Diabetul zaharat tip 2 i

riscul de boal
cardiovascular
 Diabetul i riscul
cardiovascular
BCV este principala cauz de morbiditate i
mortalitate a pacienilor cu DZ2.

Datorit numrului din ce in ce mai mare al

pacienilor diabetici i a creterii
mortalitii dup primul eveniment CV,
este esenial de a identifica i trata
precoce i agresiv factorii de risc prezeni
la aceti pacieni.
 Diabetul i riscul
cardiovascular
Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la
persoanele cu DZ2;

DZ 2 este considerat un echivalent al RCV i

80% din totalul deceselor n rndul
acestor pacieni se datoreaz
complicaiilor macrovasculare:
-75% prin boli coronariene ischemice
-25% prin boli vasculare cerebrale
sau periferice.

Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au

BCI preexistent.
Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.
Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.
 Studiu de caz
Pacient in varst de 46 ani, divorat, cu ocupaie
sedentar (grefier), a fost diagnosticat cu DZ
tip 2 acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145
mg/dl si 155 mg/dl la verificarea ulterioar.

Tratamentul iniial pentru diabet a constat in diet i

exerciii fizice;

Nu urmeaz tratament cu ADO;

A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales

dup naterea celui de-al 2-lea copil.

Fumtoare;
 Studiu de caz - continuare

Anamneza ne semnaleaz faptul c are antecedente

familiale de DZ (mama cu DZ2);

Tatl - decedat la 48 ani cu IMA;

Are un program incrcat, dup program urmeaz i

un curs de perfecionare destul de solicitant;

Susine c nu are timp de exerciii fizice si mnnc

de multe ori in fug.
Studiu de caz - examen fizic
I = 1,65m
G = 85 Kg
IMC = 31,4 Kg/m
CA = 91 cm
TA = 145/90mmHg
cord normal
puls 72/min
palpare tiroid-normal
 Studiu de caz - laborator

Glicemia a jeun = 160 mg/dl

HbA1c = 8,1 %
CT = 230 mg/dl
LDL-col = 130 mg/dl
TG = 180 mg/dl
Sumar urin fr proteine, ketone sau
glucoz
Studiu de caz -diagnostic

Diabet zaharat tip 2

necontrolat
HTA
Dislipidemie
Obezitae
 Riscul cardiovascular
Pacienii cu DZ2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV
ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n
antecedente (IM sau AVC);

Evoluia dupa evenimente CV la pacienii cu DZ este

semnificativ mai grav, i aproximativ 7 din 10 pacieni
mor prin evenimente CV sau complicaiile lor.

Obezitatea, in special cea abdominal , este un marker

clinic al insulinorezistenei i se regseste in DZ 2
n proporie de 90%. Aceasta determin o cretere de
2,5 8 ori a mortalitii CV, fiind un predictor
independent al cardiopatiei ischemice.
 Evenimente CV la pacienii cu diabet.
RR Framingham Heart Study

9
10 Barbai 10
Femei
8

6 11
30 19
4 9 6
38
20 3
2

0
BCV BCI IC Claudic. AVC
total Intermit.
Wison PWF,Kannel WB In;Ruderman N,rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992
 Incidena IM la pacienii cu DZ2
Incidena pe 7 ani (%)

Cu diabet
50
Fr diabet
40
30
20

10

0
Fr istoric Cu istoric de
de IM IM
Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339;229-234
 Sindromul metabolic
Obezitate central: Factor de risc nivel
- circumferinta
TG 150 mg/dl
abdominal (CA)
brbai 94 cm HDL-col brbai < 40mg/dl
femei 80 cm femei < 50 mg/dl

Plus oricare 2 din TA 130/85

urmtorii 4 factori: mmHg

Glicemie a jeun 100 mg/dl

International Diabetes Federation

 Factorii de risc cardiovasculari
majori:
HTA (TA > 140/90 mmHg)
Fumatul
Obezitate
Sedentarism
Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150
mg/dl
Diabet zaharat (echivalent de boala
coronarian)
Varsta (>55 ani barbai si >65 ani femei)
Istoric familial de boal coronarian prematur
 Prevenia bolii cardiovasculare
-abordare multifactorial-

Managementul
Controlul TA
dislipidemiei

BCV
Tratamentul cu
Renunarea la fumat aspirina

Scaderea in greutate
 HTA si diabetul
Studiile au demonstrat ca HTA este mai
frecventa la pacientii cu diabet dacat in
populatia generala.

~20-60% au TA Crete riscul de:

140/90 mmHg
-AVC
Fiecare reducere cu 10 -boal coronarian ischemic
mmHg a TAs scade
scade riscul de: -boal vascular periferic
-nefropatie
-complicaii 12%
-deces 15%
-IM 11%
-complicaii
microvasculare 13%
 Studiul HOT: Efectul scderii TA diastolice
asupra mortalitaii cardiovasculare

- Pacienti diabetici*
Evenimente 11,2 Pacienti nondiabetici
la 1000 11,1
pacienti RR
pe an 67%

3,7 3,8 4,1

3,7

<90 <85 <80 <90 <85 <80

TA diastolica (mmHg)

*N=1501

Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

 Managementul HTA la pacienti cu
DZ2
-recomandri-

R. TA trebuie masurat la toi

pacienii n momentul
diagnosticului diabetului i
apoi la fiecare consultaie.

R. Nivelul int al TA este < 130/80

mmHg
Modificarea stilului de viata

Scderea n greutate;

Restricie de sodiu n diet

Intensificarea activitii fizice: (30-

45 min mers in ritm vioi scad TA)

Renunarea la fumat.

Dieta DASH
Managementul HTA la pacienti cu DZ2
-tratament farmacologic-

R. La pacienii diabetici cu HTA se recomand

ca schema terapeutic iniial s
cuprind un IECA sau BRA;

R. Pentru un control optim al TA, este

recomandat terapia combinat.
 UKPDS
Controlul TA
Controlul glicemiei
(144/82 vs 154/87)
Mortalit. Complic. Mortalit. Complic.
Complic. diabet microvasc.Complic. diabet AVC microvasc.

-10
-20 -12 -10
-25 -25
-30
-32
-40
-37
-50 -44

UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317; 703-713

UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352; 837-853
 Reducerea RR cu IECA in ABCD,
CAPPP si FACET
Evenimente Mortalitate
IMA CV generala
AVC
0
-24

RR NS
-43
% -51
P=0.01
- 63
P<0.001
P<0.001

-70
Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892
 IECA
Sunt folosii ca prim opiune terapeutic n
tratamentul HTA la pacienii diabetici;

Reduc incidena evenimentelor

cardiovasculare, progresia spre insuficien
cardiac, precum i progresia spre
insuficiena renal.

Determin ameliorarea rezistenei la insulin

i previn apariia de noi cazuri DZ2.
Studiul HOPE arat o reducere de 34% a
cazurilor noi de diabet la cei tratai cu
ramipril.
 Blocanii de receptori ai
angiotensinei II in DZ 2: Progresia
microalbuminuriei
Proteinurie durata
Irbesartan 150
mg
IRMA II
vs placebo*
(n=590 39% (P=.080)

Irbesartan 300 2 ani

mg 70% (P <.oo1)
vs placebo*

*in terapie combinata, cu exceptia IEC

Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on the
Excretia de albumina urinara
development of diabetic nephropathy in pacients
with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-
8.
 Prevenia bolii cardiovasculare
-abordare multifactorial-

Managementul
Controlul TA
dislipidemiei

BCV
Tratamentul cu
Renunarea la fumat aspirin

Scderea in greutate
 Beneficiile controlului lipidic

Corectarea nivelelor de colesterol total i mai

ales de LDL-col realizeaz:

prevenie primar (scade incidena BCV);

prevenie secundar (scade incidena

evenimentelor cardiace la pacienii cu BCV
cunoscut).
 Managementul dislipidemiei
Pe lnga controlul glicemic, ponderal, si
tensional, controlul lipidic este doar o
parte din managementul clinic
multifactorial, intensiv si precoce al DZ.

Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat

de:
creterea nivelului TG;
scderea nivelului HDL-colesterol;
nivele crescute de LDL-colesterol cu
prevalena particulelor LDL tip B mici si
intens aterogene.
 Nivelul int al lipidelor in DZ2
Colesterol < 200 mg/dl
total
LDL-col < 100 mg/dl (opional< 70
mg/dl)*
HDL-col >40 mg/dl la brbai
> 50 mg/dl la femei

TG < 150 mg/dL

*Este o opiune pentru persoanele cu risc f nalt: cei cu boal coronarian
cunoscut sau cei cu diabet i factori de risc multipli.

*Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.CARDS.

Lancet 2004;364:685-696
Trigliceride < 150 mg/dl
 Managementul dislipidemiei
Trialuri clinice mari au artat ca scderea LDL reduce
semnificativ evenimentele CV in rndul pacienilor cu
DZ.

Ghidul ATP III arat c scderea LDL-col este

prioritatea numrul 1 in managementul dislipidemiei
n DZ2.

Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial

randomizat care examineaz efectul folosirii statinelor
pentru prevenia primar a bolii coronariene exclusiv
la pacienii cu diabet. Participanii la studiu aveau
diabet i cel putin un factor de risc cardiac dar f r
BCV cunoscut.
NCEP ghidul ATP III
 Prevenia bolii cardiovasculare
-tratamentul antiagregant-

Managementul
Controlul TA
dislipidemiei

BCV
Tratamentul cu
Renunarea la fumat aspirin

Scderea in greutate
 Tratamentul antiagregant

Physician's Health Study arat c pacienii

cu diabet care iau zilnic aspirin au avut o
reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat
cu o reducere cu 44% n rndul
populaiei generale.

O metaanaliz a peste 100 de trialuri de

prevenie secundar gsete c aspirina
reduce evenimentele cu ~ 25% att la
pacienii diabetici ct i fr diabet.
 Tratamentul cu aspirin
Prevenie Prevenie
primar secundar
Pacieni diabetici cu Pacieni diabetici cu
vrsta > 40 ani sau BCI
care au FR adiionali:
AVC sau AIT,
antecedente
boal vascular
familiale de BCV,
periferic.
HTA,
fumat,
dislipidemie,
albuminurie.
 DZ2
DZ2

IECA
IECA
HTA Dislipidemia IMC
IMC
HTA Dislipidemia Aspirina
Aspirina
 Concluzii

BCV este cea mai prevalent si mai

periculoas complicaie a diabetului.

Prevenia BCV are cea mai mare importana

pentru pacienii cu DZ2, pacieni la care
riscul pentru BCV este de 2-4 ori mai mare.

Diabetul este, acum, considerat un

echivalent al bolii coronariene.