CORDUL PULMONAR

CRONIC
 Definitie
• HVD consecutiva afectiunilor care
intereseaza functia sau/si structura
pulmonilor (vasele sau/si
parenchimul),determinand HTAP;

Se excepteaza HTAP consecutiva:

• Decompensarilor cordului stg
• Malform.card.cong.

• Definitie functionala:
• PAPm > 25mmHg in repaus,
dar PCP si PAS < 15mmHg
 Epidemiologie

• 40% din decesele BPOC - CPC

• CPC = cauza de insuf card 10 - 30% in US

30 - 40% in UK
 Fiziopatologie
Mecanismele HTAP in afectarea bronho-pulm.cronica

• 1.Reducerea funct. a patului vasc.pulm. prin

arteriolo-constrictie consecutiva :
--> reflex alv-arteriolar van Euler-Liljenstrand (hipoxie alv +
acidoza)
-->reflex capilaro-arteriolar Cournand (hipoxemie + acidoza)

Cu timpul,
HTAP functionala intermitenta (arteriolo-spasmul) -->
HTAP permanenta (arteriolo-scleroza cu diminuarea calibrului prin
remodelare morfologica = ingrasare intimala, hipertrofie musculara,
infiltrare colagen)
 Fiziopatologie
Mecanismele HTAP in afect br.pulm.cr.:

2. Restrictia anatomica a patului vasc. pulm. prin

 reducerea nr. de vase in

 Emfizem
 Rezectii pulm
 Aplazii
 Fibroze

 reducerea calibrului vascular prin

 Fibroza perivasculara constrictiva
 Fiziopatologie
Mecanismele HTAP in afect br.pulm.cr.:

3.Colmatarea vaselor mici prin hiperagregare plachetara 

microtromboze (CID intrapulmonara) + deficit de fibrinoliza 
defect activare fibrinogen

4. Hipervolemia prin retentie de apa si NaCl consecutiv acidozei si

hipercapniei (la PaCO2 > 45mmHg)

5.Poliglobulie cu hipervascozitate secundara hipoxiei

NB: Hipoxemia si acidoza pot agrava

SUFERINTA CONCOMITENTA, DAR INDEPENDENTA A VS
 Corelaţii morfo-funcţionale
Obstrucţia căilor aeriene
Distrugerea parenchimului
Tulburări la nivelul patului vascular

reducerea capacităţii de schimburi gazoase

hipoxemiei si hipercapniei

HTAP

HVD / insuficienţa cardiacă dreaptă

CORD PULMONAR CRONIC
Clasificarea HTAP
 DIAGNOSTIC
Afirmarea diagnosticului = asocierea a 4 elemente:

1. Prezenta afectiunii pulmonare cauzale

2. Semnele insuficientei respiratorii cronice
3. Semnele HTAP
4. Semnele HVD
 1.Prezenta afectiunii pulmonare cauzale
• Boli ale parenchimului pulm si ale cailor aeriene
intratoracice:
– BPOC (70%)
– Fibroze (15%)
– Pneumoconioze
– Supuratii bronsice sau pulm cr
– Pulmon polichistic suprainfectat

• Boli ale cailor resp sup (amigd cr, vegetatii adenoidiene, obstr
trah cr)

• Boli ale custii toracice si pleurei (cifoscolioze,

pahipleurite, obezitate, SLA, SAP,miastenia gravis)

• Boli vasc ocluzive pulmonare (schistosomiaza, arterita pulm,

anemie falciforma,trombembolism pulm recidivant, b.veno-
ocluziva pulm)
 2. Semnele insuficientei respiratorii
cronice

CLINIC
– Dispnee de efort progresiva --> dispnee de repaus
– Cianoza centrala (calda) a fetei si extremitatilor  CO2
– Hipocratism digital

LABORATOR (absente in IVS)

– Poliglobulie secundara
– SaO2 < 90% (N > 95%)
– PaO2 < 90mmHg (N > 95)
– PaCO2 > 50 mmHg (N < 45mmHg)
 Semnele HTAP

Clinic :
– pulsatii parst.SIC II stg
– Accent/cliv Z2
Rx
– Desen BV accent central, rarit periferic
– Hiluri marite, arc mj bombat, diamAP > 20mm
ECHO
– AP largita + HTAP
Cateterism drept:
– HTAP (PAP>35mmHg)
– RVP > 250 dyn sec/cm5 (N <150)
 4.Semnele HVD
CLINIC
• Pulsatia epigastrica a VD (Hartzer)
• Marirea matitatii card transv

Rx
• Diafragme coborate + hipertranspatenta
• Cord diam transv marit + pensarea sp. retrosternal
+ unghi card-hep obtuz

ECG
• P pulm ,Axa QRS vert  dr, Rs-V1+ rS-V5 sau BRD

ECHO
• DiamVD>25mm, pereteVD>5mm, miscare paradoxala SIV
• Scintigrafie miocardica Ta201 vizualizeaza VD
 Diagnostic functional
Pulmonar
• Clinic- gradul dispneei:
– Gr 1 la urcat 2-3 etaje sau alergare teren plat
– Gr 2 la mers pe teren plat cu pers de aceiasi varsta
– Gr 3 la mers pe teren plat in ritm propriu
– Gr 4 la imbracat/spalat
– Gr 5 la repaus

• Tulburari ventilatie : cresc parametrii statici,

scad parametrii dinamici

• Tulb.distributie (raport ventilatie /perfuzie)

• Tulb difuziune alv-cap

• Tulb gazometrice
Diagnostic functional
Cardiac
• 1. CPC compensat
• 2.CPC decompensat
– Accentuarea dispneei
– Cianoza rece a extremitatilor (tip periferic)
– Galop xifoidian + suflu IT funct
– Staza in marea circulatie
 Diagnosticul complicatiilor

1.Encefalopatia hipercapnica survine in acutizari

cresc hipoxia + acidoza
 hiperTV + hiperpermiabilizare  edem

2.Aritmii

3.Tulburari tromb-oembolice

4.Suprainfectii pulmonare
 Diagnostic diferential
Cu alte afectiuni cianogene
– Malform card cong cu sunt DS
– Hemoglobinopatii, sulf~, met~

Cu alte afectiuni hidropigene

• Cu HTV
– Insuf card hipodiastolica (pericardita constrictiva, amiloidoza,
hemosideroza, fibroelastoza endocardica)
– Insuf card globala
• Fara HTV
– Nefropatii glomerulare
– Ciroza decompensata vascular
– Edeme hipoproteinemice
 Profilaxia
• Profilaxia primara
= profilaxia si tratamentul energic al
afectiunilor cauzale

• Profilaxia secundara
– Profilaxia si Tratamentul energic al
acutizarilor infectioase
– Combaterea obezitatii
– Sevrajul tabagic
– Evitarea decompensarii cardiace
 Tratament
• Tratamentul afectiunii cauzale

• Tratamentul HTAP
– Combaterea policitemiei prin sangerari cand Ht >55%
(350ml/sedinta x 2-3/spitalizare sau – in ambulator- 1 sangerare
la 4-6 sapt); precesiune cu heparina50mg iv cu 30min anterior

– Corectarea hipoxemiei prin oxigenoterapie atat in acutizari, cat

si la domiciliu/in ambulator  eficient cand crestem O2 >
60mmHg

– Medicatie anticoagulanta in acutizari (heparinoterapie continua

i.v. 10mg/zi sau heparine fractionate –fraxiparina
0,1mg/10kgcorp/12h); eficenta maxima in CPC trombo-embolic
cand trebuie adm si cronic (anticoagulante orale  INR 1,5-2,5)
 Tratament
 Tratamentul HTAP

• Vasodilatatoare
– Se adm doar in caz de eficienta probata la testul vasodilatator cu masurarea RVP
si PAPm prin cateterism cardiac drept (reducere cu 20%)

– NIFEDIPINA SI NITRENDIPINA sunt unicele medicamente clasice

eficiente,dar limitat (scad si TA sistemica si reduc SaO2 prin tulb de
distributie concomitente)

– ANALOGI SINTETICI AI PROSTACICLINEI:

– EPOPROSTENOL (utila doar pe durata adm i.v. cu indicatii in HTAP din malform
cong ca trat de asteptare)
– TEPROSTINIL SI ILOPROST au act mai lunga si pot fi adm i.v. intermitent sau
s.c. (ILOPROST si inhalator)
 Tratament
Tratamentul HTAP
• Vasodilatatoare

– INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZA-5:
– SILDENAFIL SI TADAFIL act prin ihibarea degradarii GMPc intracelular ,
favorizand si act altor vasodilatatoare (prostanoizi sau IREndotelinei);
vasodilatatia excesiva poate perturba distributia insa cu hipoxemie consecutiva

– INHIBITORII RECEPTORILOR ENDOTELINEI:

– BOSENTAN
– SITAXENTAN
– AMBRISENTAN
Tratamentul decompensarii cardiace
drepte
 DIGITALICELE
Cresc forta de contractie a VD, dar pot da vasoconstr pulm si aritmii;
recomandabile doar in caz de insuf VS concomitenta + FbA

 DIURETICE
• FUROSEMID 60mg/zi inj i.m. + SPIRONOLACTONA 100 mg/zi p.o.x
3-4 zile = tratament de atac; se vor utiliza doar pana la atingerea
normovolemiei, altfel poate agrava prin

– Cresterea tendintei la aritmii (prin tulb HE – hipoK+)

– Cresterea deficitului functional cardiac (prin reducerea presarcinii si
hipervascozitate)
– Cresterea deficitului functional respirator
• prin jenarea eliminarii expectoratiei  hipervascozitatea mucusului
• prin depresia centrilor respiratori  alcaloza