HEMOSTAZA FIZIOLOGICA

Dr. Ana Manuela Crian

Clinica de Hematologie si Transplant Medular
Institutul Clinic Fundeni
-meninerea echilibrului fluido-coagulant implica participarea a 2
procese:

Hemostaza fiziologica (spontana) reprezinta mecanismul local de

aparare, declansat de aparitia unei leziuni vasculare, cu rol in oprirea
sangerarii la nivelul vaselor de calibru mic/mijlociu, prin formarea
dopului fibrinoplachetar.
Rolul hemostazei fiziologice este de a menine volumul, presiunea i
fluxul sange printr-un vas integru.

Fibrinoliza fiziologica reprezinta procesul de degradare enzimatic a

dopului fibrinoplachetar (retelei de fibrin) si permite reluarea
circulatiei sanguine dupa repararea leziunii vasculare.
CARACTERISTICI:

-efectiv numai in vivo

-oprete numai hemoragiile vaselor mici/medii

-asigura integritatea sistemului circulator

-mentine constant numrul si functiile trombocitelor

-dup vindecarea leziunii, intervine prin dizolvarea cheagului

COMPONENTELE HEMOSTAZEI:
1. sistemul vascular care controleaza viteza fluxului sanguin

2. sistemul plachetar

3. proteinele plasmatice
proteinele coagularii implicate in formarea cheagului

fibrinoliza implicata in dizolvarea cheagului

inhibitorii serin- proteazelor

4. alte componente cu rol secundar:

sistemul kininelor
sistemul complementului
-defectul 1 component (vas de snge, trombocitelor sau proteinelor
plasmatice) poate fi corectat prin utilizarea compensatorie a celorlalte 2
componente
-defectele a 2 din 3 componente determina apariia hemoragiei patologice

Vasele de sange

Trombocitele Proteinele plasmatice

I) SISTEMUL VASCULAR
1. Endoteliul vascular reprezint un strat unic de celule endoteliale
care tapeteaz vasele de snge
-produce FvW si anumite fractiuni ale FVIII
-secreta PG si activatori ai plasminogenului
-este incarcat negativ, retinind proteinele circulante si plachete, doar in
caz de lezare

2. Subendoteliul este reprezentat de esut muscular neted si esut

conjunctiv alctuit din fibre de colagen.

3. Membrana bazala este alctuita din material colagenic si

stimuleaz funciile trombocitare.

4. Tesutul conjunctiv este alctuit din fibre elastice si asigura

suportul din jurul vaselor de snge
II) TROMBOCITELE
-fragmente de citoplasm de MK eliberate la nivelul MO.
-disc alungit cu diametru de 2-4 microni
-durata de via n sngele periferic 5- 7 zile
- caracteristic: lipsa nucleului si bogatia citoplasmei care conine:
mitocondrii metabolism aerob
glicogen depozit glicoliza anaerob
granule specifice rol n coagulare
 III) PROTEINELE COAGULARII
Tipuri:
1-precursori enzimatici (zimogeni)
2- non-enzimatici (cofactori)
3- calciu (Ca ++)
4- fosfolipide (PL).

-toti factorii de coagulare sunt prezen i in plasma doar PL sunt eliberate de

trombocite.
-zimogenii: FII, VII, IX, X, XI, XII si prekalikreina.

-cofactorii: FV, VIII, FT si HMWK.

-zimogenii sunt substrante fara activitate biologica pina la

convertirea de catre enzime in enzime active numite serin-proteaze.

-serin- proteazele hidrolizeaza selectiv legaturile peptidice bogate in

arginina sau lizina ale altor zimogene, convertindu-le in serin-
proteaze.
HEMOSTAZA
ETAPELE
Hemostaza primara include raspunsul
peretelui vascular si al trombocitelor la
leziunea vasculara.

Hemostaza secundara include

raspunsul factorilor de coagulare la
leziunea vasculara.

Fibrinoliza este procesul prin care

cheagul este indepartat din circulatie
ca urmare a vindecarii leziunii
vasculare.
 Factor tisular
XII -> XII a

FT-VIIa VII
XI XI a
IX
Timp vascular
VIII VIIIa IXa
X t -PA u -PA

V Va Xa Plasminogen Plasmina

II IIa

Fibrinogen Fibrina

Timp plachetar
PDF

HEMOSTAZA HEMOSTAZA FIBRINOLIZA

PRIMARA SECUNDARA
Hemostaza fiziologica (spontana)

1. Timpul vasculo-plachetar (hemostaza

primara);

2. Timpul plasmatic (hemostaza secundara);

HEMOSTAZA PRIMARA

- reprezinta succesiunea de reacii care induc oprirea provizorie a

sngerrii, permind realizarea condiiilor necesare formrii
cheagului definitiv.

-creaza conditii locale necesare formarii unui dop plachetar care sa

opreasca pentru moment sangerarea.

-dopul plachetar nu reprezinta o solutie definitiva pentru oprirea

sangerarii pentru ca nu este suficient de bine ancorat la nivelul
peretelui vascular.
SISTEMUL VASCULAR
-celulele musculare netede si stratul de celule endoteliale au rolul de a facilita
fluxul de snge
-celulele endoteliale intacte inhiba aderarea trombocitelor si coagularea sngelui
-lezarea celulelor endoteliale promoveaz formarea locala a cheagului

Vasoconstrictia
ngustarea lumenului vasului pentru a limita pierderea de snge

atrage componentele hemostatice din fluxul de sange (trombocitele si

proteinele plasmatice) in apropierea peretelui vascular lezat

promoveaz activarea prin contact a trombocitelor cu:

factorul von Willebrand (vWF)

fibre de colagen

glicoproteina membranei trombocitare GP Ib

trombocitele activate accentueaz activarea proteinelor de coagulare

I. TIMPUL VASCULAR este determinat de leziunea de la
niv peretelui vascular

Vasoconstricie localizat la nivelul: arteriolelor

sfincterelor precapilare
Modificarile hemodinamice locale:

-aceste modificari au loc cu conditia ca, anterior aparitiei leziunii,

vasele interesate sa fie normale din punct de vedere structural si
functional.

- vasoconstrictia activa a vasului lezat, realizata prin reflex local de

axon, declansata de factorul mecanic inductor al leziunii vasculare.

-fluxul sanguin tributar vasului lezat este deviat spre colateralele

indemne tributare care se dilata
Consecinele :

1. reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu diminuarea

consecutiv a pierderilor sanguine

2. favorizarea aderrii trombocitelor la nivelul structurilor

subendoteliale expuse n urma denudrii

3. permite acumularea precursorilor de coagulare activai la locul de

formare a agregatului trombocitar => favorizarea hemostazei
secundare.
TROMBOCITELE
=fragmente mici de citoplasma
proliferarea megacariocitelor este stimulata de trombopoietina (TPO)
circula in stare inactiva, forma discoidala
au intractiune minima cu celalalte componente sanguine sau peretele vascular
trombocitele neviabile sau imbatrinite sunt ndeprtate de splina si ficat
2/3 circula in sngele periferic
1/3 sechestrate in splina
cele 2 pool-uri sunt in echilibru si sunt schimbate constant

hemoragia spontana apare la un numr de T sub 10 x 109/L

Roluri:
atunci cand sunt stimulate de leziunea vasculara, devin active si rotunde
interactioneaza cu peretele vascular lezat
interactioneaza intre ele
ofera suprafata de reactie pentru proteinele care formeaza fibrina
alcatuiesc cheagul hemostatic primar
ajuta la vindecarea plagii vasculare
 activarea trombocitelor si formarea cheagului plachetar implica:
adeziunea T
schimbarea formei
secretia
agregarea

Dopul hemostatic primar

fragil
poate fi usor dislocat
II. TIMPUL PLACHETAR
1.distrugerea CE expunerea structurilor subendoteliale (colagen, elastin)

2.activarea trombocitelor= modificri funcionale, biochimice i structurale

"inductori":
-slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina
-puternici: trombina, tripsina
-foarte puternici: colagen, virusuri, complexe Ag-Ac.
FORMAREA DOPULUI HEMOSTATIC PRIMAR
ADERAREA PLACHETARA
lezarea endoteliului expune sangele la tesutul subendotelial si
moleculele de adeziune
receptorul plachetar GP Ib se leaga de fibrele colagenului
subendotelial prin intermediul factorului von Willebrand (FvW)
aderarea opreste hemoragia initiala
SCHIMBAREA FORMEI

dupa lezarea vasculara si expunerea trombocitelor la stimulii

externi, trombocitele isi schimba forma din disc in sfere cu
pseudopode

schimbarea formei este mediata de cresterea nivelului de calciu

citosolic

expunerea fosfolipidelor membranare trombocitare promoveaza

asamblarea factorilor dependenti de vitamina K pe suprafata
membranei trombocitare

trombocitele activate adera la colagenul expus

SECRETIA

agregarea incepe cu secretia continutului corpilor densi

trombocitari

granulele dense contin cantitati mari de ADP

ADP se leaga de membrana trombocitara declasand sinteza si

eliberarea de TxA2

eliberarea cant mari de ADP impreuna cu TxA2 amplifica agregarea

initiala a trombocitelor intr-o masa mare de trombocite
AGREGAREA TROMBOCITELOR
Interactiunea trombocit- trombocit
incepe la 10-20 sec dup lezarea vasculara si aderarea trombocitelor
necesita eliberarea coninutului granulelor dense din trombocitele
aderate
necesita prezenta Ca++ si ATP
necesita fibrinogen si receptorii pentru fibrinogen GPIIb- IIIa
Mecanismul:
ADP eliberat din citoplasma trombocitara in momentul aderarii

induce expunerea receptorilor pt fibrinogen: GPIIb- IIIa

Fibrinogen se leag de GPIIb- IIIa expus

Fibrinogenul extracelular dependent de Ca++ formeaza punti intre

trombocitele adiacente, promovnd agregarea trombocitara

iniial, agregarea reversibila

agregarea secundara incepe cu eliberarea con inutului corpilor den i

si este ireversibila
TROMBOCITELE SI HEMOSTAZA SECUNDARA

Dopul trombocitar este

instabil si poate fi dislocat uor

Hemostaza secundara
formarea fibrinei stabilizeaza acest dop
proteinele interactioneaza pentru a forma fibrina pe fosfolipidele
membranei trombocitelor activate incarcata negativ
HEMOSTAZA SECUNDAR
(COAGULAREA)
- realizeaz hemostaza permanent
= modificare a strii fizice a sngelui care trece din stare lichid n
stare de gel
- implic o succesiune de reacii enzimatice n cascad, cu participarea
factorilor plasmatici ai coagulrii sngelui.

n procesul coagulrii sunt implicai factori cu origine :

plasmatic (factorii plasmatici ai coagulrii)
tisular (tromboplastina tisular)
plachetar (factorii plachetari)
 CATEGORII DE FACTORI PLASMATICI AI COAGULARII

Factorii fazei de contact (XI, XII)

= factori activai prin contactul cu structurile subendoteliale expuse n urma leziunii
peretelui

Factorii trombinosensibili (I, V, VIII, XIII)

= factorii activai de mici cantiti de trombin.
!!Aciunea prelungit a trombinei inactivarea lor

Factorii dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X)

= factori sintetizai la nivel hepatic n prezena vit. K.
Caracteristica principal: pot lega Ca 2+, capacitate dat de prezena acidului -carboxi-
glutamic.
n lipsa vitaminei K (malabsorbie intestinal, tratament cu antivitamine K) sunt sintetizai
n form inactiv ( resturile de acid glutamic necarboxilate n poziia ).

Factorul III = tromboplastina tisular

Factorul IV = Ca2+
FACTORII PLASMATICI AI COAGULRII

NUMR DENUMIRE
I Fibrinogen
II Protrombin
III Tromboplastin tisular
IV Ca2+
V Proaccelerin
VI anulat
VII Proconvertin
VIII Factor antihemofilic A
IX Factor antihemofilic B
X Factor Stuart-Prower
XI Factor antihemofilic C
XII Factor Hageman
XII
XIII Factor stabilizator al fibrinei
CALEA INTRINSECA
(CATEVA MINUTE)

-declansata de contactul plasmei cu colagenul expus de structurile

subendoteliale ncrcate negativ
-Factorul XIIa poate activa factorul XI
-Factorul XIa activeaza factorul IX
-Factorul IXa (enzima), in prezenta factorului VIIIa (cofactor enzimatic) (de
catre trombina), determina activarea factorului X factor Xa.

a = activ
 CALE EXTRINSECA
(CATEVA SECUNDE)

-necesita prezenta unei proteine non-enzimatice = factorul tisular (FT,

factorul III).
-in prezenta FT, factorul VII se activeaza VIIa
-Factorul VII + FT + Ca2+ activarea factorului X
Trombino-formarea
La thrombinoformation

Fibrino-formarea
 CALEA COMUNA

Trombino-formarea
-Factorul Xa impreuna cu factor Va (activat de catre trombina), PL plachetare
si Ca2+ participa la formarea complexului protrombinazic care induce
proteoliza factorului II (protrombina) trombina
-Trombina (factorul IIa) = enzima care determina transformarea fibrinogenului
(factorul I) in fibrina
 FXa, FVa, PL, Ca++
(Complex Protrombinazic)

Protrombina Trombina

Fragment 1.2
Fibrino-formarea
-Sub actiunea trombinei, din fibrinogen sunt eliberate 2 peptide =
fibrinopeptide A si B. Monomerii ramasi polimerizeaza.

Cheag de fibrina instabila (solubila)
XIIIa XIII
Cheag de fibrina stabila (insolubila) = CHEAG ROSU =
retea de fibrina in ochiurile careia exista elem. figurate
 FXIII

Trombina FXIIIa

Fibrinogen Fibrina Reteaua de

Fibrina

FP-A
FP-B

Odata generata, Trombina va converti Fibrinogenul in Fibrina si va activa

FXIII
FIBRINOGEN
-3 stadii ale conversiei fibrinogenului in fibrina:

Proteoliza
Legarea trombinei de fibrinogen va duce la apariia monomerilor de

fibrina

Polimerizarea
Asamblarea spontana in polimeri de fibrina

Stabilizarea
Formarea de legturi covalente intre polimerii de fibrina sub aciunea

FXIIIa
ACTIUNEA TROMBINEI
Hemostaza primar este primul mecanism care intervine n cazul
unei leziuni vasculare pentru etanseizarea peretelui vascular; este
asigurat de interaciunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale
i plachete.

Hemostaza secundar este declanat de activarea sistemului de

coagulare, al crui rezultat final este formarea fibrinei; este asigurat
de factorii plasmatici de coagulare.
CONTROLUL COAGULARII

1. Declansarea unor mecanisme care limiteaza reactia de transformare a protrombinei in

trombina:
-activarea limitata si localizata a factorilor XII si VII care initiaza coagularea pe cale
intrinseca si respectiv extrinseca;
-activarea limitata a factorilor V si VIII (excesul de trombina duce la degradarea acestora);
-fluxul sanguin intervine prin antrenarea si dilutia factorilor activati la locul leziunii;
-sistemul de clearance hepatic care limiteaza coagularea prin indepartarea precursorilor
activati.
2. Meninerea balanei nseamn activarea locala a coagulrii fr extinderea
fenomenelor trombotice, avind ca rezultat formarea unui trombus care s opreasc
hemoragia dar s nu produc ischemie tisular.
Pentru a preveni creterea excesiv a cheagului de trombocite i fibrin i extinderea
ulterioar a cheagului sub aciunea factorilor activai de coagulare, are loc legarea
factorilor de ctre inhibitori.
2. Interventia unor inhibitori fiziologici ai coagularii

FACTORI FACTORII COAGULRII INHIBAI

Antitrombinele Trombina
Cofactorul II al heparinei Trombina
Proteina C Va, VIIIa
Proteina S Va, VIIIa (indirect prin amplificarea aciunii
proteinei C)
C1-inhibitorul XIa, XIIa
2-antiplasmina Trombina, XIa
Trombomodulina Trombina (direct),
Va, VIIIa (indirect, prin activarea proteinei C)
 Cascada coagularii

Calea intrinseca Calea extrinseca

Colagen Tromboplastina tisulara

XII
XI VII
IX
VIII

V Fibrinogen
(I)

Protrombina Trombina
(II) (IIa) Fibrina
FIBRINOLIZA FIZIOLOGICA
= degradarea FIBRINEI sub aciunea
PLASMINEI cu scopul de a evita
obstruarea trombotic a vaselor de snge

= principalul mecanism fiziologic

antitrombotic
 (t-PA)

(u-PA)
COMPONENTELE:
-plasminogenul

-plasmina

-activatorii fiziologici ai plasminogenului

-inhibitorii naturali ai fibrinolizei

1. Plasminogenul:
Plasminogenul precursorul inactiv, existent n plasm
= globulin sintetizat de ficat i prezent n plasm
-are afinitate pentru reeaua de fibrin

2. Plasmina: enzim proteolitic cu rol n degradarea fibrinei i a unor factori

procoagulani (V, VIII).
se formeaz n urma modificrilor structurale ale moleculei de plasminogen
Rol: limiteaz extinderea trombusului de fibrin i previne coagularea
intravascular.
3.Activatorii plasminogenului:iniiaz
plasminogenului transformarea plasminogenului n
plasmin
-Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA)
= GP prezent n ficat, uter, prostat, tiroid, SR, plmn, +
la nivelul peretelui vascular (endoteliu).
- activeaz plasminogenul legat
-Activatorii plasmatici ai plasminogenului
= factorul XIa i de kalicrein.
-Urokinaza (descoperit iniial n urin) (u-PA)
- exist n celulele endoteliale, macrofage, epit. ci urinare, muc. gastric, celule
tumorale.
= serinproteaz care activeaz plasminogenul circulant
-Streptokinaza stimuleaz capacitatea fibrinolitic a plasmei; determin
desfacerea legturii peptidice, inducnd formarea plasminei.
4. Inhibitorii naturali ai fibrinolizei (substane
( exogene i endogene):
moduleaz funcia sistemului fibrinolitic

-Inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI):

-PAI-1 (din endoteliu, hepatocit, fibroblaste); inhiba t-PA
-PAI-2 (de tip placentar); inhiba u-PA
-PAI-3 i poteneaz activitatea n prezena heparinei

- 2-antiplasmina = glicoprotein cu urmatoarele roluri:

-efect inhibitor asupra plasminei
- rol n adsorbia plasminogenului pe reeaua de fibrin

- 2-macroglobulina, sintetizat n ficat, acioneaz lent,

dup intervenia a2-antiplasminei
 ETAPELE FIBRINOLIZEI

1. Activarea plasminogenului
Mecanism:
-t-PA (eliberat din endoteliul vascular) se fixeaz pe cheagul de fibrin prin
intermediul situsurilor de legare pentru lizin.
-n paralel are loc fixarea plasminogenului pe suprafaa reelei de fibrin,
chiar n timpul formrii acesteia.
-pe suprafaa reelei de fibrin att activatorul ct i plasminogenul sufer
modificri care faciliteaz interaciunea lor i formarea plasminei active
care rmne fixat pe cheag exercitndu-i astfel efectul local.
 2. Degradarea fibrinei
- are loc progresiv :
I. ndeprtarea peptidelor mici de la captul carboxi-terminal a lanurilor
alpha => fragmente mari coagulabile, sub influena trombinei.
II. ndeprtarea altor fragmente peptidice din lanurile beta => fragmentul
X, coagulabil.
III. din fragmentul X fragmentele Y i D.
IV. din fragmentul Y fragment D i un fragment E.

Plasmina
FIBRINA lant Fragmente mari coagulabile
lant Fragment X Fragment Y Fragmente D + E
Fragment D
3. Inactivarea plasminei

-pe msura degradrii fibrinei, plasmina se desprinde de pe

fragmentele proteice i este inactivat de:
- 2-antiplasmina - inactivare rapida
- 2-macroglobulina - inactivare lent, dupa interventia antiplasminei
ACTIUNEA PLASMINEI
PDF
X si Y= produsi precoce ai degradrii fibrinei

D si E= produsi finali de degradare ai fibrinei

D-Dimeri = provin din degradarea fibrinei stabilizate

62
INVESTIGAREA HEMOSTAZEI
daca exista sau nu o anomalie a hemostazei

mecanismul prin care este afectata hemostaza

tipul de boala hemoragica

63
ANAMNEZA
VARSTA la care apare prima sngerare
- debut in copilrie = tulburare motenita
- debut la vrsta adulta= tulburare dobndita

EFICIENTA HEMOSTAZEI:
- secionarea cordonului ombilical, cderea dinilor
temporari, extracii dentare, rspunsul la traumatisme,
intervenii chirurgicale
- date despre: avorturi, menstre, nateri

64
ANAMNEZA
anamneza TOXIC- MEDICAMENTOASA: ingestie de
aspirina, chinina, chinidina, fenilbutazona

anamneza ALIMENTARA= deficitul de folati,

alcoolismul

65
 ISTORICUL FAMILIAL
Prezenta unor manifestari similare la cosanguinii bolnavului
permite sa se stabileasca daca defectul hemostatic este ereditar
sau dobandit

Tulburarile care apar numai la rudelele de sex masculin=

transmitere ereditara legata de sex ( hemofilie A sau hemofilie B)

Hemoragiile apar la rude de ambele sexe= transmitere autosomala,

daca sunt afectate persoane de ambele sexe din mai multe
generatii= transmitere autosomal dominanta

66
ELEMENTE-CHEIE ALE
ISTORICULUI:
-circumstantele aparitiei singerarii (spontana, dupa trauma minora sau
chirurgicala)

-durata si tipul singerarii:

1.leziuni purpurice (defect al peretelui vascular sau T)

2. hematoame, hemartroze sau echimozele la locul traumatismului

-sugestive pt hemofilie (defect al proteinelor coagularii)

3. singerare din arii multiple dupa interventie chirurgicala extinsa sau

in timpul procedurilor obstreticale
-sugestive pt defect dobindit al Fbg
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
PRIMARE-TESTE DE
LABORATOR
1.Timpul de sngerare (TS): este un indicator al eficientei fazelor vasculara
si plachetara
-test global
-2 metode folosite (Ivy si Duke).
-TS depinde de funcia si numrul trombocitelor, prezenta proteinelor
plasmatice de adeziune, integritatea matrixului peretelui vascular
-timpul de la crearea unei mici soluii de continuitate la piele pana cnd
sngerarea se oprete
VN : 2-4 minute

Alungirea TS:
- anomalii trombocitare (trombocitopenie, trombopatie)
-anomalii vasculare sau plasmatice (boala von Willebrand, afibrinogenemie)
- consumul de medicamente cu aciune antiagreganta plachetara (Aspirina)
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
PRIMARE
2. Nr de T: manual cu camera de numarat sau automat

Aspect morfologic frotiu de sange recoltat pe anticoagulant care nu

impiedica agregarea, colorat May Grunwald-Giemsa: dimensiuni,
culoare, forma, formare agregate

Masurare volum plachetar (MPV) este crescut in boli asociate cu

turnover plachetar crescut, scazut in cazul bolilor cu productie
scazuta de plachete.
-determinare influentata de temperatura, durata de stocare,
anticoagulant, dificil de standardizat
Durata de viata nu de rutina, marcaj radioactiv
3. EXPLORAREA REZISTENTEI VASCULARE:
PROBA RUMPELL-LEEDE tensiometru aplicat deasupra cotului si
se ridica presiunea la o valoare intre presiunea sistolica si cea
diastolica timp de 5 minute.
Rezistenta normala nu apar petesii.
-fragilitatea este cu atat mai mare cu cat numarul si intinderea
petesiilor sunt mai mari

-intrucat rezistenta vasculara depinde de integritatea morfologica si

functionala a vasului dar si de numarul si calitatea trombocitelor,
proba Rumpell-Leede este pozitiva atat in vasculopatii cat si in
afectiuni plachetare.
FUNCTIA PLACHETARA :
- ADEZIVITATEA PLACHETARA: numrarea plachetelor ce ader
la suprafa special
Test Salzman=trecerea cu debit constant a sangelui venos printr-o
coloana de perle de sticla si determinarea nr T inainte si dupa
trecere
PFA-100 = platelet function analyser
PRINCIPIUL METODEI: trecerea plasmei citrate bogate in
trombocite, printr-o fanta a unei membrane incarcate cu
COLAGEN+ADP sau COLAGEN + EPINEFRINA si masurarea
timpului de obturare a fantei
Adezivitatea trombocitara
scade in:
unele trombopatii (sdr Bernard- Soulier)
boala von Willebrand
tratamentul cu aspirina

creste in:
starile pretrombotice

72
AGREGAREA PLACHETARA prin:
- metode directe (stimulare cu ADP) sau
- indirecte (ADP eliberat de plachete in contact cu colagen,
epinefrina) studiul agregarii pe lama sau cu agregometru
(fotometru care masoara transparenta plasmei dupa formarea
agregatelor Tr in produsul biologic testat, comparativ cu un etalon)
UTILIZARE:
screening pentru diagnosticul bolii von Willebrand (RIPA)
diagnosticul trombopatiilor congenitale si dobandite
monitorizarea terapiei antiagregante
evaluarea predispozitiei la tromboza

- ELIBERAREA FP 3, 4, serotonina, ADP.

Alte teste:
- se efectueaza numai daca TS prelungit si nr T= N

1. dozarea FvW

2. TIMPUL HOWELL

3. RETRACTIA CHEAGULUI- masoara actiunea trombodinamica a

F7plachetar (trombostenina) asupra chegului de fibrina;
VN=>85%
TIMPUL HOWELL
= test global de coagulare, putin sensibil; estimeaza concomitent functia
trombocitara si coagularea plasmatica

N = 60-120 sec

ALUNGIREA TH:
patologie trombocitara (trombocitopenii, trombopatii)
patologia caii intrinseci si comune

-deficienta congenitala (izolata) a factorilor XII, XI, IX, VIII, X, V, II sau

-dobandita (complexa) prin sinteza scazuta hepatopatii sau consum

exagerat CID.
monitorizarea heparinoterapiei
 EXPLORAREA HEMOSTAZEI
SECUNDARE (COAGULARII)
1.Timpul de protrombina (timp Quick):
-evalueaz activitatea factorilor implica i pe calea extrinseca si comuna a coagularii : FVII
(proconvertina), FX (factorul Stuart-Prower), FV (proaccelerina), FII (protrombina) si FI (fibrinogenul)
-factorii II, VII, IX si X sunt sintetiza i in ficat sub forma inactiva; aceste proteine (alturi de proteinele C,
S si Z) necesita prezenta vitaminei K pentru sinteza si care sunt esentiale pentru legarea calciului,
servind ca punte pentru legarea proteinei la suprafata fosfolipidica, respectiv pentru a fi functionale.
-PT evalueaza atat activitatea factorilor de coagulare dependenti de vitamina K (mai putin FIX), a
factorului V si a fibrinogenului, cat si functia de sinteza proteica a ficatului, cu implicatii diagnostice si
terapeutice.
Valori normale : 10, 6 - 12,2
Alungirea TQ:
- deficienta factorilor I, II, V, VII, X
- terapia cu anticoagulante de tip cumarinic
- hipovitaminoza K
- heparinoterapia in doze mari
2. Timpul de tromboplastina partiala activat (aPTT)
-este un test funcional care evalueaz calea intrinsec (prekalicreina,
kininogenul cu greutate molecular mare HK, factorii XII, XI, IX, VIII)
i comun a coagulrii (factorii X, V, II, I)
Valori normale : 25-35

Alungirea aPTT:
- deficienta FI, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, prekalikreina si HMWK
- prezenta unui inhibitor al acestor factori de coagulare
- -terapia cu Heparina
-terapie in doze crescute de anticoagulante de tip cumarinic
- prezenta anticoagulantului lupic
3. Timpul de trombina (TT)
-exploreaza ultima faza a coagulrii cu excepia FXIII (factor stabilizant al fibrinei) adic
reflect n principal funciile i interaciunea dintre trombina exogen i fibrinogenul
endogen.
Valori normale : 15-18
Alungirea TT:
-heparinoterapie
-fibrinogen anormal (cantitativ si calitativ): trombocitopenii si hipo-/dis-/afibrinogenemii
-CID
-mielom multiplu (prin prezena paraproteinei)
-prezena produilor de degradare ai fibrinogenului/fibrinei (PDF)
-uremie
-afeciuni hepatice severe
-tratamentul cu activatori ai plasminogenului (streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular
al plasminogenului)
TT va fi prelungit cand nivelul de Fibrinogen funcional va fi <100 mg/dL
4. INR (International Normalized Ratio): reprezint raportul dintre timpul de protrombina al
pacientului si timpul de protrombina al laboratorului.
TQpacient
INR = x ISI, ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei
TQmartor folosite n laborator
V N: 0,8-1,2
-folosit n monitorizarea tratamentului cronic cu anticoagulante orale.
INR=2.03.0 (2.5): profilaxia si tratamentul trombozei venoase; tratamentul embolismului pulmonar;
profilaxia emboliei sistemice la pacienii cu fibrila ie atriala, boala valvulara mitrala reumatica,
prolaps de valva mitrala, calcificare inelara mitrala, trombus mobil de arc aortic, valve cardiace
biologice sau proteze mecanice bivalvulare aortice; chirurgia soldului si genunchiului; tromboza de
sinus venos; sindrom antifosfolipidic.
INR=2.5-3.5 (3.0): valve cardiace mecanice, episoade tromboembolice repetate la pacien i
anticoagulati cu INR terapeutic.
INR=3.0-4.0 (3.5): infarct miocardic, pacieni cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica
aortica.
INR=3.5-4.5 (4.0): pacieni cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica mitrala.
5. Deficitul FXIII (factorul stabilizator al fibrinei)
-in defectele congenitale apare dizolvarea cheagului in mai putin de 10 sec.

6. Solubilitatea cheagului

7. Dozarea fiecarui factor de coagulare

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
1.Timpul de liza a cheagului euglobulinic (von Kaula)= TLCE

-test global nespecific de screening care evalueaz activitatea fibrinolitic.

-fraciunea euglobulinic a plasmei se refer la proteinele plasmatice care
precipit la pH mic i putere ionic sczut.
-este alctuita din: fibrinogen, plasmina si activatori ai plasminogenului
-stabilitatea cheagului este dependenta de activitatea fibrinolitica (plasminica)
prezenta in fractia de euglobulina.
-in mod normal, cheagul de euglobulina este stabil la peste 2 ore (variatii la
barbati= 120-180 min si la femei= 150-210 min).
-liza la 60 de minute indica o stare de fibrinoliza crescuta
- pentru ca testul sa reflecte nivelul de activitate a sistemului fibrinolitic,
fibrinogenul trebuie sa fie in limite normale
- daca fibrinogenul este in cantitate mare, timpul de liza a cheagului va fi
prelungit
-daca fibrinogenul este sczut, timpul de liza va fi mic orat
 TLCE scurtat semnific creterea activitii fibrinolitice i poate
aprea n fibrinoliza primar i secundar:
-neoplasme,
-soc,
-CID,
-terapie fibrinolitic (streptokinaz, urokinaz)
TLCE prelungit implic defecte n sistemul fibrinolitic asociate cu
hipofibrinoliza
2. Produii de degradare a fibrinei (PDF)
-PDF sunt monomeri (A, B, C, D, E, X i Y) rezultani ai degradrii polimerilor de fibrina
-furnizeaz informaii directe asupra activitii sistemului fibrinolitic
-prezeni n cantitate mare, au efect anticoagulant, inhibnd conversia fibrinogenului la
fibrin
VN: < 10 mg/L
Nivele : terapie anticoagulant.
Nivele : tromboz, coagulare inravascular diseminat, intervenii chirurgicale
vasculare, postoperator, neoplasme n stadiu avansat, sepsis cu germeni Gram negativi,
traumatisme severe, afeciuni hepatice / renale, complicaii obstetrice (preeclampsie,
abruptio placentae, moarte intrauterin), deficit de protein C / S.
3.D-Dimeri se produc mpreun cu PDF, prin aciunea plasminei asupra fibrinei
-marker al starii de hipercoagulabilitate si al fibrinolizei endogene
-reflect cantitatea de fibrin degradat
VN < 0.5 g/mL echivalenti de fibrinogen, corelat cu cantitatea de fibrinogen folosita
pentru prepararea D-dimer standardului. Cantitatea efectiva de D-dimeri este aproximativ
50% din aceasta valoare.
Valori crescute :
-CID;
-tromboze arteriale sau venoase;
-insuficienta renala sau hepatica;
-preeclampsie;
-infarct miocardic;
-tumori;
-inflamatii; infectii severe;
-terapie cu activator tisular al plasminogenului
4. Dozarea plasminogenului

-este o protein sintetizat n ficat, implicat n procesul de fibrinoliz,

-principala fibrinolizin.
-este convertit n plasmin prin aciunea proteolitic a activatorului tisular al
plasminogenului (tPA)
-se utilizeaza teste cromogene (determina activitatea plasminogenului) sau
imunologice (determina cantitativ plasminogenul).
-nivelul sczut de plasminogen crete riscul de apariie al trombozelor
Testarea nivelului de plasminogen:
-evaluarea pacienilor cu istoric de tromboz i cu teste negative pentru factorii
de risc trombotici comuni
-evaluarea fibrinolizei (n combinaie cu alte componente ale sistemului
fibrinolitic:fibrinogen, PAI-1, D-dimeri)
-monitorizarea terapiei trombolitice
5.Dozarea activatorilor (t-PA)
-metoda cromogena este indirecta deoarece activatorii de masurat sunt
cuplati cu cantitati determinate de reactiv plasminogenic care este
masurat prin sistemul plasminogenic.
-tehnica imunologica utilizeaza metoda ELISA cu anticorpi
monoclonali.
-scaderea concentratiei este observata in boala tromboembolica si in
IMA.

6. Dozarea inhibitorilor plasmatici ai activatorilor (ai PAI-1)

metode imunometrice (cantitative) si amidolidice (calitative) de
apreciere a acestor inhibitori

-concentratia crescuta a inhibitorilor este evidentiata in boala

tromboembolica si IMA, putand constitui un factor de risc.
-este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic, inhibind tPA i ali
activatori ai plasminogenului, limitnd producia plasminei i fibrinoliza

Nivelurile crescute de PAI se asociaz cu risc crescut de tromboze.

- PAI-1 este o protein de faz acut, deci nivelul su crete n inflamaii.

-nivelul crescut al PAI-1 se asociaz cu factori de risc pentru ateroscleroz

(Insulino-rezisten; Diabet zaharat) mecanism necunoscut.

7. Testul monomerilor de fibrina (TMF)

-produsi de degradare ai fibrinei in timpul fibrinolizei
-prezenta lor permite aprecierea functionarii procesului de coagulare
-Valori normale: 3-10micrograme/dl
DETERMINAREA FIBRINOGENULUI

-metode chimice/imunologice

-determinarea concentraiei plasmatice nu e influenat de abilitatea

Fbg de a forma cheag.

VN= 200-400mg/dl.

-reactant de faz acut: afeciuni acute.

TESTE DE HIPERCOAGULABILITATE
Testul monomerilor de fibrina (TMF)
Dozarea peptidelor de clivare F1+2, FpA, FpB
Determinarea complexelor TAT

89
DETERMINAREA INHIBITORILOR
COAGULARII
1. proteina C
2. ATIII si anti-plasminei

-evaluarea pacienilor cu CID

-ATIII scade odat cu generarea unei cantiti mari de trombina
VN: 80-120%
Scdere semnificativ <60%
CID= 10-30%
CERCETAREA PREZENTEI
INHIBITORILOR
Testul de corectie cu plasma normala prin amestecul in
parti egale de plasma de bolnav si de plasma normala

INTERPRETAREA TESTULUI:

-corectarea aPTT, PT, TT=>DEFICIT DE FACTOR

-necorectarea aPTT, PT, TT => PREZENTA DE

ANTICORPI

91
TROMBELASTOGRAFIA
-reprezinta nregistrarea grafic a modificrilor fizice ale sngelui sau
plasmei n timpul coagulrii realizate n trombelastograf.

-metoda permite supravegherea vizual i nregistrarea pe hrtie

fotosensibil a desfurrii tuturor fazelor coagulrii i fibrinolizei.

-este o prob foarte sensibil n evaluarea hemostazei.

-dezavantaj este accesibilitatea limitat de ctre serviciile de

specialitate
ASPECTE TIPICE TEG
 COAGULATION CASCADE:

Intrinsic Pathway (Contact) Extrinsic Path

(12,11,9,8) Tissue - (7)
(aPTT) (PT)
(Factor 10)
Common
Path (TT)
(5,2)

(Thrombin)

Fibrinogen Fibrin (F & FDP)

CONCLUZII
TS alungit, numar de trombocite scazut= trombocitopenie

TS alungit, numar de trombocite normal= trombopatie, boala von Willebrand

aPTT normal, TQ alungit= deficit FVII

TQ normal, aPTT alungit= hemofilie A sau hemofilie B

aPTT alungit, TQ alungit= deficit pe cale comuna

TT alungit= heparinoterapie, anomalie de polimerizare a fibrinei, hipofibrinogenemie

Fibrinogen scazut= hipo/afibrinogenemie, CID

95
 TULBURARI ALE HEMOSTAZEI
ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE () - TROMBOCITOPENII

PRODUCTIE SCAZUTA:
Ereditare Anemie Fanconi, trombocitopenia ereditara
Dobandite- anemia aplastica, radiatii, viroze
DISTRUGERE NON-IMUNOLOGICA:
Purpura trombotica trombocitopenica,
Arsuri severe, circulatie turbulenta
DISTRUGERE IMUNOLOGICA:
Purpura trombocitopenica idiopatica, medicament indusa, HIV.

ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE ()- TROMBOCITOZE

PRIMARE: Trombocitemia esentiala, sindroame mileoproliferative cronice
SECUNDARE: Boli maligne, inflamatorii acute si cronice, pierderi acute sange,
splenectomia
 ANOMALII PLACHETARE CALITATIVE-
TROMBOPATII

ANOMALII GP MEMBRANARE: Trombastenia Glanzmann (deficit GP

EREDITARE IIb/IIIa), sdr Bernard-Soulier (deficit GPIb-IX, V), pseudoboala von
Willebrand (defect GP Ib)
ALTELE: Anomalii granule, ale activitatii coagulante plachetare

DOBANDITE: Uremie, Atc antiplachetari, sdr mieloproliferative, disproteinemii

ANOMALII
VASCULARE
PURPURA NONPALPABILA staza venoasa cronica, purpura senila, exces de
glucocorticosteroizi, infectii, neoplasme, CID

PURPURA PALPABILA
-vasculite (Henoch-Schonlein, colagenoze, hipersensibilitate
medicamentoasa)
-disproteinemii (crioglobulinemie, macroglobulinemia Waldenstrom)
-teleangiectazii (boala Rendu-Osler)
 ANOMALII ALE
COAGULARII

CONGENITALE: SINTEZA DEFICITARA DE FACTORI SI PROTEINE

PLASMATICE
hemofilia A ( F VIII), hemofilia B ( F IX), deficit ereditar de protrombina,
deficit ereditar F V parahemofilia Owren, deficit F VII, X, XI (hemofilia C),
factori de contact
afibrinogenemia, hipofibrinogenemia
boala von Willebrand deficit F VIII
DOBANDITE: Deficit vitamina K, boli hepatice, sdr nefrotic, anticoagulant lupic

ANOMALII ALE
FIBRINOLIZEI

CID, hiperfibrinoliza

EXCES HEMOSTAZA

Tromboza, stari de hipercoagulabilitate