1

TUMORI ALE
CII BILIARE
PRINCIPALE

TUMORILE BENIGNE
ALE CII BILIARE
PRINCIPALE

PAPILOMUL
Tumor sesil, unic/multipl
papilomatoza difuz a cilor biliare
Potenial malign, mai ales n papilomatoza
difuz a cilor biliare
ADENOMUL
De obicei unic
n grosimea peretelui cii biliare
MIOBLASTOMUL
Origine neurogen
Aspect nodular
4

CLINIC
Insidios, mimeaz litiaza sau disfuncia sfincterian
Mimeaz cancerul de ci biliare cu icter cu/fr dureri
PARACLINIC
Ex. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumorali
ERCP + citologie / puncie-biopsie
Colangiografie: ERCP, PTC
Ecografie
CT
TRATAMENT
Chirurgical datorit riscului de malignizare

TUMORILE MALIGNE
ALE CII BILIARE
PRINCIPALE

95% sunt colangiocarcinoame

75% prezint invazie perineural
infiltraia tumoral depete
marginile tumorii n mucoas n 27%
din cazuri i n submucoas n 75% din
cazuri
50% invazie vascular
30% din cazuri prezint metastaze
ganglionare
7

Localizare

Colangiocarcinom
hilar = tumor
Klatskin
Colangiocarcinom al
hepatocoledocului
pedicular
Colangiocarcinom de
coledoc distal
Forma difuz
8

Colangiocarcinom hilar

Altmeier i colab. 1957

Klatskin, 13 pacieni - 1965
predilecia pentru aceast localizare
Timp de 2 decenii, diagnostic necroptic
n prezent: diagnostic frecvent
preoperator

CLASIFICARE BISMUTH

10

Incidena

Cancer colecist : cancer CBP = 2/1,

3/1
La necropsii: 0,01-0,5%
Vrsta medie: 60 ani

11

Etiopatogenie

Litiaza vezicular: 1/3 prezint litiaz

Parazitoze: Clonorchis sinesis (frecvent n
Asia), Ascaris lumbricoides inflamaie
Expunere la aflatoxine, clorura de vinil,
clorura de metilen, nitrozamine, benzidin
Boala inflamatorie colonic
Colangita sclerozant: 1/3 dezvolt
colangiocarcinom
Chiste coledociene, boala Caroli staz,
litiaz, inflamaie
12

Anatomie patologic

Microscopic

Adenocarcinoame, cu diferite grade de

difereniere
Carcinom scuamos mucoepidermoid
Carcinoid
Sarcom (leiomiosarcom, rabdomiosarcom)

Macroscopic

Forma infiltrativ
Forma nodular
Forma papilar
13

Diseminare

Canalar
Extracanalar
Limfatic
Nervoas
La distan: ficat, peritoneu, plmn,
oase, creier

14

CLINIC

Perioad preicteric

de scurt durat
necaracteristic: tulburri dispeptice,
inapeten, scdere ponderal, jen dureroas

Perioad icteric

icter progresiv
prurit
dureri
febr, frisoane
hepatomegalie
semn Courvoisier-Terrier

15

PARACLINIC

Examene de laborator

Examene imagistice

Teste funcionale hepatice: fosfataza alcalin de obicei

Markeri tumorali: CEA, CA 19-9, CA 50
Hematologice: coagulare, anemie, leucocitoz
Status nutriional: hipoalbuminemie
Ecografie , Doppler
CT: extensie intrahepatic, limfadenopatie local
Colangiografie: ERCP, PTC
Angiografie: invazia vascular

Examen histopatologic preoperator (citologie,

biopsie): ERCP, PTC
Laparoscopie: metastaze peritoneale
16

Clasificare TNM T
Tx tumora primar nu poate fi decelat
T0 tumora primar neevident
Tis carcinom in situ
T1 tumor limitat la peretele ductal
T1a mucoas
T1b muscular
T2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalar
T3 tumora invadeaz organele vecine: ficat,
colecist, pancreas, stomac, duoden, colon

17

STADIALIZARE
Stadiul 0 Tis
Stadiul I T1
Stadiul II T2
Stadiul III
T2 N1 M0
Stadiul IVa
Stadiul IVb

N0
N0
N0
T1

M0
M0
M0
N1 M0

T3
M1
18

OBIECTIVE TERAPETICE
nlturarea obstacolului
Prevenirea colangitei
Eradicarea tumorii

1.
2.
3.

MODALITI
TERAPEUTICE
1.
2.
3.
4.

Endoscopie
Radioterapie
Chirurgie
Chimioterapie
19

Rezecia

Singurul tratament curativ

Rezecia paliativ poate fi avantajoas altor

metode terapeutice de rezolvare a icterului

Rezecabilitate:

n Vest: 15-20% 35-60% n transplantul

hepatic
n Japonia: 52-92%

limfadenectomie radical
rezecii de v. port
rezecii hepatice majore

Rezecia

n funcie de localizarea tumorii

n funcie de extensia local
20

Criterii de nerezecabilitate
boli

asociate ce contraindic intervenii chirurgicale de

amploare
metastaze la distan
pacienii cu criterii de nerezecabilitate local

Interesarea bilateral a ductelor intraheptice de ordinul

doi
Multifocalitatea tumorilor
Invazie extins a trunchiului de ven port
Interesarea vaselor principale de partea controlateral
Atrofia sau infecia parenchimului incompatibil cu un
ficat restant viabil dup rezecie

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEI

PORTE
NU SE MAI CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIE
21

REZECIA

Tumori de coledoc distal

duodenopancreatectomie cu/fr prezervarea
pilorului
Tumori de coledoc mediu rezecie CBP +
limfadectomie n pediculul hepatic
Tumori Klatskin rezecie de cale biliar rezecie
hepatic

Lob caudat
Hepatectomie dreapt/stng
Hepatectomie extins dreapt/stng

Mortalitatea postoperatorie crete la 10-30% dac

se asociaz rezecia hepatic major

22

1.Rezecia de ci biliare
se adreseaz stadiilor I i II
implic rezecia hepaticului
comun i a bifurcaiei
datorit invaziei n mucoas
i submucoas la distant de
marginea macroscopic a
tumorii, limita de rezecie
este cuprins ntre 1-1,5 cm

23

anastomoza a dou sau mai multe canale

hepatice cu ans jejunal n Y

24

2. Rezecia
hepatic

Rezecia lobului caudat

n doi
timpi
Hepatectomie dreapt
Dup
ligatura /
Hepatectomie stng
embolizare
a selectiv
Hepatectomie dreapt extins
de ven
port
Hepatectomie stng extins
Hepatectomie central

25

2.1. Rezecia lobului caudat

frecvent invadat conexiuni vasculare
i biliare ntre lobul caudat i calea
biliar, respectiv vena port.
cele mai multe recidive 30% apar n
lobul caudat
autorii japonezi consider obligatorie
rezecia de lob caudat
asociat rezeciei de cale biliar
asociat hepatectomiei
26

2.2. Hepatectomie dreapt

(extins)

27

2.3. Hepatectomie stng

(extins)

28

2.4. Hepatectomie central

se adreseaz stadiilor
IV (bifurcaia de
ordin II pe ambele
canale neinvadat)
segmentele IV, V i
VIII
implic i rezecia
hepaticului comun i a
bifurcaiei
29

3.
Rezecii
vascular
e
arteriale

30

4. Rezecii vasculare venoase

31

Intubaie chirurgical

Coledocotomie
Foraj transtumoral
Drenaj biliar extern: simplu, tip Kehr, cu tub n U
coledoco/hepatico-jejunoanastomoz cu stent
transanastomotic

Cnd?
1.
Intraoperator se dovedete a fi nerezecabil
2.
Drenajul percutanat / endoscopic nu este posibil
3.
Apariia colangitei severe recurente dup stent
montat percutanat sau endoscopic

32

By-pass chirurgical

Tumori Klatskin
Anastomoze hepatico-jejunale
Anastomoze hepato-jejunale

Tumori 1/3 medie, distal

Anastomoze hepaticojejunale
Anastomoze coledocoduodenale

33

Montare de stent

Percutanat

Stent convenional: dup o perioad de drenaj

extern, urmat de dilataie
Stent autoexpandabil: ntr-un singur timp
Problematic: creterea overgrowth i nu ingrowth
montarea celui mai lung stent

Endoscopic

Poate beneficia de montarea percutanat

transhepatic a unui mandren-ghid
Este de preferat metodei percutanate, fiind mai
puin invaziv
34

Radioterapie

Radioterapie extern

Brahiterapie

20-60 Gy
Postoperator: marcare cu clipuri
Reacii adverse: duodenit, HDS
Iridium 192
30-50 Gy n asociere cu radioterapie extern 30-45
Gy
Transhepatic sau endoscopic prin tuburi nasobiliare

Radioterapie intraoperatorie
35

Chimioterapie

Colangiocarcinomul de ci biliare este

cunoscut ca fiind chimiorezistent.
Probabil un rol mai mare n viitor
Regimuri sistemice:
FAM
FM
F continuu, LV, M, Dipiridamol
F continuu, Epirubicin i Cisplatin intermitent

Chimioterapie intraarterial
36

Hormonoterapie?

Regresia creterii tumorii prin

administrarea de colecistokinin n
colangiocarcinomul metastatic la
oarece

37

38

TUMORILE DE
COLECIST

39

TUMORILE
BENIGNE DE
COLECIST

40

Foarte rare (5% din tumorile de colecist)

Microscopic
!
!

Origine epitelial: adenom, papilom

Origine mezenchimatoas: lipom, leiomiom,
etc

Macroscopic: dimensiuni mici

Sesile
Pediculate

Majoritatea asimptomatice; pot genera

tulburri dispeptice, durere
Tratamentul
Colecistectomie n formele simptomatice
Urmrire ecografic n formele asimptomatice

41

CANCERUL DE
COLECIST

42

Inciden

2% din totalul cancerelor

Locul 5 n cadrul cancerelor digestive
Cel mai frecvent cancer al cilor
biliare
Vrsta medie: 65 ani
3/1 litiaza vezicular
43

Etiopatogenie

Litiaza vezicular: din cancerul de colecist

Vezicula de porelan:

Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura

de metilen, nitrozamine
Refluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile
de jonciune coledoco-wirsungiene
Postrezecie gastric: la 20 ani risc de 14,7x
Inflamaia cronic din febra tifoid
Chisturi coledociene
Tumori benigne: adenoamele colecistului
44

CLINIC

Asimptomatic o perioad ndelungat

n majoritatea cazurilor
simptomatologia este dat de litiaza
biliar asociat

Diagnostic intraoperator sau

histopatologic dup colecistectomie
nsmnare la orificiile de trocar

Semne de invazie local: icter

mecanic
45

PARACLINIC

Examene de laborator
Examene imagistice
Radiografie abdominal simpl
Ecografie abdominal
CT
Colangiografie
Arteriografie: invazie vascular

46

Clasificarea Nevin
Stadiul I
Stadiul II
mucoasei
Stadiul III
Stadiul IV
Stadiul V

limitat la mucoas
depete musculara
extensie n muscular
interesarea ggl. cistic
invazia organelor adiacente

47

Scorul Nevin
Gradele de difereniere
I bine difereniat
II moderat difereniat
III slab difereniat
Scorul Nevin = Stadiul + Gradul
Dac scorul > 6, nu supravieuiete la 1
an.
48

Clasificarea TNM

T1 tumora invadeaz lamina propria sau stratul

muscular
T1a tumora invadeaz lamina propria
T1b tumora invadeaz musculara
T2 tumora invadeaz conjunctivul perimuscular;
fr extensie dincolo de seroas sau n ficat
T3 tumora perforeaz seroasa i/sau invadeaz un
organ adiacent (extensie sub 2 cm n ficat)
T4 tumora invadeaz peste 2 cm ficatul i/sau cel
puin 2 organe adiacente (stomac, duoden, colon,
pancreas, oment, CBP, orice interesare
a
ficatului)

49

Clasificarea TNM

Nx ggl. regionali nu pot fi evaluai

N0 fr adenopatie regional
N1 metastaze n ggl. cistic, pericoledocieni
i/sau hilari (din lig. hepatoduodenal)
N2 metastaze n ggl. peripancreatici (doar
cap), periduodenali, periportali, celiaci
i/sau mezenterici superiori

50

Stadializare

Stadiul 0 Tis
Stadiul I T1
Stadiul II T2
Stadiul III T3
T1 N1
M0
T2 N1
M0
T3 N1
M0
Stadiul IVa
Stadiul IVb
M1

N0
N0
N0
N0

M0
M0
M0
M0

T4
N2

51

TRATAMENTUL

CURATIV

Rezecie
Radioterapie adjuvant
Chimioterapie adjuvant

PALIATIV (icter, stenoz digestiv)

Chirurgical
Endoscopic
Percutan
Radioterapie
Chimioterapie
52

CRETEREA
REZECABILITII I
SUPRAVIEUIRII
1. Diagnostic precoce
2. Colecistectomia profilactic
3. Chirurgie agresiv
4. Tratament adjuvant
53

COLECISTECTOMIA
PROFILACTIC
INDICAII
1. litiaza biliar: asimptomatic NU !!!
simptomatic
2. vezica biliar de porelan chiar i
asimptomatic
(risc de neoplazie la 25%)
3. tumori benigne de colecist cu diametru mai
mare de
1cm (urmrire ecografic la 6 luni)
4. anomaliile de jonciune pancreatico-biliar

54

CHIRURGIE AGRESIV
Rezecii hepatice
Rezecii multiorgan:
rezecie hepatic
rezecie de ci biliare
duodeno-pancreatectomia cefalic
rezecii de colon

Limfadenectomia

55

Stadiul 0 i I

Colecistectomia simpl este suficient

pentru acest stadiu
Dac tumora este dezvoltat la nivelul
cisticului este necesar examen
extemporaneu din marginile de rezecie;
dac acestea sunt pozitive se recomand
fie ablaia ntregului cistic sau chiar rezecie
de cale biliar cu anastomoz bilio-digestiv
+/- biopsie ggl. cistic sau paracoledocian
!!! Abordul laparoscopic poate produce
nsmnri peritoneale sau la nivelul
orificiilor de trocar numai n cazul perforrii
colecistului Excizia orificiilor de trocar
56

Stadiul II

Colecistectomie
radical

cu excizia a minim 2-3

cm din parenchimul
hepatic corespunztor
patului colecistului
cu rezecia segmentelor
hepatice IVb-V

Limfadenectomia ggl.
din pediculul hepatic i
peripancreatici obligatorie datorit ratei
mare de metastaze
ganglionare (50%)

57

REINTERVENIA N STADIUL
II
Necesar n toate cazurile la care nu s-a
recunoscut leziunea intraoperator sau este o
descoperire a examenului anatomo-patologic
esutul restant n patul hepatic i absena
limfadenectomiei reduc considerabil
supravieuirea la 5 ani 22-40%.
Dac se reintervine i se practic hepatectomia
parenchimului corespunztor patului colecistului,
supravieuirea crete la 80-88%

REREZECIA OBLIGATORIE
58

STADIUL III
COLECISTECTOMIA
EXTENSIV RADICAL
Rezecia hepatic IVb, V, VI
1. Limfadenectomie
regional (N1, N2)
2. +/-Rezecie CBP

59

Stadiul IVa

HEPATECTOMIA TRANSVERS IVb, V, VI

HEPATECTOMIA DREAPT EXTINS LA STNGA
LIMFADENECTOMIE
+/- REZECIE CBP
+/- DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALIC

60

STADIUL IV A
Hepatectomie IVb-VVI
Limfadenectomie

61

STADIUL IV A
Hepatectomie tipic IV-VVI
DPC
Limfadenectomie

62

63

TUMORILE
AMPULARE

64

Terminologie

Greit interpretate n trecut drept cancere de cap

de pancreas cu supravieuire la 5 ani ridicat
Cancer periampular: ampul, duoden, coledoc,
pancreas
Originea histopatologic a carcinoamelor
periampulare au importan relativ, deoarece
terapeutica chirurgical este subordonat
acelorai imperative oncologice.
Importana morfostructural a acestor tumori,
cel mai adesea greu de stabilit, poate avea o
oarecare valoare prognostic pe termen mediu i
lung.

65

Inciden,
anatomopatologie
Histologic
Histologic
Majoritatea sunt adenocarcinoame
Pot fi i:

adenoame (tumori benigne) sd. Gardner,

uneori cu secven adenom-carcinom
carcinoide
tumori neuroendocrine
sarcoame

Macroscopic:
Forma vegetant
Forma ulcerat
Forma infiltrativ
Vrsta medie 60 ani

66

Clinic

Icter

Progresiv, colestatic
Ondulant, intermitent necroz, spasm, edem
Absent

Pruritul poate precede icterul

Durere
Angiocolit
Hemoragie digestiv superioar
hematemez, melen, hemoragii oculte
Sd. de impregnare neoplazic
67

Paraclinic

Examene de laborator

Anemie
Teste de colestaz
Markeri tumorali: CEA, CA 19-9

Radiografie gastroduodenal
Endoscopie duodenal + punciebiopsie, ecografie endoluminal
Colangiografie iv, ERCP, PTC
Ecografie
CT
68

Clasificarea TNM T
Tx tumora primar nu poate fi
depistat
T0 tumora primar neevident
Tis carcinom in situ
T1 carcinom limitat la ampula Vater
T2 tumora invadeaz peretele
duodenal
T3 tumora invadeaz < 2 cm
pancreasul
T4 tumora invadeaz > 2 cm
pancreasul

69

Stadializare
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
T3 N0 M0
Stadiul III
T1-3
N1 M0
Stadiul IV
T4 N0-1
M0
T1-4 N0-1
M1
70

Diagnostic intraoperator
Explorarea

palpatorie
Colangiografie intraoperatorie
Ecografie intraoperatorie
Coledocotomie
cu explorare instrumental
cu coledocoscopie

Duodenotomie

exploratorie

Ampulotomie
Biopsie

i examen extemporaneu
71

Depinde de

rezecie cu/fr drenaj biliar prealabil endoscopic / percutanat

transhepatic

Paliativ

stadiul tumorii
tarele asociate
vrsta pacientului

Curativ

Tratament

Derivaii biliodigestive, digestive

Stent montat endoscopic / percutanat transhepatic
Sfincterotomie

Radioterapie, chimioterapie adjuvant / de paliaie

Supravieuirea la 5 ani este de 35%.

72

Tratament
1.

2.

3.

Operaii de exerez larg

duodenopancreatectomie cefalic
cu/fr prezervare de pilor = de
elecie
Operaii de exerez limitat
ampulectomie
Operaii paliative derivative

Derivaii bilio-digestive
Derivaii digestive: gastrojejunoanastomoz
73

74

75

Ex. histologic
extemporaneu
ADENOCARCINOM

Tumor colecist
stadiul II
76

Rezecie de cale biliar i lob caudat

77

78

79

80

1. Pacienta in varsta de 49 ani se prezinta la clinica

pentru prurit si colorarea galben intensa a
tegumentelor si sclerelor. La examenul clinic se
observa leziuni de grataj la nivelul flancului drept.
Pacienta neaga prezenta durerilor abdominale si
febrei, dar confirma prezenta scaunelor decolorate.
Examenele de laborator confirma BT de 15 mg/dl si
BD 13 mg/dl.
Care este primul pas in managementul acestei
paciente:
A.
ColangioRM
B.
Ecografie abdominala
C.
Ecografie Doppler
D.
CT abdominal
E.
PT, PTT, INR
81

2. Care este cea mai utila investigatie

de efectuat la aceasta pacienta:
A. EDS
B. Ecografia abdominala
C. ColangioRM
D. Colangiografia percutanata
E. ERCP cu citologie de periere

82

3. Ecografia abdominala deceleaza prezenta

unui colecist de dimensiuni reduse, cu
pereti supli, fara calculi, dilatatie
importanta de cai biliare intra- si
extrahepatice. Care este urmatorul pas in
managementul pacientei?
A. CT abdominal
B. ColangioRM
C. Radiografia pulmonara
D. ERCP cu citologie de periere
E. Laparotomie si colangiografie
intraoperatorie
83

4. ColangioRM pune in evidenta

decalibrarea brusca a CBP in
segmentul pedicular. Care este cea
mai indicata masura de luat in
aceasta situatie?
A. Colecistectomie si drenaj biliar extern
B. Stent percutanat
C. Laparotomie
D. Stentorizare ERCP
E. PT, INR, PTT
84

5. Pacient de 64 ani, cunoscut cu diabet

zaharat de 20 ani, operat in urma cu 10
ani pentru litiaza veziculara, cand s-a
practicat colecistectomie laparoscopica,
se prezinta cu icter sclerotegumentar
progresiv de cca 3 saptamani.
ColangioRM se constata CBP dilatata, cu
decalibrarea treptata in portiunea distala,
cu imagine lacunara cu diametrul de 7
mm la nivel intrapancreatic. EDS normala,
BT 5,2 mg/dl. Se intervine chirurgical si se
practica coledocotomie exploratorie si
colangiografie intraoperatorie.
85

86

A.
B.
C.
D.
E.

F.

Care este cea mai buna decizie de

luat la acest pacient?
Drenaj biliar extern
Operatie Whipple
Sfincterotomie transduodenala
Coledocoduodenoanastomoza
Coledocojejunoanastomoza pe ansa in
Y
Coledocojejunoanastomoza pe ansa in
omega
87

6. Pacient in varsta de 70 ani se prezinta cu stare

generala buna, afebril, cu icter progresiv de
cca 2 saptamani, cu scadere ponderala de cca
5 kg in ultima luna. TA 120/70 mmHg.
Pacientul nu are APP. BT este 10 mg/dl, BD 9
mg/dl, INR 1,2. Care este urmatorul pas in
managementul acestui pacient?
A. Administrare de vitamina K iv
B. Ecografie abdominala
C. ColangioRM
D. HIDA(hepatobiliary iminodiacetic acid scan)
E. CT abdominal

88

7. Ecografia abdominala pune in evidenta

colecist destins de volum, cu pereti supli, fara
calculi sau sludge, CHIH si CBP dilatate in
amonte de o imagine hiperecogena de cca 1
cm diametru, fara con de umbra posterioara
la nivelul CBP. Care este urmatorul pas in
managementul acestui pacient?
A. CT abdominal
B. EKG si Rx pulmonar
C. ColangioRM
D. Colangiografie intraoperatorie
E. Laparotomie

89

8. ColangioRm se confirma prezenta

formatiunii solide de CBP la nivelul
pedicului hepatic. Care este
urmatorul pas?
A. Stentorizare percutanata
B. ERCP cu sfincterotomie
C. ERCP cu stentorizare
D. AngioRM
E. Laparotomie
90

9. AngioRM nu se evidentiaza invazia

vasculara la nivelul a. hepatice sau v.
porte. Care este urmatorul pas?
A. Operatie Whipple
B. Rezectie segmentara de CBP cu
reconstrctie biliara prin
hepaticojejunoanastomoza pe ansa in Y
C. Stentorizare prin ERCP
D. Drenaj percutanat transhepatic sub
ghidaj CT
E. Stentorizare percutanata transhepatica
91

10. Pacienta in varsta de 52 ani se prezinta de urgenta

pentru dureri intense la nivelul hipocondrului drept,
insotite de greta, varsaturi alimentare si febra. La
examenul local abdominal se constata aparare musculara
in hipocondrul drept si impastare la acest nivel. Hg este
11 g/dl, WBC 11.500/mm3, PLT 250.000/mm3, BT 1,2
g/dl, INR 0,9. Pacienta afirma o scadere ponderala de
cca 10 kg in ultimele 2 luni si astenie fizica marcata.
Care este urmatorul pas in managementul acestei
paciente?
A.
Montare sonda nasogastrica
B.
Administrare iv de SF cu KCl 15 mEcq/l, Cefort 1g la 8
ore
C.
Montare cateter iv si recoltare probe de sange pentru
cultura
D.
Ecografie abdominala
E.
Laparotomie de urgenta

92

11. Pacienta de 39 ani se interneaza pentru

icter ondulant, febra, frisoane si paloare
tegumentara. Pacienta a avut 2 nasteri,
1 avort si a fost diagnosticata cu fibrom
uterin subseros. Care este urmatorul pas
in managementul acestei paciente?
A. Ecografia abdominala
B. CT abdominal
C. RM
D. Ecografie pelvina
E. EDS
93

A.
B.
C.
D.
E.

Ecografia abdominala deceleaza

prezenta de dilatatie moderata de CBIH
si CBP, colecist globulos, fara calculi
sau sludge. Care este urmatorul pas de
urmat la aceasta pacienta?
EDS
Duodenoscopie si biopsie
CT adominal
FBOT
ColangioRM
94