1

FACULTATEA DE FARMACIE – UNIVERSITATEA ”OVIDIUS”

CONSTANȚA

DIABETUL
ZAHARAT
TIP 2
COORDONATOR: Prof. Univ. Dr Rodica SÎRBU

STUDENT: Hajar BOUSEDRA

Gr. 1 , Anul IV
2

Definiţie
Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin
hiperglicemie cronică determinată de 2 factori:
scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţă
(reducerea sensibilităţii la insulină).

Consecutiv hiperglicemiei apar perturbări ale

metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.

Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon

Istoric
Paulescu 1921
3

Epidemiologie:
• România:
• 500 000 pacienţi trataţi
• În creştere
• Timiş:
• 15 000 pacienţi trataţi în 2008
• 3 000 cazuri noi în 2008
• Lume:
• Aproape 200 milioane
• În creştere: 2025 > 300 milioane
4
Importanţa diabetului zaharat
A 5-a cauză de deces (după infecţii,
BCV, cancere, accidente)

Insuficienţă Speranţă de viaţă  cu

renală * 5 - 10 ani

Bolile cardiovasculare
Diabetul  de 2-4 X
Orbire *
zaharat
SCUMP !!! Afectarea SN în
Amputaţii* 60% la 70% dintre pacienţi

*Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice

Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication

NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.
5

Stări ale homeostaziei glicemice

• 1. Normal

• 2. DZ

• 3. Tulburări intermediare
6

Clasificarea DZ
1. Diabet zaharat tip 1 (< 10%)
-distrucţie de celule beta- deficit absolut de insulină
• autoimun
• neimun

2. Diabet zaharat tip 2 (> 90%)

- insulinorezistenţă + deficit relativ de insulină

sau

- deficit de insulinosecreţie + insulinorezistenţă

7

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (DZ

secundar)

- deficit genetic al funcţiei celulei beta (MODY)

- defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulinorezistenţa
tip A)
- afecţiuni ale pancreasului exocrin (pancreatită cronică,
fibroză chistică, hemocromatoză etc)
- endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc)
- droguri sau substanţe chimice (corticosteroizi, alfa
interferon, diuretice tiazidice etc)

4. Diabetul zaharat gestational

- apare din cauza şi în timpul sarcinii; dispare după
naştere
8

Clasificarea tulburărilor intermediare

ale metabolismului glucozei
1. Scăderea toleranţei la glucoză (STG- IGT)
glicemia a jeun < 126 mg/dl
+
glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 200 mg/dl

2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau

MDF- IFG)
glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl
9

Etiopatogenia DZ tip 2
Factori de risc

Nemodificabili Modificabili

•Predispoziţia genetică •Greutatea ↑

•Vârsta •Sedentarismul

•Etnia •Stresul psihic

10

Mecanisme
1. Alterarea secreţiei de insulină (↓, întârziere)

2. Insulinorezistenţa (↓sensibilităţii celulare la

insulină)
– ficat
– ţesut muscular
– ţesut adipos

3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză

(gluconeogeneză, glicogenoliză)
11
Patogenia DZ tip 2
Pancreas
 secreţiei
Ficat de insulină

 producţiei
 Glicemiei
de glucoză

Insulinorezistenţa
Ţesut
Muşchi adipos

Defecte la nivelul receptorului de insulină şi

postreceptor cu  preluării glucozei
12
Fiziopatologia DZ
Hiperglicemie marcată =“foame energetică”
Deficit de insulină: (DZ tip 1)- absolut
(DZ tip 2)- relativ

proteoliză lipoliză
 preluării celulare  glicogenolizei
de glucoză

 gluconeogenezei hepatice

HIPERGLICEMIE
13

Tablou clinic
• 50% simptomatici
• 50% asimptomatici
• poliurie
• polidipsie
• scădere ponderală
• astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale
• polifagie
• semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative
14

Investigaţii paraclinice
• glicemia din plasmă recoltată a jeun mai mare
de 126 mg%

• glicemia din plasmă recoltată întâmplător mai

mare de 200 mg%

• TTGO

• glicozuria (puţin utilă, grosolană)

15

Diagnostic pozitiv complet

1. Clinic - DZ
- tip

2. Laborator

3. Complicaţii

4. Diagnosticul diferenţial al poliuriei

glicozuriei
16
Diagnostic diferenţial
Poliurie:
• diabetul insipid
• insuficienţa renală cu poliurie compensatorie
• hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn)
• boli psihice (dipsomanie)

Glicozurie:
• boli tubulare renale
• alte melliturii: - eliminare de lactoză, galactoză, fructoză,
manoză, maltoză
• false melliturii (amiodaronă, negram)
17
Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2
Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2
Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani

Tendinţă la cetoză mare rară, dar posibilă

Tablou clinic semne evidente, variabil, rareori

frecvente dezechilibre semne severe
Greutate corporală normo- sau subponderal frecvent obez

Insulinemie deficit absolut, sever variată (hipo , normo

-
sau hiperinsulinemie) -
ICA da nu

Tratament cu
indispensabil uneori (diabet
insulină
insulinonecesitant)
18

Tratamentul:obiective generale
• obţinerea unui control glicemic foarte bun, în
tot cursul zilei şi pentru toată viaţa
• suprimarea simptomelor
• prevenirea complicaţiilor
• normalizarea profilului lipidic
• monitorizarea TA

ABORDARE HOLISTICĂ
(integrativă, globală)
19
Criterii de apreciere a
controlului metabolic
• glicemia a jeun <110 mg%
• glicemia postprandială <140 mg%
• profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%)
• HbA1c < 6,5-7% (N: 4,8-6%)
• TA <130/80 mmHg
• Normoponderal
• Profil lipidic normal
20
Mijloace de tratament
1. Modificarea stilului de viaţă:
-dietă
-exerciţiu fizic

2. Medicaţia antidiabetică:
-insulină
-medicaţia antidiabetică orală (MAO)

3. Autocontrolul glicemic

Fumat şi Alcool- interzise

21 Dieta în DZ:
- adecvată caloric
- conţinut adecvat în principii alimentare
- orarul meselor

• Glucide: 55%
• Lipide: 20-30%
• Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi
• Fibre alimentare: 20-40 g/zi
• Edulcorante: zaharină, aspartam, fructoză, sorbitol,
xylitol
• Na: 3-6 g/zi
22

• Repartiţia glucidelor în 5-6 mese:

• DZ tip 1 DZ tip 2
• 15 -20% - mic dejun minim 3 mese
• 5-10% la gustarea de la ultima la ora 18-19
ora 10
• 25-30% la prânz
• 5-10% la gustarea de
la ora 17
• 30% interval cină – culcare
• ORE FIXE!!!
23
Insulina
Surse: umană şi analogi de insulină umană

Indicaţii

Preparate

Mod de administrare (s.c.)

Scheme de insulinoterapie (strategie)

24

Indicaţiile insulinoterapiei (1)

1. Absolute
– CAD, indiferent de tipul DZ
– DZ tip 1 cert (copil, adolescent, tânăr < 30 ani,
adult, vârstnic)
– sarcina

Pacienti trataţi cu Insulină (DZ tip 1 şi 2): 25-30% (5% tip 1 +

tip 2 insulinonecesitant)
25

Indicaţiile insulinoterapiei (2)

2. Relative
-De durată (insulinonecesitant):
-DZ tip 2 agravat (80%--> I în 10 ani)
-DZ tip 2 subponderal sau cu scădere marcată în
greutate
-Insuficienţe de organ (renală, hepatică),
contraindicaţie de ADO
-Temporar:
-DZ tip 2 cu glicemia la dgn > 300 mg/dl
-DZ tip2 complicat cu infecţii
-infarct miocardic acut, pancreatita acută
-DZ tip 2 pre-, intra şi postoperator
26

Produs Compoziţie Profil de acţiune Mod de prezentare5

Debut Efect Durată

(minute) maxim (ore)
(ore)
Insuline cu acţiune rapidă şi durată foarte scurtă (analogi rapizi)
1. Humalog insulină lispro 0-15 1-2 4-5 cartuşe 2
(Eli Lilly)
2. NovoRapid insulină aspart 10-20 1-3 3-5 cartuşe 2
(NovoNordisk) Flex Pen 3
Insuline cu acţiune obişnuită (regular, obişnuită sau umană solubilă) şi durată scurtă
1. Actrapid HM insulină umană, ADN 30 1-3 maxi flacoane de 10 ml
(NovoNordisk) recombinant m8 cartuşe 2
Novolet3
2. Humulin R insulină umană, ADN 30-60 2-4 4-12 flacoane de 10 ml
(Eli Lilly) recombinant cartuşe 2
3. Insuman Rapid insulină umană, ADN 15-20 1-4 7-9 flacoane de 5 ml
(Aventis) recombinant cartuşe 2
Optiset3
27 Produs Compoziţie Profil de acţiune Mod de
Debut Efect Durată prezentare5
(minute) maxim (ore) (ore)
Insuline cu acţiune intermediară
1. Insulatard NPH (izofan) 90 4-12 16-24 flacoane de
HM 10 ml
(NovoNordisk) cartuşe2
Novolet3
2. Humulin N NPH (izofan) 60-120 3-4 11-20 flacoane de
(Eli Lilly) 10 ml
cartuşe2
3. Insuman NPH (izofan) 45-60 3-4 11-20 flacoane de
Basal 5 ml
(Aventis) cartuşe2
Opiset3
Insuline cu acţiune lungă
1. Lantus diarginin- 120 - 24 flacoane de
(Aventis) glicină 10 ml
(glargin) cartuşe2
Optiset3
2. Levemir4 6-8 12-24
(NovoNordisk)
1 toate cu structură de insulină umană; 2 cartuşele sunt de 3 ml şi se folosesc pentru

stilourile de insulină; 3 stilouri de unică folosinţă; 4 în curs de înregistrare la Agenţia

Europeană a Medicamentului; 5 toate cu concentraţie de 100 u/ml.
28
Produs Compoziţie Profil de acţiune Mod de
Debut Efect Durată prezentare5
(minute) maxim (ore)
(ore)
Insuline bifazice (toate sunt suspensii)
1. Novo Mix 30 30% insulină 10-20 1 15-18 Flex Pen 3
(NovoNordisk) aspart
70% protamin
aspart
2. Mixtard 30 30% insulina 60 2-8 maxim flacoane de
HM umană solubilă 24 10 ml
(NovoNordisk) 70% insulină cartuşe2
NPH Novolet 3

1toate cu structură de insulină umană; 2 cartuşele sunt de 3 ml şi se folosesc pentru

stilourile de insulină; 3 stilouri de unică folosinţă; 5 toate cu concentraţie de 100 u/ml.
29

Produs Compoziţie Profil de acţiune Mod de

prezentare5
Debut Efect Durată
(minute) maxim (ore)
(ore)
Insuline bifazice (toate sunt suspensii)
4. Humalog Mix 25 25%, 50% insulină lispro, 0-15 1 3,-4 cartuşe 2
Humalog Mix 50 75%, 50% protamin lispro
(Eli Lilly)
5. Humulin M3 30% insulină umană 60 2-4 max 24 cartuşe 2
(Eli Lilly) solubilă
70%insulină NPH
6. Insuman Comb 25 25% insulină umană 30-45 2-4 12-19 flacoane de
(Aventis) solubilă 5 ml
75% insulină NPH cartuşe 2
Optiset3
7. Insuman Comb 50 50% insulină umană 20-30 1,5-4 12-16 flacoane de
(Aventis) solubilă 5 ml
50% insulină NPH cartuşe 2
Optiset3
30
Analogii de insulină
• Insuline cu structură modificată
• Cu acţiune rapidă:
• Lispro (lisină B28, prolină B29)=Humalog (Eli
Lilly)
• Aspart (în poziţia B28 acid aspartic în loc de
prolină)=NovoRapid (Novo Nordisk)
• Glulizina=Apidra (Sanofi-Aventis)
• Cu acţiune prelungită:
• Insulina glargine (diargininglicină)=Lantus
(Sanofi-Aventis)
• Insulina determir=Levemir (NovoNordisk)
31

Scheme de insulinoterapie
• Majoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB
1.Convenţionale: 1-2 injecţii/zi ( 50-65%
insulină bazală, 35-50% insulină prandială)
2. Intensive:
– injecţii multiple (basal-bolus-therapy=BBT)
(40-50% insulină bazală, 50-60% insulină
prandială
– pompe
Necesită autocontrol!
• doze crescânde: 0,8-1,2 u/kgc
32

Insulină prandială (IP):

• cu acţiune rapidă şi durată foarte scurtă (analog
rapid)
• cu acţiune obişnuită (regular, insulină umană
solubilă) şi durată scurtă

Insulină bazală (IB):

• cu acţiune intermediară
• cu acţiune lungă

În locul asocierii IB*IP se poate folosi insulină premixată

33
Scheme de insulinoterapie

Scheme 7-7.30 13-13.30 19-19.30 22-22.30 Nr.

posibile injectii

S2 IB+IP IB+IP 4

S3 IB+IP IP IB+IP 5

S4 IP IP IP IB 4
IB+IP IP IP IB 5
34

Stilouri de insulină Optipenul

Novopenul

5-21
35
Pompe de insulină
Medtronic: MiniMed Disetronic: H-Tron+
36

Efectele adverse ale insulinoterapiei

• Hipoglicemie
• Alergie la insulina
• Insulinorezistenţă
• Lipodistrofii
• Abcese locale
• Durere la locul injectării
• Tulburări de vedere reversibile
• Edeme insulinice
37
Hipoglicemia
-Definiţie: scăderea glicemiei <70 mg% (normal 70-110 mg%)
-! Importanţă: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronică
posthipoglicemică
-Factori favorizanţi:
• supradozaj de insulină
• cantitate scăzută de glucide
• omisiunea unei mese
• întârzierea ingestiei după injecţie
• injectarea insulinei într-un vas de sânge
• efort fizic exagerat
• pierderi: vărsături, diaree
• gastropareza diabetică
38
Semne clinice ale hipoglicemiei
• În funcţie de severitate:
– uşoară
– moderată
– severă
• Uşoară : transpiraţii, tremurături, dureri epigastrice,
senzaţie de foame imperioasă, parestezii peribucale
• Moderată: uşoară + cefalee, oboseală, diplopie
• Severă: somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii,
pierderea cunoştinţei (comă), Babinski prezent bilateral

Hipoglicemie severă = comă sau pacient

necomatos care nu poate lua singur măsuri de
combatere
39
Prevenirea hipoglicemiei
-ajustarea dozelor de insulină înainte de fiecare
ingestie
- ingestiei de glucide

Tratamentul hipoglicemiei
• uşoară şi moderată: ingestie de zahăr sau apă
cu zahăr

• coma hipoglicemică
- glucoză 33 % i.v
- glucagon 1 - 2 mg i.m.
40

Tratamentul DZ tip 2
•Dietă:
- adecvată caloric, de regula hipocalorică
- hipoglucidică, normoproteică, hiposodată şi
hipolipidică

•Medicaţie antidiabetică
• orală
• insulină

•Exerciţiu fizic

•Autocontrol
41

Indicaţiile medicaţiei orale

• DZ tip 2

• cu obezitate: biguanide (B)

• fără obezitate: sulfonilureice (SU)

42

Contraindicaţiile medicaţiei orale

• cetoacidoza diabetică
• DZ tip 1
• sarcina
• infecţiile
• intervenţii chirurgicale
• intoleranţa digestivă
• infarct miocardic acut
• insuficienţa renală
• afecţiunile hepatice active
• DZ tip 2 care se poate echilibra cu dietă, la un pacient
indisciplinat
43

Sulfonilureicele (SU)
• Mecanisme de acţiune:
–  secreţiei de insulină de către celulele 
pancreatice după legarea de receptorii pentru
sulfonilureice (- KATP)

–  producţiei hepatice de glucoză

– acţiune postreceptor
44 Sulfonilureice: preparate, doze
Denumire Denumire Doză/ Durata de Doză/zi Nr. de
internaţională comercială Comprimat acţiune (mg) prize
(mg) (ore)
Generaţia I
Tolbutamida Tolbutamid 500 6-10 500-2000 2-3
Generaţia a II-a
Glibenclamidă Glibenclamid 5 12-24 1,25-10 1-2
Glibenclamidă Maninil 1,75 şi 3,5 16 2,5-15 1-2
MR*
Glipizida 5 12-24 2,5-20 2-3
Glipizida XL** Glucotrol 5 şi 10 12-14 5-20 1
Gliclazida 80 6-12 80-320 2-3
Gliclazida MR* Diaprel MR* 30 24 30-120 1-2
Gliquidona Glurenorm 30 8-10 15-120 2-3
Glimepirida Amaryl 1, 2 şi 3 16-24 1-8 1-2
MR* = eliberare (absorbţie) modificată în sensul de prelungire;
XL** = eliberare prelungită.
45
Sulfonilureice- reacţii adverse
generaţia a II-a în special
• hipoglicemia: favorizată de IRC, alcool, vârsta> 70 ani
• manifestări digestive: greaţă, dureri epigastrice
• manifestări hematologice -rare, dar grave:
pancitopenie, anemie hemolitică autoimună,
trombocitopenie
• alte efecte secundare: antalcool şi antidiuretic
(clorpropamida), diuretic (glibeclamida, tolazamida)

Prevenire: se începe cu doze mici sau moderate, mai ales la

vârstnici şi în prezenţa IRC şi a factorilor favorizanţi
46

Biguanide: Metformin

• Mecanism de acţiune:
–  absorbţia intestinală a glucidelor
– gluconeogeneza hepatică
• Efecte adverse:
– manifestări digestive -la 20% din cazuri: dureri
epigastrice, diaree
– acidoză lactică- rară, favorizată de insuficienţa
renală
47

Biguanide: Metformin

• Preparate şi doze:
Denumire Denumire Doză/ Durata de Doză/zi Nr. de
internaţională comercială comprimat acţiune (mg) prize
(mg) (ore)
Metformin Siofor 500 4-12 1000-3000 3
850 4-12 1000-2550 2-3
Meguan 500, 1000 4-12 1000-3000 3
48
Medicamente antidiabetice noi
• Meglitinide: secretagoge nesulfonilureice
• Repaglinida (Novonorm)
• Nateglinida (Starlix)
• Tiazolidindione (TZD): scad insulinorezistenţa
• Rosiglitazona (Avandia)
• Pioglitazona (Actos)
• Exenatide (Byetta):
- analog sintetic de GLP-1
- stimulează secreţia de insulină
- se adm s.c., 2x5 microg/zi
• Sitagliptin (Januvia):
- inhibă distrugerea de GLP-1
- nu determină creştere în greutate
- 100 mg/zi
49

Preparate antidiabetice orale noi

Denumire Denumire Doză/ Durata de Doză/ Nr. de prize
internaţională comercială comprimat (mg) acţiune (ore) zi (mg)
Meglitinide
Repaglinidă NovoNorm 0,5; 1 şi 2 1-4 1-16 2-3*
Tiazolidindinone
Rosiglitazona Avandia 4 8-12 4-8 1-2
Pioglitazona Actos 15; 30 şi 45 16-24 15-45 1

Inhibitori de alfa-glucozidază
Acarboză Glucobay 50 şi 100 2-4 75-300 3

Combinaţii
Metformin + Glibomet 400 + 2-5 cp 2-3
Glibenclamid 2,5
Metformin+ Avandamet 500, 1000 2-4 cp 2
Rosiglitazonă 1, 2, 4
Metformin + Competact 850 2 cp 2
Pioglitazonă 15
50
Strategia terapeutică a DZ tip 2
Pacienţi cu diabet zaharat tip 2

Dietă Consum de alcool Exerciţiu fizic Nu Fumat

• Nerecomandat atenţie la cei cu
• Aport moderat complicaţii

Control glicemic bun după 1 - 3 luni

Nu Da

Monoterapie orală Optimizarea stilului de viaţă

Glicemii à jeun şi/sau Glicemii postprandiale
repetate repetate

Dietă
<150 mg% <150 mg%
Exerciţiu fizic

+ 4-8 săptămâni −

150-200 mg% 1 Medicament oral 150-200 mg%

+ 4-8 săptămâni −

200-300 mg% 2 Medicamente orale 200-300 mg%

3 Medicamente orale
+ 1-3-6 luni −
(foarte rar)

>300 mg% >300 mg%

Insulină
52
Complicaţiile diabetului zaharat

I. Complicaţii acute
• Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară

• Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice
sediu este posibil)
53
Complicaţiile diabetului zaharat
II. Complicaţii cronice
• Infecţioase:
a) respiratorii (TBC pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

• Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia