIE
nodulii tiroidieni: 4% din populatie (femei:barbati= 4:1)

<5% din nodulii tiroidieni sunt cancer tiroidian

ETIOLOGIA NODULILOR TIROIDIENI

BENIGNI
tiroidita focala
nodul dominant in gusa polinodulara
chist tiroidian, paratiroidian, de tireoglos
agenezia unui lob tiroidian
hiperplazie de bont posttiroidectomie/postradioiod
adenoame tiroidiene benigne
folicular
rare: teratoame, lipoame, hemangioame

Probabil BENIGN

Anamneza

AHC de gusa benigna

Rezidenta in zona
endemica

Probabil MALIGN
AHC de carcinom medular tiroidian
Iradiere terapeutica a capului sau
gatului
Nodul cu crestere recenta si rapida
Difonie, disfagie, obstructie

Examen
obiectiv

Femeie varstnica
Nodul moale
Gusa multinodulara

Copil, adult tanar, barbat

Nodul solitar,dur, fixat de tes adiac.
Paralizie de corzi vocale,
adenopatie dura, metastaze la
distanta

Paraclinic

Ac antitiroidieni prezenti

Calcitonina crescuta

Scintigrama

Nodul cald

Nodul rece

Ecografie

Chist pur

Solid sau semichistic

Biopsie

Citologie benigna

Citologie maligna

ECOGRAFIA

Chist pur

Chist impur

SCINTIGRAMA TIROIDIANA

Nodul cald

Nodul rece

PUNCTIA BIOPSIE- ASPIRATIE

CU AC FIN (FNA)

Nodul tiroidian unic/noduli multipli

Anamneza, examen obiectiv tiroidian si cervical
Ecografie

TSH, FT4, FT3, ATPO

Nodul solid/mixt

Calcitonina

Diametru < 1 cm
Nesuspect

Diametru 1cm sau

1 cm ,dar suspect

TSH normal

TSH supresat sau

gusa multinodulara
Scintigrafie tiroidiana

Urmarire
Nodul rece
Punctie tiroidiana cu ac fin

Benign

Malign, suspect sau

neoplasm folicular

Chirurgie

DIAGNOSTICUL CITOLOGIC PRIN

PUNCTIE BIOPSIE CU AC FIN

TRATAMENT
Leziune benigna (FNA) LT4

Regresie

Continua LT4

NU regreseaza

Creste

Rebiopsiere

Chirurgie

TERAPIA SUPRESIVA CU LEVOTHYROXINA

IN NODULUL TIROIDIAN

Urmarire LT4

CANCERUL TIROIDIAN
- Definitie

- Patogenie

- Clasificare

- Anatomie patologica

- Clinica

- Fiziopatologie

- Paraclinic

- Evolutie

- Diagnostic pozitiv

- Complicatii

- Diagnostic diferential

- Tratament

- Etiologie

- Prognostic

DEFINITIE
proces malign ce intereseaza tiroida
D.p.d.v al celulei de origine:
primar
metastatic (cancer gastric, renal,
pulmonar, limfom)

EPIDEMIOLOGIE
cea mai frecventa neoplazie maligna endocrina
cancer rar (1% din totalul cancerelor)
curabilitate mare

CLASIFICARE
A. PRIMAR:
1. Origine in celulele foliculare tiroidiene
- carcinom diferentiat
- papilar (70-75%)
- folicular (10-15%)
- carcinom nediferentiat (anaplastic) 5%
2. Origine in celulele C (parafoliculare)
- carcinom medular tiroidian 5%
3. Origine in alte celule: sarcom, limfom tiroidita
Hashimoto, carcinom cu celule scuamoase

CLASIFICARE
B. SECUNDAR
1. Metastazele cancerelor solide: pulmonar, san, rinichi
2. Limfom

CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT

CARCINOMUL PAPILAR

forma cea mai frecv: 75% neend, 50% end

mai frecv la tineri < 40 ani
cancer inalt diferentiat capteaza 131I
evolutie lenta
cancer TSH dependent
secreta tireoglobulina

CLINICA

nodul ferm
solitar/ dominant in gusa polinodulara
clar delimitat de restul glandei
10% (mai ales la copii): debut ca meta gg.

NODUL RECE SCINTIGRAFIC

- hipocaptant
- dar capteaza 131I > alte cancere tiroidiene terapie

ECOGRAFIA
- nodul dens
- uneori cu arii de ramolire
sau hemoragie
- calcificari fine: corpii
psammoma

MARKER TUMORAL
TIREOGLOBULINA
- coloid invazie vasculara sange
- crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE
- utilitate:
eficienta terapiei
aparitia metastazelor
NU preoperator

DISEMINARE
1. META
INTRAGLANDULARE
2. LIMFATICA
precoce
meta gg. nu
modifica progn.
3. SANGVINA
tardiva
plaman,
os, creier

ANATOMIE PATOLOGICA

tireocite in
struct. papilifere,
centrate de o tija
fibrovasculara

ANATOMIE PATOLOGICA
CORPII PSAMMOMA

patognomonici
mici sfere cu
calcificari laminare

EVOLUTIE- COMPLICATII
foarte lenta
mortalitate 5% la 15 ani
meta ganglionare precoce, frecvente
meta la distanta tardiv
transformare anaplazica tardiva (varstnici)
carcinom anaplazic invazie mm, trahee, esofag

TRATAMENT
1. leziuni < 1cm, incapsulate, fara meta, < 45 ani:
lobectomie + istmectomie +
tratament supresiv cu LT4 (TSH: 0,1-0,4 mUI/l)
2. leziuni > 1cm, invazie capsulara, meta, > 45 ani, barbati:
tiroidectomie cvasitotala +
evidare ganglionara
ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100
mCi)
tratament supresiv cu LT4 (TSH < 0,1 mUI/l)

URMARIRE

oprire la 6 luni a LT4 4-6 sapt/ TSH-r

dozare Tg
scintigrama whole-body

TERAPIA CU 131I

CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT

CARCINOMUL FOLICULAR

prevalenta: 10-15% neend, 30-40% end

mai frecv la 40-45 ani
cancer inalt diferentiat capteaza 131I
dar evolutie mai agresiva
decat cel papilar
cancer TSH dependent
secreta tireoglobulina

CLINICA

nodul ferm
solitar/ dominant in gusa polinodulara
clar delimitat de restul glandei

NODUL TIROIDIAN RECE

ANATOMIE PATOLOGICA
se mentine
structura foliculara
dg: invazie
capsulara si
vasculara
greu de diferentiat
la punctia biopsie de
celulele normale

DISEMINARE
1. SANGVINA
precoce
plaman, os, creier
unele meta pot fi functionale (T3, T4)
2. LIMFATICA

WBS- METASTAZE PULMONARE

SCINTIGRAMA CU TC- METASTAZE OSOASE

EVOLUTIE- COMPLICATII

lenta, dar mai agresiv decat papilarul

mortalitate 8% la 10 ani
meta la distanta mai precoce
meta functionale tireotoxicoza

MARKER TUMORAL
TIREOGLOBULINA
- coloid invazie vasculara sange
- crestere= RECIDIVA SAU METASTAZARE
- utilitate:
eficienta terapiei
aparitia metastazelor
NU preoperator

TRATAMENT
- Indiferent de marime:
tiroidectomie cvasitotala +
evidare ganglionara
ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene (30-100
mCI); radiosensilitate > papilar
tratament supresiv cu LT4 (TSH < 0,1 mUI/l)

CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENTIAT

CARCINOMUL MEDULAR
origine: celulele parafoliculare C
secreta calcitonina, Ag carcinoembrionar (ACE), ACTH
NU secreta tireoglobulina
NU capteaza iodul
cancer TSH INdependent
sporadic (33%)/ familial/ MEN (66%)

CLINICA
nodul ferm
solitar/ dominant in gusa polinodulara
clar delimitat de restul glandei
sd. Cushing secretie ectopica de ACTH,
CRH
diaree secr. ectopica de VIP
NU hipocalcemie

PARACLINIC
1. Dozare calcitonina bazal si dupa stimulare cu calciu
/pentagastrina
2. Histologie: rosu de Congo
3. Imunohistochimie pozitiva pentru calcitonina
4. Mutatii specifice a;e oncogenei ret

MARKER TUMORAL
CALCITONINA
- clinic: nu determ hipocalcemie
- diagnostic (serica + IHC)
- screening la cei cu mutatii ale oncogenei ret
- eficienta terapiei: aparitia
recidivelor
metastazelor

ANATOMIE PATOLOGICA

Dg: coloratie Rosu de Congo

IHC + calcitonina

DISEMINARE
1. LIMFATICA:
gg. cervicali
gg. mediastinali

2. SANGVINA
ficat
plaman
os

ASOCIERI IN SD. MEN

MEN II a (sd. Sipple)

MEN II b

K. medular tiroidian

K. medular tiroidian

feocromocitom

feocromocitom

hiperparatiroidism

anomalii neuroectodermale
status marfanoid

TRATAMENT
- Indiferent de marime:
tiroidectomie cvasitotala +
Disectie cervicala cu evidare ganglionara
+/- radioterapie externa, chimioterapie
NU ablatie cu 131I a resturilor tiroidiene
(radiorezistent)
NU tratament supresiv cu LT4

EVOLUTIE
spontana lenta
prognostic rezervat
forma spradica: prognostic mai sever

SCREENING
calcitonina
calcemie, fosfatemie
catecolamine urinare

CARCINOMUL TIROIDIAN
NEDIFERENTIAT (ANAPLAZIC)

rar
mai frecv la varstnici
nu capteaza 131I radiorezistenta
recidive frecvente postoperatorii
prognostic prost: mortalitate 80% la 1 an

CLINICA
tumora mare cu crestere rapida
fenomene compresive locale
+/- tiroidita locala

DIAGNOSTIC POZITIV

Clinica sugestiva
Ecografie: leziune solida/semisolida, adenopatii
Scintigrama: nodul rece
Citologie (punctie biopsie cu ac fin):
carcinom papilar
carcinom anaplastic
carcinom medular (Rosu de Congo)
carcinom folicular daca are invazie
capsulara si/sau vasculara
Histologie (tip + extensie gg)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Nodulul solitar benign
Gusi multinodulare
Hemiagenezii
Al formei histopatologice
Al formei primare/secundare
Limfom!!! Tiroidita Hashimoto
Tiroidita Riedl (lemnoasa)

ETIOPATOGENIE
expunerea la radiatii a regiunii cervicale/capului,
mai ales in copilarie
mutatii oncogena ras K folicular
mutatii oncogena ret K papilar
mutatii oncogena ret K medular
Pierderea genei supresor tumoral P53
transformarea anaplazica a K diferentiate

FIZIOPATOLOGIE
Meta gg
Meta sanvine pulmon, os, ficat, creier
Invazie structuri locale
Transformare anaplastica

TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI
inlaturarea masei tumorale primare
(terapie primara)
prevenire recidive si metastazare (terapie
adjuvanta)
terapia supresiva si suportiva cu LT4
terapia recidivelor si metastazelor
(terapie secundara)

METODE
1. Chirurgia: tiroidectomie totala
Complicatii:
Hipoparatiroidism definitiv
Paralizie de nv. Laringei recurenti

2. Ablatia cu 131I a resturilor tiroidiene

Doze: 30-100 mCi
Distruge resturile postoperatorii
Creste specificitatea Tg si scintigramei wholebody postoperator

METODE
3. Terapia supresiva cu LT4
Doze: 2-2,2 g/kg c
TSH tinta:
- risc scazut: 0,1-0,4 UI/ml
- risc crescut < 0,1 UI/ml
RA: osteoporoza, tahiaritmii, angina
- se opreste cu 4-6 saptamani anterior Tg, scinti whole body
- sau inlocuire cu liotironina T3 50 g/zi oprit cu 2 sapt. Ant
- sau inlocuire cu TSH recombinant (hipopituitarism, IC,
insuf. Renala severa)

MONITORIZARE