UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “CAROL DAVILA”

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA

CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE ORALA
Clinica II – SCUMC Carol Davila

METODE MODERNE DE
RESTAURARE A
CRESTELOR EDENTATE
CU DEFICIT OSOS GRAV
Curs 10
 Tehnici chirurgicale de
elevatie a mucoasei sinusului
maxilar
Regiunea posterioară a maxilarului edentat
reprezintă în implantologia orală cea mai dificilă
situaţie de restaurat protetic.
Absenţa dinţilor determină frecvent o reducere
progresivă a volumului procesului alveolar,
reducere ce interesează mai ales dimensiunea
verticală osoasă, cuprinsă între vârful crestei
alveolare şi podeaua sinusului maxilar (denumită
de Misch dimensiune osoasă verticală
subsinusală).
Prezenţa sinusului maxilar combinată cu
reducerea înălţimii osului disponibil în zona
terminală a maxilarului determină dificultăţi
importante în inserarea implanturilor.
Structura osoasă a pereţilor sinusali este alcătuită
în mare parte din ţesut osos compact. In unele
zone există însă ţesut osos spongios care umple
spaţiile cuprinse între corticale, mai ales la nivelul
zonelor inferioare (planşeul sinusului maxilar).

Sinusul maxilar este legat de fosa nazală prin

ostium, infundibul şi meatul nazal mijlociu. Aceste
structuri sunt denumite unitate osteo-meatală.
O importanţă deosebită o are faptul că această
deschidere este situată în partea superioară a
sinusului maxilar. Decolarea şi ridicarea laterală
adecvată a membranei sinusale şi inserarea grefei
osoase este posibilă fără afectarea drenajului
sinusal.
Mucoasa sinusului maxilar este asemănătoare cu
cea a sinusurilor paranazale, dar este mai puţin
vascularizată.
Grosimea membranei este variabilă, fiind cuprinsă
în general între 0,3-0,8 mm. Multe din glandele
seroase şi mucoase întâlnite în membrană sunt
situate aproape de ostium. O cantitate de mucus
este împinsă către ostium de mişcarea de vibraţie
a celulelor ciliate ale mucoasei sinusale.
Ostiumul sinusului maxilar şi infundibulul uneşte
sinusul maxilar cu fosa nazală. Infundibulul este
un pasaj îngust care reprezintă extensia supero-
medială a ostiumului şi se extinde pe aproximativ
7-10 mm.
Până în prima jumătate a anului 1970,
sinusul maxilar era considerat o limită
anatomică inviolabilă în implantologia
orală.
O data cu dezvoltarea rapidă a
implantologiei a aparut necesitatea de a
imagina tehnici chirurgicale care să
permită mărirea volumului procesului
alveolar atrofiat, mai ales în regiunea
distală a arcadei maxilare.
In jurul anilor ‘60-‘62, Linkow a observat apariţia
unei regenerări osoase în jurul unui implant
lamă care pătrundea câţiva milimetri în interiorul
sinusului maxilar, fără a perfora însă membrana
sinusală.
Pe această bază Linkow şi Misch au pus bazele
unei tehnici care prevedea inserarea unui
implant lamă care pătrundea 3 mm în sinusul
maxilar, fără perforarea membranei, ci doar
ridicând-o.
Aceste prime lucrări au avut o aplicare clinică
limitată pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativă.
La începutul anilor ’70, H. Tatum a iniţiat o
procedură chirurgicală de elevare a
mucoasei sinusale, care prevede
realizarea unei osteotomii vestibulare, prin
care este posibilă ridicarea mucoasei, iar
spaţiul astfel obţinut este umplut cu ţesut
osos autolog, mărind astfel dimensiunea
osoasă subsinusală. În acest proces
alveolar mărit vertical sunt apoi inserate
implanturile.
După 1980 Kent şi Blok modifică această tehnică
şi abordează sinusul maxilar pe cale vestibulară
folosind tehnica numită “a ferestrei laterale
inversate”, iar în 1984 Misch modifică tehnica şi o
denumeşte “tehnica ferestrei laterale răsturnate”.
Tot în această perioadă, o serie de autori au
încercat o mărire a distanţei subsinusale folosind
grefe autogene aşezate pe planşeul sinusului
maxilar, grefe în care ulterior au fost insereate
implanturi. In lucrările lor, Misch, Branemark şi
Wagner au arătat o rată de succes pentru aceste
cazuri într-o proporţie de peste 70%.
Intre 1986-1987 Tatum, Smiler şi Holmes au
prezentat studiile lor privind folosirea materialelor
neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate
de introducerea de implanturi osteointegrate, cu o
rată de succes de 85%.
 Tehnica chirurgicală directă
(clasică)
Pacienţii cărora li se va efectua o intervenţie
chirurgicală de elevare a mucoasei sinusale
trebuie să primeasă în scop profilactic antibiotice.
Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are
potenţial de infectare datorită abordului transoral,
a implicării sinusului maxilar şi a introducerii
grefelor alogene sau autogene.
Având în vedere flora nespecifică, mixtă şi
polimorfă a cavităţii bucale, antibioticul de elecţie
este Amoxicilina sau o cefalosporină (Cefaclor).
Antibioticele reduc rata infecţiei sub 5%.
Tehnica debutează cu o incizie pe coama crestei
alveolare plasată 1-2 mm spre palat pornind de la
nivelul tuberozităţii maxilare până la nivelul
premolarului 1 superior, care se continuă cu o
incizie verticală de aproximativ 15mm.
După decolarea mucoperiostală se stabileşte locul
de realizare a ferestrei. Inainte de aceasta trebuie
stabilită cu exactitate limita peretelui anterior al
sinusului, precum şi locul cel mai facil de abordare
a osteotomiei.
Prin percuţie şi ajutat de o lumină puternică se
stabileste locul unde se va realiza osteotomia,
care trebuie să fie plasată la aproximativ 6-8 mm
de peretele anterior, aproximativ 10 mm de coama
crestei, acolo unde grosimea osoasă este cea mai
redusă.
Cu ajutorul unei freze sferice de Ø=3 mm cu turaţie
redusă şi bogat irigată se realizează osteotomia pe
conturul marcat anterior fie prin punctare cu o freză
de diametru mic, fie prin marcare cu creion de os.
Manevra trebui făcută cu delicateţe pentru a nu
perfora mucoasa Schneideriană în timpul osteotomiei.
Cu un fuloar bont, prin palpare uşoară în centrul tablei
osoase circumscrisă de osteotomie, se constată dacă
osteotomia este completă.
Aceasta este completă dacă sub presiune fragmentul
osos se înfundă uşor spre cavitatea sinusală.
Dacă înfundarea este parţială, ori se definitivează
osteotomia cu freza iniţială, ori se fracturează prin
lovire uşoară cu ciocan de teflon a unui instrument
bont, fixat în centrul fragmentului osos.
Cu un decolator rotunjit la capete (fără a avea
muchii tăioase) se decolează mai întâi mucoasa
Schneideriană pe conturul liniei de osteotomie
dinspre aceasta spre cavitatea sinusală.
Este foarte important ca în acest moment şi pe tot
parcursul decolării mucoasei sinusale de os
decolatoarele să fie în contact permanent cu osul,
cu vârful orientat către acesta.
După ce s-a realizat decolarea pe conturul
osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos împreună
cu mucoasa sinusală devine mobil în timpul
manevrelor respiratorii.
In acest moment se poate detaşa fragmentul osos
circumscris de osteotomie care se poate utiliza în
amestec cu materialul de augmentare după ce a
fost fărămiţat.
Pentru a îmbunătăţi capacitatea de osteogeneză, în
trecut materialul de augmentare folosit era amestecat
cu măduvă osoasă hematogenă, recoltată de obicei
din creasta iliacă sau cu fragmente osoase recoltate
din corticala externă mandibulară.

Actualmente, în clinica noastră se utilizează plasmă

bogată în plachete sangvine (platelet rich plasma –
PRP). S-a demonstrat că plachetele conţin cel puţin 3
factori de creştere: PDGF, TGF-B1 şi TGF-B2. PRP-ul
se obţine din sânge recoltat de la pacient (50 ml) în
amestec cu anticoagulant (citrat de sodiu), care este
supus unui procedeu de centrifugare. Inainte de
amestecul cu materialul de augmentare (hidroxil
apatită poroasă) este iniţiat procesul de coagulare prin
adăugarea de clorură de calciu 10%, amestecată cu
10000 UI de trombină.
 Separarea sangelui
in cele trei
componente de
-Plasma bogata in
baza plachete sangvine
-Plasma saraca in
plachete sangvine
-Hematii
Produsul astfel obţinut este introdus şi tapetat în
cavitatea sinusală.
Dacă creasta alveolară are o înălţime de
minim 5 mm care să asigure stabilizarea
primară a implanturilor, se poate trece apoi
la realizarea neoalveolelor în care vor fi
inserate minim 3 implanturi ale căror
dimensiuni vor fi de cel puţin Ø=5mm şi o
lungime de minim 12 mm pentru a putea
asigura longevitate implantului, dat fiind
forţele masticatorii de la acest nivel.
După o compactare prealabilă a materialului de
augmentare în jurul implanturilor, marginile
osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta
este protejată cu membrane rezorbabile fixate cu
pinuri adecvate pentru a evita riscul de a plonja
ţesut fibros în materialul de augmentare. Se
practică sutura plăgii, iar protezarea provizorie,
care de obicei în aceste situaţii se face cu
proteze acrilice parţiale sau totale, impune
rebazarea acestora cu material soft de tip „Visco-
gel” sau „Kerr-Fitt”.

Incărcarea protetică a implanturilor se va face la

aproximativ 7 luni.
 Avantajele metodei:

Această tehnică dă posibilitatea implantologului:

să reconstruiască maxilarul superior atrofiat
să înlocuiască proteza mobilă a pacientului cu o
lucrare protetică fixă
să reducă atrofierea progresivă şi continuă a
crestei alveolare terminale
Condiţii care limitează avantajele
acestei tehnici:
orice sinuzită acută sau cronică sau altă stare
patologică a sinusurilor trebuie eliminate preoperator
tehnica este relativ dificilă
implantologul trebuie să posede cunoştinţe şi pregătire
adecvată, precum şi capacitatea de a trata eventualele
incidente apărute intraoperator sau complicaţii
postoperatorii
lipsa unui instrumentar şi materiale adecvate fac
imposibilă abordarea acestei tehnici
se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene,
fapt ce impune sutura acesteia dacă este posibil,
fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului
sau în ultimă instanţă înlăturarea acesteia
Complicaţiile potenţiale care ar
putea apărea sunt:

dehiscenţa cu expunerea membranei

infecţia – este întotdeauna o potenţială
problemă în orice procedeu chirurgical care
implică o grefă
pierderea potenţială a implanturilor
 Tehnica chirurgicală internă
(modernă)
Această tehnică este pretabilă în situaţia în care
înălţimea crestei este de aproximativ 6-8 mm şi
prezintă o dimensiune vestibulo-orală de
aproximativ 8-10 mm pentru a permite inserarea
unor implanturi al căror diametru mai mare să vină
să compenseze un suport corespunzător forţelor
masticatorii de la acest nivel.
Prin această tehnică, elevaţia mucoasei
schneideriene şi compensarea spaţiului dintre
aceasta şi podeaua sinusală nu trebuie să fie mai
mare de 2-3 mm. Altfel există riscul perforării
mucoasei sinusale şi compromiterea intervenţiei
prin această metodă.
Pacientul va fi prevenit după interventie să nu facă
manevre de aspiraţie şi expiraţie nazală puternică
(să nu-şi sufle nasul, să nu-l penseze când
strănută) timp de 7-10 zile.
Pentru igiena locală endonazală se recomandă
instilaţii cu soluţii antiseptice şi mucosolvante
(Bixtonim) şi toaletarea locală cu tampoane de
vată îmbibate în aceste soluţii, pentru a
permeabiliza căile respiratorii şi pentru a asigura
confortul pacientului.
Tehnica constă în: anestezie, incizie, decolare,
marcare şi prepararea neoalveolei până la nivelul
podelei sinusale, fără a o penetra.
Practicianul percepe în acest moment o opoziţie ce
se datorează corticalei compacte de la acest nivel,
şi permanent se corelează cu marcajele de pe freză
şi dimensiunea verticală a crestei edentate decelată
radiologic.
Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei
se succed după freza de Ø=2mm, fie freze spadă,
fie se utilizează osteotoame, cu ajutorul cărora,
concomitent cu calibrarea neoalveolei se realizează
şi o condensare osoasă laterală.
 Realizarea neoalveolelor şi
condensarea laterală cu ajutorul
osteotoamelor

Perforarea corticalei sinusale

şi elevaţia membranei
schneideriene.
După ce s-a realizat calibrarea prin una din
metodele de mai sus, cu un osteotom de diametru
corespunzător cu cel final al neoalveolei se
realizează fracturarea corticalei podelei sinusale de
la acest nivel prin loviri succesive blânde cu un
ciocan cu cap de teflon, urmărind în permanenţă
marcajele existente pe osteotom.
Vom avea în vedere ca, din punctul de plecare când
osteotomul este în contact cu corticala podelei
sinusale, acesta să nu se înfunde mai mult de 2-3
mm, pentru a nu perfora membrana schneideriană,
considerat fiind prin experimente că acesta este
nivelul mediu de extensibilitate a mucoasei sinusale
sănătoase, fără a fi supusă riscului de perforare.
Dacă situaţia impune inserarea mai multor
implanturi, pentru următoarele neoalveole se
procedează urmând aceeaşi succesiune de
manevre.
Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi
condensat prin manevre blânde, ajutaţi fie de un condensator
de mână, fie de osteotomul utilizat la elevaţie. Se va avea în
vedere ca în timpul condensării să nu se creeze tensiuni foarte
mari, pentru că şi în acest moment există riscul perforării
mucoasei.
Se inseră implantul după tehnica cunoscută, şi dacă se
intenţionează a se insera mai multe implanturi, manevrele de
inserare vor fi precedate la fiecare implant în parte de
depunerea materialului de augmentare în fiecare neoalveolă.

Se montează şuruburile de cicatrizare, se suturează şi se

lasă în repaus 5-6 luni, după care se procedează la
montarea bonturilor protetice, protezare provizorie şi
protezare definitivă.
Repoziţionarea nervului
alveolar inferior
Cazurile care necesită repoziţionarea
nervului alveolar inferior sunt destul de
rare.

În implantologia orală, repoziţionarea

nervului alveolar inferior se realizează
pentru mărirea volumului osului disponibil
pentru inserarea de implanturi
endoosoase, sau, în cazul implanturilor
subperiostale, pentru a permite un design
mai bun.
În cazul implanturilor endoosoase, neoalveola
trebuie să treacă fie lingual, fie vestibular de
nervul alveolar inferior. În aceste cazuri, nervul
este abordat dinspre vestibular, şi este fie împins
către lingual, fie tracţionat către vestibular.
Aceasta creează o zonă de siguranţă care permite
realizarea neoalveolelor.
În cazul implanturilor subperiostale, dacă gaura
mentonieră prin care nervul alveolar inferior
părăseşte canalul mandibular este plasată în
apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta,
poate compromite plasarea sau rezistenţa
conectorilor principali. Pentru a rezolva acest
inconvenient, găura mentonieră poate fi deplasată
inferior şi nervul alveolar inferior replasat apical.
Vă mulţumesc pentru
atenţie.

Conf. Dr. Ioan Sarbu