Curs 2

Plexul brahial
Nervul radial
Nervul median
Nervul cubital
Scleroza laterala amiotrofica
Reprezentri corticale
Calea piramidal
 Plexuri

Ramurile anterioare ale radacinilor spinale se combina

pentru a forma nerivii periferici.
Radacini Cervicale (C1-C8), toracice (T1-T12), lombare
(L1-L5), sacrate (S1-S5) si coccigiene
4 plexuri
-Cervical: C1- C4
-Brachial : C4-T1
-Lombar : L1- L4
-Sacrat: L4- S5
 Plexul cervical
Ramurile anterioare ale radacinilor C1-C5.
Nervul frenic
 Plexul brahial

Ramurile anterioare C5-

C8 & T1.
Umarul si membrul
superior

Copyright 2009, John Wiley & Sons, Inc.

Plexul brahial
 Paralizii de plex brahial
Paralizii de trunchi primar superior C5, C6
Miscari din articulatia umarului
Flexia antebratului pe brat
Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7)
Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii lungului supinator,
care primeste fibre din C6
Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)
Aspect de paralizie medio-cubitala
Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner
Paralizie radiculara totala de plex brahial
Monoplegie brahiala flasca, areflexie osteotendinoasa, tulburari trofice
Nervul radial
 Radacinile C6-C8,
trunchiul secundar
posterior
Nervul radial Coboara de la nivelul
axilei, avand un traseu in
jurul humerusului, gutiera
bicipitala externa. La
nivelul capului radiusului
se imparte in doua ramuri:
motor: extensie si
supinatie (muschii regiunii
posteroexterne la antebrat
si tricepsul la brat)
senzitiv: treimea mijlocie a
fetei posterioare a
antebratului, portiunea
laterala a fetei dorsale a
mainii si a primelor 3
degete
 Nervul radial

Lezat in: fracturi humerale,

compresiune prelungita (paralizia de
sambata seara, compresiunea prin carja),
injectii intramusculare, lipom, fibrom sau
neurinom, afectiuni sistemice (intoxicatie
cu plumb)
 Nervul radial
Leziunea proximala completa duce la imposibilitatea (deficite motorii)
extensiei cotului (triceps),
flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie
(lungul supinator),
supinatia antebratului,
extensia degetelor si pumnului,
extensia si abductia policelui in planul mainii

Amiotrofii (atrofii musculare)

Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator, atitudine

in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si pronatie, cu mana
cazuta in hiperflexie si degete semiflectate)

Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea salutului

militar sau juramantului, semnul vipustii (imposibilitatea de a aseza marginea
cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),
Nervul median
Nervul median repere anatomice

Se formeaza din
radacinile C5 - C7, din
trunchiul lateral al
plexului brahial) si
radacinile C8 si
T1(trunchiul medial)

Actiune motorie:
Flexia primelor 3
degete
Pronator al mainii
Opozitie police
 Teste pentru evaluare
Mana de predicator
Testul gratajului
Pensa mediana
Teritorii senzitive
Tulburari trofice
cauzalgie
Manevre de testare a functiei nervului median
 Cauzele paraliziei de nerv median
Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere sau nu
cu lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu tendonul muschiului
mare pectoral), garouri, fracturi (humerus)

Leziuni in axila: compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie

cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a

humerusului); luxatia cotului, leziunii legate de injectare

la nivelul antebratului
Sangerare in compartimentul flexorilor (hemofilici, anticoagulante, punctia
arterei brahiale,
fistula pentru dializa durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa
interventia chirurgicala)
 Sindromul de tunel carpian
Cauze
Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse constitutiv
ale tunelului carpal , activitatea manuala (repetitie,
cantitate), mai frecvent la mana dominanta
Spatiu redus in interiorul tunelului carpal - tenosinovita
(datorata artritei reumatoide sau supuratiilor), tulburari
osoase (fracturi, osteofiti, dislocari, exostoza), mase
tisulare (ganglioni, tofi gutosi, hematom)
Susceptibilitate nervoasa la presiune vulnerabilitate
ereditara la paraliziile de presiune, neuropatie diabetica,
insuficienta renala, alte polineuropatii
tulburari sistemice sarcina (se rezolva frecvent dupa
nastere), endocrine (hipotiroidism, acromegalie), mielom
multiplu, amiloidoza
Ereditare sindrom de tunel carpian cu transmitere
dominanta (debut in a doua decada, durere la nivelul
degetelor laterale), amiloidoza, mucopolizaharidoze,
mucolipidoze
Acute fracturi ale pumnului, dislocatii (osul lunat,
hiperextensie), hematoame, infectii, tenosinovite, artrita
reumatoida (puseu acut), munca manuala excesiva\
Ramul palmar cutanat incizii transversale in cadrul
chirurgiei tunelului carpal, anomalii ale muschiului palmar
lung
 Sindromul de tunel
carpian - Manifestari clinice
Femei: barbati: 3:1, 40-60 ani
Durerea intermitenta; initial mai accentuata in
timpul noptii, ulterior si in timpul zilei;
Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba
durerea
Parestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a
degetelor 2 si 3, varfurile degetelor
Deficit motor se instaleaza dupa cel senzitiv
Afecteaza scurtul abductor al policelui, oponentul
policelui
Electrodiagnostic
timp de conducere crescut la nivelul ligamentului
transvers al carpului
Afectare in primul rand senzitiva
modificari mai tardive- cresterea latentelor motorii,
denervare a abductorului scurt al policelui,
potentiale de actiune de amplitudine redusa
Tratament:
Ortezare
Injectii locale cu corticosteroizi
Decompresiune chirurgicala sectionarea completa
a ligamentului transvers al carpului
Tratamentul de prima intentie in sidromul acut de
tunel carpal
Nervul cubital
 Nervul cubital repere anatomice

Format de radacinile C8 si T1
C7 -> trunchiul inferior -> santul
cubital la nivelul cotului ->
canalul cubital sub flexorul ulnar
al carpului -> canalul lui Guyon
intre osul pisiform si hamat
Ramuri: toate dupa ce trece de
cot
 Actiune:
Flexor al mainii si al degetelor
Usoara adductie a mainii
Teritoriu cutanat
Teste de evaluare
Grifa cubitala
Slabirea pensei mediocubitale
Adductia policelui
Testul evantaiului
 Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital
Axilar si portiunea superioara a bratului (rar)
Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase
tisulare compresive (anevrism al arterei brahioradiale,
schwanom)
Clinic: afectarea musculaturii antebratului
Lezarea simultana a medianului si cubitalului
Cot
Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant
cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau
secundara fracturii epicondiliene), boala Paget),
traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul
epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopatic
Clinic:
Durere - maxima la nivelul cotului
Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv
Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotului
Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in special
primul interosos
Musculatura antebratului este relativ crutata
 Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital

Antebrat
Traumatism
Hematom in muschii antebratului: hemophilici
unt pentru dializa: ischemie

Pumn si mana
Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor muschilor
inervati de cubital
Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist sinovial),
presiune externa
- anevrism de artera cubitala
Paralizia de cubital
Plexul lombosacrat
 Plexul lombar
Localizat in muschiul psoas
Ramurile importante ale
plexului lobar sunt nervii
obturator si femural
Plexul sacrat
Pe peretele posterior al
pelvisului
Cele cinci radacine se
impart intr0un ram
anterior si un ram posterior
L4-S2 SPE
Radacinile anterioare L4-S3
SPI
Nervul sciatic
Ramurile posterioare S2 S3
trec spre plexul rusinos
Nervul femural
 Originea in radacinile anterioare L2-
L4
Inervatie motorie: compartimentul
anterior al capsei, cu exceptia
Pectineului, uneori inervat de
nervul obturator
Tensorul fasciei lata (fesier
superior)
Actiune: Flexia coapsei, extensia
genunchiului
Senzitiv: portiunea anteromediana a
coapsei, portiunea mediala a gambei
 Nervul femural

lezare prin:
fracturi ale portiunii proximale ale femurului, luxatie congenitala de sold, chirurgia
soldului,
infiltrare neoplazica,
abces al muschiului psoas, hematom in muschiul iliopsoas (hemofilie, tratament cu
anticoagulante) (postura caracteristica, cu flexie si rotatie laterala a coapsei)
cauze sistemice de mononeuropatie (diabet, poliarterita nodoasa)

Manifestare clinica a lezarii: deficit motor pentru flexia coapsei (paralizia

psoasului), deficit motor pentru extensia gambei (quadriceps), cu atrofii ale
musculaturii anterioare a coapsei (lipsa reflexului rotulian), tulburari de
sensibilitate ale portiunii anterioare si mediale a coapsei.
Dificile: urcarea, saltul;
mersul cu spatele este mai usor
Nervul sciatic
 Pe peretele posterior al pelvisului, pe
peretele anterior al muschiului piramidal
al bazinului
Din anastomoza radacinilor L5-S4
Paraseste bazinul prin marea gaura
ischiatica
L4-S2 formeaza n. SPE
Radacinile anterioare L4-S3 formeaza n.
SPI
SPI SPE
FLEXOR PICIOR SI DEGETE EXTENSIE PICIOR + DEGETE
ADDUCTIE PICIOR ABDUCTIA PICIORULUI
(PRIN PERONIERI
LATERALITATE DEGETE
LATERALI)
Nu merge pe calcaie
Nu merge pe varfuri
Mers stepat (nu bate tactul
Mers talonat (nu bate tactul cu cu varful)
calcaiul)
Picior echin
Aspect de picior plat (stergere
Picior scobit
bolta plantara)
Hipotonia muschilor
Degete in ciocanele
anteroexterni ai gambei
Hipotonia m. posteriori ai gambei
Nu are modificari de
Disparitia corzii tendonului lui reflexe
achile
Hipoestezie
Abolire reflex achilian Loja antero externa a
Hipoestezie plantara si a marginii gambei
externe a piciorului Fata dorsala a piciorului
fara sa atinga marginile
 Scleroza laterala amiotrofica

boal degenerativ a sistemului nervos

central
cauzat de degenerarea si moartea
neuronilor motori din scoar i din
mduva spinrii
Timpul mediu de supravieuire este de 3-4
ani

SUA - Boala lui Lou Gehrig

 SLA - clinic

deficit motor progresiv

semne de afectare att a neuronului
motor central i a celui periferic.
Afectarea se amplific n timp,
Debutul este cel mai frecvent n jurul
vrstei de 60 ani (20-80 ani) poate
implica orice poriune a sistemului
nervos i poate lua forma unei afectri a
NMC sau a NMP;
 Cel mai frecvent acuzele iniiale
constau n deficit motor;
n 60-85% dintre cazuri debutul
afecteaz membrele iar n 15-40% este
cu afectare bulbar
exist posibilitatea unui debut
hemiparetic (varianta Mills, varianta
Vulpian-Bernhardt) care poate fi
confundat cu un AVC
2% din cazuri prezint exclusiv
afectarea NMC
fasciculaiile sunt foarte sugestive
pentru diagnostic;
caracterul patologic al fasciculaiilor
este probat de aria larg de rspndire,
intensitate, asocierea cu alte semne de
afectare a neuronului motor,
modificrile EMG
 tulburrile respiratorii sunt rareori simptomul iniial; duc la dispnee,
fatigabilitate, tuse slab, predispoziie la atelectazie i pneumonie;
semnele afectrii NMC pot dispare n timp datorit deficitului motor
periferic
pot apare i alte semne de afectare a trunchiului cerebral:
disfagie: disfagia pentru lichide precede pe cea pentru solide;
disartrie
salivaie excesiv (prin reducerea nghiirii reflexe a salivei),
laringospasmul (posibil cu stridor inspirator);
afectarea oculomotricitii este tardiv.
Criteriile El Escorial revzute pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice

Criteriul de diagnostic Semne necesare

SLA sigur Semne ale NMC i ale NMP n cel puin 3 din 6 regiuni

SLA familial sigur Semne de afectare ale NMC i NMP n o regiune (plus
identificarea mutaiei asociate prin procedee de laborator)

SLA probabil Semne de afectare a NMC i NMP n 2 din 6 regiuni (unele

semne de NMC fiind rostral situate fa de cele de NMP)

SLA probabil, susinut de Semne de afectare ale NMC si NMP n o regiune (sau semne
testele de laborator de laborator ale afectrii NMC ntr-una sau mai multe
regiuni plus proba EMG a denervrii acute n 2 sau mai
muli muchi situai la nivelul a dou sau mai multe
membre)

SLA posibil Semne de afectare ale NMC i NMP n o regiune

 SLA - paraclinic
Criteriile EMG precoce pentru SLA (criteriile Lambert):
viteza de conducere nervoasa senzitiva normala;
vitezele de conducere nervoasa motorie sunt normale cand sunt inregistrate n
teritorii cu muschi relativ neafectati si nu sunt sub 70 % din valoarea normala
medie cand sunt inregistrate n teritorii cu muschii sever afectati;
potentialele de fibrilatie si fasciculatie sunt observate in muschii membrelor
superioare si inferioare sau in muschii extremitatilor;
potentialele de unitate motorie sunt reduse numeric si crescute ca durata si
amplitudine.
Anormalitatile EMG la pacientii cu SLA sustin, dar nu stabilesc specific
diagnosticul
 Metode de evaluare i urmrire
scale globale pentru SLA (teste clinice):
scoruri bazate pe date subiective, teste clinice
testarea forei musculare:
teste electrofiziologice: poteniale musculare
complexe de aciune
evaluarea calitii vieii
Scala de evaluare funcional n scleroza lateral amiotrofic (revzut)

1. Vorbirea
4 vorbire normal
3 tulburri perceptibile de vorbire
2 inteligibil dar necesit repetarea
1 comunicare prin vorbire asociat cu mijloace nonverbale
0 pierderea capacitii utile de exprimare

(urmtoarele clase sunt gradate similar, de la 4 (normal) la 0 (pierderea funciei)

2. Salivatie
3. Deglutitie
4. Scris
5a. Tierea alimentelor i mnuirea ustensilelor (pentru cei care se alimenteaz oral)
5b. Pregtirea alimentelor pentru gastrostomie i a ustensilelor de manipulare (pentru pacienii cu
gastrostomie)
6. mbrcarea si igiena
7. Modificarea pozitiei n pat si reasezarea pijamalei
8. Mersul
9. Urcarea scrilor
10. Dispnee
11. Ortopnee
12. Insuficienta respiratorie

Adaptat dup Cederbaum JM, Stambler N, Malta E i colab, The ALSFRS-R: a revised functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function. BNDF ALS
Study Group (Phase 2/3). J Neurol Sci 1999; 169:13-21
Stephen William Hawking, CH, CBE, FRS, FRSA (born 8 January 1942) is a
British theoretical physicist, cosmologist, and author. Among his significant scientific works
have been a collaboration with Roger Penrose on gravitational singularities theorems in the
framework of general relativity, and the theoretical prediction that black holes emit radiation,
often called Hawking radiation. Hawking was the first to set forth a cosmology explained by
a union of the general theory of relativity and quantum mechanics. He is a vocal supporter
of the many-worlds interpretation of quantum mechanics.

He is an Honorary Fellow of the Royal Society of Arts, a lifetime member of the Pontifical
Academy of Sciences, and a recipient of the Presidential Medal of Freedom, the highest
civilian award in the United States. Hawking was the Lucasian Professor of Mathematics at
the University of Cambridge between 1979 and 2009.

Hawking has achieved success with works of popular science in which he discusses his
own theories and cosmology in general; his A Brief History of Time stayed on the
British Sunday Times best-sellers list for a record-breaking 237 weeks. Hawking has
a motor neurone disease related to amyotrophic lateral sclerosis (ALS), a condition that has
progressed over the years. He is almost entirely paralysed and communicates through
a speech generating device. He married twice and has three children.
 Tratament medicamentos
Ageni antiglutamatergici
Riluzol: blocant al canalelor de calciu i moderator al eliberrii de glutamat
Singurul medicament pentru tratamenul SLA 2x 50 mg/zi
Efect semnificativ de cretere a supravieuirii fa de placebo
Indicat cu precdere n stadiile precoce ale bolii i cu o bun funcie respiratorie
Efecte secundare: grea, vom, astenie, senzaie de slbiciune, vertij, creterea transaminazelor,
insuficien renal

Antioxidani
Vitamina E asociat cu Riluzol pare s ncetineasc progresia fr a crete durata de via

Tratament simptomatic
 Tratament recuperator

Include managementul tulburarilor respiratorii si disfagiei

pot prelungi viata pacientilor cu SLA mai mult decat
terapiile medicamentoase

Statutul pacientilor se modifica rapid

Debutul bulbar, tulburarile respiratorii, varsta mai

inaintata prognostic mai prost
 Deficit motor
Exercitii pentru flexibilitate, pentru cresterea fortei, Progresia
bolii imposibilitatea efectuarii unui program de crestere a
fortei
Mentinetea independentei in mediu cat mai mult
Dispozitive asistive baston, premergator, carje, scaune cu roti,
scutere
Medicatie antispastica
Echipamente speciale la domiciliu bare, scaun de baie, lifturi, rampe,
usi largi, adaptarea automobilului
 Insuficienta respiratorie
Pur mecanica, fara existenta unei afectari pulmonare
In timp apare afectare secundara; pierderea compliantei peretelui toracic
Eventual poate sa apara boala pulmonara restrictiva

Asimptomatici pana cand CVF scade sub 50% din cea prezisa

Precoce tulburari de somn, cefalee matinala (hipoxie), oboseala si

somnolenta diurna, ortopnee (deficitul motor al diafragmului)
Oftat, respiratii rapide superficiale, bataia aripilor nasului, tulburari de
vorbire (fraze scurte), respiratie paradoxala, contractie vizibila a muscilor
accesori de la nivelul gatului
Dispneea in timpul mesei este predictiva pentru insuficienta respiratorie
acuta
 Insuficienta respiratorie
Evaluare frecventa
Prevenirea aspiratiei si infectiei prin asistarea evacuarii secretiilor
tuse asistata manual,
ex-insuflator (disponibile comercial)
Presiune pozitiva pentru umplerea completa a plamanilor, urmata de aspiratie
Percutie toracica externa (tapotaj) dispozitive electrice
Cresterea fortei diafragmului prin exercitii respiratorii rezistive
Antrenarea muschilor inspiratori (reprize de 5 -10 minute de 3 ori/zi)
ameliorari semnificative ale parametrilor respiratori
 Insuficienta respiratorie
Administrarea de oxigen
Scade simptomatologia generata de hipoxie
Scade stimulii fiziologici ai respiratiei, putand
accentua tulburarile - pana la stop respirator
Necesitatea folosirii unui ventilator
Traheotomie
Dispozitive cu presiune pozitiva/negativa
Compresie/aspiratie toracica/abdominala