REGENERAREA

OSOASA IN
IMPLANTOLOGIE
 1. BIOLOGIA TESUTULUI OSOS:
• Osul poate fi definit ca un tesut conjunctiv specializat
in functie de suport
• Originea sa are la baza tesutul mezenchimal fiind
format din celule si substanta intracelulara contine o
mare cantitate de fibre colagene
• Caracteristicile principale ale substantei intercelulare
sunt definite de:
 rezistenta la fortele applicate
 rezistenta la exercitarea unor presiuni
 rezistenta la fortele de tractiune
 rezistenta la fortele de torsiune
• Structural osul are doua variante:

 os cortical
 os spongios
• Se observa osul cortical compact ce circumscribe spongiile medulare
(fig 1.1 cap 1 pg 1)
 1. Osul cortical => os compact
• Este format pe structuri haverisiene ce formeaza osteomii
• Structurile haversiene sunt orientate parallel intre ele de
regula pe directia liniilor de forta
• In centrul sistemului haversian se afla canalul haversian
• Canalul haversian este construit din:
 globule rosii
 nervi
 tesut conjunctiv lax
• Canalele haversiene comunica intre ele sau cu cavitatile medulare si
periostul prin canaliculele oblice Walkmann
• In jurul canalului haversian se formeaza cercuri de sisteme lamelare
cu lamelele ososae clare si intunecate
• Acestea stau la baza remodelarii osoase
• La suprafata externa si interna osul cortical nu contine canale
haversiene iar sistemul lamellar este orientatparalel cu cele doua
suprafete
• Se formeaza astfel lamelele osoase circumferentiale externe si interne
sub forma unor camasi de protectie
2. Osul spongios => os trabecular:
• Este format dintr-o serie de placi osoase interconectate denumite
trabecule
• Trabeculele osoase contin fibre colagenice organizate in lamele
paralele
• La suprafata trabeculelor se formeaza o capa de celule osoase mature
si osteoblaste
• Este aria metabolica a osului
3. Formarea si dezvoltarea tesutului osos:
• Formarea matricei organice:
 incepe cu secretia oseinei de catre osteoblaste
 organizarea caseinei in textura fibrelor colagene
• Calcifierea matricei organice
• Aparitia osului primar imatur:
 este tesut osos nonlamelar
 este prima forma de tesut osos ce apare si in vindecarea plagilor
osoase
este prima etapa a mineralizarii texturii collagen-fibroase a matricei
organice
este prima etapa a regenerarii osoase
• Tesutul osos secundar => os lamelar:
 este osul matur cu structuri haversiene lamelare
 se strctureaza in os cortical si os spongios
4. Componentele celulare ale osului:
• Osul este un tip de tesut conjunctiv specializat construit de :
matricea intercelulara
celulele osoase
• Matricea osoasa contine fibre colagene si mineralul osos sau matricea
calcificata
• Celulele osoase sunt:
permanente => osteocite
 celule tranzitorii => osteoblaste si osteoclaste
• Celulele tranzitorii sunt celule active participand in:
 osteogeneza
 remodelare osoasa
• Celulele osteoblaste:
 celule responsabile de formarea osului
 se dispun la suprafata osului
 una langa alta ca un epiteliu cubic simplu
 celule responsabile de sinteza osoasa prin secretia componentelor
organice definita de oseina => precolusul osos => colosul osos
• Celulele osteoclaste:
 celule mari multinucleate
 se pozitioneaza la suprafata cavitatilor osoase denumite Lagune
Hawship
 produc liza mineralului osos cu modelarea si/sau remodelarea
osoasa
• Celulele osteocite:
 sunt celule osoasae mature localizate in cavitatile specifice ale
matricei osoase
 au prelungiri citoplasmatice care fac legatura cu celelalte celule
invecinate
 nurtitia lor este asigurata de microvascularzarea regionala ca si
oxigenarea
 participa la hemostazia calciului prion descompunerea matricei
osoase in mediile de osteoliza
• Matricea osoasa:
Este alcatuita din:
 matricea organica
 formata din fibre colagene tip I avand ca substanta de baza
=> proteoglicani si glicoproteine
 fibrele colagenice sunt grupate intr-o textura spatiala rezistenta in
care se localizeaza mineralul osos si componentele celulare
 matricea anorganica
 formata din mineralul osos sub forma de hidroxiapatita
=> cristale de fosfat tricalcic
 vizibile la microscopul electronic
Asocierea fibrelor colagene spatiale cu hidroxiapatita intr-o arhitectura
bine conturata defineste duritarea osului.
• Componenta medulara a osului:
 se afla localizata in osul spongios
 este formata din celule medulare grase si celule medulare rosii active
 celulele medulare au ca suport tesutul conjunctiv in care se afla
vasele sanghine
 celula medulara de baza este celula stem din care deriva inclusive
celulele osteoblaste si/sau osteoclaste
• Vascularizarea tesutului osos:
 sistemul arterial osos transporta sangele nutritive pana la nivelul
sistemului Haversian si componentele medulare
 este insotit de sistemul venos care preia sangele si il readuce in final
la plamani
 la nivelul interfetei periost-os cortical sistemul arterial si venos
formeaza anastomose intre circulatia din os si cea din periost
 periostul este component osoasa
 circulatia sanguina osoasa este de tip termino-terminal la nuvelul
Hawersian
 circulatia sanguina la nivelul medular este responsabila de aportarea
celulelor osteoblaste si osteoclaste sub forma celulelor stem
 presiunea vasculara este responsabila si de irigarea sanguina a osului
sub forma centrifuga
Concluzionand putem spune:
 vascularizatia sta la baza fiziologiei osului
 vascularizatia este elemental de baza al vindecarii plagilor osoase
 vascularizatia este elemental de baza al integrarii osoase al
implantelor
 vascularizatia sta la baza integrarii grefelor de os
 PRINCIPII FUNDAMENTALE IN REGENRERAREA
TISULARA OSOASA:
• Este o inginerie tisulara regenerative care impune
implementarea unor tehnici special csre sa duca la aparitia
tesutului osos
• Foarte important este cunoasterea interactiunii dintre
matricea celulara a osului si factorii inconjuratori ai celulei
• La fel de important este interactiunea dintre matricea
osoasa secretata de osteoblasti si structura moleculara a
acestei matrici pe care se va grefa mineralul osos
• Biomaterialele utilizate in reconstructia osoasa
regenerative trebuie sa tina cont de datele de mai sus
amintite astfel:
• Biomaterialele utilizate in reconstructia osoasa regenerative
trebuie sa tina cont de datele mai sus amintite astfel:
 constructiunea?? acestora sa se adapteze la structurile si
formatiunile celulare osteopagernitoare
 sa aiba deci o structura poroasa asemanatoare palatului osos
receptor de la D1 la D4
 aceste biomateriale sa fie resorbabile si sa poata produce tesut nou
care sa intre apoi in ciclul de remodelare osoasa cu calitate de
integrare inclusive a implanturilor
 proprietatile mecanice ale biomaterialelor de aditie sa fie apropiate
de cele ale osului bazal receptor
• Este foarte important ca biomaterialele aditionate sa permita o
buna revascularizare cu un aport suficient de celule
osteoprogenitoare si apoi de mineral osos
• Sa fie resorbabile si sa serveasca drept suport al migrarii celulare
osoase din zonele adiacente ale osului receptor
• Sa formeze o matrice pe care sa adere celulele osoase unde sa se
inmulteasca si sa migreze tapetand zona de defect si in final sa
genereze os nou
• Formarea tesutului osos:
Are cateva etape de mare importanta, astfel:
 formarea matricei organice
 mineralizarea matricei organice
 aparitia osului imatur
 cresterea tesutului osos
 inlocuirea osului imatur cu tesut matur
 dezvoltarea osului compact
 remodelarea tesutului osos matru
 formarea liniilor de forta
Materialele de aditie osoasa …… calitativ sa formeze etapele
mentionate mai sus in formarea osului.
Aceasta impune:
 utilizarea de structure fibroase colagene pentru obtinerea
structurilor reticulare si nonreticulare
 incorporarea de agenti pentru formarea parasitatii ?? osoase cu
particule solubile
 folosirea de molecule autoansamblabile
 utilizarea de componente minerale asemanatoare celor ale osului
Pentru regenerarea naturala a tesutului osos sunt necesare 3 elemente
de baza:

 celulele osoase
 factorii de crestere
 matricea osoasa
Lipsa unuia din acesti factori va afecta grav dezvoltarea si fiziologia
osului
• Celulele osoase:
 sunt celule preosteoblastice si preosteoclastice sub forma celulelor
stem si fibroblaste
 sunt celule materne multipotentiale care se multiplica si apoi se
transforma in celule osoase active
• Factorii de crestere:
 sunt definiti de PRF care activeaza celulele osteoformatoare inclusive
prin favorizarea neovascularizatiei sinusoidelor locale
 acesti factori de crestere activeaza inclusive la nivelul receptorilor din
membrane celulara si in exteriorul acesteia
• Matricea osoasa:
 este o structura conjunctiv-colagena spatiala
 in matrice se afla sistemul cellular vascular si in final mineralul osos
 osul alogen sau xenogen nu poate fi definit ca o matrice osoasa
 acesta trebuie mai intai integrat de patul osos recptiv si remodelat
 biologia reala amatricei osoase se refera la structura colagena, la
moleculele de adeziune celulara, la fibrina, fibronectina din plasma
sanguina si la fibronectiva formata de plachete
Aceasta inseamna ca osul aditionat isi va reconstrui o noua matrice
odata cu integrarea lui pe patul receptiv.
 la baza acestor procese sta vascularizatia pe care se aporteza toti
factorii necesari vindecarii
 suprafata implantului nu are contact direct cu osul ci este
intermediat de structura moleculara de adeziune definitiva, un strat
proteoglicanic de 20-40 Ao => lipiciul biologic
 celulele osteoformatoare => osteoblastele <= secreta pe langa
aseinari proteoglicani ??
• Vindecarea plagii osoase:
 are la baza un mecanism celular
 este dependent de neovascularizatie care creaza mugurii vasculari
granulari de vindecare
 pe calea vasculara se aporteaza factorii de vindecare si accelerare a
vindecari PRF incepand cu celule preosteoprogenitoare
 in prima faza osul preimplantar se va resorbi pe o adancime de
0.1-0.3 mm incepand cu a 3 a zi de la inserarea implantului => va
aparea o afectare a stabilitatii primare a implantului
 in paralel se aporteaza celulele osteoblaste care secreta oseina si
proteoglicanii
 odata cu formarea osului, osteoblastul se transforma in osteoclast
=> celule mature osoase
 factorii de crestere locala favorizeaza si accelereaza neoosteogeneza
=> sunt aportate pe cale vasculara => favorizeaza multiplicarea
celulelor osteoformatoare
• Regenerarea osoasa ghidata (ROG):
 este o tehnica chirurgicala care stimuleaza regenerarea osului utilizand
membrane cu functii de bariera
 are la baza creearea unui situs anatomic in defectul osos, in care osul se
regenereaza sub actiunea unor stimuli
 utilizarea membranelor impiedica tesutul moale sa invadeze spatial unde
se doreste regenerarea osului
 se protejaza materialul aditionat si mai ales chiagul sanguin ce urmeaza a
fi revascularizat si apoi invadat de celule osteprogenitoare
 introducerea factorilor de crestere PRF => a imbunatatit foarte mult
regenerarea osoasa
 mentinatoarele de spatiu si membranele de protective permit
revascularizarea zonei cu aport de celule osteoprogenitoare
 principiul de baza este crearea unui spatiu bine definit cu o buna
sangerare care favorizeaza formarea chiagului sangvin ce va fi
revascularizat
• Elementele de baza ROG:
 membranarea corecta a spatiului de regenerare
 un biomaterial de aditie care sa permita regenerarea => autogrefa =>
novogrefa
 la nevoie se poate utiliza osul animal (bioos) sau osul artificial cu
zone limitate de os neoformat, in spatile dintre granulele acestor
material
 se poate utiliza amestecul de os uman (propriu) cu os artificial
 un mentinator de spatiu care poate fi definit chiar de materialul
aditionat
 un pat osos receptor bun vascularizat
 o membrana de acoperire a zonei operate
• ROG are 3 faze de vindecare:
1. Formarea tesutului osos usor spongios
 dureaza intre 4-6 saptamani
 incepe cu formarea si invadarea zonei de catre sistemul vascular de
neoformare pornit din patul osos receptor
 vascularizatia aporteaza factorii de crestere, metabolice si celulele
osteoformatoare in zona defectului
 formarea tesutului osos incepe de la baza defectului in paralel cu
revascularizarea zonei in forma centripetal
 procesul poate fi afectat de suferinte ale osului bazal => mase
osteitice => os prea corticalizat => defect de vascularizatie
 2. Maturarea tesutului spongios neoformat cu formarea
osului cortical:
 dureaza 2-3 saptamani
 tesutul osteoid se mineralizeaza progesiv iar in zonele periferice
apare osul corticalizat de neoformare sub forma osului lamelar
3. Maturarea osului cortical si remadelarea acestuia:
 dureaza 4 saptamani
 osteoclastele elimina tesutul fibros
 osteoblastele formeaza osul lamelar reducand tesutul
fibroconjunctiv
 in zonele periferice se observa un depozit de os cortical in timp ce im
centrul zonei de vindecare se formeaza inca os sopngios
• Concluzionand putem afirma urmatoarele :
 dupa 3 luni o plaga osoasa este vindecata intr-un mare procent
 exista insa si zone cu os neoformat dar nematurat cu os spongios ce
urmeaza a se corticaliza
 deci un implant se va integra bine in os dupa minim 4-6 luni
• Suprafata osului:
 este de importanta cruciala ca zona de regenerare osoasa sa
prezinte:
• o buna vascularizatie
• o zona cu tesut spongios medular
 cand osul cortical ce acopera osul spongios este bine reprezentat se
recomanda perforarea acestuia pentru a crea solutii de continuitate
din osul spongios spre zona de defect
 apare sangerarea cu microhematoame si microcirculatia vasculara cu
aport de factori de crestere si celule osteoformatoare
 grefa cu os spongios va avea de asemenea o integrare superioasa
fata de cea cu os cortical
 la baza acestor afirmatii sta vascularizatia care este superioara in
osul spongios
• Aspecte caracteristice ale zonelor cu defect osos:
 dimensiunile zonelor de defect osos pot influenta volumul
regenerarii tisulare cu refacerea completa sau partial a defectuli
 mentinerea nemodificata a volumului defectului osos are de
asemenea un rol important in regenerarea osului cu refacerea
defectului
 rolul important al membranelor de acoperire si mentinere
volumetrica a defectului osos
 exemplul cel mai elocvent este cel al alveolelor postextractionale
intacte acoperite de o membrane colagena
 vindecarea este cu maxim 1mm sub mivelul rebordului alveolar
 sangele din alveola se coaguleaza, chiagul sufera o retractie, este
invadat vascular si in final rezulta osul nou de vindecare
• Defectele osoase pot fi clasificate in:
 defecte intraosoase
 defecte orizontale
 defecte vertical
 Defectele intraosoase:
 sunt defecte marginite de os rezidual sanatos:
• in totalitate => chisturi
• cu un perete liber => alveola postextractionala
 se regenereaza usor datorita spatiului fix in care se formeaza chiagul
sanguin
 Defectele osoase orizontale:
 sunt defecte care incnjoara in totalitate zona capului implanter
 defecte care inconjoara partial zona capului implantar
 Defectele osoase verticale:
 sunt localizate de regula in zonele latero-terminale maxilar si/sau
mandibular
 creasta alveolara cu un volum redus in grosime si/sau inaltime
 necesita redimensionarea acesteia in vederea inserarii unui implant
• Membranele utilizate in ROG:
 au rol foarte important in izolarea spatiului de regenerare osoasa
fata de tesutulrile adiacente
 protejaza chiagul sanguine si ii permite evolutia acestuia spre os
neoformat
 pentru aceasta trebuie sa se intruneasca urmatoarele conditii:
• sa fie compatibile cu tesuturile, existand reactiile de respingere
• sa aiba o permeabilitate selective pentru vasele de neoformatie si
factorii de crestere
• sa separe si sa mentina o buna delimitare intre mediul acoperit si
tesuturile adiacente
• sa fie usor de aplicat ori modelat peste defect cu o buna inchidere
marginala
• Clasificarea membranelor:
 resorbabile
 neresorbabile
• Membranele resorbabile:
 sunt membrane biologice colagene care participa activ la procesul de
regenerare osoasa
 permit trecerea vaselor sanguine din periost spre os si invers
 nu necesita etapa a doua chirurgicala de inlaturare a acestora
 participa active la formarea chiagului sanguine si organizarea
acestuia in evolutia spre os de neoformare
 timpul de resorbtie este de regula parallel cu aparitia osului nou
 trebuie insa foarte bine acoperit de lambourile mucoperiostale pe
linia de sutura ezitand dehiscentele
 aparitia dehiscentelor afecteaza rapid membrane compromitand
rezultatele => adesea operatia se repeta
 aparitia membranelor colagene PRF rezolva intr-un procent foarte
mare aceste neajunsuri
• Membranele neresorbabile:
 cele mai multe au la baza teflonul si/sau titanul
 inchid bine plaga si o izoleaza fata de tesuturile adiacente
 sunt mai rigide, fiind bune mentinatoare de spatiu
 cu doua suprafete:
=> cea interna compatibila cu plaga osoasa
=> cea externa compatibila cu tesutul mucoperiostal
 izoleaza insa vascularizatia mucoperiostala de cea osoasa si din
interiorul plagii => in plaga vor exista doar vase de neoformatie
proventie din os
 lamboul mucoperiostal va fi si el mai slab vascularizat lipsindui
anastomozele vasculare din os => apar dehiscentele in procent de
peste 35% mai ales cand mucoasa de acoperire este subtire
 necesita o a doua interventie de inlaturare a membranei
• Biomaterialele utilizate in ROG:
 primul rol al unui biomaterial aplicat intr-un defect osos este de a mentine
spatial acoperit in vederea formarii chiagului sanguine ca element de baza
al regenerarii osoase
 colabarea spatiului de defect precum si dehiscentele sunt cauzele
principale de esec
 utilizarea in defectul osos al biomaterialelor se face in functie de obectivul
dorit:
 cand dorim sa obtinem un volum al crestei alveolare estetic pe o perioada
lunga de timp vom utiliza material biocompatibile inerte
=> nu se vor resorbi
 cand dorim sa obtinem os care sa integreze bine implantul vom utiliza
autogrefa sau grefa umana de banca => de regula cu structura spongioasa
 putem utiliza si amestecul de os cu biomateriale inerte
• Clasificarea biomaterialelor utilizate in ROG:
1. Biomaterialele autogene:
 sunt cele mai indicate in obtinerea de tesut osos in defecte
 au calitati osteogenice, osteoconductive si osteoinductive
 genereaza o buna regenerare osoasa
 sunt bine vascularizate si integrate de patul osos receptor mai ales daca
sunt de origine spongioasa
 nu au reactii imunologice cu testul gazda
 au dezavantajul ca necesita o zona de recoltare de la pacient unde poate
ramane un defect
 in procesul de integrare la osul receptor sufera un procent de resorbtie de
pana la 40% din volum in primul an, dupa care se stabilizeaza
2. Hemogrefa:
 se prezinta sub forma osului uman de banca ce poate fi:
• os tocat??
• blocuri de os
• os spongios
• amestec cortico-spongios
 este inferior autogrefei osoase
 cel mai bun este osul spongios
 in procesul de integrare poate suferi o resorbtie de pana la 40%
3. Xenogrefa:
 este material osos heterolog obtinut de la animale si prelucrat
• os bovin
 se mai numeste si bioos
 are la baza structura mineralului osos
 xenogrefele au proprietati diferite in functie de origine, compozitie si
mod de procesare
• Xenogrefele de origine bovina (biosul):
 are la baza mineralul osos sub forma cristalelor de hidroxiapatita
 are o buna stabilitate volumetrica in timp
 are procentual calitate osteoinductiva
 nu se integreaza complet la osul receptor transformandu-se in os
natural
 in amestec de pana la 30% cu osul uman are o buna integrare cu
mentinere volumetrica in timp
 in amestec cu factorii de crestere PRF si IPRF Adera bine la patul osos
receptor cu mentinere volumetrica in timp
• Xenogrefa colagena de origine porcina:
 un substitute osos xenogen preparat din osul porcin sub forma de
particule poroase
 continutul de colagen favorizeaza depunerea mineralului osos si
vehicularea factorului de crestere pe cale vasculara
 favorizeaza vascularizarea locala cu aportul factorilor de regenerare
osoasa
 literatura de specialitate arata ca xenogrefa parcina colagena se aseamana
mult cu osul uman cu calitate osteoconductiva in zona aplicata
 se resoarbe partial dupa aproximativ 5 saptamani fiind inlocuit cu osul de
neoformatie
 biocompatibilitatea materialului se defineste printr-o buna calitate
osteoconductoare
4. Materialele de aditie aloplastice:
 sunt substituenti de os sintetic disponibile in diverse forme si texture
 preparate pe baza de hidroxiapatita
• hidroxiapatita este o component de baza a tesutului osos 56%
 hidroxiapatia sintetica se prezinta sub diferita forme, astfel:
• HA poroasa
• HA nonpoasa
• HA ceramica
• HA nomceramica
 a fost utilizata in augumentarea defectelor osoase si imbracarea
implanturilor
 HA sufera procesul de “imbatranire” dupa 6 ani si se dezlipeste de pe
suprafata implantului
 primul strat al HA intra in reactie biochimica cu osul formand punti
osoase => urmatoarele straturi devin inrete
 HA este biocompatibila dar si bioinerta
 nu introduce regenerarea osoasa semnificativa
• Preparatele pe baza de fosfat tricalcic:
 aplicat in plaga osoasa permite absorbtia ionilor de Calciu si Magneziu in
tesutul osos
 creaza astfel un mediu ionic ce induce activarea fosfatazei alkaline care sta
la baza sintezei mineralului osos

• Preparatele pe baza de biovitroceramica :

 se utilizeaza mai ales in ridicarea podelei sinusului
 are proprietati osteoconductive

• Preparatele de hidroxiapatita pe baza de coral:

 contin carbonat de Calciu, Strontiu fluor, Magneziu, Sodiu, Potasiu
 are o buna structura poroasa
 absorbtia scheletului de coral se face sub actiunea anhidrazei coebenice ?
din osteoblaste
• Concluzionand putem afirma urmatoarele:
 elementele de baza in reconstructia defectelor osoase in scop
implantar sunt:
 patul osos receptor
 materialele de aditie in plaga
 mentinerea spatiului augumentat
 acoperirea acestuia cu membrane
 suprafata implantului
• Patul osos receptor:
 bine vascularizat
 cu os spongios medular
 fara suferinta => zona de necroza
 fara reziduri de tesut epitelio-conjunctiv
 cu o buna sangerare de suprafata
• Matrialele de aditie in plaga:
 sa abiba calitati osteoinductive, osteoconductive si
osteoregenaratoare mai ales cand dorim sa obtinem os exclusv
• autogrefa
• hemogrefa
 cand dorim sa obtinem volumul crestei alveolare in scop estetic
utilizam in amestec cu osul ca suport biomateriale biocompatibile
nonresorbabile sau partial resorbabile
• Mentinerea spatiului de vindecare:
 se poate realiza cu ajutorul materialelor de aditie
 cu mentinatoare de spatiu => ??
 cu ajutorul membranelor “rigide” nonresorbabile
 cu ajutorul conformatoarelor speciale => saua protezelor mobile
• Membranele de acoperire:
 sunt resorbabile => colagene <= cele mai biologice dar fata rigiditate
 nonresorbabile, usor rigide dar si patrial biologice => separa
circulatia sanguina dintre os si lamboul mucoperiostal
 duc la dehiscente ale mucoasei de acoperire in procent mare
=> pana la 40% <= cu compromiterea rezultatului dorit
 cele mai biologice membrane sunt de PRF
 membranele sa acopere perfect spatiul de aditie si sa fie apoi si ele
bine acoperite de lambourile mucoperiostale
• Suprafata implantului:
 sa aiba o porozitate asemanatoare porozitatii osului in care se insera
Reusita ROG tine foarte mult de evaluarea corecta a tuturor factorilor
mentionati mai sus