AFECŢIUNI ALE APARATULUI

DIGESTIV –
PROCES DE ÎNGRIJIRE

1
Ulcerul gastro-duodenal
Ciroza hepatică
Colecistita acută
Pancreatita acută
Cancerul rectocolonic

2
ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL

3
DEFINIŢIE
• Ulcerul este definit ca un defect al mucoasei gastrice care
depăşeşte musculatura mucoasei, zona respectivă fiind înconjurată
de un infiltrat înflamator.
• Ulcerul gastric este mai frecvent în decada a 5-a şi în mediul rural,
iar cel duodenal în decada a 4-a şi în mediul urban.

FIZIOPATOLOGIE
Ulcerul gastric şi duodenal apare prin dezechilibrul dintre factorii de
apărare ai mucoasei gastrice şi factorii ulcerogeni.
Principalii factori ulcerogeni sunt:
- acidul clorhidric,
- refluxul duodeno-gastric.
Factorii de apărare sunt:
- mucusul - previne retrodifuzia ionilor de hidrogen şi a pepsinei,
- bicarbonatul,
- inhibiţia secreţiei gastrice de către grăsimile alimentare.

4
Alţi factori implicaţi în apariţia ulcerului sunt:
• factorul genetic - s-a observat o agregare familială, o
creştere a frecvenţei ulcerului la cei cu grupa sanguină
OI,
• infecţia cu Helicobacter pylori are un rol important în
apariţia ulcerului; este o bacterie spiralată şi ciliată care
posedă un bogat echipament enzimatic (urează,
fosfolipaza A, proteaza, citotoxina),
• fumatul,
• alcoolul,
• cafeaua,
• antiinflamatoarele steroidiene şi nesteroidiene (în
special aspirină).

5
TABLOU CLINIC

Principala manifestare clinică a ulcerului gastric şi duodenal este

durerea.
Caracteristicile durerii din ulcer:
- ritmicitate: la 30' - 1 oră postprandial în cel gastric sau tardiv
sau nocturn în cel duodenal,
- caracter: arsură, roadere, apăsare,
- durată: 30'-1 oră, poate ceda după ingestia de alcaline,
- periodicitate: primăvara şi toamna.

Alte simptome:
- vărsăturile sunt precedate de senzaţia de greaţă şi durere,
vărsăturile sunt alimentare, iar după vărsătură durerea dispare,
- scăderea ponderală datorită alimentaţiei deficitare,
- gust acru,
- pirozis.

6
EXAMINĂRI PARACLINICE
1) Examenul radiologic cu substanţă de contrast (Bariu pasaj) -
leziunea ulceroasă apare ca un "plus" de substanţă de contrast ce
iese din conturul gastric. Elementele care diferenţiază nişa benignă
de cea malignă sunt:
- margini regulate,
- net delimitată,
- pliurile converg şi se continuă până la craterul ulceros.
Semne indirecte de ulcer gastric: incizura sau pliul contralateral.
2) Fibroscopia are o acurateţe mai mare în stabilirea
diagnosticului.
Leziunea ulceroasă apare ca o lipsă a continuităţii mucoasei sub
forma unui crater acoperit de o membrană alb sidefie de fibrină,
margini net conturate.
3) Evidenţierea infecţiei cu Helicobacter pylori se poate face prin
metode:
- invazive:  testul rapid cu urează din mucoasa gastrică
recoltată prin biopsie
 cultura germenului
- neinvazive:
 evidenţierea anticorpilor IgG şi anti Helicobacter
pylori din serul sau saliva pacientului
 testul respirator cu uree marcată cu 13C sau 14C.7
Complicaţiile ulcerului gastric şi duodenal sunt:
1. hemoragia digestivă superioară,
2. perforaţia (mai ales cel situat pe faţa
anterioară),
3. penetraţia în organele vecine (ficat, căi
biliare, pancreas, colon şi mezocolon),
4. stenoza - mai ales în ulcerul duodenal,
5. malignizarea - în ulcerul gastric.

8
 Tratament
Obiectivele tratamentului:
- dispariţia durerii,
- prevenirea complicaţiilor,
- tratamentul complicaţiilor,
- vindecarea ulcerului,
- prevenirea recidivelor.
Mijloace:
- regim igienodietetic:
- se va evita consumul de alcool,
antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene,
condimente (piper, ardei, castraveţi, mere, muştar,
murături),
- renunţarea la fumat.
- tratament medicamentos.
9
 Clasele de medicamente utilizate în tratamentul
ulcerului sunt:
 antiacidele - se dau la 1 şi 3 ore după masă
(ulcerotrat, dicarbocalm, trisilicalm, almagel, gelusil);
 antisecretorii:
- anticolinergice - neselective (atropina), selective
(pirenzepina),
- antagoniştii receptorilor H2 (cimetidina, axid,
quamatel, roxatidina)
- antigastrinice,
- - blocante (mai ales dacă ulcerul se asociază cu
HTA, ciroza hepatică).
 medicaţie antienzimatică:
- blocante ale anhidrazei carbonice (acetazolamidă),
- inhibitori ai H+ / K+ ATP-azei (pompa de
protoni)- Losec, Omeran, Lansoprazol, Pantoprazol.10
  medicaţie protectoare a epiteliului mucos:
- prostaglandine (Cytotec, Euprostil, Rioprostil),
- sucralfat,
- bismut coloidal (De-Nol).
 medicaţie antibacteriană- pentru eradicarea infecţiei
cu Helicobacter pylori - tratamentul durează 7 zile.

Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric şi duodenal

este indicat în:
- prezenţa complicaţiilor (hemoragie, perforaţie,
stenoză),
- rezistenţa la tratament medical corect condus,
- recidive frecvente, ulcere endocrine.

11
 PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU ULCER
GASTRO-DUODENAL
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII RAŢIONAMENT
NURSING NURSING
Durere legată - diminuarea administrarea - reduce durerea
de iritarea durerii medicamentelor -neutralizează aciditatea secreţiei
mucoasei prescrise: antiacide, gastrice
-diminuează secreţia de acid
gastrice inhibitori ai receptorilor
gastric
H2 ai histaminei, -inhibă producerea de HCl
anticolinergice
educarea pacientului: - medicamentele care conţin
- să nu utilizeze salicilaţi sunt iritanţi ai mucoasei
medicamente fără gastrice
prescripţie medicală - cofeina stimulează secreţia de
- să nu consume alimente HCl
- pentru fracţiuni alimentare mari
care irită mucoasa
secreţia de HCl este mai mare
gastrică (cafea, alcool) - contribuie la menţinerea
- să mestece bine fracţiunilor alimentare în stomac,
alimentele neutralizând aciditatea secreţiei
- să mănânce la ore gastrice
regulate
- să nu fumeze - tabagismul creşte riscul recidivei
12
ulcerului
Anxietate - reducerea - încurajarea pacientului - o bună comunicare
legată de anxietăţii să-şi exprime temerile, să favorizează stabilirea unei
evoluţia şi pună întrebări relaţii de încredere ce
consecinţele - explicarea necesităţii contribuie la reducerea
afecţiunii respectării regimului anxietăţii şi a stresului
igieno-dietetic şi a - achiziţionarea de cunoştinţe
tratamentului permite reducerea temerilor şi
medicamentos favorizează modificarea
- ajutarea pacientului să comportamentului
identifice factorii stresanţi - cunoaşterea factorilor de
stres permite luarea măsurilor
specifice de eliminarea a
acestora
Deficit - atingerea educarea pacientului: - alimentele neiritante reduc
nutriţional unui status - să consume alimente durerile epigastrice
legat de nutriţional neiritante - mesele regulate duc la
teama de optim - să aibă mese regulate, să neutralizarea acidului gastric,
durere la nu mănânce înainte de consumul de alimente înainte
ingestia culcare de culcare măresc secreţia de
alimentelor - să servească masa într- acid gastric
un climat destins, relaxat
- un climat destins reduce
anxietatea diminuând secreţia
13
de HCl
Lipsa de - achiziţiona- evaluarea cunoştinţelor - capacitatea de concentrare
cunoştinţe rea de pacientului şi a motivaţiei pentru asimilarea noilor
referitoare la cunoştinţe sale cunoştinţe depind de starea
prevenirea şi necesare oferirea informaţiilor psihică a pacientului, de
tratamentul pentru necesare prin: nivelul de anxietate şi
bolii prevenirea şi - folosirea unui vocabular bunăvoinţa sa
tratamentul pe înţelesul pacientului - individualizarea planului de
bolii - alegerea momentului învăţare - educare favorizează
când pacientul este asimilarea cunoştinţelor
odihnit şi interesat să - favorizează modificarea
primească informaţii comportamentului şi a
- să nu se depăşească interesului pacientului
timpul de 20'- 30'
- liniştirea pacientului
referitor la posibilitatea
tratării afecţiunii

14
 PLAN DE INGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU
INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ PE STOMAC
Preoperator
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING RAŢIONAMENT
NURSING
Lipsa de - achiziţionarea de cu- informarea pacientului asupra: - cunoştinţele acumulate în
cunoştinţe noştinţe referitoare la - naturii operaţiei perioada preoperatorie permit
referitoare la intervenţia - necesităţii unei bune pregătiri pacientului să accepte mai uşor
intervenţia chirurgicală şi preoperatorii măsurile postoperatorii
chirurgicală şi perioada postoperato- - poziţiei adoptate după dispariţia - o bună pregătire preoperatorie
derularea rie efectelor anesteziei (poziţia semi- previne apariţia incidentelor în
perioadei Fowler) timpul intervenţiei chirurgicale şi
postoperatorii - necesităţii efectuării de exerciţii de în perioada postoperatorie
respiraţie profundă în perioada - poziţia semiFowler favorizează
postoperatorie drenajul gastric şi relaxează
- regimului igienodietetic până la musculatura abdominală
reluarea peristaltismului intestinal - previn complicaţiile pulmonare
(lichide prin sondă gastrică) - sondajul gastric permite efec-
- lichidelor care pot fi consumate pe tuarea drenajului conţinutului
cale orală şi în ce cantitate gastric în primele 12 ore
- modului de trecere progresivă la - administrarea de lichide
alimente neiritante permite o bună hidratare prin
- necesităţii mobilizării precoce în înlocuirea lichidelor pierdute
perioada postoperatorie prin drenaj şi vărsături
- trecerea treptată la o
alimentaţie adecvată creşte
toleranţa digestivă a pacientului
- previne staza venoasă 15 şi
tromboflebita
 Postoperator
Durere legată de - ameliorarea durerii - sfătuirea pacientului să-şi schimbe - inactivitatea favori-
prezenţa plăgii frecvent poziţia, să efectueze mişcări zează acumularea se-
operatorii active creţiilor pulmonare
- administrarea analgezicelor - durerea nealinată
prescrise determină depresie
- asigurarea eliminărilor de lichide, - previne distensia
sânge şi gaze din stomac gastrică şi durerea
Risc crescut de deficit - aport lichidian adecvat supravegherea pacientului - diminuarea debitu-
de volum lichidian legat pentru a sesiza apariţia semnelor de lui sanguin determină
de un şoc sau hemoragie şoc: şoc hipovolemic
- măsurarea TA, AV, respiraţii - o hemoragie poate
- măsurarea secreţiilor provenite determina şoc hipo-
din drenaj volemic ducând chiar
administrarea lichidelor prescrise la deces
rugarea pacientului să sesizeze
apariţia unor semne subiective
evaluarea semnelor unei
hemoragii:
- examinarea lichidului din flaconul
de drenaj
- măsurarea pulsului, respiraţiilor,
TA
- pregătirea pacientului pentru o
eventuală transfuzie
- dacă hemoragia persistă pre-
gătirea pacientului pentru o
intervenţie chirurgicală 16
Deficit nutriţional - atingerea unui status - administrarea soluţiilor - administrarea solu-
legat de intervenţia nutriţional optim prescrise ţiilor pe cale pa-
chirurgicală - administrarea de lichide pe renterală previne
cale orală odată cu apariţia şocul şi menţine un
zgomotelor intestinale echilibru
- asigurarea unei alimentaţii hidroelectrolitic
neiritante şi a unui supliment - zgomotele intesti-
de vitamine nale indică reluarea
- se recomandă pacientului ali- peristaltismului
mentele care conţin cantităţi - alimentele ne-
moderate de grăsimi şi glucide iritante favorizează
integritatea mucoasei
gastrice
- un aport de
vitamine corespun-
zător favorizează
metabolismul tisular
şi previne anemia
- reducerea hiper-
tonicităţii conţinu-
tului intestinal
previne atracţia
osmotică de lichide
extracelulare în
lumenul intestinal

17
Risc de infecţie legat de - prevenirea infecţiei - examinarea plăgii pentru decelarea - incizia este uşor
incizia chirurgicală semnelor şi simptomelor infecţiei: eritematoasă, de
roşeaţă, tumefacţie, durere, secreţii regulă secreţiile
purulente, febră sanghinolente dispar
- măsurarea funcţiilor vitale, în progresiv după 24 de
special a temperaturii (la 2 ore) ore după operaţie
- schimbarea pansamentului res- - pirexia indică pre-
pectând regulile de asepsie zenţa unei infecţii
- examinarea abdomenului pentru - manevrele aseptice
decelarea semnelor de peritonită previn infecţia
(durere, rigiditate musculară, - după intervenţia
distensie) chirurgicală pe
- administrarea antibioticelor stomac pot apărea
prescrise în scop profilactic peritonite
- previne infecţia
Risc de nerespectare a - respectarea planului - ajutarea pacientului pentru - stresul creşte
planului terapeutic legat terapeutic reducerea stresului secreţia de HCl şi
de refuzul pacientului - determinarea pacientului să irită mucoasa deja
accepte un examen medical complex lezată
- ajutarea pacientului să se adapteze - analize hemato-
la situaţia prezentă logice pentru
depistarea unei
anemii, examenul
psihic complet poate
depista motivele
refuzului
- pacientul are nevoie
de suport real pentru
a se adapta
18
Hemoragie - identificarea precoce a - observarea plăgii operatorii şi a - aprecierea pierderilor
semnelor de hemoragie drenajului excesive de sânge face
- măsurarea AV, respiraţii, TA la 30' în posibilă iniţierea mă-
primele 2 ore, la 60' în următoarele 4 ore surilor de oprire a
apoi din 2 în 2 ore hemoragiei şi înlocui-
- observarea culorii tegumentului rea pierderilor
- semnele hemoragiei
includ:
- sângerare vizibilă
- tahicardie
- puls slab bătut
- hipotensiune arte-
rială
- paloare
- tegumente umede
şi reci

Greaţă, vărsături - prevenirea sau - evitarea administrării lichidelor pe cale - absenţa peristal-
ameliorarea senzaţiei de orală până la apariţia zgomotelor tismului poate deter-
greaţă intestinale mina greaţă, vărsături
- la indicaţia medicului administrarea de după administrarea
antiemetice orală de lichide
- aspiraţie nazogastrică (chiar aspiraţie - creşte confortul pa-
continuă) cientului
- eliminarea conţinu-
tului gastric amelio-
rează greaţa, previne
exercitarea unei pre-
siuni asupra suturii
gastrice
19
Reducerea - prevenirea sau - schimbarea poziţiei la 2 - 3 ore - previne apariţia
mobilităţii minimalizarea - observarea aspectului tegumen- escarelor
posibilităţii de tului în locurile expuse presiunii - identificarea
apariţie a - utilizarea mijloacelor de reduce- rapidă a debutului
complicaţiilor re a presiunii (colaci de cauciuc) escarei
imobilităţii - încurajarea pacientului să - reduce presiunea
respire adânc exercitată asupra
- încurajarea pacientului să tegumentului
efectueze mişcări ale membrelor - favorizează
şi să-şi schimbe poziţia în pat expansiunea
- încurajarea mobilizării precoce pulmonară, pre-
- administrarea de heparină la vine apariţia
indicaţia medicului infecţiilor
- previne apariţia
trombozei venoase

Incapacitate de - ajutarea pacientului - ajutarea pacientului în - asigură confortul

efectuare a igienei în autoîngrijire efectuarea îngrijirilor igienice pacientului şi
personale - efectuarea igienei cavităţii reduce riscul
bucale la 2 - 4 ore până la infecţiei la nivelul
refacerea toleranţei la lichidele plăgii operatorii
ingerate pe cale orală - asigură confortul
şi igiena pacien-
tului
20
CIROZA HEPATICĂ

21
DEFINIŢIE
• Ciroza hepatică este o afecţiune cronică a ficatului care
constă în distrugerea şi restructurarea arhitecturii
normale a ficatului, cu prezenţa fibrozei extinse şi a
nodulilor de regenerare.

ETIOLOGIE
Principalii factori implicaţi în apariţia cirozei hepatice
sunt:
• alcoolul,
• virusurile hepatice: B, C, D, alte virusuri non A-E.
Alţi factori etiologici:
• hepatita autoimună,
• ciroza biliară primitivă şi secundară,
• medicamente: metotrexat, izoniazidă, tetraclorura de
carbon, alfametildopa,
• hemocromatoza, deficitul de 1- antitripsină,
• obstacol în drenajul sângelui venos al ficatului
(pericardita constrictivă, insuficienţa cardiacă).
22
TABLOU CLINIC
Ciroza hepatică poate fi:
- compensată,
- decompensată.

În ciroza hepatică compensată apare un sindrom dispeptic nespecific

(flatulenţă, meteorism abdominal), astenie, anorexie, fatigabilitate,
scădere ponderală, hepatomegalie de efort, epistaxis, gingivoragii.
Decompensarea cirozei hepatice poate fi:
- parenchimatoasă (metabolică),
- vasculară (hipertensiune portală).
Ascita şi encefalopatia hepatică (fetor hepatic, confuzie, comă) sunt
expresia decompensării parenchimatoase şi vasculare.
În decompensarea parenchimatoasă apare:
- febră,
- icter,
- sindrom hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, echimoze, peteşii),
- semne vasculare (eritem palmar şi plantar, steluţe vasculare
localizate pe toracele superior, umeri, faţă, frunte, membre superioare),
- semne de feminizare (reducerea până la dispariţie a pilozităţii
axilare şi pubiene; la bărbat se reduce pilozitatea facială; ginecomastie,
atrofie testiculară; scăderea libidoului şi potenţei).
23
• În cirozele hepatice de etiologie etanolică poate să apară
contractura Dupuytren, hipertrofia parotidiană şi lacrimală.
• Alte manifestări întâlnite în ciroza hepatică decompensată:
- afectare renală (scleroză glomerulară cirotică, nefropatia cu
IgA, glomerulonefrită crioglobulinemică),
- hipertensiune pulmonară,
- hipocratism digital şi osteopatia hipertrofică,
- anemie (de obicei este normocromă, normocitară; mai rar
macrocitară sau hemolitică),
- dureri abdominale, steatoree,
- litiază biliară,
- crampe musculare.
• În ciroza hepatică decompensată vascular apare:
- splenomegalia - este semnul cel mai important de hipertensiune
portală,
- circulaţia colaterală abdominală,
- varice esofagiene, gastrice, colonice, ano-rectale,
- gastropatia portal-hipertensivă.

24
• În ciroza hepatică ficatul este mic, uneori nepalpabil
sau palpabil cu marginea inferioară ascuţită, dur,
nedureros. De asemenea, la examenul obiectiv se
constată prezenţa splenomegaliei, reducerea maselor
musculare şi a ţesutului adipos mai ales la nivelul
membrelor, abdomen mărit de volum (datorită ascitei) -
abdomen de batracian.
• Ascita este consecinţa decompensării vasculare şi
parenchimatoase. Mecanismele implicate în apariţia
ascitei sunt:
- retenţia de sodiu şi apă la nivel renal,
- hipoalbuminemia,
- hipertensiunea portală,
- hiperproducţia de limfă în ficat.
• Ascita se însoţeşte de edeme ale membrelor înferioare
şi de edem scrotal. Ascita precede apariţia edemelor.
25
 Examinări paraclinice

1. Endoscopia digestivă superioară evidenţiază prezenţa varicelor

esofagiene, gastrice, duodenale şi a gastropatiei portal
hipertensivă.
2. Ecografia abdominală - metodă neinvazivă care permite
vizualizarea ficatului, splinei, venei porte, căi biliare principale şi
lichidului de ascită.
În ciroza hepatică ficatul are un aspect neomogen, splina apare
mărită în volum.
Tromboza de venă portă sau venă splenică, circulaţia colaterală se
evidenţiază prin ecografie Doppler.
3. Examenul radiologic baritat pune în evidenţă prezenţa varicelor
esofagiene.
4. Scintigrafia hepatică evidenţiază o scădere a captării hepatice,
cu captare splenică şi extrahepatosplenică.
5. Angiografia şi splenoportografia - nu este utilă pentru
diagnosticul pozitiv al cirozei hepatice ci pentru diagnosticul unor
hemoragii digestive superioare.

26
6. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică
nucleară - oferă informaţii despre densitatea parenchimului
hepatic, dimensiunea ficatului şi splinei.
7. Paracenteza este utilă pentru depistarea peritonitei bacteriene
spontane şi a celulelor maligne.
8. Puncţia biopsică hepatică (PBH) permite examinarea
histologică a ţesutului hepatic. PBH confirmă diagnosticul şi arată
date sugestive pentru etiologie:
- corpii Mallory în ciroza hepatică alcoolică,
- încărcare grasă în ciroza hepatică de etiologie etanolică şi
virusală C,
- distrucţii de căi biliare în ciroza biliară primitivă şi cea
virusală C.
9. Examenele sanguine evidenţiază:
- citoliză (TGO, TGP crescute),
- colestază (FAS, gamaGT şi bilirubina crescute),
- hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie cu inversarea
raportului A/G,
- hipersplenism pe linia trombocitară, leucocitară şi eritrocitară,
- TQ prelungit,
- colinesterază serică scăzută,
- prezenţa markerilor virali (AgHBs, Ac anti HVC). 27
Complicaţiile cirozei hepatice sunt:
1. Hemoragia digestivă superioară cea mai
frecventă complicaţie, datorată rupturii
varicelor esofagiene.
2. Encefalopatia hepatică
3. Peritonita bacteriană
4. Sindromul hepatorenal
5. Necroza tubulară acută
6.Sindromul hepato-pulmonar
7. Carcinom hepatic
28
 Tratament
OBIECTIVE:
- oprirea evoluţiei,
- îndepărtarea agentului etiologic (alcool/virus),
- menţinerea stării de inactivitate şi compensare,
- prevenirea decompensărilor, complicaţiilor şi tratamentul lor.

MIJLOACE:
- repaus la pat 14 - 16 ore;
- regim igienodietetic bogat în vitamine cu restricţie de alcool,
evitarea condimentelor, prăjelilor;
- tratament etiologic: - sevraj (în ciroza hepatică alcoolică),
- antivirale (în ciroza hepatică de etiologie
virală);
- tratament patogenic: - corticoterapie,
- acizi biliari;
- tratament antifibrotic, diuretic, hepatoprotector;
- tratament chirurgical (anastomoze porto-cave, ligatură de varice
esofagiene). 29
 PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU CIROZĂ
HEPATICĂ
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING
NURSING
Intoleranţă la - creşterea toleranţei la - oferirea regimului alimentar
activitate legată de activităţi bogat în proteine şi factori
oboseală, slăbiciune energetici
- asigurarea unui supliment de
vitamine: A, K, B
- sfătuirea pacientului:
- să alterneze perioadele de
activitate cu cele de repaus
- să prelungească gradat
timpul afectat exerciţiilor
Hipertermie legată de - menţinerea tempera- - măsurarea regulată a
prezenţa procesului turii corpului în limite temperaturii
inflamator normale - sfătuirea pacientului să crească
aportul de lichide
- aplicarea de comprese reci
- administrarea de antibiotice la
indicaţia medicului
- evitarea expunerii la alte infecţii
- sfătuirea pacientului să stea în
repaus în timpul perioadei febrile
RAŢIONAMENT
- furnizarea energiei este
necesară vindecării
- furnizează un supliment
nutriţional
- permite refacerea forţei
necesare tolerării unor
exerciţii fizice
- va creşte şi toleranţa la
efort
- permite decelarea febrei şi
evaluarea intervenţiilor
- compensează pierderile
prin transpiraţie
- reducerea febrei creează
confort
- concentraţia serică de
antibiotice este necesară
pentru tratarea infecţiei
- reducerea riscului de
suprainfecţie diminuează
riscul de creştere a tem-
peraturii şi a
metabolismului 30
- reduce metabolismul
Alterarea - ameliorarea - reducerea consumului de sare - previne sau limitează
integrităţii pielii stării la indicaţia medicului formarea edemelor
legată de prezenţa tegumentelor şi - schimbarea poziţiei - reduce compresiunea
edemelor protejarea - bilanţ hidric prelungită, favorizează
ţesuturilor - efectuarea mişcărilor la regresia edemului
edemaţiate nivelul segmentelor edemaţiate - facilitează evaluarea
echilibrului hidric şi a
retenţiei de lichid la
nivelul ţesuturilor
- favorizează regresia
edemelor

Deficit nutriţional - ameliorarea - oferirea de alimente în cantităţi
legat de anorexie şi statusului mici
de tulburările nutriţional - asigurarea unei atmosfere
agreabilă în timpul mesei
gastrointestinale - suprimarea alcoolului
- igiena cavităţii bucale
- administrarea medicamentelor
pentru combaterea senzaţiei de
greaţă, a vărsăturilor, diareei sau
constipaţiei
- în caz de constipaţie incitarea
pacientului să consume lichide şi să
se mobilizeze frecvent
- observarea pacientului pentru
decelarea tuturor semnelor de
hemoragie gastrointestinală
- sunt mai bine tolerate
- stimulează apetitul
- previne iritaţia gastrică
- înlătură gustul dezagreabil
din cavitatea bucală şi
stimulează apetitul
- aceste medicamente reduc
simptomele gastrointestinale
care diminuează apetitul
pacientului
- favorizează o eliminare
intestinală normală, reduce
metabolismul abdominal
- permite instituirea
măsurilor adecvate
31
Risc crescut de - reducerea riscului - observarea scaunului - se poate detecta o
complicaţii legat de de complicaţii (culoare, cantitate, consis- hemoragie
hipertensiunea tenţă) şi a vărsăturilor gastrointestinală
portală sau de - observarea pacientului - indică o alterare a
perturbarea pentru decelarea unor mecanismelor de
mecanismelor de manifestări hemoragice: coagulare
coagulare epistaxis, peteşii, echimoze - permite decelarea
- supravegherea pacientului reacţiilor pacientului la
în timpul transfuziei transfuzie
- măsurarea semnelor vitale - permite decelarea
la intervale frecvente precoce a unei hipo-
- liniştirea pacientului, volemii sau stări de şoc
asigurarea repausului - reduce riscul hemo-
- educarea pacientului să ia ragiei şi efortul inutil
toate măsurile necesare - asigură securitatea pa-
prevenirii tuturor trauma- cientului
tismelor - reduce riscul apariţiei
 dispunerea obiectelor şi a leziunilor şi hemoragiei
mobilierului într-o manieră - permite decelarea
în care să prevină căderile, noilor hemoragii şi
alunecările supravegherea celor
 notarea semnelor de anterioare
hemoragie - reducerea apariţiei
- administrarea cu prudenţă efectelor secundare
a medicamentelor: verifi-
carea valabilităţii, aprecierea
efectelor 32
Durere şi disconfort legat
de hipertrofia şi
sensibilitatea ficatului şi
prezenţa ascitei
Exces de volum de lichid
legat de apariţia
edemelor şi a ascitei
- asigurarea confortu- - sfătuirea pacientului să stea în - reduce nevoile metabolice
lui, a stării de bine repaus în timpul durerilor ale pacientului şi protejează
abdominale ficatul
- administrarea antispasticelor şi - reduce iritabilitatea
sedativelor prescrise gastrointestinală, ame-
- supravegherea atentă a pacien- liorează durerea şi dis-
tului confortul
- reducerea aportului de sodiu şi - permite decelarea tuturor
lichide în funcţie de prescripţia tulburărilor apărute în
medicului starea pacientului şi
aprecierea rezultatului
intervenţiilor
- împiedică formarea ascitei
- asigurarea unui - reducerea aportului de sodiu şi - reduce posibilitatea
volum lichidian lichide conform prescripţiei me- formării ascitei şi edemelor
normal dicului - favorizează excreţia de
- administrarea de diuretice, lichide, menţine un
potasiu şi proteine prescrise de echilibru hidroelectrolitic
medic normal
- bilanţ hidric (ingestie/eliminare) - permite aprecierea efi-
- măsurarea circumferinţei abdo- cacităţii tratamentului şi
menului stabilirea unui aport
- instruirea pacientului referitor lichidian corespunzător
la necesitatea restricţiei de sodiu - oferă informaţii despre
şi lichide acumularea de lichid şi
formarea ascitei
- permite pacientului să
înţeleagă raţionamentul
acestor restricţii şi să
colaboreze în acest sens
33
Alterarea proceselor - ameliorarea - reducerea aportului de proteine
cognitive legată de stării mentale din alimentaţie
disfuncţionalitatea - asigurarea unui aport corespun-
zător de glucide
ficatului şi creşterea - protejarea pacientului de infecţii
amoniacului seric - asigurarea unui mediu de securita-
te
- supravegherea atentă a pacientului
- orientarea în timp şi spaţiu
- se reduc sursele de
amoniac
- glucidele asigură necesarul
energetic al organismului
- reduce riscul unor creşteri
a nevoilor metabolice
- protejează pacientul în caz
de comă hepatică sau crize
convulsive
- permite decelarea noilor
simptome, reduce riscul de
leziuni la pacientul care este
confuz
- permite stimularea pa-
cientului şi evaluarea
gradului de conştienţă

Respiraţie ineficace - ameliorarea - asigurarea poziţiei semişezând, - reduce presiunea asupra

legată de prezenţa respiraţiei şezând diafragmului, permite
ascitei, diminuarea - mobilizarea frecventă a pa- expansiunea toracelui,
cientului favorizează ventilaţia
mişcării cutiei - pregătirea pacientului pentru pulmonară
toracice secundară paracenteză abdominală sau - favorizează expansiunea
ascitei, meteorism toracocenteză (absolut necesare pulmonară şi oxigenarea
abdominal şi pentru evacuarea lichidului - reduce riscul intervenţiei,
prezenţei lichidului în acumulat) se asigură cooperarea
cavitatea toracică pacientului
34
COLECISTITA ACUTĂ

35
DEFINIŢIE
• Colecistita acută reprezintă inflamaţia acută a veziculei biliare
manifestată prin dureri abdominale, mai ales în hipocondrul drept,
uneori şi apărare musculară asociată cu febră şi leucocitoză.

ETIOPATOGENIE
• Principala cauză a colecistitei acute este litiaza biliară care poate
determina obstrucţia canalului cistic şi secundar stază biliară
(colecistita acută litiazică).
• Colecistitele acute nelitiazice apar în corelaţie cu staza, infecţia
bacteriană şi ischemia peretelui vascular.

TABLOU CLINIC
• Debutul colecistitei acute este brusc, prin durere localizată în
epigastru şi tendinţă de iradiere spre hipocondrul drept, dureri care
cresc treptat în intensitate şi nu răspund la tratamentul medical
simptomatic.
• Asociat mai apar greţuri şi vărsături, temperatură (sub 380C). La
examenul obiectiv manevra Murphy este pozitivă; apare contracţia
şi apărarea musculară limitată la hipocondrul drept.

36
 Examinări paraclinice
1. Ecografie abdominală - metodă noninvazivă care trebuie efectuată de
urgenţă. Poate da relaţii despre prezenţa litiazei biliare şi a elementelor
sugestive de colecistită:
- îngroşarea peretelui (3 mm) şi dedublarea peretelui vezicular,
- distensia colecistului (peste 40 mm diametrul transversal),
- durere la trecerea sondei ecografice,
- colecţii periveziculare în peritonita localizată,
- prezenţa de gaz în peretele colecistului în colecistita gangrenoasă.
2. Radiografia abdominală simplă poate releva:
- prezenţa calculilor biliari,
- conţinut gazos al colecistului (în colecistita emfizematoasă).
3. Scintigrafia biliară - metodă invazivă care nu se efectuează de rutină.
În colecistita acută vezicula biliară este exclusă scintigrafic, iar căile
biliare sunt vizibile.
4. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară - sunt utile
în ghidarea unei puncţii aspirative percutane transhepatice a colecistului
în scop diagnostic - bilicultură sau terapeutic - drenaj.
5. Examene biologice:
- leucocitoză cu neutrofilie,
- transaminaze şi amilaze uşor crescute,
- bilirubina şi fosfatază alcalină uşor crescute în colecistita
gangrenoasă. 37
 Complicaţii
• hidropsul vezicular;
• piocolecistul (empiem) apare prin suprainfecţia bilei
datorită persistenţei obstrucţiei canalului cistic;
• perforaţia colecistului cu două forme:
 perforaţia localizată (abces pericolecistic),
 perforaţia liberă,
• fistulele biliare - internă ( biliobiliară sau bilio-
digestivă);
• ileusul biliar apare la persoanele cu litiază şi fistulă
colecistoenterică.

38
 Tratament
Colecistita acută este o urgenţă medico-chirurgicală care
se tratează în spital.
OBIECTIVELE tratamentului:
- eliminarea procesului inflamator colecistic,
- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor,
- îndepărtarea cauzei generatoare de colecistită
acută.
MIJLOACE:
 tratament medical:
- reechilibrare hidroelectrolitică (glucoză, ser
fiziologic, electroliţi) cu asigurarea diurezei,
- repaus digestiv în primele zile,
- antibioterapie (Ampicilină, Gentamicină,
cefalosporine de generaţia a 3-a),
- antispastice, antialgice,
- pungă cu gheaţă în regiunea colecistică. 39
  tratament chirurgical:
- de urgenţă în cazul unor complicaţii majore
(colecistită emfizematoasă, gangrenă,
perforaţie, ileus biliar);
- colecistectomia precoce (după 72 ore de la
internare) când diagnosticul nu a fost cert
sau tratamentul medical nu a avut
rezultate favorabile;
- colecistectomia întârziată la 4 - 8
săptămâni de la rezolvarea puseului acut.
Metoda chirurgicală de elecţie este
colecistectomia deschisă sau laparoscopică.
40
 PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU
COLECISTITÃ
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING RAŢIONAMENT
NURSING
Durere - ameliorarea durerii - administrarea de analgezice conform - ameliorarea durerea
şi a disconfortului prescripţiei medicului
Greţuri şi - prevenirea/ - administrarea de antiemetice - durerea poate cauza
vărsături ameliorarea senzaţiei - dietă uşoară, fără grăsimi, încurajarea greaţă
de greaţă şi a consumului de lichide pe cale orală - - prezenţa obstrucţiei
vărsăturilor dacă sunt tolerate biliare provoacă greaţă,
- sondaj nazogastric - dacă vărsăturile vărsături la ingestia de
sunt severe grăsimi datorită efectului
- bilanţ hidric colecistokinetic
- asigurarea repausului la pat în poziţie - se asigură repausul trac-
comodă tului digestiv
- se asigură menţinerea
echilibrului hidroelectro-
litic
- repausul reduce cererea
metabolică a ţesuturilor
Complicaţiile - prevenirea apariţiei - ajutarea pacientului să-şi schimbe - previne apariţia escarelor
imobilităţii complicaţiilor poziţia la 2 - 4 ore - asigură expansiunea pul-
imobilizării - încurajarea pacientului să respire monară maximă, previne
profund infecţiile toracice
- încurajarea pacientului să efectueze - previne apariţia trombo-
mişcări ale membrelor, să se mobilizeze zelor venoase 41
Dificultate în - asigurarea unei - ajutarea pacientului în efectuarea - promovează confort,
efectuarea igiene toaletei tegumentelor şi la igiena asigură o igienă
îngrijirilor corespunzătoare cavităţii bucale corespunzătoare
igienice
Dificultate în - ajutarea - facilitarea eliminărilor (ploscă, - asigură confort şi
satisfacerea pacientului pentru urinar) igienă
nevoii de o eliminare - efectuarea toaletei regiunii - permite aprecierea
eliminare adecvată perianale bilanţului hidric
- asigurarea intimităţii - observarea aspectului
- monitorizarea eliminărilor de scaunului e necesară
urină şi materii fecale pentru a aprecia
prezenţa unei obstrucţii
biliare

Infecţia - identificarea - măsurarea funcţiilor vitale: - pirexia şi/sau tahi-

prezenţei infecţiei temperatură, puls la 4 ore cardia indică prezenţa
infecţiei
Icter (dacă - identificarea - observarea culorii tegumentelor şi - se apreciază progresi-
există obstrucţie icterului şi mucoaselor vitatea sau regresia
biliară) monitorizarea icterului
acestuia
Prurit - ameliorarea - igiena tegumentelor, utilizarea de - ameliorează pruritul,
pruritului creme pentru reducerea uscării, asigură confort
administrarea de medicamente
prescrise 42
 PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU
COLECISTECTOMIE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII NURSING
NURSING
Durere - ameliorarea - administrarea de analgezice cu
durerii şi a regularitate cel puţin 48 de ore
disconfortului postoperator
- administrarea de antispastice
- încurajarea pacientului să adopte
poziţia semişezând iniţial, şezând şi
ortostatism când este capabil
- susţinerea pacientului în aceste
poziţii
- explicarea tuturor procedurilor,
oferirea posibilităţii de a pune
întrebări, de a-şi exprima anxietatea
- supravegherea tuburilor de dren
dacă există
- raportarea imediată a blocării
tuburilor de dren sau a absenţei
drenajului
- prevenirea contactului liber cu
tegumentul pacientului, dacă se
produce acest contact - tegumentul va
fi imediat curăţat
RAŢIONAMENT
- ameliorarea durerii
asigură confortul psihic
al pacientului şi o
ventilaţie pulmonară
corespunzătoare
- reduce spasmul muscu-
laturii căilor biliare
- ajută la drenarea
secreţiilor la locul plăgii
- reduce anxietatea,
asigură cooperarea
pacientului, promovează
confortul psihic
- blocarea tubului de
dren produce durere
- permite deblocarea
rapidă
- bila este iritantă pentru
piele şi poate cauza
apariţia durerii
43
Potenţial de - identificarea - observarea plăgii, a drenajului - aprecierea pierderilor
hemoragie precoce a - măsurarea pulsului şi TA excesive de sânge face
semnelor de - observarea culorii tegumentului posibilă iniţierea
hemoragie - măsurarea temperaturii măsurilor de oprire a
hemoragiei şi înlocuirea
pierderilor
- semnele hemoragiei
includ:
- sângerare vizibilă
- tahicardie
- puls slab bătut
- hipotensiune
arterială
- paloare
- tegumente umede şi
reci
Potenţial de - asigurarea - asigurarea unui aport corespunzător - iniţial se poate să nu
deshidratare hidratării de lichide, parenteral sau oral după tolereze lichide pe cale
pacientului apariţia zgomotelor intestinale orală
Greaţă / - prevenirea/ - evitarea administrării lichidelor pe - administrarea de
vărsături ameliorarea cale orală până la reluarea lichide pe cale orală în
senzaţiei de peristaltismului absenţa peristaltismului
greaţă - administrarea de antiemetice provoacă
greţuri/vărsături
- promovează confortul
pacientului
44
Infecţie - prevenirea - respectarea cu stricteţe a măsurilor - previne pătrunderea
(potenţial) infecţiei, de asepsie în efectuarea tuturor microorganismelor
identificarea îngrijirilor (în special în îngrijirea - pirexia indică
promptă în cazul plăgii operatorii) prezenţa infecţiei
prezenţei infecţiei - măsurarea temperaturii (la 2 h
imediat postoperator, dacă valorile
sunt satisfăcătoare la 4 ore în
continuare)

Potenţial de - prevenirea sau - ajutarea pacientului să-şi schimbe - previne apariţia

complicaţii minimalizarea poziţia la 2 - 4 ore escarelor
legate de posibilităţii de - încurajarea pacientului să respire - asigură expansiunea
imobilitate apariţie a profund pulmonară maximă,
complicaţiilor - încurajarea pacientului să efectueze previne infecţiile
mişcări ale membrelor, să se toracice
mobilizeze - previne apariţia
trombozelor venoase
profunde

45
Incapacitate - asigurarea - ajutarea pacientului în - promovează
de a-şi efectua unei igiene efectuarea toaletei tegumentelor confort, asigură o
igiena corespunzătoa- şi la igiena cavităţii bucale igienă corespunză-
personală re toare

Incapacitate - ajutarea - ajutarea pacientului să utilizeze - se asigură confortul

de pacientului în plosca, urinarul sau să se pacientului
a-şi asigura satisfacerea deplaseze la toaletă - după 48 - 72 ore
eliminările nevoii de pacientul poate fi
eliminare mobilizat

Pierderea - menţinerea - asigurarea intimităţii - previne sau

demnităţii şi a demnităţii şi - implicarea pacientului în minimalizează
autonomiei autonomiei pa- planificarea îngrijirilor şi luarea posibilitatea apariţiei
cientului deciziilor sentimentului de
inutilitate
- creşte stima de sine
şi sentimentul de
autocontrol

46
47
• Pacient în vârstă de 28 ani, cu grupa sanguină O I, de
profesie inginer, fumător a 30 ţigări pe zi se prezintă la
medicul de familie pentru dureri epigastrice, sub formă
de arsură apărute la 2 ore postprandial asociate cu
greţuri, vărsături.
• De menţionat că pacientul a urmat tratament cu
Diclofenac pentru o discopatie lombară, timp de 3
săptămâni şi mănâncă la ore neregulate.
• Medicul de familie îi recomandă efectuarea
următoarelor investigaţii:
- examen radiologic cu substanţă de contrast
(bariu pasaj)
- ecografie abdominală
- analize de laborator
- examen de scaun (reacţie Addler)
- endoscopie digestivă superioară

Stabiliţi planul de îngrijire

48