Sunteți pe pagina 1din 38

HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA

Definiie
Diagnosticul de hipertensiune arterial n
sarcin se stabilete pe baza evidenierii
creterii tensiunii arteriale sistolice peste
140 mm Hg i a tensiunii arteriale diastolice
peste 90 mm Hg

Clasificare
Colegiul American de Obstetric i Ginecologie
difereniaz urmtoarele categorii etiopatogenice:
A. Hipertensiune indus de sarcin:
Preeclampsie i eclampsie
B. Hipertensiune arterial cronic (de orice cauz)
independent de sarcin
C. Preeclampsie sau eclampsie supraadugat
hipertensiunii arteriale cronice
D. Hipertensiune arterial tranzitorie
E. Alte tulburri hipertensive

Hipertensiunea indus de sarcin


Preeclampsia
Preeclampsia se caracterizeaz printr-o
hipertensiune de lung durat indus de
sarcin, care apare dup 20 sptmni de
gestaie.
Un element obligatoriu de diagnostic este
asocierea cu proteinurie peste 300 mg n
24 ore.

Diagnosticul pozitiv
Valorile TA crescute: se consider patologice
valori ale TA 140 90 mm Hg stabilite la dou
msurtori succesive care au fost efectuate la un
interval de minimum 6 ore. n timpul msurtorii
TA gravida trebuie s fie aezat n decubit lateral
stng cu mna pe care a fost pus maneta
plasat n planul inimii.
Proteinurie: se consider ca patologice valori ale
proteinuriei peste 0.3 0.5 g/24 ore.
Edeme: se consider patologice edemele
generalizate asociate cu HTA.

creterea acidului uric i a creatininei ;


perturbarea probelor hepatice;
hemoconcentraie (hematocrit > 40%);
trombocitopenie;
scderea nivelurilor principalilor ioni
plasmatici i a pH-ului

ncadrarea n forma sever se face n


urmtoarele condiii:
presiune sistolic 160 mm Hg sau
diastolic 110 mm Hg, care persist
dup 6 ore de repaus;
proteinurie 5g / 24 ore;
oligurie 400 ml / 24 ore;
edem pulmonar sau cianoz

Conduita terapeutic
n apropierea termenului este indicat naterea, chiar i n
formele de hipertensiune arterial uoar.
n cazul n care sarcina se afl cu mult nainte de termen
tratamentul va fi difereniat astfel:
pentru formele uoare se recomand izolare, repaus i
supraveghere;
pentru formele de HTA moderat se instituie tratament
hipotensor i monitorizare matern i fetal;
pentru formele de HTA sever se indic un tratament de
urgen

Eclampsia
este principala complicaie a hipertensiunii
arteriale induse de sarcin i este caracterizat
prin crize convulsive generalizate.
Un acces eclampsic are urmtoarele perioade:
de invazie cu o durat de 30 secunde;
tonic cu o durat de 30 secunde;
clonic cu o durat de 1-2 minute;
com: 10-30 minute.

Eclampsia apare n 60% din cazuri naintea


naterii sau n 20% din cazuri n timpul
travaliului.
n post partum eclampsia apare rareori
dup 24 de ore i aproape niciodat dup
48 de ore

Eclampsia este n majoritatea cazurilor precedat


de o form moderat sau sever de preeclampsie.
Se constat ns i situaii n care se declaneaz
fr semne precursoare, n special nainte de 28
sptmni.
Se recurge la extragerea ftului imediat dup
stabilizarea situaiei clinice (scderea tensiunii,
oprirea convulsiilor) indiferent de vrsta
gestaional

Sindromul HELLP
este o complicaie grav a preeclampsiei
caracterizat prin
anemie hemolitic (H=Haemolysis)
creterea transaminazelor hepatice
(EL=Elevated Liver enzymes)
trombocitopenie (LP = Low Platelet count)

Hipertensiunea arterial cronic


Este o form de hipertensiune preexistent sarcinii
sau care apare nainte de 20 de sptmni de
gestaie.
Cauzele mai frecvente de HTA cronic sunt:
Hipertensiunea arterial esenial;
Sindromul Cushing;
Afeciuni renale;
Feocromocitom.

Hipertensiunea arterial cronic i


preeclampsia

Reprezint o hipertensiune arterial cronic


care se asociaz cu o proteinurie, dup
20 de sptmni de gestaie

Hipertensiunea arterial
tranzitorie sau gravidic

Este o form de hipertensiune arterial


aprut n timpul sarcinii sau n lehuzia
imediat, fr a se nregistra proteinurie

Tratamentul hipertensiunii
arteriale induse de sarcin
1.Regimul igieno-dietetic
Prima msur de luat n consideraie este repausul
la pat. Se recomand aezarea gravidei n decubit
lateral stng, poziie favorabil scderii tensiunii
arteriale.
Se recomand regimul alimentar normosodat.
Restricia de sodiu nu este eficient n tratamentul
hipertensiunii induse de sarcin.

2.Tratamentul medicamentos

HTA indus de sarcin

Hidralazina

HTA preexistent
sarcinii

HTA form
uoar
i
medie

HTA form
sever

+ (I)

+ (I);

HTA postpartum

+ 5-10 mg. i.v. la 15 min. pn la


TAD = 90-100 mmHg;
+ 10 mg. i.m. la 4-6 h. postpartum
fctie. de TA

hidralazin
+
metropolol
Nifedipina

+ (II)

blocante selective:
atenolol
metoprolol
pindolol
oxprenolol
acebutolol
timolol

+ (I)

metil dopa
(Dopegyt, Aldomet)

+ (II)

blocante neselective

+ (II)

Labetalol

+ (II)

Sulfat de magneziu

Eclampsia

+ (I)

+ (I)

+ (I) (previne
apariia HTA
severe

+ (I)

+ (I)

+ (previne
accesele
convulsive
)

+ (anticonvulsivant)

Conduita n HTAIS
n stabilirea atitudinii terapeutice este
important diferenierea severitii HTA.
Tratamentul HTA are ca obiective:
- naterea unui copil sntos;
- meninerea TA la valori ale minimei
ntre 90-100 mm Hg

Cazurile cu risc (stadiul preclinic)


dispensarizare cu controlul la 2 sptmni
a TA, greutii, examenului de urin (cu
evidenierea proteinuriei), uricemiei,
monitorizrii ftului (scor biofizic);
regim de via i de munc cu evitarea
oboselii fizice i psihice, a frigului i umezelii;
regim normosodat, normocaloric i bogat n
vitamine

Formele uoare
dispensarizare, control sptmnal;
repaus (la domiciliu);
regim normocaloric, normosodat, bogat n
proteine i vitamine;
sedative (Fenobarbital).

Formele medii
internare n spital;
repaus la pat;
regim normocaloric, normosodat, bogat n
proteine, vitamine;
sedative (Fenobarbital );
hipotensoare;

monitorizare matern cu:

evaluarea TA care va fi determinat de 4 ori pe zi, cu


atenie la TA diastolic peste 100 mm Hg;
msurarea greutii cu evidenierea creterii rapide n
greutate, fapt ce reprezint un semn de agravare;
evidenierea unor semne clinice de agravare (cefalee,
tulburri vizuale, dureri epigastrice);
determinarea proteinuriei;
explorri sanguine: a acidului uric, a creatininei, ureei,
ionograma.

monitorizare fetal cu determinarea:

BCF ( btilor cordului fetal);


MAF (micrilor active fetale);
testului non-stress;
scorului biofizic;
msuratorilor ecografice.

Formele severe
internare n spital.
Tratamentul va fi efectuat numai n spital!

n sarcin se recomand
sedative;
diuretice, doar n cazuri de oligurie funcional
sau situaii speciale ca: insuficiena renal, EPA;
sulfat de magneziu intramuscular 5g la 4 ore
(sub controlul reflexelor osteotendinoase
rotuliene i a respiraiei);
hipotensoare (Hidralazina) n regim cronic 50-100-300
mg/24h n funcie de TA; se recomand ca sub
tratament TA s nu scad sub valorile de 130/80 mm
Hg;

Se va recurge la ntreruperea sarcinii n


urmtoarele situaii:
- starea gravidei se agraveaz;
- nu se reduce simptomatologia;
- se deterioreaz starea ftului.
Dac ftul este viabil, valorile TA sunt mari, travaliul
nu se declaneaz sau exist indicaii obstetricale,
se efectueaz operaie cezarian.

n travaliu se recomand :
Sulfat de Magneziu i.m., i.v. sau n pev.;
Hidralazina 5-10 mg intravenos, dac TA trece
peste 160/110 mHg (repetat la nevoie dup 15-30
minute); dac nu scade TA, se practic operaia
cezarian de urgen sub anestezie general;
Efectuarea RAM la o dilataie de 4-5 cm n situaia
n care valorile TA au sczut dup tratament i
travaliul evolueaz;
analgezice (Petidina-Mialgin) 50-100 mg, repetat la
2 ore;
Oxitocina n pev. pentru corectarea unei eventuale
hipodinamii;
Scurtarea expulziei prin utilizarea forcepsului

Monitorizarea TA este esenial pe tot


parcursul travaliului. Valorile critice ale TA pot
impune n orice moment operaie cezarian.
n postpartum trebuie avut n vedere
posibilitatea apariiei colapsului vasomotor.
Scderea tensiunii arteriale poate fi asociat
cu pierderea sanguin crescut (oc)

CONDUITA IN ECLAMPSIE
Tratamentul va fi efectuat n secia de terapie
intensiv n colaborare cu medicul
anestezist.
Bolnava trebuie imobilizat, ntre arcadele
dentare se va introduce o spatul
(deprttor de gur) sau o bucat de
material textil, iar limba va fi meninut cu o
pens.

Monitorizarea:
matern se face prin nregistrarea la 2 ore
(sau dup caz mai frecvent) a TA, pulsului,
respiraiei, temperaturii, cantitii de urin i
a datelor de laborator (ionogram, uree,
acid uric, creatinin, hematocrit,
hemoleucogram, probe de coagulare,
probe hepatice, volemie);
fetal prin nregistrarea BCF.

Tratamentul medicamentos
Oprirea convulsiilor prin administrare de:

Sulfat de Magneziu.

Benzodiazepine (Diazepam)

Thiopental (Penthotal)

Fenitoin
Scderea tensiunii arteriale prin:

Hidralazina i.v. pn la scderea convenabil, stabil, a TA (TA


diastolic 100-110 mm Hg, sistolic 150-160 mm Hg).

Hydergine.

Sulfat de Magneziu (are i efecte hipotensoare i diuretice).


Administrarea de diuretice (cu rezerv) n iminen de EPA, insuficien
cardiac, IRA:
Furosemid

Conduita la natere
O gravid ieit din criza eclamptic trebuie
stabilizat tensional i poate, teoretic, s
suporte un travaliu, dei exist riscul
recidivei convulsiilor.
Dac valorile TA vor crete din nou agresiv, se
impune operaie cezarian

Dac travaliul se declaneaz spontan se


recomand:
ruperea membranelor la o dilataie de 4-5
cm;
pev cu OT (nu are contraindicaii);
administrarea de analgezice (Petidina);
scurtarea expulziei prin aplicaie de forceps
(eventual).

n cazurile n care travaliul nu se declaneaz


sau dac exist indicaii obstetricale se
recurge la operaie cezarian sub anestezie
general.
Intervenia se realizeaz dup stabilizarea TA
i a convulsiilor i, dac se poate, nu n
coma postaccesual

Teste pentru predicia creterii


patologice a TA
Testul postural (Roll over test, testul poziional, testul
reactivitii posturale, testul Grant) se efectueaz n
sptmnile 28-32 de gestaie.

Tehnica: gravida se plaseaz n decubit lateral stng.


Se msoar TA din 5 n 5 minute de cel puin 4 ori
consecutiv, pn la stabilizarea valorilor sale. Gravida este
aezat apoi n decubit dorsal, iar TA este msurat dup
1 minut i dup 5 minute.
Rezultat: testul este pozitiv, dac la trecerea n decubit
dorsal survin creteri ale TA diastolice mai mari sau egale
cu 20 mm Hg.
Se consider c 75% pn la 90% din gravidele cu roll
over test pozitiv vor dezvolta HTA pe parcursul ultimelor
luni de sarcin, iar din cele cu testul negativ, doar 9% vor
prezenta creteri patologice ale TA.

Comport risc de instalare a HTA


Gravidele care nu prezint scderi ale TA
pe parcursul trimestrului al II-lea de
sarcin;
Gravidele cu valori ale TA medii mai mari
de 85 mm Hg.
TA medie = TA max + 2xTA min
3

Valori ale acidului uric cu prognostic fetal defavorabil


- mai mare de 3,6 mg/100ml nainte de sptmna 30 de gestaie;
- mai mare de 5,2 mg/100ml dup sptmna 30 de gestaie.
Prezena unor indicatori cu valoare predectiv:

reducerea calciuriei. Sunt considerate cu valoare de predicie


niveluri ale calciului urinar mai mici de 12mg/dl urin/zi;
reducerea raportului Ca/creatinin urinar;

creteri ale nivelului plasmatic al fibronectinei (o glicoprotein cu rol


n adeziunea celular);

modificri ale velocimetriei Doppler determinri Doppler n arterele


utero-placentare la 18 i 24 sptmni de gestaie