Diabetul zaharat tip 2 şi

riscul de boală
cardiovasculară
 Diabetul şi riscul cardiovascular
 BCV este principala cauză de morbiditate şi
mortalitate a pacienţilor cu DZ2.

 Datorită numărului din ce in ce mai mare al

pacienţilor diabetici şi a creşterii mortalităţii
după primul eveniment CV, este esenţial de a
identifica şi trata precoce şi agresiv factorii de
risc prezenţi la aceşti pacienţi.
 Diabetul şi riscul cardiovascular
 Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la persoanele
cu DZ2;

 DZ 2 este considerat un echivalent al RCV şi 80%

din totalul deceselor în rândul acestor pacienţi
se datorează complicaţiilor macrovasculare:
-75% prin boli coronariene ischemice
-25% prin boli vasculare cerebrale sau
periferice.

 Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI

preexistentă.

Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.

Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.
 Studiu de caz
 Pacientă in varstă de 46 ani, divorţată, cu ocupaţie
sedentară (grefieră), a fost diagnosticată cu DZ tip 2
acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145 mg/dl si 155
mg/dl la verificarea ulterioară.

 Tratamentul iniţial pentru diabet a constat in dietă şi

exercişii fizice;

 Nu urmează tratament cu ADO;

 A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales după

naşterea celui de-al 2-lea copil.

 Fumătoare;
 Studiu de caz - continuare

 Anamneza ne semnalează faptul că are antecedente

familiale de DZ (mama cu DZ2);

 Tatăl - decedat la 48 ani cu IMA;

 Are un program incărcat, după program urmează şi un curs

de perfecţionare destul de solicitant;

 Susţine că nu are timp de exerciţii fizice si mănâncă de

multe ori in fugă.
Studiu de caz - examen fizic
I = 1,65m
G = 85 Kg
IMC = 31,4 Kg/m²
CA = 91 cm
TA = 145/90mmHg
cord normal
puls – 72/min
palpare tiroidă-normal
 Studiu de caz - laborator

 Glicemia a jeun = 160 mg/dl

 HbA1c = 8,1 %
 CT = 230 mg/dl
 LDL-col = 130 mg/dl
 TG = 180 mg/dl
 Sumar urină – fără proteine, ketone sau glucoză
Studiu de caz -diagnostic

 Diabet zaharat tip 2 necontrolat

 HTA
 Dislipidemie
 Obezitae
 Riscul cardiovascular
 Pacienţii cu DZ2 fără BCV cunoscută au acelaşi risc CV ca
indivizii fără diabet dar care au un eveniment CV în
antecedente (IM sau AVC);

 Evoluţia dupa evenimente CV la pacienţii cu DZ este

semnificativ mai gravă, şi aproximativ 7 din 10
pacienţi mor prin evenimente CV sau complicaţiile lor.

 Obezitatea, in special cea abdominală, este un marker clinic

al insulinorezistenţei şi se regăseste in DZ 2 în
proporţie de 90%. Aceasta determină o creştere de 2,5
–8 ori a mortalităţii CV, fiind un predictor independent
al cardiopatiei ischemice.
 Evenimente CV la pacienţii cu diabet.
Framingham Heart Study

9
10 Barbaţi 10
Femei
8

6 11
30 19
4 9 6
38
20 3
2
0
BCV BCI IC Claudic. AVC
totală Intermit.
Wison PWF,Kannel WB In;Ruderman N,rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992
 Incidenţa IM la pacienţii cu DZ2
Incidenţa pe 7 ani (%)

Cu diabet
50
Fără diabet
40
30
20

10
0
Fără istoric Cu istoric de
de IM IM
Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339;229-234
 Sindromul metabolic
 Obezitate centrală: Factor de risc nivel
- circumferinta
TG ≥ 150 mg/dl
abdominală (CA)
bărbaţi ≥ 94 cm HDL-col bărbaţi < 40mg/dl
femei ≥ 80 cm femei < 50 mg/dl

 Plus oricare 2 din următorii

TA ≥ 130/85
4 factori:
mmHg

Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl

International Diabetes Federation

Factorii de risc cardiovasculari majori:

 HTA (TA > 140/90 mmHg)

 Fumatul
 Obezitate
 Sedentarism
 Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl
 Diabet zaharat (echivalent de boala coronariană)
 Varsta (>55 ani barbaţi si >65 ani femei)
 Istoric familial de boală coronariană prematură
 Prevenţia bolii cardiovasculare
-abordare multifactorială-

Managementul
Controlul TA
dislipidemiei

BCV
Tratamentul cu
Renunţarea la fumat aspirina

Scaderea in greutate
 HTA si diabetul
Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa
la pacientii cu diabet dacat in populatia generala.

 ~20-60% au TA ≥ 140/90 Creşte riscul de:

mmHg
-AVC
 Fiecare reducere cu 10 -boală coronariană ischemică
mmHg a TAs scade scade
riscul de: -boală vasculară periferică
-nefropatie
-complicaţii – 12%
-deces – 15%
-IM – 11%
-complicaţii
microvasculare – 13%
 Studiul HOT: Efectul scăderii TA diastolice
asupra mortalitaţii cardiovasculare
- Pacienti diabetici*
Evenimente 11,2 Pacienti nondiabetici
la 1000 11,1
pacienti RR
pe an 67%

3,7 3,8 4,1

3,7

<90 <85 <80 <90 <85 <80

TA diastolica (mmHg)

*N=1501

Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

 Managementul HTA la pacientţi cu DZ2
-recomandări-

R. TA trebuie masurată la toţi

pacienţii în momentul
diagnosticului diabetului şi
apoi la fiecare consultaţie.

R. Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg

Modificarea stilului de viata

•Scăderea în greutate;

•Restricţie de sodiu în dietă

•Intensificarea activităţii fizice: (30-45

min mers in ritm vioi scad TA)

•Renunţarea la fumat.

•Dieta DASH
 Managementul HTA la pacientţi cu DZ2
-tratament farmacologic-

R. La pacienţii diabetici cu HTA se recomandã ca

schema terapeuticã iniţialã sã cuprindã un
IECA sau BRA;

R. Pentru un control optim al TA, este recomandată

terapia combinată.
 UKPDS
Controlul TA
Controlul glicemiei
(144/82 vs 154/87)
Mortalit. Complic. Mortalit. Complic.
Complic. diabet microvasc.Complic. diabet AVC microvasc.

-10
-20 -12 -10
-25 -25
-30
-32
-40
-37
-50 -44

UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317; 703-713

UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352; 837-853
 Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP
si FACET
Evenimente Mortalitate
IMA CV generala
AVC
0
-24

RR NS
-43
% -51
P=0.01
- 63
P<0.001
P<0.001

-70
Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892
 IECA
 Sunt folosiţi ca primă opţiune terapeutică în
tratamentul HTA la pacienţii diabetici;

 Reduc incidenţa evenimentelor cardiovasculare,

progresia spre insuficienţă cardiacă, precum
şi progresia spre insuficienţa renală.

 Determină ameliorarea rezistenţei la insulină şi

previn apariţia de noi cazuri DZ2.
Studiul HOPE arată o reducere de 34% a
cazurilor noi de diabet la cei trataţi cu
ramipril.
 Blocanţii de receptori ai angiotensinei II
in DZ 2: Progresia microalbuminuriei
Proteinurie durata
Irbesartan 150
mg
IRMA II vs placebo*
(n=590  39% (P=.080)

Irbesartan 300
2 ani
mg  70% (P <.oo1)
vs placebo*

Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on the

*in terapie combinata, cu exceptia development of diabetic nephropathy in pacients
IEC with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-
‡Excretia de albumina urinara 8.
 Prevenţia bolii cardiovasculare
-abordare multifactorială-

Managementul
Controlul TA
dislipidemiei

BCV
Tratamentul cu
Renunţarea la fumat aspirină

Scăderea in greutate
 Beneficiile controlului lipidic
Corectarea nivelelor de colesterol total şi mai ales
de LDL-col realizează:

 prevenţie primară (scade incidenţa BCV);

 prevenţie secundară (scade incidenţa

evenimentelor cardiace la pacienţii cu BCV
cunoscută).
 Managementul dislipidemiei
Pe lânga controlul glicemic, ponderal, si tensional,
controlul lipidic este doar o parte din
managementul clinic multifactorial, intensiv si
precoce al DZ.

Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:

 creşterea nivelului TG;
 scăderea nivelului HDL-colesterol;
 nivele crescute de LDL-colesterol cu prevalenţa
particulelor LDL tip B mici si intens aterogene.
 Nivelul ţintă al lipidelor in DZ2
Colesterol < 200 mg/dl
total
LDL-col < 100 mg/dl (opţional< 70 mg/dl)*

HDL-col >40 mg/dl la bărbaţi

> 50 mg/dl la femei

TG < 150 mg/dL

*Este o opţiune pentru persoanele cu risc f înalt: cei cu boală coronariană
cunoscută sau cei cu diabet şi factori de risc multipli.

*Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.CARDS.

Lancet 2004;364:685-696
Trigliceride < 150 mg/dl
 Managementul dislipidemiei
 Trialuri clinice mari au arătat ca scăderea LDL reduce
semnificativ evenimentele CV in rândul pacienţilor cu DZ.

 Ghidul ATP III arată că scăderea LDL-col este prioritatea

numărul 1 in managementul dislipidemiei în DZ2.

 Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial randomizat

care examinează efectul folosirii statinelor pentru prevenţia
primară a bolii coronariene exclusiv la pacienţii cu diabet.
Participanţii la studiu aveau diabet şi cel putin un factor de
risc cardiac dar fără BCV cunoscută.
NCEP – ghidul ATP III
 Prevenţia bolii cardiovasculare
-tratamentul antiagregant-

Managementul
Controlul TA
dislipidemiei

BCV
Tratamentul cu
Renunţarea la fumat aspirină

Scăderea in greutate
 Tratamentul antiagregant

 Physician's Health Study arată că pacienţii cu

diabet care iau zilnic aspirină au avut o
reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat cu o
reducere cu 44% în rândul populaţiei
generale.

 O metaanaliză a peste 100 de trialuri de prevenţie

secundară găseşte că aspirina reduce
evenimentele cu ~ 25% atât la pacienţii
diabetici cât şi fără diabet.
 Tratamentul cu aspirină
Prevenţie primară Prevenţie secundară
Pacienţi diabetici cu vârsta Pacienţi diabetici cu
> 40 ani sau care au FR •BCI
adiţionali:
•AVC sau AIT,
•antecedente familiale
de BCV, •boalǎ vascularǎ
perifericǎ.
•HTA,
•fumat,
•dislipidemie,
•albuminurie.
 DZ2

IECA
HTA Dislipidemia IMC
Aspirina
 Concluzii

 BCV este cea mai prevalentă si mai periculoasă

complicaţie a diabetului.

 Prevenţia BCV are cea mai mare importanţa

pentru pacienţii cu DZ2, pacienţi la care riscul
pentru BCV este de 2-4 ori mai mare.

 Diabetul este, acum, considerat un echivalent al

bolii coronariene.