Mâna reumatoidă

 Mâna este afectată în majoritatea tipurilor de boli

reumatismale (inflamatoare, degenerative, abarticulare).
De asemenea, mâna este interesată şi în alte boli, care în
evoluţia acestora afectează sistemul osteoarticular
I. Reumatisme inflamatoare:
 poliartrita reumatoidă (tumefacţia pumnului, tenosinovita
canalului carpian, redoare a pumnului, mai ales în flexie,
tumefacţii „în spate de cămilă” în regiunea dorsală a
pumnului, degetele „fusiforme” , deviaţia cubitală” a
degetelor, deformarea policelui - policele în „Z” ,
deformarea „în butonieră”, deformarea în „gât de lebădă”)
 spondilita anchilopoietică - afectarea mâinii nu este
frecventă;
 reumatismul articular acut- manifestările articulare la
nivelul mâinilor sunt rare. Pot fi interesate articulaţiile
pumnului= tumefacţii.
 poliartrita psoriazică (pot fi prinse articulaţiile
interfalangiene distale (asimetric), cu tumefierea
acestora, pielea în tensiune, lucioasă  aspect de
„degete în cârnat”. În cazurile avansate apar dezaxări
atipice şi degete în direcţii variate, rezultat al eroziunilor
extremităţiilor osoase).
II. Manisfestări reumatismale secundare unor boli
metabolice: guta - pot apărea artrite interfalangiene
distale şi tofuri gutoase şi la nivelul mâinilor, simulând
uneori poliartrita reumatoidă sau mâna artrozică.
III. Reumatisme degenerative:
- mâna artrozică: nodulii Heberden şi Bouchard.
Artrozele interfalangiene distale (artrozele interfalangiene
proximale, rizartroza, artrozele pumnului, artrozele
metacarpofalangiene).
IV. Reumatismul abarticular:
- retracţia aponevrozei palmare: boala Dupuytren este o
scleroză retractilă a aponevrozei palmare superficiale.
Poate fi considerată ca o afecţiune a ţesutului conjunctiv.
Este mai frecventă la mâna stângă (50%);
În 30% din cazuri simetrică;
- sindromul umăr-mână se caracterizează prin dureri la
nivelul umărului şi mâinii însoţite de tulburări vasomotorii
şi trofice (algoneurodistrofie a membrului superior)
V. Boli difuze ale ţesutului conjunctiv, însoţite de
manifestări articulare: (boli de colagen)
- sclerodermia difuză (afectarea mâinii în sclerodermie se
datorează iniţial artritelor şi seamănă cu mâna din
poliartrita reumatoidă);
- lupusul eritematos diserminat (manifestările articulare se
întâlnesc la 90% dintre bolnavi, la nivelul mâinilor cele mai
frecvente modificări fiind tenosinovitele, care dau
deformaţii ale mâinii similare cu cele din poliartrita
reumatoidă)
- dermatomiozita (artritele se întâlnesc la ⅓ din bolnavi şi
pot interesa articulaţiile mici ale mâinilor, de obicei cu
caracter trecător, mai rar luând aspectul celor din
poliartrita reumatoidă, cu caracter permanent, însoţindu-
se de leziuni osoase.
VI. Manifestări reumatismale juxtaarticulare ale mâinii:
- sindromul de canal carpian şi acroparesteziile;
- degetul în resort;
- sindromul de canal Guyon.
VII. Disacromelii
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
 POLIARTRITA REUMATOIDĂ
 PR - afecteaza 1% din populatia generala
 In Romania exista aproximativ 250 000 bolnavi cu PR

 Severitatea bolii rezulta din faptul ca 50 % din

pacienti isi inceteaza activitatea profesionala in primii
5 ani de boala
 In 10% din cazuri apare o invaliditate grava in primii
2 ani de evolutie
 Aparitia unor leziuni viscerale duce la scurtarea
duratei medii de viata cu 5 pana la 10 ani
 POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Poliartrita reumatoidă (PR) reprezintă o afecţiune a

ţesutului conjunctiv cu manifestări predominante la
nivelul aparatului locomotor. (Popescu E).
Caracterisitica bolii este inflamaţia cronică
infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare a
extremitaţilor, în special a articulaţiilor mici.
Fenomenele inflamatoare sunt frecvent simetrice,
persistente, centripede şi duc în timp la deviaţii,
deformări şi anchiloze. Boala este progresiv evolutivă,
prezentând exacerbări şi remisiuni.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
 Cel mai frecvent şi mai studiat tip de
reumatism inflamator

 Principala leziune – inflamaţia sinovialei

diartrodiale:
 articulaţiile mâinii
 articulaţia radio-carpiană

 articulaţia genunchiului

 articulaţiile piciorului

 Evoluează cu distrucţia progresivă a

articulaţiei şi deformări articulare
 Etiopatogenie
În apariţia bolii sunt implicaţi mai mulţi factori, dintre
care unii au rol favorizant, alţii determinant şi declanşator
1. Factori favorizanţi:
 sexul F:B = 3:1,;
 vârsta - între 20 - 45 de ani.
 profesia
 factorii climaterici- frig şi umezeala,.
 condiţiile de viaţă şi de muncă
 factori neuropsihici şi traume psiho-emoţionale
 ereditatea 90% au HLA DR4 (caucazieni) sau HLA DR1
 factorii endocrini
 tulburări ale circulaţiei periferice.
2. Factori determinanţi şi declanşatori - sunt
discutate două ipoteze:
 Ipoteza infecţoasă – întrucât poliartrita
evoluează cu febră, tahicardie ocazionala,
splenomagalie, limfadenopatie, sinovită şi
semne plasmatice de inflamaţie au
justificat eforturile în căutarea unui agent
infecţios. Primul germene,incriminat a fost
streptococul
 Ipoteza autoimună organismul bolnav are
proprietatea de a produce anticorpi
împotriva propriilor sale ţesuturi.
 Tablou clinic
 Articulaţii afectate:
 Tumefiere
 Limitare dureroasă a mişcărilor pasive
 Scăderea forţei musculare
 Hipotrofie musculară
 Contractură în flexie
 Deformări (tardiv)
 Boală inflamatorie sistemică cronică de etiologie
necunoscută care afectează articulaţiile
diartroidiale;
 Afectare poliarticulară, articulaţii mici, simetric;
 Afectare primară a membranei sinoviale;
 Inflamaţia şi proliferarea sinovială, panusul
sinovial, invadează şi structurile învecinate (os,
cartilaj, ligamente, tendoane etc) determinând
distrucţii şi deformări;
 Evoluţia naturală este în general spre anchiloza
articulară;
 Mâna reumatoidă
 Cele m afectate MCF II, III, bilateral
simetric şi RCC
 Atrofia muşchi interosoşi
 Mână “în spate de cămilă” : aplatizare dos
mână cu 2 tumefieri: pumn, MCF
 Deviaţie cubitală degete II-V
 Deget în gât de lebădă : flexie MCF, IFD +
hiperextensie IFP
 Deget în butonieră: flexie IFP + extensie
IFD
 Deget în ciocan: flexie IFD
 Police în Z
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
aspecte clinice
 Evoluţie
Stadiul I- precoce
- tumefacţia părţilor moi
periarticulare
- poliartralgii
- lipsa radiografică a
leziunilor erozive
- osteoporoză difuza la
nivelul extremităţilor
Stadiul II moderat
- creşterea densităţii spaţiului
interarticular şi o îngustare
progresivă a acestuia ,
pensarea interliniei articulare
- eroziunile marginale
- osteoporoză vizibilă
radiografic cu microgeodele şi
macrogeodele
- atrofia muschilor adiacenti
articulaţiei;
- leziuni extraarticulare ale
părţilor moi
 EVOLUTIE
STADIUL III SEVER STADIUL IV TERMINAL
- îngustarea spaţiului - toate criteriile din stadiul

articular III
- osteoporoză cu distrucţii - anchiloze fibroase şi

osoase şi cartilaginoase osoase

- atrofie musculară
marcată
- deformări articulare cu
subluxaţii
- prezenta de noduli si
polisinovite
 POLIARTRITA
REUMATOIDĂ diagnostic
Criterii revizuite de clasificare a PR (ACR 1987)

I. Principii de clasificare
A. Sunt necesare 4 din 7 criterii pentru a încadra un pacient în
categoria PR
B. Pacienţii cu 2 sau mai multe diagnostice nu sunt excluşi
II. Criterii*
A. Redoare matinală – minim 1h
B. Artrită la ≥ 3 regiuni articulare
C. Artrită a articulaţiilor mâinii
D. Artrită simetrică
E. Noduli reumatoizi
F. Factor reumatoid în ser
G. Modificări radiografice

* Criteriile A-D trebuie să fie prezente timp de cel puţin 6 săptămâni.

Criteriile B-E trebuie să fie observate de un medic.
 Tratament de recuperare -
obiective
 Combaterea durerii

 Menţinerea funcţionalităţii

 Menţinerea / refacerea mobilităţii articulare

 Menţinerea / refacerea forţei musculare,

tonifiere musculară

 Recâştigarea / menţinerea abilităţii mâinii

 Intervenţia terapeutică a poliartritei
reumatoide cuprinde:

1. Regim igieno-dietetic
2. Tratamentul medicamentos;
3. Kinetoterapia;
4. Fizioterapia
5. Electroterapia;
6. Tratamentul ortopedic şi chirurgical;
7. Terapia ocupţională
8. Crenoterapia (Balneoterapia)
 Regim igieno-dietetic

 repausul în perioada puseelor acute în

poziţie funcţională
 alimentaţie variată, echilibrată, regim
hiperproteic, săruri minerale, vitamine;
 combaterea infecţilor;
 evitarea frigului şi a umezelii
 Tratamentul medicamentos
 SMARD (symptom modifying antirheumatic drugs)
antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) şi corticoizii;
 DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) care
cuprinde substanţe variate ca: sărurile de aur,
antimalaricele de sinteză, sulfasalazina, D-penicilina,
medicaţia imunosupresoare specifică de tipul
Methotrexatului,
 Terapia biologică immunologica în iniţierea şi
perpetuarea bolii.-anti-citokine anticorpi monoclonali
anti TNF–infliximab, adalimumab) şi receptori solubili de
TNF
 Obiectivele programului kinetoterapeutic
În faza acută
 scăderea durerii şi inflamaţiei:
 imobilizare articulară: atelă, bandaj, repaus în postură antalgică, tracţiuni uşoare, masaj cu gheaţă
 menţinerea mobilităţii articulare:
 mobilizări pasive, pasivo-active, posturări în poziţii funcţionale, mobilizări active contra-laterale
 menţinerea forţei şi rezistenţei musculare: exerciţii izometrice
 menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-ligamentare şi tendinoase.

În faza subacută:
 la cele anterioare se adaugă
 Creşterea amplitudinii de mobilizare, hidrokinetoterapie, scripetoterapie, posturări forţate
 Exerciţii izometrice, mişcări active cu rezistenţă, TO fără încărcare intensă

În faza cronică activă:

 Combaterea inflamaţiei şi tendinţei distructive: posturări în poziţii funcţionale, orteze,
obiecte casnice adaptate
 Menţinerea forţei: exerciţii izometrice, dinamice cu rezistenţă progresivă

În faza cronică inactivă:

 în plus se urmăreşte corectarea posturilor vicioase prin masaj insistent, profund urmat, în
ordine, de multiple tehnici de mobilizare post masaj → posturări funcţionale→
kinetoterapie → posturări funcţionale
 Creşterea mobilităţii – probleme teoretice
 Sinovita  slăbeşte capsula, ligamentele de susţinere
produce lichid articular exces creşte spaţiul articular
 tensiuni de întindere a structurilor  laxitate cu
instabilitate

 Edem periarticular  compresiune articulară 

↓mobilitate articulara, apoi organizare fibroblasti  ↓↓
mobilitate articulara

 Durerea  spasm m periarticulară flexo-adductoare,

↓extensia; flexia (↓presiuni intraarticulare)  pacientul
menţine flexumul

 Durerea  inactivitate  aderenţe, scurtări

musculotendinoase, atrofie musculară
 Creşterea mobilităţii – probleme practice

 Intensitatea exercitiilor: durere sau discomfort

după efort  1 h
 În faza acută interzisă întinderea ţesuturilor la limita
amplitudinii de mişcare, cu prudenţă în faza subacută
şi insistent în faza cronică
 Durata şedinţei:
 Artrită cronică stabilizată: 1 şed /zi
 Artrită acută sau subacută: 2-3 şed/ zi
 Momentul:
 pacient odihnit, nemâncat de 3 ore
 Pregătire: duş cald, baie caldă, masaj cu gheaţă
 Alternare repaus - activitate
 Creşterea forţei şi rezistenţei musculare
 Exercitii adaptate stadiului de activitate al bolii
 Tonifiere în postura cat mai puţin dureroasă
 Exercitiile efectuate până la apariţia oboselii
 Exerciţii izometrice iar în faza cronică-inactivă: exerciţii cu rezistenta apei,
mâna KT, scripetoterapie;
 exerciţiile izometrice. se fac cu muşchiul la un nivel uşor scurtat faţă de
pozitia de repaus
 Exercitii izotonice cu rezistenţa prin încărcare lent-progresivă în funcție de
suportabilitate, 2-6 exercitii/ zi pentrut fiecare grup
!! Nu se urmăreşte hipertrofie
 Combaterea atrofiei musculare: 1 contractie pentru fiecare grupă
musculară 30% forţa max, menţinerea forţei musculare
 îmbunătăţirea forţei şi rezistentei musculare: 6 contractii izometrice/zi
 Orice creştere trebuie menţinută; menţinere forţa câştigată:
 pacienti sedentari: exercitii izometrice zilnice
 pacienti activi: 2 ori/ saptămână
Repere din cadrul unui program
de kinetoterapie
 Posturarea prin adoptarea de posturi funcţionale
 Masajul relaxator şi stimulativ
 Stretchingul pasiv cu o durată de min 20 sec.;
 Mobilizările pasive se efectuează la nivelul articulaţiilor de la
degete, pumn, cot,umăr şi la nivelul membrului inferior de la distal
la proximal.
 Mobilizările active asistate
 Mobilizările active pe toate direcţiile de mişcare
 Exerciţii active cu rezistenţă opusă de kinetoterapeut sau de obiecte.
 Tehnici FNP: IR , RR, IL , ILO, SR, SÎ
 Diagonalele Kabat
 Exerciţii la aparate
Fizioterapia

Terapia cu agenţi fizici este utilă în toate

stadiile de evoluţie ale bolii.
Obiectivele urmărite sunt:
 ameliorarea /reducerea durerii;

 diminuarea /reducerea procesului

inflamator;
 prevenirea atrofiei musculare;

 îmbunătăţirea circulaţiei periferice

 Electroterapia se aplica pentru efectul
antalgic, decontracturant, miorelaxant.
Se foloseşte:
 curentul galvanic în special sub forma ionogalvanizărilor
 curenţi diadinamici (curenţi de joasă frecvenţă) pentru
efectele antalgice şi miorelaxante;
 curenţi interferenţiali (curenţi de medie frecvenţă), cu
efect decontracturant - antalgic;
 ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante,
antifibrozante
 radioterapia X
 Terapie Terapie
chirurgicală medicamentoasă
 sinovectomie •AINS, antalgice
 artroplastie •Terapia de fond – DMARD’s
 tenoplastie •Terapii biologice

 protezare articulară
Terapia ocupaţională
Urmăreşte menţinerea capacităţii funcţionale a
bolnavului în activităţile zilnicecurente (ADL-uri). La
bolnavii cu poliatrită reumatoidă, terapia ocupaţională
este axată pe recuperarea funcţionalităţii mâinii, întucât
la acest nivel se instalează precoce deficitul funcţional.
Activităţile recomandate acestor bolnavi sunt:
ţesutul, împletitul, gravatul,modelatul, dactilografiatul,
desenatul, etc. activităţi casnice precum: prepararea
alimentelor, curăţarea vaselor, ştersul prafului; elemente
din jocuri sportive cum sunt: tenisul de masă, popice,
biliard, etc.
Mentinerea abilităţii mâinii necesită 2-6 ore din
cadrul acestor activităţi zilnic, cu pauze.
Terapie ocupaţională
Terapie ocupaţională
 CRENOTERAPIA
Poate fi începută la 6 luni după
stingerea puseului acut.
Se pot folosi:
- Apele sulfuroase au efect excitant si pot
produce reactivări ale bolii - staţiuni ca:
Geoagiu, Moneasa, Felix, Govora,
Călimăneşti;
- Apele sărate activează circulaţia periferică,
in staţiuni ca: Lacul Rosu, Amara, Sovata,
litoral
 CRENOTERAPIA
Există 2 tipuri de cură balneară:
1. Cură terapeutică utilă in formele
incipiente de boală pană in stadiul II in
afara puseelor acute;
2. Cura de recuperare se aplică in stadiile II
si III, stabilite biologic, dar cu deficite
functionale şi după intervenţii ortopedico-
chirurgicale.