TROMBOEMBOLISM

UL PULMONAR
 Epidemiologie
Incidenta 0,5-1/1000 locuitori/an-
50% - raman nediagnosticate
simptome atipice
lipsa completa a acestora
mortalitatea 30% (TEP netratat ) 2-8% cu tratament
(adecvat)
Supravietuitorii unui TEP netratat recurenta emboliei,
HTAP cr, deces
 Definitie
conditia patologica determinata de obstructia patului
vascular pulmonar de catre emboli cu originea in
tractul venos profund sau cordul drept

Include si situatiile in care embolul se formeaza in

situ
 Etiologie

Triada Wirchow

1. Staza sangvina
2. Hipercoagulabilitatea
3. Leziune vasculara
 Stari de
hipercoagulabilitate
primara
Mutatii ale genelor factorului 5
Rezistenta factorului 5 la actiunea proteinei C activata
Mutatii ale genelor protrombinei
Mutatii ale genelor proteinei c
Deficit de proteina S
Deficit de AT3
Hiperhomocisteinemia
Ac antifosfolipidici

A!! tb. intodeauna suspectate la pac. cu TVP, TEP fara cauza

clinica decelabila,care apar < 40 ani
 Stari de hipercoagulabilitate
castigate
Interventii chirurgicale majore
Politraumatisme
Imobilizare la pat ( AVC, leziuni medulare, cauze
medicale )
Obezitate
Varsta
Fumatul
HTA
Contraceptive orale, sarcina (varsta , cezariana, risc )
Stari de hipercoagulabilitate
castigate
Cateter venos central
Neoplazii ( ovarian, prostatic, pancreatic, hepatic)
Chemoterapia pentru cancer de san
ICC, IMA, insuicienta venoasa profunda, varice ale
mb. inferioare
LES, sdr. nefrotic, policitemii
Antecedente de TEP, TVP
 Sursa trombembolului
Detectata in 50-70% din cazuri
90% - vene ilio-femurale + VCI
Venele pelvine (periprostatice, periuterine)
VCS / venele mb.sup fv. afectate de cateterizarea
centrala
Origine cardiaca rara (IMA VD)
Trombozele in situ favorizate de :
staza sg. pulmonara (SM),
hipoxia alveolara (BPOC),
leziunea unui vas pulmonar (infiltrari neo., b.
venoocluziva pulmonara)
 Fiziopatologie

Marimea embolusului

Raspunsul neurohormonal

Statusul cardiopulmonar anterior

episodului embolic
 Tulburari respiratorii
TEP masiv/TEP submasiv in afectiuni cardiorespiratorii anterioare
1. HTAP reducerea patului vascular: obstructie mecanica,
neurohormonala, vasoconstrictie reflexa
2. Schimb gazos afectat cresterea spatiului mort , modificari ale rap.
V/Q, hipoventilatie alveolara, sunt dr-st (deschiderea anastomozelor
arterio-venoase), scaderea suprafetei de schimb ( alterarea
surfactantului) hipoxemie
3. Hiperventilatia alveolelor reziduale normale determinata reflex
(receptori J ) hipocapnie, tahipnee
4. rezistentei la flux deterinata de bronhoconstrictie +
pneumoconstrictie dispnee
5. compliantei pulmonare determinata de edem interstitial,
intralveolar, congestie hemoragica pulmonara, activitatii
surfactantului dispnee
 Tulburari
cardiovasculare
HTAP acuta

Suprasolicitarea VD prin presiune ( dilatare VD)

hTA, soc cardiogen

Ischemie miocardica (dr, dar si st )

Tahicardie/Tahiaritmii hiparsimpaticotoniei
reactive
 Diagnostic clinic

1. Manifestari nespecifice, polimorfe

2. Dg de mare probabilitate de TEP

tb. facut pe baze clinice ( viata bv.
rapiditatea aplicarii trat.)
 Manifestari clinice
SIMPTOME : dispnee , junghi toracic, durere retrosternala,
tuse, hemoptizii, sincopa
SEMNE : tahipnee ( >20/min), taficardie ( >100/min), febra,
cinoza, semne de TVP
- Anxietate ( sine materia), transpiratii, agitatie psihomotorie
- Ex plaminului- !A- strict normal/ raluri sibilante/ sindrom
lichidian pleural
- EX cordului- Zg2focarul pulmonarei, galop VD, insuficienta
tricuspidiana, TA N/
 Sindroame clinice
TEP masiv

TEP moderat

Infarct pulmonar

TEP mic

Hipertensiune tromboembolica

Embolism pulmonar non-trombotic

 TEP masiv
>50% din suprafata vasculara obstruata
Dispnee, tahipnee brusc instalate
Durere toracica (substernala angina-
like)
Sincopa MS
hTA soc cardiogen +/-semne de ICdr ac
!!!disfunctia de VD invariabil prezenta
Terapie
trombolitica+anticoagulanta/embolecto
mie, filtru de VCI
 TEP moderat
>30% suprafata vasculara obstruata

Disfunctia de VD +/- prezenta

TA in limite normale

Terapie trombolitica(-CI) +
anticoagulare / Interventii mecanice
 Infarct pulmonar
Embolism mediu, eventual cu embolizare
distala
durere toracala de tip pleural, tuse,
hemoptizii mici, repetate,
febra/subfebrilitati, dispnee sau/si
sdr.lichidian mic-moderat, frecatura
pleurala
Rx condensare sau/si sdr.lichidian pleural
Biologic : semne inflamatorii prezente
Disfunctie de VD absenta, TA N
Terapie anticoagulanta
 TEP mic-moderat

Intereseaza pat vascular < 1mm

Adese asimptomatic, recurent

Devine simptomatic prin complicatii

HTAP trmoboembolica
 Embolism pulmonar non-
trombotic

Embolii tumorale

Embolii grasoase

Embolii aerice
 Diagnostic paraclinic
ECG
Rx cord-pulmon
D-dimeri
Biologie
Gazometria
Echocardiografia
Scintigrama pulmonara perfuzie
CT spiral
RMN
Angiografia
Identificarea sursei emboliei
 EKG
Semne nespecifice (apar n orice suprasolicitare prin
presiune a ventriculului drept); caracteristic TEP
masiv sau submasiv
Caracteristica : marea labilitate a modificrilor
Tahicardia sinusal / tahiaritmii
BRD incomplet / complet-tranzitoriu
Ax > 90; Ax nedeterminabil
S1Q3T3 ( S D1 > 1,5 mm)
Qs D3,AVF si nu n D2
T- D3, AVF
T- V1-V4
Microvoltaj
Zon de tranziie - V5, V6
A! Diagnosticul diferenial cu IMA inferior / antero-
septal
 Radiografia cord-pulmon
Radiografia aparent normal cu sindrom dispneic
acut ce ridic o mare suspiciune de TEP
Modificri radiologice cvasipermanente, dar
discrete, descoperite adesea retroactiv
Leziune infiltrativ neregulat, ovalar sau rotund
Condensare pulmonar, triunghiular (infarct
pulmonar)
Ascensionarea unui diafragm
Atelectazii lamelare sau discoidale, frecvent bazale
Revrsat lichidian mic, moderat
Olighemie focal
Distensia arterei pulmonare, cu ntreruperea brusc
a traiectului juxtahilar
Hipervascularizaia plmnului contralateral
Dilatarea ventriculului drept
 D-Dimeri
Produi ai fibrinolizei endogene

Sensibilitate > 99 % - identificarea TEP

/ TVP; valoare > 500 mg/l

Specificitate redus: cresc i n cancer,

inflamaii, infecii, necroze, la btrni

Valoare predictiv negativ mare

(absena lor exclude diagnosticul de
TEP)
 Biologie
sindrom inflamator nespecific

LDH

bilirubin

ASAT, CK (A! Nu CKMB)-fr

valoare diagnostic
 Gazometria
Fr sensibilitate sau specificitate

Hipoxemia, hipocapnia - TEP masive

20% - TEP masive fr modificri

gazometrice
 Echocardiografia
dilatarea, hipokinezia ventriculului drept
vizualizarea direct a trombului VD, AD,
Tr.AP
calcularea presiunii n artera pulmonar
regurgitarea tricuspidian
micarea paradoxal de sept
absena colapsului venei cave
A! Valoare diagnostic, prognostic,
terapeutic
 Scintigrama pulmonar -
perfuzie
Agregate / Microsfere de albumin
marcate cu TC 99M (ce se fixeaz n
capilarul pulmonar) imagine cald,
omogen
TEP imagine rece-la niv. segmentar,
lobar ; valoarea crete dac scintigrama de
ventilaie este normal
Normal exclude TEP
Suspiciune clinic mare de TEP i
scintigram cu modificri nespecifice se
impune angiografie sau AngioRMN sau CT
spiral
 CT spiral

Eficace n TEP masiv / mediu-mare

Trombul : imagine lacunara in
lumenul patului arterial
n formele mici rezultate
contradictorii ( sensibilitate si
specificitate mai mica)
 Angiografia

Diagnostic de certitudine : defect de

umplere luminala la niv. unei artere
pulmonare/ ocluzia completa /amputarea
brusca a vasului

Scump, invaziv

Indicaii: suspiciune clinic foarte mare,

iar testele noninvazive sunt
nediagnostice
 ALGORITM DE
DIAGNOSTIC
TEP non-masiv
A. Anamneza, examenul clinic, EKG, factorii de
risc ai TEP
B. Radiografia toracic; D-Dimeri (ELISA)
C. Dac A. i B. sunt nondiagnostice, TEP este
exclus
D. Dac A. sau B. sunt anormale
E. Echo venos- TVP se ncepe tratamentul
anticoagulant; dac nu exist semne de TVP,
dar persist suspiciunea clinic de TEP
F. Scintigrama pulmonar / CTS
G. Dac E. este neconcludent, dar suspiciune
clinic mare de TEP
H. Angiografie ( angio-RMN)
 ALGORITM DE
DIAGNOSTIC
TEP masiv
A! diagnosticul diferenial cu tamponada
cardiac, disecia de aort, oc cardiogen

A. Echocardiografia semne indirecte / directe

de TEP (embol n artera pulmonar) i
pacient instabil hemodinamic tratament
trombolitic; dac pacientul poate fi stabilizat
prin tratament de susinere hemodinamic

B. Este necesar un diagnostic definitiv

scintigrama de perfuzie, CTs, echoTEE,
AngioRMN, angiografie- ce vizualizeaz mai
bine trombii n sistemul circulator pulmonar
 Tratament
Obiective:

Prevenirea morii subite

Prevenirea extensiei TVP sau a
recurenei TEP
Prevenirea hipertensiunii arteriale
pulmonare cronice
Stabilizarea hemodinamic, clinic
prin tromboliz
 Susinere
cardiocirculatorie

Dopamin/Dobutamin/Noradrenalin

Oxigenoterapie la cei cu hipoxemie

Administrarea de lichide este

controversat; nu mai mult de 500 ml
 Terapia fibrinolitic
Indicaii:
TEP masiv cu hTA / oc cardiogen
TEP submasiv (se pare c ar crete mai mult
supravieuirea comparativ cu heparina)
Nu se administreaz la cei fr suprasolicitare
de i ventricul drept
Tratamentul se va aplica dup obiectivarea
TEP
Majoritatea contraindicaiilor terapiei
trombolitice sunt relative n tratamentul TEP
(contraindicaii absolute rmn hemoragia
intracranian spontan recent, hemoragiile
active)

Preparate: streptokinaza, rt-PA, urokinaza

Regimuri de trombolitice
tPA- 100mg/ore
Streptokinaza-1,5 mil UI/2 ore
Urokinaza-4400 UI/kg/ora, iv, 12-24
ore
 Terapia anticoagulant
Indicaii:

TEP non-masiv

Pentru consolidarea fibrinolizei

Pentru prevenie secundar

 Terapia anticoagulant
Principii de tratament:
se administreaz heparin nefracionat cu meninerea
APTT la valori mai mari de 1,5-2,5 ori fa de martor
n TEP non-masiv poate fi folosit o heparin cu
greutate molecular mic
anticoagulantele orale se iniiaz din primele trei zile
cu o suprapunere cu heparina timp de 4-5 zile cu
oprirea acesteia atunci cnd INR atinge valori ntre 2-3
pentru dou zile consecutiv
pacienii aflai la primul episod de TEP se trateaz cel
puin trei luni sau cel puin ase luni, dac au
tromboembolism v idiopatic
anticoagulantele orale se continu indefinit la cei cu
TEP recurent sau la cei care au persistena factorilor
de risc
 Trombectomia
Indicaii:

TEP masiv i contraindicaiile

trombolizei

TEP masiv ce nu rspunde sau se

repet sub tratament trombolitic; se
combin cu aplicare de fitru VCI.
 Filtru VCI
Indicaii:

Cei cu contraindicaie de
anticoagulare sau cei cu TEP
recurent n ciuda terapiei
anticoagulante

Dup trombectomie
CT spiral
Angiografie pulmonara
CT spiral