1

MALNUTRIIA
GALO FELICIA
 Definiie
2

Malnutriia = tulburare nutriional

produs prin lipsa de aport sau de
asimilare a principiilor nutritive cu
consecine negative asupra creterii
ponderale, staturale i neurologice

Malnutriia = distrofie (sugar)

 Etiopatogenie
3

Factori determinani
Carene alimentare
Boli infecioase acute i cronice
Malformaiile congenitale
Factori favorizani
Condiii nefavorizante de mediu
Condiii necorespunztoare de ngrijire
Terenul (prematuritate, dismaturitate,
gemelaritate)
 1. Carene alimentare deficit cantitativ
4

Cea mai frecvent

Benign, dac se intervine precoce
Ex:
Hipogalactie
Formule de lapte necorespunztoare
Diete restrictive necontrolate
Tulburri neurologice: anorexie central,
anorexia secundar bolilor cronice
Tulburri de aport: RGE, tulburri deglutiie
Malabsorbie intestinal
 1. Carene alimentare deficit calitativ
nutriional
5

Deficit de principii nutritive izolate

Ex:
Diversificarea precoce sau tardiv
Consum excesiv de finoase
Regim vegetarian
Diete unilaterale (ri subdezvoltate)
Aport proteic crescut
 2. Boli infecioase acute i
6
cronice
Boli acute/subacute:
infecii ci respiratorii superioare, inferioare
Parazitoze intestinale
 3. Boli organice cronice
7

Malformaii congenitale
Digestive
Cardiace cianogene, necianogene
Boli pulmonare
Boli genetice de metabolism
Boli neurologice cronice
Boli renale cronice
Boli hepatice cronice
 4. Carene de ngrijire
8

Condiii de mediu nefavorabile

Deficiene de ngrijire, igien precar
Carene afective
Situaii conflictuale
Prematuritate
Gemelaritate
Sarcin multipl
Retard de cretere intrauterin
 Aprecierea strii de nutriie
9

Metoda comparativ
Folosirea indicilor antropometrici
Alte criterii
 1. Metoda comparativ
10

Curbe de cretere
Tabele deviaia standard
 2. Metoda indicilor
11
antropometrici
IP
IS
IN

Observaii
IS util n aprecierea malnutriiei cronice
IN util n aprecierea malnutritei acute
 3. Alte criterii de apreciere
12

Circumferina braului
Pliu cutanat tricipital
Pliu cutanat subscapular
 Forme clinice de malnutriie
13

3 tipuri:
Deficit caloric i proteic concomitent
Deficit proteic
Forme mixte
3 grade:
Grad I
Grad II
Grad III (atrepsie, marasm)
 Criterii de apreciere
14

G, IP, IN
Talia
Curba ponderal
esut adipos
Aspectul tegumentelor
Aspectul general
Activitatea motorie i neuropsihic
Toleran digestiv
Rezisten la infecii
Activitate metabolic
Pronostic
 Criterii MPC grad I

15

IP, IN
IP 0,9-0,76, IN 0,9-0,81, deficit
ponderal 25%
Normal
Talia Staionar
Curba ponderal Diminuat pe abdomen/torace
esut adipos Normale
Aspectul tegumentelor Copil slab
Aspectul general Normal
Activitatea motorie i neuropsihic
Toleran digestiv Normal sau uor sczut
Rezisten la infecii Uor sczut
Activitate metabolic Consum de oxigen normal sau uor
crescut
Bun
Pronostic
 Criterii MPC grad II

16

IP 0,75-0,6, IN 0,80-0,71, deficit

ponderal 25-40%
IP, IN
Normal
Descendent
Talia Dispare pe membre
Curba ponderal Palide
esut adipos Copil foarte slab
Aspectul tegumentelor Hipotonie muscular, vioiciune
Aspectul general parial pstrat
Activitatea motorie i neuropsihic
Sczut, apetit sczut
Toleran digestiv
Sczut
Rezisten la infecii
Metabolism de nfometare: consum
O2 , MB , hipotermie, insuf.
Activitate metabolic circulatorie
Favorabil, reversibil
Pronostic
 Criterii MPC grad III

17

IP <0,6 , IN < 0,7, deficit ponderal

IP, IN
>40%
Sczut
Talia Descendent
Curba ponderal Absena bulei Bichat
esut adipos Tulburri trofice
Aspectul tegumentelor Fa triunghiular, abdomen
Aspectul general destins, edeme
Apatic, hiporeactiv
Diaree de foame
Activitatea motorie i neuropsihic
Prbuit
Toleran digestiv
Homeostazie prbuit, hipotermie,
Rezisten la infecii bradicardie
Activitate metabolic Rezervat, greu reversibil

Pronostic
 Marasm nutriional
18

Carene globale
Intereseaz toate principiile nutritive,
vitamine i oligoelemente
Aspect particular
Vezi MPC grad III
 Kwashiorkor
19

Cea mai sever form de malnutriie proteic

Apare la sugari i copii mici
Caren proteic prelungit
Caracterizat de
Edeme importante fa, membre
Modificri fanere
Hepatomegalie
Abdomen mrit de volum (hipotonie muscular,
hepatomegalie, anse intestinale destinse)
Diaree, anorexie sever, scderea toleranei digestive
Apatie
Facies suferind
 Tratament
20

Tratament profilactic
Tratament curativ
Etiologic
Patogenetic
Dietetic
Necesar caloric crescut progresiv
Raport aport caloric/proteine: 35-40 calorii/ 1 g proteine
Proteine: 4-5 g/kg/zi
Glucide 10-15 g/kg/zi
Lipide 3-4 g/kg/zi
Sruri minerale
Vitamine
Oligoelemente
 21

RAHITISMUL
CARENIAL
 Definiie
22

boal metabolic general, caracterizat

printr-o tulburare de mineralizare a
oaselor, determinat n principal de
caren n vitamina D la un organism n
cretere
Intervin i
Factori genetici
Factori de mediu
Raport calciu/fosfor necorespunztor
 Etiologie - rahitism
23

Deficient nutriional de vitamina D

Aport alimentar necorespunztor
Lipsa profilaxiei
Deficit congenital vitamina D (mama cu caren grav
vit D)
Deficit secundar vitamina D
Malabsorbie - boli hepatice, intestinale
Creterea degradrii tratament anticonvulsivant ,
antituberculostatic
Scderea metabolitului activ 1,25 n bolile hepatice i
renale grave
Tulburri ereditare ale metabolismului vitaminei D
Rahitism vitamino- D rezistent
Vitamino D dependent
 Surse vitamina D
24

Alimentaie
Vitamina D3-colecalciferol alimente de origine
animal
Vitamina D2-ergocalciferol alimente vegetale

Transformarea provitaminei D din piele

sub aciunea razelor solare

Necesar mediu 500 UI (400-800)

40.000 UI = 1 mg
 Alte cauze de rahitism
25

Deficit calciu
Aport insuficient
Inhibitori ai absorbiei calciului
Malabsorbie steatoree
Acidoz tubular renal
Deficit de fosfor
Aport alimentar insuficient prematuri
Tratament cu antiacide
Disfuncie tubular - fosfaturie
 Fiziopatologia rahitism
26
carenial
Carena vitamina D scderea absorbiei intestinale
Ca
Hipocalcemia hiperparatiroidism reacional
Creterea absorbiei intestinale de calciu
Creterea reabsorbiei tubulare de calciu
Scade reabsorbia intestinal de P
Scoaterea Ca din oase

Consecine:
Insuficiena mineralizare a matricei proteice
Formare exuberant de esut osteoid
Scderea rezistenei mecanice a osului
Lrgirea extremitii distale a osului
 Manifestri clinice - Semne osoase
27

Modificri cutie cranian:

Craniotabes
Bose frontale/parietale
Plagiocefalie
FA larg deschis

Torace:
Mtnii costale
an submamar Harrison
Torace evazat la baze
Stern nfundat

Membre superioare i inferioare

Brrirahitice
Curburi la nivelul gambelor: genu varus, genu valgus

Coloan vertebral
Cifoz
Lordoz

Modificri ale dentiiei

28
29
 Manifestri clinice semne extraosoase
30

Semne musculo - ligamentare

Hipotonie muscular
Hiperlaxitate ligamentar
Hipocalcemie
Hiperexcitabilitate neuro-muscular
Stridor laringian
Convulsii
Tresriri la zgomote mici
Modificri ECG
Alungire
QT
QT/RR0,50

Rezisten sczut infecii (tulburri imunologice)

Plmn rahitic /atelectazii (tulburarea cineticii respiratorii)
Astenie
 Investigaii paraclinice
31

Modificri serice
Calcemia normal sau sczut
Fosfatemia sczut (aciunea PTH - tubilor renali)
FA crescute
PTH crescut hiperparatisroidism secundar
Concentraia vitaminei D sczut
Modificri urinare
Hiperfosfaturie
Hiperaminoacidurie
Eliminare calciu sczut
32
 Investigaii paraclinice -
33
radiologice
Lrgirea metafizelor oaselor lungi
aspect de cup: linia metafizar concav,
neregulat, estompat, franjurat
Prezena de spiculi laterali
ntrziere n osificare a nucleilor de
cretere
ntrziere n osificare diafizelor oaselor
lungi i coaste: slab mineralizate,
radiotransparente
Fracturi
DEXA - densitate osoas/grad
34
35
 Stadializare rahitism
36
carenial
STADIUL I STADIUL II STADIUL III

Calcemie sczut Calcemie N Calcemie sczut

Fosfatemie N P - sczut P sczut

FA N FA crescute FA crescute
 Diagnosticul diferenial
37

Rahitism vitamino D rezistent hipofosfatemic cu

transmitere X linkata
Rahitism vitamino D dependent prin alterarea
funciei receptorilor specifici
Alte forme de rahitism necarenial de vit D (aport
normal de vitamin D, calciu etc)
Tubulopatii renale
IRC
Sindroame malabsorbie intestinal
Insuficien hepatic
Tratamente cronice cu fenobarbital, fenitoin,
rifampicin, izoniazid, cortizon
 Diagnosticul diferenial
38

Osteogeneza imperfect craniotabesul

Deformri osoase congenitale
Miopatii - hipotonia
Hipotiroidism - hipotonia
Encefalopatia ischiemic sechelar
retard motor
 Complicaii
39

Deformri osoase
Retard statural
Plmn rahitic: hipoventilaia favorizeaz infeciile respiratorii
recidivante
Convulsii: administrarea de doze mari de vitamina D fr
prealabila administrare de Calciu
Retard motor
Intoxicaia cu vitamina D
Tulburri digestive (constipaie, vrsturi, inapeten),
Tulburri neurologice (agitaie, insomnie, iritabilitate),
Renale (sete, poliurie),
Ca
Nou nscui mame hipovitaminoz
Hipoxie neonatal
Tetanie
Miopatie
 Tratament profilactic
40

Prenatal
Suplimentarea gravidei cu vitamin D n ultimul trimestru de
sarcin
400-800 UI po/zilnic
4000 UI po/sptmnal
200.000 D3 im la mame necompliante la nceputul lunii a VII a

Postnatal
Alimentaia corect sugar: LM (mama 600 UI/zi), formule vrst
Expunere soare (10-20 min x 2-3x/sptmn), cur heliomarin
Suplimentare vitamin D PENTRU TOI SUGARII (de la 7 zile) I
COPII pn la 18 luni, apoi pn la 7 ani n lunile R
Zilnic:
400-800 UI
Sptmnal - 3000-5000 UI

Suplimentare calciu : prematuri, cei care nu primesc min 400 ml

lapte/zi
 Tratament curativ
41

Administrare de vitamina D
2000-4000 UI D3 (4-8 pic) timp de 6-8 sptmni,
dup care se revine la doze profilactice
100.000 UI D3 im la 3 zile interval, apoi la 30 zile
200.000 D3, la 30 zile, doze profilactice
600.000 D3 apoi la 30 zile, doze profilactice
NB
Preparate injectabile numai n cazuri excepionale:
sindrom de malabsorbie, atrezie de ci biliare
Administrare de calciu: 50-80 mg/kg/zi 3-4
sptmni / 6-8 sptmni la toate cazurile
 Evoluie/Prognostic
42

Evoluie:
Normalizarea calcemiei i fosfatemiei 1-2
sptmni
Fosfataze alcaline crescute pn la
normalizarea radiografiei
Vindecarea radiologic linia de calcificare
distal radiografia pumn la 3-4 sptmni
de la iniierea tratamentului
Pronostic - bun (diagnostic precoce,
tratament corect)
 Rahitismul prematurului
43

deficit de Ca (rezerve, aport sczute),

deficit de hidroxilare hepatic
debut mai precoce
leziunile osoase predomin la nivelul
cutiei toracice (tulb.respiratorii)
hipocalcemie mai frecvent
profilaxie: doz mai mare vit.D pn la
atingerea vrstei gestaionale normale +
Ca, P
 Rahitismul n cel de-al doilea puseu de
cretere
44

Puseu de cretere pubertar:

fete 10-12 ani (8-9 cm/an)
biei: 12-14 ani (5-10 cm/an)
profil hormonal: steroizi gonadali i GH
accelerarea creterii, diferenierea i mineralizarea matricei osoase
Factori de risc n dezvoltarea osteopeniei n perioada pubertii
Nutriionali:

dereglri n alimentaie (anorexie nervoas, diete incorecte,

alptare)
malabsorbie, maldigestie
diabet zaharat
Hormonal:
Hipogonadism
deficit GH
terapia cotizonic cronic
Alte:
exerciii fizice exagerate+dieta
imobilizare prelungit
 Rahitismul n cel de-al doilea puseu de
cretere
45

Clinic:
accentuarea semnelor clinice de rahitism din perioada sugar i
copil mic
apariia rahitismului: torace n caren, torace infundibuliform,
devieri ale coloanei, coxa vara, coxa valga, genu varum, genu
valgum, picior plat, hipotonie muscular
Radiologic: aspectul cunoscut
Profilaxie:
alimentaie corect,
aeroterapie,
hidroterapie,
sport adecvat,
vitamina D (200-400ui/zi) n sezonul rece
Tratament:
vitamina D 8000-10000 ui/zi, 4-6 sptmni
 Malabsorbia vitaminei D
46

Tablou clinic
semne de rahitism (deseori apare tardiv)
diaree cronic cu steatoree (n context
FC, intoleran la gluten, etc.)
alte manifestri ale sindromului carenial
Tratament
Tratamentul bolii de baz
Vitamina D3 10000 u/zi (pn n
momentul rezolvrii steatozei)+calciu
 Rahitismul hepatic
47

Etiologie:
atrezie biliar
hepatopatii ale nou nscutului i sugarului
Mecanisme:
malabsorbia vit. D (absena sruri biliare)
reducerea hidroxilrii hepatice
Tablou clinic:
manifestri clinice ale hepatopatiei
rahitism
Tratament:
cauzal
vit.D 5000-10000 u/zi sau calcitriol+calciu
 Rahitismul n cadrul
48
tratamentului anticonvulsivant
Mecanism
anticonvulsivante activarea hidroxilazei
hepatice citocrom P450
transformare 25(OH) colecalciferol n
metabolit inactiv
insuficient expunere la soare
Profilaxie i tratament - idem rahitism
carenial
 Rahitismul din boala cronic de rinichi
49

Mecanism:
reducerea hidroxilrii renale a vit.D diminuarea
absorbiei intestinale Ca hipocalcemie
hiperparatiroidism + acidoz metabolic +
hiperfosforemie de retenie tulburare de mineralizare
matrice osoas = osteopatie renal
Este caracteristic fazelor avansate BCR
Clinic:

deformri osoase,
ncetinirea creterii n lungime a osului,
dureri,
fracturi,
decolri diafizo-epifizare
semnele IRC
 Rahitismul din boala cronic de rinichi
50

Profilaxie (n fazele iniiale IRC)

vit.D3 5000- 10000 ui/zi sau dihidroxicolecalciferol 0,1
0,2 g/zi
Ca 200 500 mg/zi
Tratament (n faza III IRC)
corectarea acidozei
corectarea hiperfosforemiei: restricii dietetice,
chelatori (hidroxid aluminiu, carbonat Ca)
corectarea hipocalcemiei: corectarea hiper P, Ca 500
1000 mg/zi
dihidroxicolecalciferol (calcitriol) 20 60 ng/kg/corp/zi
sau dihidroxitachysterol 15 45 mcg/kg/zi
paratiroidectomie subtotal
 Rahitismele vitamino D dependente
51

debut n jurul vrstei de 6 luni (3-9 luni)

tablou clinic de rahitism grav
cu hipocalcemie
convulsii spontane
hipotonie,
fracturi spontane
tablou biologic i radiologic rahitism
carenial (constant Ca)
a primit profilaxie corect cu vitamin D
 Rahitismele vitamino D
52
dependente
tipuri:
I (deficit hidroxilare renal):nu are caracter
familial, se asociaz cu nanism
II (rezistena la forma activ vit D) are
caracter familial, se asociaz alopecie (IIa )
tratament:
1,25 (OH)2D3(Rocaltrol, Calcitriol):
1-2g/zi (tip I)
15-30g/zi (tip II)
calciu 80 mg/kg/zi
 53

ANEMIA CARENIAL
 Forme clinice funcie de
54
caren
Anemie feripriv caren fier
Anemie megaloblastic caren acid
folic, B12
Anemie caren proteic (MPC grad III)
Anemia deficit vit C
Anemia deficit de vitamina E
Anemia prin deficit de vitamina B6
Anemia prin deficit de cupru, zinc, cobalt
 Anemie feripriv
55

80-90% din anemiile carenial

25-30% sugari
47% copii mici
25% colari
25% gravide

Anemie hipocrom, microcitar,

hiposideremic
 Cauze anemie carenial
56

Epuizare rezerve
Prematuritate
Gemelaritate
Caren matern
Transfuzie feto-fetal
Aport redus
Alimentaie lactat prelungit
Alimentaie predominant lacto-finos
Alimentaie redus n proteine animale
Diete restrictive
 Cauze anemie carenial
57

Pierderi crescute
Hemoragie cronic
DiverticulMekel
Duplicaie intestinal

Exudaie proteic
Gastroenteropatie exudativ
Sindrom nefrotic
Malabsorbie
Gastrit
Celiachie
Necesar crescut
Pubertate
 Manifestri clinice
58

Semne generale
Paloare
Fatigabilitate
Apetit capricios
Palpitaii
Tulburri trofice cutanate
Tulburri digestive
Afectare sistem nervos
Iritabilitate
Scderea ateniei, concentrrii, performanelor colare
Tulburri musculare
Scderea aprrii antiinfecioase
 Diagnostic pozitiv
59

Manifestri clinice
Explorri paraclinice
Hemogram
Frotiu
Hipocromie
Anulocite
Hematii de tras n int
Reticulocite - N
Medulogram
rezerve Fe sczute,
hiperplazie eritroblastic
Sideroblati < 10%

Sideremie, feritin - sczute

Capacitate de fixare Fe - crescut
 Diagnostic diferenial
60

Alte anemii hipocrome microcitare

Normosideremice/hipersideremice
Talasemii
Anemii sideroblastice
Congenitale
Dobndite: intoxicaia alcool, Pb
Hiposideremice
Anemii dezordini cronice
 Tratament profilactic
61

Perioada prenatal
Alimentaia corect a mamei
Suplimentare fier anemie
Natere: Ligaturarea tardiv a cordonului
ombilical
Postnatal
Alimentaie natural exclusiv pn la 6
luni
Diversificare corect
Profilaxie prin administrare fier (prematuri)
2 mg/kg/zi
 Tratament curativ
62

Administrare fier
Po
4-6 mg/kg/zi, maxim 180 mg/zi
+/- vitamina C, Cu, Zn
Durata 3 luni

Im/iv
Doza total fier= Hb ideal - Hb actual/100 x volum snge x
3,5 x 1,5
= deficit Hb x G x 4

Volum 80 ml/kg
3,5 = coninut n mg fier al unui gram Hb
1,5 = factor corecie
 Evoluie i prognostic
63

Refacerea enzimelor tisulare 1 a zi

Rspuns medular din a 2 a zi
Rspuns reticulocite a 3-a zi 7 zi
Creterea Hb normalizeaz ntr-o lun
Normalizarea depozitelor dup 3 6 luni