HEPATITELE ACUTE

VIRALE
 6 virusuri cu tropism hepatic primar
virusuri cu transmitere fecal orala: A,E
virusuri cu transmitere parenterala
B,C,D,G,TT
virusuri hepatotrope cu afectare hepatica
secundara: EBV, CMV, vs.herpes simplex,
vs.varicelo-zosterian, vs.rujeolic,
vs.rubeolic, vs.Coxsackie B si
adenovirusuri.
HEPATITA ACUTA VIRALA TIP A

Etiologie

vs. hepatitei A este vs. ARN

unitar antigenic
multiplicare intrahepatica timp de 4-5 saptamani
multiplicare sanguina fugace ( la finalul incubatiei)
excretie fecala 1-2 saptamani dupa infectie
este prezent in ficat, bila, fecale, sange
 face parte din familia Picornaviridae, genul
Hepatovirus
rezista luni in apa contaminata, apa de mare,
reziduuri
inactivat la 60 de grade C intr-o ora si la 100
grade C intr-un minut
inactivat de substante clorigene in concentratii
obisnuite; radiatii UV
Clinic
incubatia medie 30 de zile ( 15-50 zile)
debut acut febril cu
sdr. pseudogripal (cefalee, mialgii)
sdr. digestiv ( greturi, varsaturi, inapetenta)
astenie fizica
+/- artralgii
icter
Investigatii de laborator

serologice:
Ac anti HVA IgM infectie acuta sunt detectabili
in primele 5-10 zile de la expunere
Ac anti HVA Ig G status post infectie acuta,
persista toata viata , asigura protectie definitiva

Ag VHA identificat in meterii fecale prin

imunelectronomicroscopie
Sursa de infectie- exclusiv umana

bolnavi cu forme clinice manifeste ( icterice/

anicterice)
contagiozitatea - ultimele 7-10 zile ale
perioadei de incubatie si maxim 7-10 zile
dupa aparitia icterului( sau nivelul max al TGP
in cazurile non icterice),ctg cea mai mare fiind
in per preicterica
bolnavul cu infectie asimptomatica
nu exista purtatori
nu exista infectie cronica
Transmitere

mecanism fecal oral

indirecta simpla prin apa, alimente
contaminate (fructele de mare) folosite
crude sau insuficient prelucrate termic
indirecta complexa prin obiecte contaminate,
mana murdara,muste
Receptivitatea
generala
boala manifesta clinic apare la 45-50 % din infectati
forme fulminante putine: 0,1-0.3% pana la 1,8% la adultii
>50 ani si de obicei care au boala cronica de ficatpe
care apare o hep ac virala cu VHA
copilul mic face frecvent infectii inaparente sau forme
clinice usoare manifeste, dar anicterice ( frecvent
nediagnosticate)
copilul mare si adultul fac frecvent forme manifeste ale
bolii
60-90% din persoanele adulte poseda Ac protectori (
majoritatea dupa infectii subclinice)
imunitatea postinfectionala dureaza toata viata
nu se cunosc recidive sau reimbolnaviri
Factori favorizanti
factorul natural sezonalitate de sezon rece
(toamna-iarna)
factorul economico-social
aglomeratia
conditii de igiena precara
grad de educatie sanitara scazut

Forma de manifestare
endemo- sporadica
endemo- epidemica ( Romania)
sporadica (tarile dezvoltate)
Profilaxie
administrarea de Ig standard
0,02 0,05 ml/ kg i.m. in maxim 7 zile de la
contactul infectant sau preexpunere
asigura protectie 3-6luni
indicatii :
preexpunere la calatorii neimuni in zonele
endemice de hepatita A
postexpunere la copii neimuni contacti cu bolnavi
imunizare activa: vaccin cu vs. inactivat cu
formol, adsorbit pe fosfat de aluminiu
HEPATITA ACUTA VIRALA TIP B
infectia cu VHB este considerata una din cele
mai importante infectii cronice virale ,
cuprinzand un spectru larg de manifestari
clinice:
forme inaparente forme fulminante de hepatita
acuta
hepatita cronica
ciroza hepatica
carcinom hepatocelular
anual, peste 50 milioane de persoane sunt
infectate cu VHB
 10 % dintre copii si 30-50% dintre adulti cu
hepatita acuta cu VHB au icter
Infectie cr 0,1-20%
Riscul de a dezvolta infectie cr dupa infectie
acuta variaza invers proportional cu varsta: 90 %
dintre sugarii infectati la nastere, 20-50 % dintre
copiii infectati intre 1-5 ani, 1-10 % dintre copiii >
5 ani si adulti
HBV este cauza a 80% dintre toate cazurile de
HCC
40% din cei infectati cronic vor deceda
Clinic

manifestarile clinice sunt asemanatoare cu

ale celorlalte tipuri de hepatita acuta virala,
dar cu unele particularitati:
debut insidios, frecvent marcat de manifestari
ale bolii complexelor imune (artralgii, eruptii)
perioada prodromala si de stare prelungite
forme fulminante si complicatii mai frecvente
Etiologie
VHB:
virus ADN
face parte din familia Hepadnaviridae
microscopul electronic: particula sferica de
aproximativ 42mm avand
invelis = anvelopa de 7nm, la nivelul careia se
gaseste AgHBs
portiune centrala, sferica de 28 nm ce reprezinta
nucleocapsida, care contine:
AgHBc nedetectabil in sange, ci numai in hepatocite
ADN partial dublu catenar
ADN polimeraza
AgHBe care este corelat cu replicarea virala si infectivitatea
Dinamica markerilor virali in infectia acuta cu
VHB
AgHBs
este primul marker ce apare in infectia acuta
apare in sange la 1-2 saptamani dupa infectie, respectiv 3-6
saptamani anterior manifestarilor clinice
persista in perioada de stare aproximativ 12 saptamani
dispare in convalescenta ( la aproximativ 1/3 din infectati)
daca persista mai mult de 6luni=> purtator cronic
AgHBe
apare imediat dupa AgHBs
dispare la aproximativ 10 saptamani dupa debutul
clinic
persistenta > 10 saptamani = infectie persistenta
 ADN viral
al 3-lea marker ce apare
detectat prin PCR
marker de replicare virala
Ac.HBC
apar inainte de debutul clinic
cresc in perioada de stare si convalescenta
scad rapid in primul an dupa infectie
IgM anti HBc persista pana la 2 ani; reprezinta marker
de replicare virala
poate fi marker de diagnostic al infectiei acute in
absenta AgHBs
Ig G anti HBc persista toata viata la cei cu infectie
cronica
Ac. anti HBs
apar in convalescenta, tardiv, dupa disparitia AgHBs
la 10-20% pot apare inainte de debutul clinic ,
formeaza complexe imune Ag-Ac => eruptie, artrita
persista toata viata si asigura protectie fata de
reinfectie

AgHBs + AcIgM anti HBc= infectie acuta

AgHBs + AcIgG anti HBc= infectie persistenta
AcIgM anti HBc + Ac anti HBs= infectie autolimitanta recenta
AcIg G anti HBc + Ac anti HBs = infectie autolimitanta in
antecedente
Sursa de infectie umana
bolnavi ( 25-45%) cu forme acute icterice/
anicterice
infectatii cu forme inaparente ( infectia
inaparenta este consecinta dozelor infectante
mici)
infectatii persistent ( purtatori sanatosi de
AgHBs) persoane cu raspuns imun inadecvat/
modificat
reprezinta rezervorul natural de VHB
portajul apare la 0,1- 20% din infectati, in functie de
varsta, doza infectanta, sex M> F, factori genetici, boli
asociate
foarte frecventi la nou nascuti si sugari cu infectie
transmisa de la mama ( 70-90%)
 infectiile manifeste clinic realizeaza rar persistenta la
adulti (<1%)
supravietuitorii formelor fulminante nu realizeaza
portaj
cele mai mici prevalente ale portajului sunt la
donatorii de sange (0,1 1%)
cele mai mari prevalente ale portajului sunt la
grupele
portajul este mai frecvent la anumiti bolnavi: boala
Down, lepra lepromatoasa, leucemie cronica, infectati
HIV)
portajul este mai frecvent la anumite grupari etnice
(chinezi, africani)
purtatorii convalescenti de AgHBs
bolnavii cu hepatita cronica, ciroza hepatica,
HCC
Transmiterea
AgHBs a fost identificat in toate secretiile si
umorile organismului , dar implicate in
transmitere sunt:
sangele si derivate de sange
saliva
secretii genitale
doza infectanta este de 10 7 10 9, in prezenta
unor minime leziuni tegumentare sau mucoase
infectivitatea serului dispare la 90 grade C dupa
20 min
exista 3 modalitati de transmitere importante
1. Transmiterea percutana /permucoasa prin
sange

inoculari prin manopere medicale ( tratamente

parenterale, tratamente stomatologice, transfuzii,
investigatii invazive, interventii chirurgicale)
inoculari prin manopere nemedicale: consumatorii de
droguri i.v, tatuaj, piercing, manichiura, barbierit)
inoculari oculte , prin mod de viata posibile datorita
rezistentei crescute a VHB pe obiecte ce pot intra in
contact cu leziuni mucoase si cutanate (importante in
coabitari prelungite : intrafamiliar, unitati de ingrijire de
lunga durata)
HBV este stabil pe suprafetele din mediu cel putin 7
zile- este posibila inocularea indirecta prin obiecte
2. Transmiterea sexuala
prin secretii genitale si saliva
homosexuali /heterosexuali cu parteneri
multipli
Intrafamilial
transmiterea sexuala de la barbat infectat la
femeie este de 3 ori mai crescuta dacat cea
transmisa de la femeia infectata la barbat
pentru tarile cu endemie inalta este
modalitatea de transmitere cea mai
importanta la varsta adulta
3. Transmiterea perinatala
poate surveni prin infectie in utero, in timpul
nasterii, sau dupa nastere ( prin alaptare) de
la mama cu infectie acuta in trim III de sarcina
sau purtatoare de AgHBs
transmitarea perinatala este mai frecventa la
mamele Ag HBe poz sau cu viremie crescuta,
rata de transmitere de la mamele Ag HBe poz
este de 70% fata de cele Ag HBe neg- 10%
infectia aparuta la nou-nascut este
asimptomatica
la nou-nascut imediat dupa nastere: Ig specifice
antihepatita B+ vaccinare antihepatita B
Receptivitatea
in zonele cu prevalenta mare a portajului de
AgHBs infectia este dobandita frecvent
perinatal si apoi intrafamilial
in zonele cu prevalenta mica a purtatorilor,
infectia se realizeaza preponderent la varsta
adulta, procentul infectatilor crescand cu
varsta
Factori favorizanti
aglomeratia
promiscuitatea sexuala
carentele igienice in colectivitati
Manifestarea procesului epidemiologic
In intreaga lume- evolutie endemica
OMS estimeaza aprox 2 miliarde de persoane infectate
Anual 600 000-1 mil decese
Anual 4 mil cazuri noi
In tarile cu endemicitate crescuta prevalenta Ag HBs >8%
(maxim 30%)
- cele mai multe cazuri la sugar si copilul mic)
- Asia de Sud, Africa, Alaska
- profilaxia recomandata de la nastere
In tarile cu endemicitate moderata - prevalenta Ag HBs 2-7 %
- infectia apare la toate grupele de varsta
- tari din Europa de Est si zona mediteraneana
- Romania 7-8%
- profilaxia este recomandata nou-nascutilor si grupelor cu
risc de infectie (personal sanitar, familiile purtatorilor,
homosexuali, drogati i.v)
 Endemicitate scazuta- prevalenta <2%
- infectia apare cu precadere la tineri( frecvent la
grupuri cu risc crescut: consumatori de droguri
inj,heterosexuali cu parteneri multiplii,
homosexuali,partenerii sexuali ai persoanelor infectate cu
VHB, personalul medical care vine in contact cu sangele la
locul de munca, pacientii hemodializati, detinutii
tari dezvoltate (SUA, Australia, Noua Zeelanda,
Europa de Nord si Vest)
profilaxia este recomandata grupelor cu risc
Profilaxia
Specifica
1. vaccinarea antihepatita B
actual: vaccin recombinant ce contine
AgHBs
viitor: vaccin recombinant ce contine
antigene de suprafata + antigene de miez
asocierea de imunostimulatori care sa
optimizeze raspunsul imun pe viata numai cu 2
doze vaccinale
2. imunoglobuline specifice antihepatita B
nou- nascuti din mame AgHBs pozitive (Ig
0,05 ml/ kg c + vaccinare)
postexpunere (intepari accidentale)
administrare in primele 48h
doza: 0,07ml/ kg c ( aprox.5ml la adulti)
asociere vaccinare
se impiedica sangerarea
spalare cu apa si sapun ( pt stropirile oculare-
aprox.500ml apa)
dezinfectie locala 1-5min: apa oxigenata 3%,
alcool etilic 70%, iodofori 2,5%, clorhexidina
0,05%, acid boric 3%, colir antiseptic
Nespecifica
screeningul atent al donatorilor (excluderea
definitiva a purtatorilor de AgHBs si
temporar -1an- a contactilor pacientilor cu
hepatita acuta virala si a persoanelor care
au primit sange in ultimele 6luni)
limitarea transfuziilor
autotransfuzia
sterilizarea corecta a instrumentarului
medical
pentru instrumentele sensibile (
endoscoape,tubulaturi de intubatie)
imersie in substante dezinfectante
(glutalardehida 24%)
HEPATITA CU VHD
Etiologie
vs. ARN , citopatogen
sferic, 35-37 nm ( descoperit in 1977 de Rizetto)
miez cu ARN monocatenar circularizat + proteina ce
reprezinta Ag D
este un virus defectiv , necesitand VHB pentru realizarea
infectiei si a replicarii
infectia cu VHD este urmata de leziune hepatica si supresia
replicarii VHB
infectia cu VHD se realizeaza in 2 moduri:
coinfectie VHB si VHD
hepatita acuta in evolutia bifazica clinica si biochimica
frecvent se obtine vindecare
5-10% cronicizare
= suprainfectie VHD a purtatorilor cronici VHB
faza acuta-> frecvent hepatita fulminanta
faza cronica -> progresia catre hepatita cronica si ciroza
hepatica in 70% din cazuri.
Sursa de infectie- umana
bolnavul si purtatorul cronic de VHD
incubatie 2-10 saptamani
Transmiterea
similara cu a VHB, prin secretiile si umorile ce
contin virusul, pe cale percutana, per mucoase si
sexual.
cei mai afectati sunt: consumatorii de droguri i.v,
hemofilici, mai putin homosexualii.
Receptivitatea
coinfectia depinde de circulatia VHB si VHD si de
expunerea repetata
suprainfectia poate surveni oricand la purtatorii de
AgHBs
Manifestarea procesului epidemiologic
10 mil persoane B+D in lume
Cea mai mare prevalenta in Africa,America de
Sud,Romania, Rusia
Epidemii severe in America de Sud( Venezuela
Brazilia,Columbia), in Republica Centrala Africana, in SUA (
la consumatorii de droguri inj)
Profilaxie
presupune profilaxia VHB
 HEPATITA CU VHC

descoperita in 1989
> 100 milioane infectati cu VHC in lume
Raspandire
OMS estimeaza 130-170 mil persoane infectate (2-3%
din populatia lumii)
Africa,America,Europa,Asia Sud Est- prevalenta <2,5%
Pacific de Vest: 2,5- 4,9 %
Orientul Mijlociu: 1-12 %
Europa:8,9 mil pers infectate
America : 12,6 mil
Asia: 90 mil
Africa: 28 mil
Etiologie

VHC este un vs. ce contine ARN monocatenar cu 10.000

nucleotide
apartine familiei Flaviviridae, genul Hepacivirus
exista 6 genotipuri cu mai multe subtipuri
Romania: genotipul 1b asociat cu cele mai mari rate de
cronicizare si cel mai prost raspuns la tratament
vs. are rezistenta scazuta in mediul extern
vs. se replica la nivelul hepatocitelor fara efect citopatogen,
mecanismul leziunilor hepatice este probabil imunologic
aparitia HCC se produce in 20-30 ani din momentul infectiei
detectarea ARN viral prin PCR este singurul marker al
replicarii virale, utilizat si in monitorizarea tratamentului
antiviral
Ac anti VHC sunt neprotectori, ei fiind markeri de infectivitate
Clinic
boala manifesta clinic este rara si putin severa
debut insidios, cu anorexie, discomfort
abdominal,greata,varsaturi
95% sunt infectii inaparente
tendinta marcata la cronicizare si malignizare (>50%)
incubatia intre 2 sapt- 6luni (obisnuit 6-9 saptamani)
Sursa de infectie umana
purtatorii cronici de VHC prevalenta crescuta la :
consumatorii de droguri i.v. ( 48- 74%)
hemofilici si politransfuzati
hemodializati
homosexuali
HIV pozitivi
bolnavii cu hepatita acuta cu VHC
viremia apare la 1-2 saptamani dupa contactul infectant si persista
aprox. 10 saptamani in infectiile autolimitante sau indefinit in
infectiile cronice
VHC se identifica in sange, saliva, secretii genitale
bolnavii cu hepatita cronica cu VHC
Transmiterea
parenterala, percutan si permucoase
posttransfuzionala (actual riscul este de 1/2000-
6000 de unitati de sange transfuzat)
administrarea de droguri i.v.(>40% din infectii)
sexuala, posibila, dar mult mai redusa si mai putin
eficienta decat transmitea VHB sau HIV
transmiterea intrafamiliala este posibila dar cu risc
redus ( 3-5%)
transmiterea verticala posibila ,este cu risc redus
(3-5%) dependenta de sarcina virala a mamei.
coinfectia cu HIV s-a dovedit a fi favorizanta pentru
transmiterea verticala si sexuala a VHC
saliva contine virus , dar este implicata in mod
exceptional in transmitere.
Receptivitatea- generala
95% din infectii sunt inaparente

Manifestarea procesului epidemiologic

infectia cu VHC este raspandita in intreaga
lume, dar imbolnavirile sunt rare

Profilaxia
nu exista profilaxie specifica
nespecifica, similara cu a infectiei cu VHB
 HEPATITA CU VHE

VHE particule sferice , neinvelite ,de 24-

34nm
apartine familiei Caliciviridae ,genul
Hepevirus
este un vs.ARN, continand un ARN
monocatenar
vs.a fost vizualizat prin microscopie
electronica in materiile fecale ale infectatilor
Clinica
evolutia clinica este similara cu a hepatitei A
boala poate fi autolimitanta , poate croniciza
evolutie severa la gravide, cu Mt = 20-40%
incubatia 15-65 zile (medie 25-40 zile)
contagiozitatea premerge debutul clinic
disparand precoce in perioada de stare
IgM VHE semnifica infectia acuta
Sursa de infectie- umana
bolnavi cu infectie aparenta clinic si inaparenta
Transmiterea
cale fecal orala, prin apa contaminata , contact
persoana-persoana
prin sange,putin probabila, datorita viremiei de
scurta durata
Receptivitatea
majoritatea infectiilor la copii sunt inaparente ( ca si
la VHA)
la adulti, forme manifeste clinic
imunitatea postinfectioasa este solida, durabila,
indiferent de forma de manifestare clinica
Manifestarea procesului epidemiologic
endemo- epidemica si endemo- sporadica in
stransa legatura cu consumul de apa
contaminata fecal
mari epidemii hidrice au fost raportate in
India, Pakistan, China, Mexic, ex- URSS,
tari din nordul Africii

Profilaxie
nespecifica - similara cu a hepatitei A
nu exista profilaxie specifica
 HEPATITA CU VHG

VHG este un virul ARN

transmiterea preponderent prin sange si
manevre parenterale
frecvent infectii cronice