CONDUITA IN URGENTE MEDICO -

CHIRURGICALE

Curs 6 SOCUL
COMELE

Dr. Gabriela Turcu

 SOCUL

Socul = insuficienta circulatorie care determina un dezechilibru intre

necesarul si oferta de oxigen. In functie de etiologie, starile de soc
se clasifica in patru categorii:

hipovolemic datorat scaderii volumului sanguin circulant

cardiogen datorita perturbarii functiei de pompa a inimii
distributiv distributia anormala a fluxului sanguin aici sunt
incluse tipurile de soc septic, anafilactic si neurogen
obstructiv obstructia fluxului sanguin de cauze extracardiace
embolia pulmonara, tamponada cardiaca, pneumotorax in tensiune
 SOCUL HIPOVOLEMIC

datorat scaderii volumului intravascular, rezultat din pierderea de

sange sau plasma.
Cauze:
hemoragie de diverse cauze traumatisme, cauze gastrointestinale
(varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrita), sangerari genitourinare
(sangerare vaginala, neoplasm, avort, metroragii, ruptura uterina, sarcina
extrauterina), cauze vasculare (anevrisme, disectie de aorta)
hipovolemie absoluta diaree, varsaturi, febra, poliurie, diuretice,
arsuri
hipovolemie relativa deplasarea lichidelor in spatiul interstitial, in caz
de ocluzie intestinala, pancreatita, peritonita, infarct mezenteric, edeme
(se produc edeme ale organelor afectate)
 SOCUL HIPOVOLEMIC

Clinic

identificarea starii de soc, evaluarea gravitatii si stabilirea

cauzei (plagi, fracturi, hematemeza, melena)
diminuarea pulsului, paloare, tahicardie, agitatie, oligurie
presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc rapid odata cu
umplerea volemica si cu oprirea pierderilor
 SOCUL HIPOVOLEMIC
Tratament
evaluarea si rezolvarea ABC-ului
oxigenoterapia cu flux crescut 10-15 l
controlul hemoragiilor externe ridicarea extremitatilor, bandaj
compresiv, rezolvare chirurgicala
inlocuirea pierderilor abord venos periferic si central,
inlocuirea volumului intravascular cu solutii cristaloide (ser
fiziologic, Ringer, sol. hipertona de NaCl) si coloide (Dextran 40-
70, HES, Haemacel, Voluven, plasma), inlocuirea transportorului
de oxigen cu derivati de sange, corectarea anomaliilor de
coagulare
 SOCUL ANAFILACTIC
Socul din cursul unor reactii alergice grave, datorita unei
descarcari masive de histamina. Anafilaxia este o reactie
sistemica severa, caracterizata prin exudarea unei cantitati mari
de lichid in spatiul interstitial si de vasodilatatie importanta,
mecanisme ce vor duce la prabusirea TA.
Cauze:
medicamente peniciline si alte ATB, aspirina, biseptol, AINS,
substante de contrast din radiologie (pe baza de iod)
alimente si aditivi fructe de mare, soia, nuci, faina, lapte, oua,
tartrazina, nitriti si nitrati
intepaturi de insecte, muscatura de sarpe
 SOCUL ANAFILACTIC

Clinic la aprox. 60 de min de la expunerea la alergen

urticarie, edem al tesuturilor moi; piele calda, eritematoasa

angioedem; hipotensiune prin vasodilatatie
dureri abdominale nesistematizate, greata, varsaturi, diaree
lipotimie sau palpitatii
wheezing secundar bronhospasmului; stridor secundar edemului
laringeal
in cazuri severe, pierderea starii de constienta, midriaza,
incontinenta urinara, compromiterea caii aeriene
Urticarie Angioedem
 SOCUL ANAFILACTIC

Tratament
intreruperea contactului cu alergenul
realizarea ABC-ului
oxigenoterapie 5-10 l/ min, eventual ventilatie asistata
acces venos minim doua linii venoase, administrarea de solutii
cristaloide
administrarea de adrenalina, antihistaminice, cortizon

Anafilaxia se poate repeta la 12-24 ore dupa episodul initial, astfel

incat se recomanda internarea pacientilor cu anafilaxie severa sau
tinerea lor sub observatie
 SOCUL SEPTIC

Socul septic se datoreaza unui sepsis ce induce hipotensiune, in

ciuda incarcarii volemice adecvate
Sepsis = SIRS + infectie confirmata

SIRS (sindrom de raspuns inflamator sistemic) = cel putin doua

dintre urmatoarele:
tahipnee > 20 resp/min
temperatura > 38 sau < 36 grade Celsius
tahicardie puls > 90 batai/minut
GA > 12.000/mmc sau < 4000/mmc
 SOCUL SEPTIC

Cauze
bacterii gram-negative (cel mai frecvent), dar si gram-pozitive,
virusuri, fungi sau toxine absorbite sistemic
orice focar infectios: abces, pneumonie, peritonita, pielonefrita,
celulita

Socul se datoreste efectului endo- si exotoxinelor microbiene, care

vor determina eliberarea de mediatori ai inflamatiei; intre efectele
nedorite ale acestor mediatori sunt: depresia miocardului,
vasodilatatie, disfunctia endoteliului vascular, hipotensiune refractara
la tratament
 SOCUL SEPTIC

Clinic
aspect general confuzie, letargie, agitatie, coma,
febra/hipotermie, extremitati calde, petesii
cardiovascular tahicardie, debit cardiac scazut
pulmonar sindrom de detresa respiratorie, edem pulmonar
toxic
renal insuficienta renala acuta, oligurie, sediment urinar
modificat
SNC alterarea statusului mental pana la coma
sursa infectiei nu este intotdeauna depistata
 SOCUL SEPTIC

Tratament

oxigenoterapie si securizarea caii aeriene

reechilibrare volemica si continuarea administrarii de fluide in
functie de parametrii de monitorizare: TA, frecventa cardiaca,
diureza
dopamina, noradrenalina
antibioterapie cu antibiotice cu spectru larg
corectarea dezechilibrelor acidobazice si metabolice
 COMELE
Coma = alterare de lunga durata a starii de constienta, insotita de tulburari de
diferite grade a functiilor vegetative

Cauzele comelor
metabolice diabetica, hepatica, uremica, din tulburari hidroelectrolitice, in
deshidratari
infectioase meningite, encefalite, abces cerebral
endocrine tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana acuta
neurovasculare hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale
neurologice tumori cerebrale, epilepsie
toxice intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii
medicamentoase
traumatice comotii cerebrale, contuzii, hemoragii posttraumatice
 COMELE

Profunzimea comei scala Glasgow - 3 criterii:

- deschiderea ochilor
- reactia verbala
- reactia motorie la stimuli durerosi

Punctajul maxim = 15
sub 8 = coma severa
9-12 = coma moderata
 COMELE

Gradele de coma
coma superficiala functii vegetative normale, constienta nu este complet
pierduta
coma medie sau moderata functii vegetative pastrate, pierderea
constientei, reflexe osteotendinoase si reflexul corneean pastrate
coma profunda apar tulburari respiratorii (polipnee, bradipnee),
circulatorii (chiar soc), metabolice, pierderea totala a constientei, ROT,
reflexele pupilare si de deglutitie se abolesc treptat, incontinenta
sfincteriana
coma ireversibila (depasita) tulburari grave ale functiilor vegetative,
bolnavul fiind mentinut in viata prin respiratie mecanica
 COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA

determinata de acumularea corpilor cetonici scaderea pH-ului

sanguin
o scadere sub 7,35 reprezinta o coma ceto-acidoza moderata, iar sub
7,20 apare coma ceto-acidozica adevarata

Factori declansatori
erori alimentare excesul sau postul prelungit
erori in administrarea tratamentului antidiabetic sau abandonarea
tratamentului
infectii intercurente, traumatisme, surmenaj
tratament cu corticoizi
 COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA
Clinic

coma ceto-acidozica se instaleaza lent, este o coma calma, de obicei

pacientul prezentand o coma vigila
tulburarea starii de constienta poate merge de la astenie si torpoare,
pana la abolirea completa a constientei (mai rar)
dispnee Kussmaul, din cauza acidozei metabolice
deshidratare tegumente uscate, pliu cutanat persistent, uscaciunea
gurii, hipotensiune arteriala, tendinta la colaps
varsaturi, hipotonie musculara, diminuarea ROT si halena acetonica, de
mere verzi
 COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA

Tratamentul in urgenta

perfuzie cu ser fiziologic, in acidozele severe si solutii

alcaline
pentru rehidratarea pacientului in coma ceto-acidozica
sunt necesari de obicei 7-8 l de lichide
un bolus de 20 unitati de insulina i.v.
 COMA HIPOGLICEMICA

determinata de scaderea glicemiei sub 60 mg/dl

frecvent intalnita la diabetici

Factori declansatori
aport scazut de glucide in prezenta tratamentului antidiabetic
efort muscular
consumul de alcool
supradozarea tratamentului antidiabetic
 COMA HIPOGLICEMICA
Clinic
de obicei precedata de o stare de iritabilitate, anxietate, oboseala,
tremuraturi, transpiratii, slabiciune si senzatie de foame
de regula se instaleaza brusc, cu agitatie psihica, transpiratii profuze,
contracturi musculare, uneori convulsii, exagerarea reflexelor
osteotendinoase, tahicardie, midriaza,
este o coma umeda si hipertona

Tratamentul in urgenta
administrarea de glucoza hipertona 33% i.v., cateva fiole
administrarea de glucagon, 1 fiola de 1 mg subcutan