Clinica Hematologie S.U.U.B.

Nov 2016
 HEMOSTAZA

DEFINITIE:
totalitatea mecanismelor ce se opun sangerarilor
sau trombozelor spontane, permitand oprirea
hemoragiilor precum si repermeabilizarea vaselor.

Presupune 2 etape :
- hemostaza primara: totalitatea reactiilor necesare
pentru formarea dopului plachetar la locul injuriei
vasculare
- hemostaza secundara (coagularea + fibrinoliza)
 HEMOSTAZA PRIMARA

formarea dopului plachetar dupa leziunea peretelui
vascular
Factorii care participa :
- trombocitul
- endoteliul vascular
- fibrinogenul (factor I)
- factorul von Willebrand (FvW)
 HEMOSTAZA SECUNDARA
COAGULAREA

Coagularea = activarea in cascada a unor proteine plasmatice
cu rol in formarea cheagului de fibrina ce va consolida
trombusul plachetar

Succesiune de reactii in lant care duc la generarea TROMBINEI,

cu implicarea unor multiple enzime si cofactori
FACTORUL SINONIME ROLUL IN COAG LOCUL
SINTEZEI
I fibrinogen Substrat, precursor al fibrinei ficat
care va forma cheagul

II protrombina Proenzima, precursor al Ficat (dependent de vit K)

trombinei

III factor tisular, Cofactor Indeosebi in endoteliile

tromboplastina tisulara vasculare

IV calciu ionic Cofactor

V proaccelerina, factor Cofactor rol in activarea Ficat, endotelii

labil trombinei

VII Proconvertina, Enzima rol in initierea caii Ficat (dependent de vit K)

acceleratorul conversiei extrinseci
protrombinei serice

VIII F. antihemofilic Cofactor, rol in activarea F X Ficat, endotelii

FvW F. Von Willebrand Transportator al F VIII Endotelii

IX F. Christmas Proenzima, activata de XIa si Ficat (dependent de vit K)

VIIa, rol in activarea F X

X F.Stuart-Power Proenzima, activeaza Ficat (dependent de vit K)

protrombina pe calea comuna

XI Antecedent plasmatic al Proenzima, activata de XIIa, Ficat

tromboplastinei joaca rol in activarea F IX

XII F. Hageman Proenzima, initiaza coagularea Ficat

pe calea intrinseca
 HEMOSTAZA SECUNDARA
COAGULAREA

Coag. se desfasoara in mai multe etape : 4 etape cheie

1) Initierea coagularii se face prin doua mecanisme :

- activarea pe calea intrinseca (activarea de
suprafata
sistemul activarii de contact)
- activarea pe cale extrinseca in urma injuriei tisulare
cu eliberarea tromboplastinei tisulare
( fact tisular = FIII)

2) Activarea factorului X , cu formarea

tromboplastinei active (protrombinaza sau
activatorul protrombinei)
 HEMOSTAZA SECUNDARA
COAGULAREA

3) Formarea de trombina ( avand ca punst de plecare
protrombina)

4) Formarea cheagului de fibrina : sub actiunea

proteolitica a trombinei --- apar monomeri de fibrina ,
care , prin polimerizare dau nastere fibrinei solubile.
Sub actiunea FXIII si Ca apare fibrina insolubila.

In urma proceselor de sinteza si retractie a cheagului se

constituie un cheag dens si ferm de fibrina (care va
contine si masa plachetara dar si eritrocite din
circulatie )

 FIBRINOLIZA

Proces fiziologic in competitie antagonista cu
hemostaza vizand reducerea trombului si
dezobstructia lumenului vascular

Sistemul fibrinolitic este alcatuit din :

- lizokinaze sau activatori cu sediul in endoteliul
vascular sau in celule tisulare
- proactivatorul plasmatic si plasminogenul,
aflate in
plasma sub forma inactiva


- reducerea trombului si
- dezobstructia lumenului
vascular


Din actiunea activatorilor asupra

plasminogenului ia nastere plasmina,
ce digera enzimatic fibrina in peptipe
(PDF)

cu actiune anticoagulanta.
 CARE ESTE CONDUITA IN FATA UNEI
COMPLICATII HEMORAGICE ?

ANAMNEZA

Antecedente hemoragice personale :
- data debutului : (postpartum, in copilarie, la varsta adulta )
- tipul de sangerare : (cutanata, mucoasa, viscerala,
articulara)
- caracterul spontan sau provocat : sangerari dupa gesturi
invazive
sau chirugicale (extractii dentare, interventii ORL)
La femei: detalii despre menstra, abundenta lor
Antecedente de anemie si /sau tratament cu fier
Antecedente hemoragice familiale, stabilind daca sunt mai multe
persoane afectate
Tratamente medicamentoase recente , in special cele ce interfera cu
hemostaza (antiplachetare si antitrombotice)
 CARE ESTE CONDUITA IN FATA UNEI
COMPLICATII HEMORAGICE ?

EXAM CLINIC

Trebuiesc cautate semnele ce sugereaza o afectiune hemoragica :

O sangerare cutanata (purpura petesiala, echimoza) ,

mucoasa ( cav bucala, faringe )
profunda (hematoame musculare)
articulara (hemartroza)
Semne se evidentiaza o anemie , o carenta martiala
Semne in favoarea unei patologii subiacente : insuf. hepatica ,
insuf. renala, infectie, boala autoimuna (LES) , hemopatie maligna,
neoplazie
 CARE ESTE CONDUITA IN FATA UNEI
COMPLICATII HEMORAGICE ?

Anamneza si exam clinic sunt extrem de utile in a diferentia o
patologie aparuta prin afectarea hemostazei primare de cea
aparuta ca urmare a unei coagulopatii, si poate orienta catre o
etiologie congenitala sau dobandita .

AFECTAREA
HEMOSTAZEI PRIMARE
Hemoragii cutaneo-mucoase
Purpura petesiala si /sau
echimotica
Sangerari spontane si /sau
provocate
Sangerari precoce
AFECTAREA
COAGULARII
Hemoragii la niv tesuturilor
profunde
(articulatii, muschi)
Sangerari provocate de
traumatisme minore
Sangerari la distanta
 PURPURA TROMBOPENICA

consecinta a unei trombopenii / trombopatii

petesii sau echimoze la niv zonelor de presiune

sau generalizate

purpura nereliefata, nepruriginoasa, nedureroasa

lipsa elementelor maculo-papuloase si

edematoase

prezenta manifestarilor si la niv mucoaselor


 PURPURA VASCULARA

este datorata unei atingeri capilare cutanate
prin factori imunologici, infectiosi sau metabolici

purpura cel mai adesea petesiala, cu caracter

reliefat

frecvent aspect de papule sau noduli, uneori cu

centru necrotic

adesea insotita de prurit

 PURPURA VASCULARA

este de regula cutanata

lipsesc hemoragiile mucoase

survine in pusee

cu localizare pe mb inf si abdomen

agravata de ortostatism
PURPURA VASCULARA

 EXAMENE BIOLOGICE DE ORIENTARE
INTR-O SANGERARE :
CUM LE INTERPRETAM ?

TROMBOCITE evaluare cantitativa si
calitativa
APTT timp partial de tromboplastina activata
TQ timp Quick ( PT timp de protrombina
/INR)
TS timp de sangerare
 TROMBOCITELE (Plachete, PLT)

v.n. 150.000 450.000/mmc
fragmente celulare anucleate
iau nastere din fragmentarea
megacariocitelor

La microscopia electronica (ME) :

- 2 foite fosfolipidice
- numeroase granule intraplachetare cu rol
in agregarea si aderare
 TROMBOCITELE (Plachete, PLT)

Participa la hemostaza prin 4 mec:

1) aderarea Tr la structurile subendoteliale de colagen prin
intermediul F vW si a glicoproteinelor de pe mb plachetara.
Fbg va contribui la consolidarea fenomenului de aderare

2) fenomenul de release (eliberare, secretie) : se elib granulele

alfa (fact 4 plachetar, tromboglobulina) si continutul
granulelor dense
( ADP, serotonina)

3) agregarea plachetara initiata de eliberarea de ADP. Se

adauga actiunea similara mult mai puternica a
tromboxanului A2 si a prostaglandine lor. Ia nastere
trombusul alb plachetar.

4) oferirea unei suprafete procoagulante pe mb fosfolipidica ptr

factorii activati ai coagularii.
 AFECTAREA TROMBOCITARA

cantitativa = trombopenie ( scaderea nr de Tr)
calitativa = trombopatie

- acuta (cea mai frecv) :

: asociata IRC, IHC, lupusului , disglobulinemiei etc
: medicamentoasa : aspirina, penicilina, ticlopidina
etc

- congenitala : rara (1/ 10 mil)

: tulb de adeziune distrofia BernardSoulier
: tub de agregare trombastenia Glanzmann
: deficit de ciclooxigenaza
: diminuarea continutului de granule alfa etc
 RECUNOASTEREA UNEI
FALSE TROMBOPENII

O trombopenie < 150.000/mmc , fara purpura, poate
fi un rezultat fals legat de aglutinarea plachetelor
in prezenta EDTA

In absenta semnelor clinice, obligatoriu :

- a verifica concordanta nr de Tr
pe frotiu periferic , obsevand
daca sunt descrise grupuri de Tr
- a se controla numerotarea pe tub citrat
 APTT
timp partial de tromboplastina
activata

- exploreaza calea intrinseca a coagularii
- masoara coagularea unei plasme sarace in Tr in
prezenta de cefalina, reactia fiind declansata
prin adaugare de Ca ionizat
- v.n. 25 - 38 sec ( cf reactivului utilizat)

- factorii explorati : I, II, V, VIII, IX,X, XI, XII

prekalicreina,kininogen
 APTT
timp partial de tromboplastina
activata
Este prelungit :
1) deficit al unuia
sau mai multi
factori ai caii
intrinseci sau
comune a coagularii
- cand este prelungit izolat :
deficit de factor antihemofilic
FVIII (fact antihemofilic A)
F IX (fact antihemofilic B)
F XI (fact antihemofilic C)

- cand se asociaza si cu o alungire de TQ:

deficit de FX,FV,FII si /sau fbg
 APTT
timp partial de tromboplastina
activata

Este prelungit in :

2) prezenta unui inhibitor al coagularii :

- de tip imunologic : antcioagulantul lupic
- medicamentos : heparina

Amestec plasma normal + pacient

: APTT se normalizeaza = deficit de fact
: APTT prelungit = prezenta de inhibitor
 TQ timp Quick

Exploreaza calea extrinseca a coagularii
masoara timpul coagularii unei plasme sarace in Tr
recalcifiate, in prezenta unui factor tisular

este dependent de tipul de factor tisular utilizat

se exprima in :
- in secunde in raport cu un martor (v.n. 10 14 sec)
- in % de activitate (TP) v.n. 70-100%
- INR (International Normalized Ratio)
TQ bolnav / TQ martor
 TQ timp Quick

factorii participanti :
I, II, V, VII, X
 TQ timp Quick

O alungire a TQ permite depistarea :

Daca este izolata :

- deficit in F VII , f rar
- debut de hipovitaminoza K ( FVII avand timpul de
injumatatire cel mai scurt (6-8h) ,este primul care
scade
in deficit de vit K

Daca este asociata unei prelungiri a APTT :

- un deficit izolat de FII, F V, F X sau
- un deficit combinat afectand acesti trei factori
- un deficit de F VII si uneori si fbg
 TQ timp Quick

Este folosit in monitorizarea tratamentului
anticoagulant de tipul antivitamine K

Rata Internationala de Normalitate ( INR ) - folosita

pentru monitorizarea tratamentelor anticoagulante
orale
INR intre 2-3 :
in profilax /tratam tromboze venoase, embolii
pulmonare
INR intre 2,3-3,5 :
in proteze vasculare , tromboze recurente
 TS timp de sangerare

Este o examinare vulnerabila si cu un interes
practic discutabil

Exploreaza hemostaza primara in totaliatea sa

Este dependenta de operator, cu o

reproductibitate si sensibilitate mediocra

Mai mult, rezultatele obtinute nu sunt

predictive pentr un risc hemoragic
 TS timp de sangerare

Test ce masoara rapiditatea cu care se opreste
hemoragia la nivelul vaselor mici.
Evidentiaza - functia plachetara si conditia peretelui
vascular.

Exploreaza : vasul + Tr + FwW

Metoda Duke:
incizie 5mm la nivelul lobului urechii, tamponandu-se cu
hartie de filtru la fiecare 30sec (v.n. 2- 4 min )

Metoda Ivy:
se aplica manseta tensiometrului la 40mmHg, iar la
nivelul antebratului se practica o incizie de 10mm
(v.n. 3- 9 min )
 DIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR HEMORAGICE
-DOBANDITE SAU CONSTITUTIONALE
SECUNDARE ALTERARII HEMOSTAZEI PRIMARE

TROMBOPATII

MALADIA VON WILLEBRAND

SANGERARI SECUNDARE UNEI AFECTARI VASCULARE

 TROMBOPATII

Suspiciunea unei trombopatii apare in fata unei sangerari
cutaneo-mucoase, asociate unei val normale a PLT , un APTT si
TQ normal.

Trombopatii dobandite:
Medicamentoase , f frecvente :
- ce inhiba functia plachetara : aspirina, AINS, clopidogrel
- inhibitori ai receptorilor de serotonina
- penicilina in doze crescute
Anumite hemopatii : gamapatia monoclonala, sdr
mieloproliferative, mielodisplazii
 TROMBOPATII

Trombopatii congenitale :

mult mai rare, cel mai adesea diagnosticate la copil , daca

exista antecedente familiale de sangerare
diagnosticarea se face in centre specializate , prin analiza
functiei plachetare ( teste de agregare)
apar prin afectarea :
- adeziunii plachetare (sdr Bernard Soulier ):,
- secretiei plachetare (deficit enzimatic sau de
granule)
- agregarii plachetare trombastenia Glanzmann
 MALADIA VON WILLEBRAND

cea mai frecventa afectiune constitutionala a hemostazei

se datoreaza unui deficit cantitativ sau calitativ a vWF, proteina care

permite adeziunea trombocitului la endoteliu vascular.

in general se asociaza si un deficit de FVIII , deoarece are si functia de a

stabiliza FVIII in plasma.

afectiunea este transmisa in majoritatea cazurilor in mod autosomal

dominant (deficit cantitativ sau calitativ) si f rar cu transmitere
autosomal recesiva (deficit profund ) si afecteaza ambele sexe

nivelul plasmatic de vWF la persoanele sanatoase este cuprins intre 50-

150%.Este mult mai scazut la persoanele cu grup sgv OI.
 MALADIA VON WILLEBRAND

F VIII este format din doua subunitati :

una cu greutate moleculara mica si care poarta activitatea

coagulanta propriu zisa ( F VIII coagulant sau F VIII:C) ; sinteza F
VIII:C este controlata de o gena efectoare aflata pe cz X

una cu greutate moleculara mare care poarta activitatea

factorului von Willebrand (F VIII:vW) . F VIII:vW este purtatorul
plasmatic al
F VIII:C (carrier), stimuland totodata sinteza acestuia.
El contine si o componenta antigenica precum si un cofactor
pentru ristocetina.

Sinteza F VIII:vW are loc in celulele endoteliale si megacariocite.

MALADIA VON WILLEBRAND

Tabloul clinic este f heterogen

In caz de deficit de vWF < 50% , tipul de sangerare

intalnita :
- cutanata : echimoze
- mucoasa : epistaxis, gingivoragii, menometroragii

Sangerarile pot sa fie spontane sau aparute dupa

extractie dentara sau amidalectomie, si au gravitate
variabila in fct de severitatea deficitului.

Sunt f severe in tipul 3 ( deficit sever, respectiv complet

de vWF)
 MALADIA VON WILLEBRAND

Tipul 1 forma cea mai frecventa :
- dg de orientare: sdr hemoragipar cutaneo mucos cu nr normal
de PLT , APTT prelungit ( in fct de niv FVIII mai mult sau mai
putin scazut ) TS prelungit
- confirmarea dg : dozarea activitatii cofactorului ristocetinei
( vWF: RCo)
: nivelul antigenic (vWF :Ag)
: dozarea F VIII (VIII:C)

Deficit cantitativ :
Tipul 1 : vWF:RCo scazut < 50% , in aceeasi proportie ca
si vWF:Ag si VIII:C
Tipul 3 : f rar homozigot , cu nivelul vWF < 1%

Deficit calitativ :
Tipul 2 : vWF:RCo mult mai scazut decat vWF:Ag si VIII:C
 MALADIA VON WILLEBRAND
TRATAMENT

Sunt contraindicate medicamentele antiplachetare sau
anticoagulante

Fara injectii intramusculare

Fara chirugie sau gesturi invazive in lipsa trat adecvat

Adm de desmopresina (DDAVP ) ca prima intentie in

deficitul de tip 1 pe cale intravenoasa sau intranazala
 MALADIA VON WILLEBRAND
TRATAMENT

La cei responderi la DDAVP se produce cresterea f
rapida ( 30 min) a nivelului de vWF ( x 3 - 6).
Raspunsul trebuie evaluta ptr fiecare pacient in parte.
Adm de Desmopresina poate fi repetata la 12 sau 24 de
ore dupa prima injectie, dar cu o e eficienta mai mica.
Este necesara o restrictie hidrica ptr a preveni aparitia
unei hiponatremii.
Adm de concentrat de vWF purificat, pe cale
intravenoasa, indicata in toate cazurile in care
desmopresina nu a fost eficienta sau insufienta.
 MALADIA VON WILLEBRAND
DOBANDITA

Poate fi suspicionata la pacientii varstnic i, in absenta
antecedentelor familiale

Se impune investigarea :
- unei hipotiroidii
- unei cardiopatii valvulare
- unei disproteinemii monoclonale : cel mai adesea de tip IgM
- unei trombocitemii esentiale
- unor autoanticorpi adesea greu de pus in evidenta
 SANGERARI SECUNDARE UNEI
AFECTARI VASCULARE

Clinic : hemoragii cutaneo-mucoase asociate unei val normale a PLT si a unor
teste functionale plachetare normale. TS este normal

Anomaliile vasculare pot fi :

Secundare : cu purpura adesea infiltrata
- la copil : purpura reumatoida
- la adult : purpura vasculara de origine imunologica (disproteinemia
monoclonala )infectioasa sau metabolica ( diabet)
Primare :
- maladia Rendu Osler sau teleangiectazia hemoragica ereditara , cu
transmitere autosomal dominanta. Epistaxis, hemoragii digestive si
teleangiectazii la nivelul degetelor, nasului, buzelor si gurii
- sdr dEhler-Danlos, afectiune genetica rara a tesutului elastic
 DIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR
HEMORAGICE
SECUNDARE ALTERARII COAGULARII

INSUFICIENTA HEPATOCELULARA
HIPOVITAMINOZA K
COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
HEMOFILIA CONGENITALA / DOBANDITA
 INSUFICIENTA HEPATOCELULARA

Intretine o coagulopatie ale carei semne depind de gravitatea
afectarii hepatice
Rezulta un deficit de sinteza de proteine ale coagularii ( activatori
si inhibitori)

Modificari hematologice asociate unei disfunctii hepatice :

Alungirea TQ (INR) prin :

- scaderea precoce a nivelului de F VII
- scaderea, mai tardiva, a FII si FX
- scaderea F V : semn de gravitate, marturie a unei hepatopatii
severe
- scaderea fibrinogenului in insuf hepatica severa prin
diminuarea
sintezei si prin hiperfibrinoliza
 INSUFICIENTA HEPATOCELULARA

Modificari hematologice asociate unei disfunctii hepatice :

Alungirea APTT :
- cu un nivel de F VII normal, respectiv crescut in cazurile
severe

Scurtarea timpului de liza a euglobulinelor ( sau testul Von Kaulla)

traducand hiperfibrinoliza

Trombopenie :
- cel mai adesea moderata
- in majoritatea cazurilor prin hipersplenism ( in caz de hipert
portala)
 HIPOVITAMINOZA K

carenta de vit K are drept consecinta o sinteza defectuoasa a
proteinelor vit K dependente :
- F II, F VII, F IX, F X, prot C, prot S
Afecteaza acivatorii si inhibitorii coagularii sangerare

ETIOLOGIE :
La nou-nascut :
- secundara imaturitatii hepatice, eventual asociata cu o
carenta
in aportul matern
- se manifesta in primele zile de viata prin sangerari
digestive,
la niv cordonului ombilical si uneori intracraniene.
 HIPOVITAMINOZA K

ETIOLOGIE :
La adult se datoreaza:

- absorbtiei terapeutice ( antivitamine K) sau accidentale

(otravire) de produse ce blocheaza metabolismul vit K

- rareori unei carente in aport, putand surveni cu ocazia

denutritiei severe ( anorexie) sau a unei alimentatii parenterale
exclusive fara compensare

- unui deficit de absorbtie, secundar unei obstructii de cai

biliare ( colestaza) sau a unei malabsorbtii ( rezectie intestinala,
maladie celiaca)

- unei distructii a florei intestinale prin antibioterapie prelungita

 HIPOVITAMINOZA K

DIAGNOSTIC BIOLOGIC :
TQ si APTT sunt prelungite
Diminuarea nivelului de F II, F VII , F X
Nivel F V si fibrinogen normal
F IX este de asemenea scazut, dar irelevant la diagnostic
Nr trombocite este normal

TRATAMENT :
Adm de vit K pe cale orala sau intravenoasa lent cu corectia
anomaliilor de coagulare in 6-12 ore
In caz de sangerare grava, pe langa aportul de vit K este
necesara transfuzie PPC
 COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
FIBRINOLIZA SECUNDARA

Consecinta unei activari difuze a coagularii
Este o complicatie nespecifica ce apare in alte boli
Generarea unei cantitati supranormale de trombina libera in circulatie ;
aceasta initiaza si intretine trei mecanisme patogenice majore :

- coagularea intravasculara difuza prin transformarea masiva a fbg

in fibrina si depunerea acesteia in arteriole, venule si capilare cu
aparitia necrozei ischemic

- consumul unor fact de coagulare ( II,V,VIII) si al trombocitelor

- activarea secundara a fibrinolizei si aparitia in circulatie a PDF cu

efect anticoagulant si agravarea sangerarilor
 COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
CAUZE ETIOLOGICE

Patologie medicala

Infectii severe : virale, bacteriene ( bacili Gram
negativ), parazitare (paludism cu Plamodium
falciparum)
Cancere : (pulmon, panceasm prostata); leucemii
(LAM3)
Accidente transfuzionale si hemolize severe
intravascular
Patologie obstetricala/ Hematom retroplacentar
ginecologica Embolie amniotica
Toxemie gravidica, eclampsie
Moarte fetala in utero
Mola hidatiforma
Placenta praevia
Chirurgie si Chirurgie laborioasa ( pulmonara, cardiaca cu
traumatisme circulatie extracorporeala,prostatica)
Politraumatisme si arsuri extinse
 COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
ASPECTE CLINICE

Un CIVD poate intretine manifestari hemoragipare si /sau
trombotice:

sangerari cutaneo-mucoase spontane ( purpura, echimoze) ,

mai rar viscerale, adesea provocate de un gest iritant ( chirurgie,
punctie), de nastere sau de un traumatism

Microtrombi afectand organele mari ( rinichi, ficat, plaman) cu

consecinte functionale uneori severe ( disfunctie multiviscerala)

O afectare cutanata extinsa si necrotica ( purpura fulminans) ce

se poate observa in anumite infectii bacteriene ( bacili Gram
negativ, meningococ) sau la nou nascuti cu deficite rare
homozigote de prot C sau prot S.
 COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
ASPECTE BIOLOGICE

Nu exista un semn biologic patognomonic si nicio anomalie nu este
regasita in mod constant.Rezultatele sunt variabile in fct de
severitatea CIVD.
Anomaliile cele mai caracteristice sunt :
- trombopenia
- scaderea fibrinogenului : aceasta anomalie poate fi absenta in CIVD
compensat
- prelungirea APTT si TQ este variabila, adesea moderata, respectiv
absenta la debut
- diminuarea variabila a factorilor coagularii : cel mai sever F V
( substratul trombinei) dar si a F II, F VII si F X
- hiperfibrinoliza secundara care se traduce prin : cresterea PDF si a
D-dimerilor, o alungire a timpului de liza a euglobulinelor
( testul Von Kaulla) < 3 ore ( dar acest test este realizat inconstant
in
practica)
 COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
ALGORITM PTR DIAGNOSTICUL CIVD

Trombocite > 100.000/mmc 0
< 100.000/mmc 1
< 50.000 /mmc 2

Alungirea TQ < 3 sec 0

intre 3-6 sec 1
6 sec 2

Fibrinogen > 1 g/l 0

< 1 g/l 1

Scor < 5 : CIVD compensat

Scor 5 : CIVD decompensat
 COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
TRATAMENT

Tratamentul etiologic ( afectiunea cauzala si factorul declansant)

Transfuzii cu masa trombocitara daca Tr < 20.000/mmc

In caz de persistenta a fibrinogenului < 1g/l = fibrinogen i.v. ( Criopp/

PPC)

Utilizarea de heparina in doza scazuta ( 100 ui/Kg/j) este discutabila

Contraindicata utilizarea antifibrinoliticelor ( agravarea CIVD)

 FIBRINOLIZA PRIMARA

o stare clinica grava rezultata din dezechilibrul dintre factorii
activatori si cei inhibitori ai fibrinolizei

activarea directa a sistemului fibrinolitic al plasmei cu eliberarea de

plasmina

Scindarea plasminica a fbg circulant in fragmente cu actiune

anticoagulanta

proteoliza plasminica a fact V si F VIII

Constituirea unui sdr hemoragipar sever

 FIBRINOLIZA PRIMARA
CAUZE

Chirurgicale : interventii pe uter, plaman, pancreas, prostata

Obstetricale : rupturade placenta, nastere laborioasa, embolie

amniotica, retentie de fat mort, mola hidatiforma

Medicale : insuf hepatica , neoplazii

Terapeutice : supradozaj trombolitic (streptokinaza),

antidiabetice orale, furosemid, testosteron

Diverse : stress ( exercitii fizice sustinte, anxietate), socuri

( traumatice, electrice, termice) ; muscatura de sarpe veninos
 FIBRINOLIZA PRIMARA
ASPECTE CLINICE

Hemoragii abundente ce apar concomitent din mai multe surse
situate la distanta

Sangerarile sunt tardive apar la locul injectiilor sau postoperator

caracteristic sub forma hemoragiei continue pe tubul de dren

Hemoragiile sunt atat atat cutaneo-mucoase , cat si viscerale,

frecvent in panza

La niv tegumentelor se constata echimoze violacee, intinse sau

subfuziuni cu caracter neregulat

Se asociaza epistaxis, gingivoragii, sangerari gastrointestinale ,

hematurie, metroragie
 FIBRINOLIZA PRIMARA
TABLOU BIOLOGIC

Alungirea testelor globale ale coagularii (APTT, TQ) - prin scaderea
fact V si fact VIII

Scaderea fibrinogenului plasmatic

Scurtarea TLCE ( timpului de liza a cheagului euglobulinic) .

Normal > 3 ore
< 30 min = fibrinoliza acuta / 30-60 min = fibrinoliza
subacuta
60-120 min = fibrinoliza frusta

Prezenta PDF ( TT alungit)

Numar normal al trombocitelor

 FIBRINOLIZA PRIMARA
TRATAMENT

Tratamentul afectiunii cauzale

Tratamentul antifibrinolitic :
- initial antiplasmine( Trasylol) dupa 1-2 ore
putandu-se adm antiactivatori ai plasminogenului
(EAC)
- daca fibrinogenul < 0.5 g/l adm fibrinogen i.v.
( CPP, PPC)

Supravegherea eficientei terapeutice prin dozarea

fbg plasmatic , urmarirea TLCE si a TT
 DIAG DIFERENTIAL : CIVD/FP/IH

CIVD FIBRINOLIZA INSUFICIENTA

HEPATICA
Trombocite N N sau
TQ () () ()
APTT N sau

TT
Fact I (fbg) N sau N sau
II N sau
V N sau
VII + X N sau
VIII
PDF si D-Dimeri N sau
Complexe solubile + la +++ absente absente
TLCE N Acuta < 30 min N
Subacuta < 120 min


HEMOFILIA
 HEMOFILIA

o boala de sange rara in care procesul coagularii
este afectat ca urmare a lipsei sau prezentei in
cantitati insuficiente in sange a unor factori ai
coagularii , mai exact
: factorul VIII = HEMOFILIA A (80-85%)
: factorul IX = HEMOFILIA B (15-20%)
: factorul XI = HEMOFILIA C

nivelul factorului plasmatic deficitar < 30%

( FVIII, IX, XI)
HEMOFILIA - genetica

Maladie genetica recesiva legata de crz sexual:
- tara purtatoare se afla pe cromozomul X
- baietii sunt hemofilici, fetele sunt purtatoare

Descendentii din tati hemofilici :

- toate fetele sunt purtatoare
- toti baietii sunt indemni

Descendentii din mame purtatoare :

- 25% din baieti sunt hemofilici
- 25% din baieti sunt sanatosi
- 25% din fete sunt purtatoare
- 25% din fete sunt sanatoase


hemofilia.lnk
 HEMOFILIA

PUNCTE COMUNE

Variante moleculare:
- absenta factorului: hemofilia A / B
- prezenta factorului inhibitor : hemofilia A+ / B+
Grade de intensitate a deficitului:
- major <1%
- moderat 2-5%
- minor 5-25%
Timpul de injumatatire a fact este diferit:
- F VIII : 10-16 h
- F IX : 18-24 h
 HEMOFILIA A
Structura fact VIII:
Macromolecula cu GM mare cu mai multe activitati:

- procoagulanta VIII c - calea intrinseca a coagularii

- activitate Willebrand ( cofactor al

ristocetinei):FvW
hemostaza primara

- activitate antigenica : F VIII Ag

 HEMOFILIA A
- aspecte clinice -

Diagnosticul este cu atat mai precoce cu cat forma
este mai severa:
Hemofilia majora :
- debut in jur de 1 an : dificultate la mers, hemoragii
aparute spontan sau la traume minime
Hemofilia minora :
- hemoragii in cursul extractiilor dentare sau
amigdale
 HEMOFILIA A
- aspecte clinice -

Hemoragiile apar intotdeauna ca urmare a unor
traumatisme (chiar inaparente)

Sangerarile au o durata prelungita, fara tendinta

spontana de oprire

Leziunile petesiale sunt absente

Hemoragiile , au , de regula, un sediu profund

(intracavitar, intratisular sau intravisceral)

Sunt frecvente hmg postoperatorii sau consecutive

interventiilor medicale, stomatologice, ORL
 HEMOFILIA A
- aspecte clinice -

Hemoragia poate fi :

: externa (epistaxis repetat, gingivoragii, plagi

muscate ale buzei sau limbii)
: interna (hematoame, hemartroze, revarsate
pleurale,mediastinale,pericardice, abdominale)
: exteriorizata (hematemeza, melena,
hemoptizie, hematurie)

Hemoragia poate apare si in cadrul unui sdr

hemoragic
supraadaugat (eventual nediagnosticat sau netratat)
 HEMOFILIA A - clinic
HEMARTROZE

articulatiile mari ( genunchi, glezne, coate)

articulatii tumefiate, rosii, calde, dureroase
=impotenta functionala
caracter recidivant : sechele cu distructii
cartilaginoase amiotrofice
artropatie cronica hemofilica
HEMOFILIA A




Cele mai frecvente sedii ale hmg

 HEMOFILIA diagn
biologic

Nr trombocite : normal
TS : normal
TQ: normal
APTT: alungit
Dozarea fact VIII sau IX : deficit plasmatic

Amestecul intre plasma normala si cea a

pacientului - alungeste APTT = exista un
anticoagulant circulant
- normalizeaza APTT = exista deficit de factor
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
WILLEBRAND HEMOFILIA A
Control genetic Autosomal dominant Recesiv legat de cz X
Sinteza Endoteliu, Ficat
megacariocite
Rol in vivo Hemostaza primara Coagulare
Activitate biologica TS , agregare APTT
plachetara
TS crescut normal
Trombocite normale (exceptie 2B) normale
APTT prelungit prelungit
VIII c deficit moderat scazut
VIII Ag Scazut(exceptie 2N) normal
VIII v W Scazut (exceptie 2N) normal
 TRATAMENT

este o afectiune complexa in termeni de diagnostic si tratament.

Presupune o abordare multidisciplinara. O intreaga echipa este

implicata in ingrijirea pacientului hemofilic:
- Medicul hematolog
- Medicul ortoped
- Stomatologul
- Kineto-terapeutul
- Familia / nu trebuie neglijata importanta sprijinului familial

In anumite cazuri pot fi implicati si medicul obstetrician si

medicul infectionist.
Nu trebuie neglijate controalele regulate anuale (bianuale la
copii).
 PARTICULARITATI IN ABORDAREA
PRESPITALICEASCA A UNUI PACIENT HEMOFILIC

mobilizare cu mare prudenta

examinarea membrului traumatizat sau dureros cu mare

grija, evitand o mobilizare prea violenta

nu se va lua temperatura rectal

nu se fac punctii , injectii, incizii

terapia eficienta a durerii

recuperarea carnetului de hemofilic al pacientului

 PARTICULARITATI ALE ABORDARII
PRESPITALICESTI A UNUI PACIENT HEMOFILIC

contactarea rapida a centrului hemofilic pentru
punerea la dispozitie a produselor ce contin factorul
deficitar

cu ocazia unui infarct miocardic, coronarografia, chiar

daca este urgenta, se va face dupa corectarea
deficitului

riscul unui hematom buco-faringian cu ocazia intubarii

justifica o sedare perfecta si un operator experimentat
 CUM CALMEZ DUREREA LA
UN PACIENT HEMOFILIC ?

- toate antialgicele pot fi utilizate cu exceptia
aspirinei si a derivatelor

- antiinflamatoarele nonsteriodiene trebuiesc

evitate

- gheata poate fi utilizata

 PARTICULARITATI IN ABORDAREA UNUI
PACIENT HEMOFILIC

Efectuarea unui prelevat sgv ptr dozarea fact VIII
sau IX si a eventualei prezente de inhibitori, inainte
de admnistrarea factorilor ( nu se asteapta
rezultatul ptr administrare)

Doar abord venos periferic (fara abord central, nici

intramuscular, nici arterial inainte de corectarea
deficitului)

Pansament compresiv la locurile de venopunctie

 COMPENSARE A DEFICITULUI DE
FACTOR

Factor VIII : 50 UI/kg (ptr o hemofilie A severa sau moderata)
Factor IX : 100 UI/kg (ptr o hemofilie B severa sau moderata)

OBIECTIV : obtinerea imediata a unui nivel de

factor VIII sau IX intre 80-100%

Atentie :
Toate administrarile de factor trebuie sa fie prescrise in cifre
rotunde,
multiple de 500 sau 1000
ex ptr o doza calculata de 2750 ui se vor administra 3000 ui

Necesar FVIII (UI / 24h) =

G x ( % F VIII ideal - % F VIII actual ) : 2

 CONTINUAREA TRATAMENULUI DACA ESTE
NECESAR

O injectie de fact VIII la fiecare 8 h in doza de 30-
50 UI/Kg la o hemofilie A severa sau moderata
O injectie de fact IX la fiecare 12 h in doza de 50-
80
UI /Kg la o hemofilie B severa sau moderata

OBIECTIV :
mentinerea nivelului de fact VIII sau IX
80 % timp de 1 saptamana apoi 50 %
pana la vindecare
Gradul Conditia Nivelul de Durata
hemoragiei
Hemoragii mici
TRATAMENT
etiologica
Epistaxis, hmg
bucale, hematurie
factor necesar tratamentului
20 % 3 -5 zile

usoara, hematoame,
hemartroze

5 7 zile
Hemoragii Hematoame cu 30%
localizari
medii periculoase,
extractie dentara,
hmg digestive,
hematurii medii,
hemartoze mari

Hemoragii Hematurie 40% 7 14 zile

masiva,hemoragii
mijlocii digestive grave,
hematoame
mari(psoas),
interventii
chirurgicale

Hemoragii mari Inundatii pleurale, 50% 12 14 zile

peritoneale, hmg
digestive grave,
hmg ale SNC


 ISTORIC

Cazuri celebre de hemofilici la inceput de secol XX:

- Leopold,fiul reginei Victoria a Marii Britanii

- cele doua fiice ale reginei, Alice si Beatrice au fost
purtatoare.
- prin cele doua printese britanice, hemofilia a ajuns la
Curtea Regala a Spaniei, Germaniei si in Imperiul Rus.
- fiul tarului Nicolae al II-lea, tareviciul Alexei Nikolaevici
este cel mai celebru copil cu aceasta boala.