Afectarea renal n lupusul

eritematos sistemic

Iuliana Andreiana
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila
 Lupusul eritematos sistemic (L.E.S.)
Boal sistemic, cronic care evolueaz cu perioade de activitate
i cu perioade de remisiune
Etiologia este plurifactorial (factori genetici+hormonali+de
mediu)
Patogenia este autoimun
Sunt afectate predominant femeile n perioada fertil
Oricare organ poate fi afectat iar gradul de afectare variaz de la
uor la sever
 Rinichiul n L.E.S.

40-75% dintre pacieni au afectare renal

Afectarea rinichiului este factor de prognostic negativ
Afectarea renal apare de obicei n primii 5 ani de evoluie
Este mai frecvent i mai sever la copii, brbai, africani i
hispanici
L.E.S poate afecta oricare dintre structurile rinichiului (vase
intrarenale, glomeruli, interstiiu) ns cea mai frecvent este
nefropatia glomerular (nefrita lupic, N.L.)
 Patogenia nefritei lupice

Injuria rinichiului este datorat CI

inflamaiei locale i proliferrii
celulelor rezidente,
ambele secundare depunerii de
complexe imune (CI)

CI

Davidson A, Berthier C, Kretzler M. In: Dubois' Lupus Erythematosus and Related Syndromes (8th Ed).
 Prezentarea clinic
Tabloul clinic al nefritei lupice variaz de la anomalii urinare
fr afectarea funciei renale pn la sindrom nefritic acut cu
injurie acut a rinichiului:
1. Sindrom nefritic cronic
2. Sindrom nefrotic
3. Glomerulonefrit rapid progresiv
4. Sindrom nefritic acut
Tabloul NL poate aprea la un pacient cunoscut cu LES sau la
debutul bolii, cnd poate fi singura manifestare de boal sau
doar una dintre manifestrile multiple ale bolii
 Prezentarea clinic (cont)
1. Sindrom nefritic cronic:
Examen obiectiv : pot fi prezente HTA, edeme;
Examen sumar de urin: proteinurie, sediment urinar activ cu
hematurie dismorf, leucociturie inferioar hematuriei, cilindri
hialini, granuloi;
Proteinurie glomerular subnefrotic la examenul urinii/24 ore
RFGe este normal n evoluie sau exist o scdere progresiv
(insuficien renal cronic) cu consecinele ei (anemie
normocrom , normocitar, non-hemolitic, dezechilibre
electrolitice, acidoz metabolic)
 Prezentarea clinic (cont)
2. Sindrom nefrotic:
Examen obiectiv : pot fi prezente HTA, edeme;
Examen sumar de urin: proteinurie, sediment urinar inactiv;
Proteinurie glomerular > 3.5 g/ 24 ore (>3 g/g cr) la examenul
urinii/24 ore cu consecinele ei:
Hipoproteinemie, hipoalbuminemie, dislipidemie;
RFGe este normal n evoluie sau exist o scdere progresiv
(insuficien renal cronic) cu consecinele ei (anemie
normocrom , normocitar, non-hemolitic, dezechilibre
electrolitice, acidoz metabolic).
 Prezentarea clinic (cont)
3. Glomerulonefrit rapid progresiv:
Examen obiectiv : pot fi prezente HTA, edeme, emisie de urin
hipercrom, oligurie/anurie;
Examen sumar de urin: proteinurie, sediment urinar activ cu
hematurie dismorf, leucociturie inferioar hematuriei, cilindri
hematici, leucocitari, hialini;
Proteinurie glomerular de obicei subnefrotic sau nefrotic, cu
consecine, dac se asociaz cu sindrom nefrotic;
RFGe scade rapid n decurs de sptmni: dublarea creatininei n
mai puin de 3 luni de evoluie.
 Prezentarea clinic (cont)
3. Sindrom nefritic acut:
Examen obiectiv : pot fi prezente HTA, edeme, emisie de urin
hipercrom, oligurie/anurie;
Examen sumar de urin: proteinurie, sediment urinar activ cu
hematurie dismorf, leucociturie inferioar hematuriei, cilindri
hematici, leucocitari, hialini;
Proteinurie glomerular de obicei subnefrotic sau nefrotic, cu
consecine, dac se asociaz cu sindrom nefrotic;
RFGe scade rapid n decurs de zile (injurie acut a rinichiului)
 Anomalii hematolgice i imunologice
Imunologie:
1. Factorul antinuclear: pozitiv la majoritatea pacienilor dar are specificitate mic
pentru lupus
2. Anticorpii anti Sm: sunt specifici pentru lupus dar sunt prezeni la numai 1/3
dintre pacieni
3. Anticorpii anti ADN dublu catenar: este parametrul imunologic cel mai urmrit
la pacienii cu lupus ntruct au sensibilitate i specificitate mari pentru lupus i
exist date care susin c dinamica lor este legat de activitatea bolii
4. Fraciunile complementului
Complementul este activat pe cale clasic => sunt sczute fraciunile C1q, C3, C4
 Examinarea ultrasonografic
Rinichii sunt:

Simetrici
Au dimensiuni normale sau mici (la pacienii cu leziuni cronice) sau mari
(inflamie acut sau edem)
Conturul este regulat
Aspectul corticalei poate fi normal sau cu hipertrofie de piramide (inflamaie
acut sau edem) sau hiperecogen (leziuni cronice)

Caile urinare au aspect normal

Poate fi prezent tromboza de ven renal la pacienii cu sindrom nefrotic sau cu
sindrom antifosfolipidic
 Examenul histologic n N.L.
Este indicat la toi pacienii cu suspiciune de L.E.S. (n absena
contraindicaiilor) pentru confirmarea diagnosticului i
clasificare
Tipurile de leziuni histologice glomerulare sunt clasificate n 6
clase histologice -> clasificarea International Society of
Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/IPR 2003)
 Clasificarea histologic a N.L.
ISN/IPS 2003
Clasa I N.L. mezangial minim
Glomeruli normali la M.O. dar depozitele imune mezangiale sunt
evideniate la M.E. i prin IF
Clasa II N.L. Mezangial proliferativ
Proliferare mezangial la M.O., depozite mezangiale la M.E. i IF

Cel. Mezangial
Cel. Endotelial
Podocit
Complex imun

Clasa I Clasa II
 Clasificarea histologic a N.L. (cont)
ISN/IPS 2003
Clasa III N.L. focal
Depozite mezangiale i endocapilare evideniate prin IF i ME,
care afecteaz global sau segmental < 50% glomeruli.
Depozitele sunt asociate sau nu cu proliferarea celulelor
endoteliale i (sau) a celulelor epiteliale parietale (semilune)
Leziunile pot fi active (IIIA) sau cronice (IIIC) sau active+cronice
(A/C).
 Clasificarea histologic a N.L. (cont)
ISN/IPS 2003
Clasa IV N.L. difuz
Depozite mezangiale i endocapilare evideniate prin IF i ME,
care afecteaz global sau segmental 50% glomeruli.
Depozitele sunt asociate sau nu cu proliferarea celulelor
endoteliale i (sau) a celulelor epiteliale parietale (semilune)
Leziunile pot fi active (IIIA) sau cronice (IIIC) sau active+cronice
(A/C).
 Clasificarea histologic a N.L. (cont)
ISN/IPS 2003
Clasa V N.L. membranoas
Depozite imune subepiteliale n 50% dintre glomeruli.
Poate fi asociat cu oricare dintre clasele anterioare
 Clasificarea histologic a N.L. (cont)
ISN/IPS 2003
Clasa VI Scleroz avansat
Scleroz n > 90% dintre glomeruli fr semne de activitate
 Diagnosticul pozitiv
Aspect histologic sugestiv de N.L.

1. Diagnostic anterior de L.E.S.

 Criteriile A.R.A.
1 Rash malar Eritem malar proeminent, dureros, fr implicarea pliurilor nazo-labiale, de
obicei precipitat de expunerea la soare;
2 Rash discoid Plci eritematoase, acoperite de crust aderent care nglobeaz i foliculii piloi
i care se vindec cu atrofie central i depigmentare
3 Fotosensibilitatea Rush cutanat dup expunerea la soare
4 Ulcere orale Ulcere bucale si sau orofaringiene nedureroase
5 Artrita Artrita non-eroziv care implic cel puin 2 artic. periferice
6 Serozita a. Pleurita: junghi toracic sau frecatur pleural sau pleurezie sau
b. Pericardita: frecatur pericardic sau modifc ECG sau evideniere
ecocardiografica
7 An. renale a. Proteinurie persistent >0.5 g/24 ore sau 3+ sau
b. Cilindrii hematici sau granuloi
8 An. hematologice a. Anemie hemolitic cu reticulocitoz sau
b. Leucopenie< 4000/mm3 sau
c. Limfopenie<1 500/mm3 sau
d. Trombocitopenie< 100 000/mm3

9 An. neurologice Convulsii sau com

10 An.imunologice Prezena Ac antiADNdc sau Ac anti Sm sau Ac anti fosfolipide
11 Prezena ANA
 Diagnosticul pozitiv
Aspect histologic sugestiv de N.L.

1. Diagnostic anterior de L.E.S.

sau

2. ANA prezeni sau titru Ac anti ADNdc sau Ac anti Sm crescut

 Criteriile A.R.A.
1 Rash malar Eritem malar proeminent, dureros, fr implicarea pliurilor nazo-labiale, de
obicei precipitat de expunerea la soare;
2 Rash discoid Plci eritematoase, acoperite de crust aderent care nglobeaz i foliculii piloi
i care se vindec cu atrofie central i depigmentare
3 Fotosensibilitatea Rush cutanat dup expunerea la soare
4 Ulcere orale Ulcere bucale si sau orofaringiene nedureroase
5 Artrita Artrita non-eroziv care implic cel puin 2 artic. periferice
6 Serozita a. Pleurita: junghi toracic sau frecatur pleural sau pleurezie sau
b. Pericardita: frecatur pericardic sau modifc ECG sau evideniere
ecocardiografica
7 An. renale a. Proteinurie persistent >0.5 g/24 ore sau 3+ sau
ASPECT
b. Cilindrii HISTOLOGIC
hematici sau granuloi DE NL
8 An. hematologice a. Anemie hemolitic cu reticulocitoz sau
b. Leucopenie< 4000/mm3 sau
c. Limfopenie<1 500/mm3 sau
d. Trombocitopenie< 100 000/mm3

9 An. neurologice Convulsii sau com

10 An.imunologice Prezena Ac antiADNdc sau Ac anti Sm sau Ac anti fosfolipide
11 Prezena ANA
 Diagnosticul pozitiv
Aspect histologic sugestiv de N.L.

1. Diagnostic anterior de L.E.S.

sau

2. ANA prezeni sau titru Ac anti ADNdc sau Ac anti Sm crescut

Sau
3. Tablou sugestiv de LES (minim 3 criterii clinice)
 Criteriile A.R.A.
1 Rash malar Eritem malar proeminent, dureros, fr implicarea pliurilor nazo-labiale, de
obicei precipitat de expunerea la soare;
2 Rash discoid Plci eritematoase, acoperite de crust aderent care nglobeaz i foliculii piloi
i care se vindec cu atrofie central i depigmentare
3 Fotosensibilitatea Rush cutanat dup expunerea la soare
4 Ulcere orale Ulcere bucale si sau orofaringiene nedureroase
5 Artrita Artrita non-eroziv care implic cel puin 2 artic. periferice
6 Serozita a. Pleurita: junghi toracic sau frecatur pleural sau pleurezie sau
b. Pericardita: frecatur pericardic sau modifc ECG sau evideniere
ecocardiografica
7 An. renale a. Proteinurie persistent >0.5 g/24 ore sau 3+ sau
ASPECT
b. Cilindrii hematiciHISTOLOGIC
sau granuloi DE NL
8 An. hematologice a. Anemie hemolitic cu reticulocitoz sau
b. Leucopenie< 4000/mm3 sau
c. Limfopenie<1 500/mm3 sau
d. Trombocitopenie< 100 000/mm3

9 An. neurologice Convulsii sau com

10 An.imunologice Prezena Ac antiADNdc sau Ac anti Sm sau Ac anti fosfolipide
11 Prezena ANA
 Diagnosticul diferenial
1. Glomerulonefrita acut
ASLO crescut;
C3 scazut temporar (6 sapt), C1q, C4 normale;
remisiune spontan

2. Vasculita de vase mici pauciimun

ANCA crescui
complement normal
PBR: Absena depozitelor imune la IF i ME
 Diagnosticul diferenial
3. Boala Goodpasture
Ac anti MBG crescui
complement normal
absena serologiei de LES
PBR: IF: depozite liniare de Ig G

4. GN mezangioproliferativ cu Ig A
complement normal
absena serologiei de LES
PBR: IF pozitiv pentru Ig A , spre deosebire de lupus unde apar i
Ig M, Ig G, C1q
 Diagnosticul diferenial
5. Glomerulonefrita membrano-proliferativ
FR, crioglobuline
Ac anti VHC sau alte infecii cronice

6. Nefropatia glomerular membranoas

complement normal
absena serologiei de LES
PBR: IF pozitiv pentru Ig i C3, spre deosebire de lupus unde
apar i Ig M, Ig A, C1q
 Tratamentul N.L.
Nu exist tratament curativ
Scopurile tratamentului patogenic sunt inducerea remisiunii
(definit ca dispariia hematuriei i normalizarea sau mbuntirea
sau stabilizarea funciei renale) i prevenirea recderilor.
Tratamentul patogenic presupune utilizarea antiinflamatoriilor
steroidiene i a mai multor clase de medicamente
imunosupresoare
Toate clasele de medicamente utilizate pentru tratamentul
patogenic au numeroase reacii adverse
Periodic trebuie reevaluat gradul de activitate i de cronicitate al
leziunilor (calcularea indexurilor de activitate i de cronicitate)i
tratamentul indicat n funcie de acetia
 Tratamentul N.L.
Patogenic:
Presupune tratament de inducie a remisiunii urmat de
tratament de meninere a remisiunii
Inducie cu pulsterapie cu steroizi i Ciclofosfamid (sau
miofenolat mofetil po) 3-6 luni
Meninere cu ciclofosfamid sau micofenolat mofetil sau
azatioprin sau ciclosporin; este indicat cel puin un an de la
obinerea remisiunii

Cls VI tratamentul este dictat de manifestrile extrarenale

 Tratamentul N.L.
Non-specific: IEC i (sau) sartan, diuretic;

Tratament de substituie:
Dializ peritoneal sau hemodializ
Transplant renal
- efectuat n remisiune
- prognostic similar cu cel al celor fr lupus
 Evoluie i prognostic
Evolueaz cu perioade de activitate i cu perioade de
remisiune
10-30% ajung la BCR std 5 n 15 ani
Factori asociai cu prognosticul renal

Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil

Diagnosticul precoce
Cls I, II, V
Inducia remisiunii
RFGe (MDRD) la prezentare>60 ml/min
Copiii, sexul masculin, rasa neagr
ntrzierea diagnosticului
Cls III, IV
Absena remisiunii
C1q sczut+Ac anti ADNdc crescui
RFGe (MDRD) la prezentare<60 ml/min
 Nefrita lupic n sarcin
L.E.S. nu este asociat cu scderea fertilitii ns tratamentul
cu ciclofosfamid este asociat cu infertilitatea;
L.E.S. si N.L. nu reprezint o contraindicaie pentru sarcin
dar:
sarcina crete activitatea L.E.S.; aprox 50% dintre femei au
boal activ n timpul sarcinii
pn la 1/3 necesit ntreruperea sarcinii
pn la 1/3 nasc prematur
risc crescut de preeclampsie, DZ gestational, infecii
Keep the wolf from the door!

Lupus Society
bclupus.org
 Bibliografie
1. Sestak AL, Frnrohr BG, Harley JB, Merrill JT, Namjou B. The genetics of systemic lupus erythematosus and implications for targeted
therapy. Ann Rheum Dis. Mar 2011;70 Suppl 1:i37-43.
2. Tsokos GC, Magrath IT, Balow JE. Epstein-Barr virus induces normal B cell responses but defective suppressor T cell responses in
patients with systemic lupus erythematosus. J Immunol. Oct 1983;131(4):1797-801.
3. Ritterhouse LL, Crowe SR, Niewold TB, et al. Vitamin D deficiency is associated with an increased autoimmune response in healthy
individuals and in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. Sep 2011;70(9):1569-74.
4. Weening JJ. Et al. The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus Revisited JASN February 1, 2004 vol. 15
no. 2 241-250 .
5. Lahita RG. The role of sex hormones in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 1999;11(5):352.
6. Pons-Estel GJ, Alarcn GS, Scofield L, Reinlib L, Cooper GS. Understanding the epidemiology and progression of systemic lupus
erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2010;39(4):257.
7. Symmons DP. Frequency of lupus in people of African origin. Lupus. 1995;4(3):176.
8. MoK C. C. and Lau C.S. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Clin Pathol. 2003 July; 56(7): 481490.
9. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis . Kidney International Supplements (2012) 2, 143153.
10. Petri M, Orbai AM, Alarcn GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification
criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. Aug 2012;64(8):2677-86.
11. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a
Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. Feb
2008;67(2):195-205
12. Yang XW, Tan Y, Yu F, Zhao MH.. Combination of anti-C1q and anti-dsDNA antibodies is associated with higher renal disease activity
and predicts renal prognosis of patients with lupus nephritis. Nephrol Dial Transpl. 2012 Sep;27(9):3552-9.
13. LUMINA Study Group. Arthritis Rheum. 2007;57(4):576-584.
14. Moland Y, Borkowski T, Monselise A, et al. Maternal and fetal outcome of lupus pregnancy: a prospective study of 29 pregnancies.
Lupus. 2005;14:145-151.
15. L Huong D, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, et al. Outcome of planned pregnancies in systemic lupus erythematosus: a prospective
study on 62 pregnancies. Br J Rheumatol. 1997;36:772-777.