CMV neonatal

A Newborn Boy with

Petechiae
and Thrombocytopenia
Grupa 62
Prezentarea
cazului

2
 Prezentarea cazului
generaliti

Bieel nou-nscut internat din cauza apariiei

peteiilor i trombocitopeniei
Naterea a fost prematur la 39 sptmni, de
la mam (32 ani) cu amnioree precoce
A fost administrat 1 doz de penicilin
Scorul Apgar a fost 9, dar s-a observat o
erupie cutanat difuz mai evident pe fa i
trunchi

3
 Prezentarea cazului mama

Mama nu era fumtoare i nu consumase

alcool pe durata sarcinii
Teste serologice negative pentru Hepatita B i
Sifilis, dar pozitive pentru anticorpi
antirubeoloi i anticorp IgG pentru CMV
Ultrasonografia n sptmna 20 focar de
ecogenitate la nivelul inimii i un intestin
hiperecogen

4
 Prezentarea cazului mama

Amniocenteza nivel alfa-fetoprotein

normal, cromozomii normali, mutaii negative
pentru fibroz cistic, risc sindrom Down 1/85
Mama fr antecedente de boli febrile, leziuni
genitale, erupii n timpul naasterii
Istoricul familiei nu prezint riscuri

5
 Prezentarea cazului copilul
La examenul fizic copilul s-a prezentat
normal, cu excepia multiplelor leziuni
peteiale (fa, trunchi, membre)
La cteva ore FC 100-110 bpm (cu scderi
ocazionale la 85), iar saturaia n oxigen
prezenta scderi de la peste 95% la 85%
Testele biochimice normale

6
 Prezentarea cazului - final

Examinarea frotiului de snge periferic a relevat

hipocromie cu macrocitoz i policromazie
Au fost prelevate mostre de snge, lichid cefalo-
rahidian i urin pentru cultur
S-a administrat ampicilin, tobramicin i
aciclovir
Dup nceperea alptrii saturaia n oxigen
varia ntre 93-98%, iar pacientul respira aer
ambiental.
7
Diagnosticul
diferenial

8
 Diagnosticul diferenial (I)

Studii radiologice focar de ecogenitate la nivelul

inimii, o mic zon de calcifiere la 5% din fetuii
sntoi, este asociat cu o ans dubl de Sindrom
Down
Hiperecogenitatea intestinului este asociat des cu
infecii cu Toxoplasma, CMV, Togavirus, Virus herpes
simplex, risc extra sindrom Down, fibroz chistic,
sngerri i ntrzierea dezvoltrii
Aceast ntrziere a fost prezent IU, la scurt timp
de la natere s-a observat i hepatosplenomegalie,
trombocitopenie i hiperbilirubinemie.
9
 Diagnosticul diferenial (II)

Exist posibilitatea unor boli metabolice sau genetice,

dar acestea nu sunt vizibile n prima zi dup natere
Singura cauz posibil la nou-nscut rmne o infecie
Au fost administrate antibiotice cu spectru larg,
datorit suspiciunii de sepsis cu debut precoce de
cauz bacterian
Lipsa factorilor de risc asociai naterii i numrul de
leucocite n limite normale a dus la o posibil infecie
IU

10
11
 Diagnosticul diferenial (III)

Este cunoscut faptul c CMV reprezint cel mai

frecvent agent n diagnosticul diferenial la nou-
nscui.
Poate fi o infecie cu toxoplasma, dar erupia
cutanat la Tox are un aspect maculopapular
Simptomele HIV nu sunt n general prezente la
natere
n rubeola congenital erupiile sunt purpurii
Sifilisul congenital este n strns legtur cu
consumul de droguri de ctre mam
12
13
14
Citomegalovirusul

15
 Familia Herpesviridae

Exist mai mult de 100 de specii de

herpervirusuri cunoscute, acestea fiind n
prezent clasificate n 3 subfamilii: alfa, beta i
gama.
Cele mai cunoscute herpesvirusuri infesteaz
mamiferele i psrile dar, exist unele care
pot infecta i reptilele, amfibienele sau petii.

16
Clasificarea
herpesvirusurilor
bazat pe
situsurile de 17

laten
 Familia Herpesviridae (II)

Toate aceste virusuri au ca proprietate comun i

important latena. n alte cuvinte, herpes-
virusurile determin o manifestare la primul
contact, primoinfecie, apoi simptomatologia se
remite, pare s se vindece, dar fr clearence viral
Aceste virusuri au proprietatea de a rmne
dormante n anumite situsuri de laten (fiind un
criteriu de clasificare al HV) i de aici se
reactiveaz sub aciunea unor factori externi sau
interni, determinnd o boal nu prin reinfecie, ci
printr-o reactivare a virusului propriu.
18
19
 Citomegalovirusul

Citomegalovirusurile fac parte din familia

Herpesviridae, fiind betaherpesvirusuri.
Se replic greu n culturi celulare, avnd un
numr limitat de gazde n laborator.
Citomegalovirusul uman infecteaz culturi de
piele uman, fibroblati pulmonari sau chiar
culturi de monocite ale sngelui periferic.

20
 Transmiterea infeciei

Se face prin secreii infectate (saliv, urin,

contact sexual), secundar transfuziilor
sanguine, post transplant de organe precum i
prin contaminarea cu secreii cervicovaginale
n timpul naterii sau ulterior, prin alaptare.
n cazul infeciei congenitale, transmiterea de
la mam la ft se realizeaz transplacentar
atunci cnd la mam apare primoinfecia n
timpul sarcinii sau secundar reactivrii infeciei
latente cu CMV .
21
 Infecia!

Infecia primar poate fi asimptomatic,

trecnd neobservat, virusul rmne apoi n
stare latent n leucocitele organismului (fiind
un virus din subfamilia beta).
La pacienii imunocompromii sau la nou-
nscui(n cazul n care mama are o prim
infecie), infecia poate fi fatal.
CMV infecteaz celulele epiteliale din esuturi,
avnd drept rezultat creterea acestora n
mrime de unde i vine i numele.
22
 n cazul nostru

Caracteristicile clinice i de laborator sugereaz

c acest copil a dobndit o infecie intrauterin,
cu transmitere pe vertical
Aparent este CMV, dar nu trebuie ignorate
alternativele
Pentru diagnostic, uzual este izolat CMV n culturi,
iar titrul cel mai mare de virus este n urin
Diagnosticul poate fi grbit utiliznd de ex.
anticorpi monoclonali direcionai ctre antigeni
precoci
23
Discuie privind
diagnosticul

24
 Cranial

Diagnosticul s-a fcut att prin teste de

laborator, ct i prin studii de imagistica.
Ultrasonografia cranial i s-a realizat nou-
nscutului n prima sa zi de via, observndu-
se zone de ecogenitate,
Aceste aparente calcificri, confirmate ulterior
cu CT, au distribuie specific pentru CMV 25
26
 Imagistic

Constatrile imagistice calcificri care

predomin periventricular, pseudochisturi
periventriculare, polimicrogiri (prea puini
microgiri pe suprafaa creierului) i hipoplazie
cerebeloas sunt aproape patognomonice
pentru infecia cu CMV.
n plus, acestea tind sa exclud toxoplasmoza,
care este asociat cu ventriculi dilatai fr
malformaii corticale, la fel ca alte infecii
congenitale.
27
 Laborator

Testele utilizate sunt cele de tip shell-vial

Testul este o varianta a metodelor de culturi din
rutina folosita pentru a detecta CMV in probele
clinice
In culturile de rutina, infectarea cu CMV a
culturii cu fibroblasti ofera un efect citopatic
patognomonic, dar poate dura cteva zile s
apar
Dar n acest test, detecia se poate face n
aprox. 24h
28
29
 Laborator (II)

Aceste fiole sunt inoculate cu proba si apoi

centrifugate cu viteza redusa pentru a facilita
adsorbia virusului.
Infecia virala este apoi detectat prin
imunofluorescen indirect pentru antigene
timpurii n nucleii celulelor cultivate.
Urina pacientului a fost pozitiva, conform
acestui test

30
31
 Alte teste/semne

Multiple teste sunt disponibile pentru

diagnosticarea infeciei cu CMV, dar nu toate
acestea sunt edificatoare
Izolarea virusului sau a ADN-ului viral din
lichidul amniotic este metoda cea mai de
ncredere in infecia congenitala
Placenta nou-nscutului: 310 g (sub 10%
pentru naterea la 39 spt.), verzui-brun,
>50% vili avasculari
32
Placenta

33
 Managementul
infeciei congenitale
cu CMV

34
 Managementul infeciei congenitale cu CMV

Cazul n discuie este reprezentativ pentru

aproximativ 10% dintre cazurile de nou-nscui
infectai cu CMV i care prezint semne i
simptome clinic decelabile n perioada
neonatal.
Spectrul semnelor si simptomelor include
naterea prematur, retardul creterii
intrauterine, microcefalia, icterul, peteiile,
hepatosplenomegalia, trombocitopenia,
hiperbilirubinemia direct sau indirect, alturi
de alte semne de hepatit uoar.
35
Spectrul semnelor si simptomelor

36
Managementul infeciei congenitale cu CMV

Rata de mortalitate este de aproximativ 20%.

Pentru supravieuitori, anormalitile de natur
hematologic, hepatita i alte manifestri care nu implic
sistemul nervos central dispar dup sptmni sau luni de la
natere.
Totui:
aprox. 60% dintre copii deficite auditive neurosenzoriale
aprox.70% microcefalie, convulsii, deficite motorii,
ntrziere de cretere sau alte patologii cu implicare cognitiv

n medie, 90% dintre supravieuitori vor avea fie deficit

senzorial, fie afectare cognitiv.

37
 Managementul infeciei congenitale cu CMV

Dei injuria iniial are loc in utero, sistemul nervos

central aflat n dezvoltare rmne vulnerabil la efectul
duntor al replicrii virale persistente i dup natere,
atfel nct terapia antivirala eficace administrat post-
partum poate diminua severitatea impactului neurologic
i mbunti prognosticul pe termen lung.
Copiii care au primit tratament intravenos cu ganciclovir
pe o perioad de ase sptmni au nregistrat o
mbuntire a funciei auditive i vindecare de hepatit
mai rapid n comparaie cu cei care nu au fost tratai.
Prinii copilului (n cazul prezentat), au optat pentru
administrarea intravenoas de ganciclovir pentru 6
sptmni. Terapia a fost finalizat fr complicaii
serioase.

38
 Managementul infeciei congenitale cu CMV

Odat stabilit diagnosticul, evaluarea ulterioar a evideniat

o corioretinit blnd asociat cu infecia CMV, alturi de
pierderea de auz avansat la nivelul urechii stngi.

Tratamentul cu ganciclovir a necesitat plasarea unui cateter

venos central i testarea bisaptamanal a probelor de
snge pentru a monitoriza bilanul elementelor figurate
(decelarea neutropeniei sau anemiei), ntruct ganciclovirul
este toxic pentru mduva osoas hematogen.

Pacientul a evoluat favorabil n mod remarcabil. La cea mai

recent vizit de rutin, avea 22 de sptmni i prezenta
doar o slbiciune moderat pe partea stnga i o form de
torticolis n curs de ameliorare.

39
 Managementul infeciei congenitale cu CMV

Pn la 95% dintre cei cu manifestri evidente ale SNC

(ex.: microcefalie, calcificare cerebral, corioretinit)
au sechele majore din sfera dezvoltrii neurologice.
Cei care au doar manifestri sistemice (icter, peteii,
hepatosplenomegalie) sunt nc expui riscurilor, ns
au o evoluie mai favorabil ntr-o anumit msur.
Chiar i copiii asimptomatici prezint risc de ntrziere
de cretere, microcefalie, deficite motorii i (cel mai
frecvent) deficit auditiv neurosenzorial, care poate
deveni aparent tardiv copilrie.

40
 Managementul infeciei congenitale cu CMV

Microcefalia este cel specific predictor al

retardului mintal i dizabilitii al motorii majore.
Combinaia microcefalie plus aspecte anormale
decelate prin imagistic CT cel mai sever
prognostic (scor IQ mediu <50, deficit motor
major n 75% dintre pacieni).
Circumferina capului normal i examenul CT
fr anomalii prognostic bun (scor IQ mediu
>90, fr deficite motorii majore).
Circumferina capului normal i aspecte
patologice decelate prin CT au fost corelate cu un
prognostic intermediar (scor IQ mediu: 70-80,
deficit motor n 37% cazuri).
41
 Managementul infeciei congenitale cu CMV

Prin prisma anormalitilor vizibile pe imaginile

de CT n cazul prezentat, acesta se ncadreaz n
grupul cu prognostic intermediar.
A rmas atent la stimuli vizuali,sociabil i
zmbitor.
Examenul obiectiv al tonusului muscular a
evideniat o form difuz, moderat de
hipertonie, manifestat ca o ncletare a pumnilor
i arcuire excesiv a spatelui.
Pierderea auzului de partea stng a persistat,
dar funcia vizual nu a fost afectat.
Prognosticul rmne incert.
42
 Managementul infeciei congenitale cu CMV

Polimicrogiria decelat prin examenele imagistice

indic faptul c injuria major produs la cerebral s-a
petrecut undeva ntre sptmnile 20 i 25 de
gestaie.

Ar fi fost posibil ca mama s fie tratat n

timpul seroconversiei?

Problema uzual const n detecia infeciei n

organismul femeii nsrcinate, ntruct majoritatea
infeciilor de acest gen sunt complet silenioase. Din
pcate, nu este clar dac exist tratament pre-natal
eficient i sigur n cazul infeciei ftului cu CMV.
43
44
 V mulumim
pentru atenie!
Grupa 62