Laringologie

• Anatomia laringelui:
• Laringele este organul esenţial al fonaţiei;
• Este situat în regiunea cervicală mijlocie;
• Este asemănător cu un trunchi de con cu baza mare situată superior;
• Topografic poate fi împărţit în trei etaje:
– Supraglotic – deasupra unui plan orizontal ce trece prin corzile vocale;
– Glotic – delimitat superior de un plan orizontal ce trece prin benzile ventriculare şi inferior de un plan orizontal ce trece prin
corzile vocale.
– Subglotic – situat sub planul orizontal ce trece prin corzile vocale.
• Structutra laringelui
• Laringele este alcătuit din:
– Schelet cartilaginos;
– Ligamente şi articulaţii;
– Musculatură:
• Extrinsecă;
• Intrinsecă.
• Scheletul cartilaginos este format din 5 cartilaje principale:
– 3 cartilaje neperechi
• Cricoidul;
• Tiroidul;
• Epiglota.
 – 2 cartilaje perechi:
• Aritenoizii.
• Cartilajul cricoid
– Are forma unui inel cu pecete (inelul anterior şi pecetea posterior) şi structură hialină;
– Pe feţele laterale are două suprafeţe articulare pentru articulaţia cu cartilajul tiroid, iar pe marginea
superioară a pecetei două suprafeţe eliptice pentru articularea cu cartilaje aritenoide;
– Este un inel traheal modificat.
• Cartilajul tiroid
– Are un aspect de carte deschisă posterior cu structura hialina;
– Este alcătuit din două lame patrulatere unite anterior (marginea anterioară) sub forma unui unghi diedru
deschis posterior;
– La extremitatea superioară şi inferioară a marginii posterioare a cartilajului tiroid se află coarnele
superioare respectiv inferioare;
– Coarnele inferioare au faţete de articulare cu cartilajul cricoid.
• Epiglota
– Este un cartilaj fibros;
– Are formă de frunză rotunjită a cărei „peţiol” se înscrie în unghiul intern al cartilajului tiroid imediat
deasupra corzilor vocale.
• Cartilajele aritenoide
– Sunt în număr de două – structură hialină;
– Au formă de piramidă triunghiulară;
– Alcătuite din:
• O bază care este o faţetă eliptică ce se articulează cu cricoidul;
• Două apofize
– Apofiza vocală sau internă (pe care se prinde coarda vocală);
– Apofiza musculară sau externă (pe care se inseră m. Crico-aritenoidian posterior şi cricoaritenoidian lateral).

• Cartilajele accesorii
– 2 Santorinii (pe vârful aritenoizilor);
– 2 Sesamoide – inconstante;
– 2 cuneoiforme Morgagni în grosimea repliurilor ari-epiglotice
• Osul hioid – face parte din scheletul laringelui;
• Este alcătuit din corp şi două perechi de „coarne”: mici şi mari
•
• Ligamentele şi articulaţiile laringelui
• Membrana tiro-hiroidiană
– Între marginea superioară a cartilajului tiroid şi osul hioid;
• Membrana cricotiroidiană
– Între marginea inferioară a cartilajului tiroid şi cartilajul cricoid;
• Membrana cricotraheală
– Între cartilajul cricoid şi primul inel traheal;
• Membrana hioepiglotică
– dispusă de la faţa anterioară a epiglotei la osul hioid;
• pliurile ariepiglotice
– între marginile laterale ale epiglotei şi aritenoizi;
• pliurile faringoepiglotice
– între marginile laterale ale epiglotei şi pereţii laterali ai faringelui.
•
• Ligamentele laringelui:
• L. Tirohioidiene laterale – întăresc lateral membrana tiro-hiroidiană;
• L. Cricotiroidiene mediane şi laterale;
• L. Tiroepiglotic – este ligamentul prin care epiglota este inseră în unghiul tiroidian;
• L. Tiroaritenoidian superior – în grosimea benzilor ventriculare
• L. Tiroaritenoidian inferior – în grosimea corzilor vocale.
•
• Articulaţiile laringelui:
• Articulatia tirocricoidiană – între coarnele inferioare ale cartiolajului tiroid. si cricoid
• Este o artrodeză;
• Favorizează mişcările de basculă ale cartilajului tiroid.
• Articulatia Crico-aritenoidiană – între baza aritenoizilor şi cartilajul cricoid.
• Este o enartroza;
• Determină mişcările de rotaţie şi alunecare înainte şi înafară.
•
• Musculatura Laringelui
• Anatomic se împarte în două grupe
– Extrinsecă
– Inrinseca
• Musculatura extrinsecă:
– M. sternotiroidian;
– M. tirohioidian;
– M. constrictor inferior al faringelui;
– M. omo-hioidian;
– M. sterno-hioidian;
– M. stilohioidian;
– M. stilofaringian;
– M. digrastric.
• Musculatura intrinsecă:
– M. dilatatori ai glotei
• m. cricoariterioidieni posterior;
– M. constrictori ai glotei
• m. cricoaritenoidian lateral;
• m. interaritinoidian;
– m. tensori ai corzilor vocale
• m. tiroaritenoidian (în grosimea corzii vocale);
• m. cricoaritenoidian.
• Mucoasa laringelui
• histologic este un epiteliu cilindric, ciliat şi multistratificat;
• în zonele cu solicitare mare – mucoasa are o structură de tip pavimentos, feţele
epiglotei, pliurile ariepilotice, marginea liberă a corzilor vocale
• sub mucoasă – ţesut submucos lax doar în anumite zone (ventriculii Morgagni,
aritenoizi, repliuri ariepiglotice, faţa posterioară a epiglotei.
• Vascularizarea laringelui
• Arterială
– a. laringiană superioară;
– a. laringiană inferioară;
– a. laringiană posterioară.
• Venoasă – traiect invers celui arterial.
• Limfatică
– spaţiul supraglotic – drenează în ganglionii jugulocarotidieni superiori (ganglionii Kutner).
 – Spaţiul glotic – sărac în vase limfatice (aproape absente);
– Spaţiul subglotic – drenează în ganglionii pretraheali, prelaringinei (ganglionul Poiret) şi recurenţiali.
• Inervaţia laringelui
• Este foarte complexă:
– Motorie;
– Senzitivă;
– Senzorială.
• N. laringeu superior
– Este senzitiv şi motor accesor;
– Ia naştere din ganglioinul plexiform;
– În spatele osului hioid se împarte în două ramuri
• Superioa – senzitiv pentru mucosa supraglotică şi glotică;
• Inferior – senzitivă-motorie pentru mucoasa subglostică şi motorii pentru m. cricotiroid
• N. laringian inferior (sau n. recurent) – este ramură a n. vag şi inervează muşchii intrinseci.
• N. simpatic cervical – formează plexuri periarteriali.
• Funcţiile laringelui sunt
• f. respiratorie ;
• f. de tuse şi expectoraţie;
• f. fonatorie;
• f. de apărare a căilor aeriene inferioare;
• f. de fixare toracică a membrelor superioare
• f. de circulaţie saunguină.
• Funcţia respiratorie
• este vitală şi se realizează prin abducţia şi adducţia corzilor vocale (între care se delimitează spatiul
glotic);
• debitul de aer este reglat automat pe cale reflexă în funcţie de concentraţia bioxidului de carbon în
sânge, pH şi rezerva alcalină;
• glota se lărgeşte mult în inspiraţie şi se îngustează în expiraţie.
• Funcţia de tuse şi expectoraţie
• are ca scop îndepărtarea secreţiilor patologice;
• se realizează printr-o inspiraţie profundă urmată de închiderea glotei, apoi deschiderea bruscă a glotei
şi expulzarea aerului brusc.
• Funcţia fonatorie
• ontogenetic a apărut târziu;
• este importantă în relaţiile sociale;
• mecanismele fonaţiei nu sunt cunoscute în totalitate;
• rezumând, mecanismul fonaţiei constă în trei etape:
– creşterea presiunii coloanei de aer în zona subglotică prin contracţia muşchilor toracici şi abdominali;
– eliminarea aerului prin fragmentare ritmică asociată cu mişcări ale corzilor vocale sub impulsuri neurologice;
– modificarea timbrului prin participarea cavităţilor de rezonanţă (faringe, cavitatea bucală; cavitatea toracică).
• Vocea are caracteristicile:
– intensitatea vocii
• se măsoară în decibeli;
• depinde de amplitudinea vibraţiilor corzilor.
– Înălţimea – depinde de frecvenţa vibraţiilor corzilor vocale;
– Timbrul – depinde în special de rezonator dar şi de sex şi vârstă.
• Funcţia de apărare a căilor respiratorii inferioare
• Este o funcţie sfincterială;
• Împiedică pătrunderea alimentelor în laringe prin contractia vestibulului laringian sus şi prin contracţia m. tiroaritenoid şi înteraritenoidieni
jos;
• Concomitent contracţia muşchilor faringieni, împinge alimentele spre sinusurile piriforme şi esofag;
• Când un corp străin pătrunde în laringe, acesta se închide brusc apare reflexul de tuse şi expulzarea lui.
• Funcţia de fixare toracică in efort a membrelor superioare
• Se realizează printr-o inspiraţie profundă şi închiderea totală a glotei;
• În efort tendinţa este spre o expiraţie forţată, dar glota inchisa. determină rigidizarea cutiei toracice prin acumularea aerului şi deci un punct
de sprijin mai bun pentru membrele superioare.
•
• MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE LARINGELUI
•
• Sunt clasificate în malformaţii
• Incompatibile cu viaţa;
• Compatibile cu viaţa.
• Malformaţiile incompatibile cu viaţa
• Ageneziile laringiene (sau laringo-traheo-pulmonare);
• Imperforaţiile lumenului laringian;
• Comunicaţiile laringo-traheale sau laringo- esofagiene.
• Malformaţiile compatibile cu viaţa
• Ale scheletului laringian;
• Ale lumenului laringian.
•
• Malformaţii ale scheletului laringian
• Laringoptoza
– Poate fi congenitală sau dobândită (retracţii date de tumori de vecinătate);
– Forme
• Marginea inferioară a cricoidului ajunge în dreptul manubriului sternal – cele mai frecvente;
• Tot laringele este retrosternal.
– Diagnostic
• Prin inspecţia şi palparea regiunii cervicale;
• Laringoscopia – nu decelează modificări ale lumenului.
– Tratament
• nu este necesar;
• daca este dobândita se efectuează traheotomie,
• Malformaţii ale cartilajului tiroid
• dedublarea anterioară;
• lipsa coarnelor tiroidiene;
• coarne tiroidiene excesiv de lungi;
• asimetria aripilor tiroidiene;
• Malformaţiile epiglotei
– dedublarea
– modificarea de formă
• de rulou;
• de jgheab;
• in omega.
• Malformaţii ale lumenului laringian
• diafragma laringiană
– de cele mai multe ori este în comisura anterioară
– diafragma totală este incompatibilă cu viaţa
– tratamentul este chirurgical pe cale endoscopică şi se efectuează în funcţie de gradul dispneei.
• chisturile congenitale
– situate în valecule sau la nivelul repliurilor ariepiglotice;
– diagnosticul este prin laringoscopie directă;
– tratamentul chirurgical
• endoscopic
• pe cale externă
• Stridorul laringian congenital
• se datorează unui laringe flasc congenital (laringomalacie);
• se datoreată insuficientei scheletizări a laringelui şi se asociază adesea cu rahitismul;
• diagnostic/simptome
– respiraţie zgomotoasă cu voce clară, asociată cu
• dispnee;
• cianoză;
• tiraj suprasternal.
– Tratamentul
• În cazul dispneei accentuate se efectuează traheotomie;
• Administrarea de Calciu şi Vitamina D
• Malformaţii dobândite ale laringelui
• Stenozele laringiene;
• Laringocelul
•
• Stenozele laringelui
– pot să apară
• Posttraumatic;
• Iatrogenia endoscopiei şi chirurgical;
• După arsuri cu acizi şi baze;
• După expunerea la gaze toxice.
• Clinic – insuficienţă respiratorie progresivă
– Tratamentul
• Chirurgical, dificil datorită tendinţei de restenozare.
• Laringocelul
– Este o tumoră chistică aerică;
– Poate fi:
• Congenitală (hernii congenitale ale ventriculului);
• Dobândită (orificiu de ventil realizat de tumori, cicatrici).
– Se dezvoltă la nivelul ventriculului Morgagni;
– După localizare este:
• Intern;
• Extern;
• Mixt (intern şi extern);
– Conţinutul poate fi hidromucos şi se poate suprainfecta şi fistuliza;
• Tratamentul – în toate cazurile este chirurgical.
• Laringite acute nespecifice
• Laringită catarală acută;
• Laringite sufocante ale copilului:
– Laringita subglotică;
– Laringita striduloasă;
– Epiglotita acută a copilului.
• Laringite acute din cursul bolilor infecţioase;
• Laringita edematoasă;
• Flegmonul laringelui;
• Pericondrita şi condrita laringelui;
• Artrita laringelui ( artrita cricoaritenoidiană şi artrita cricotiroidiană);
• Laringite cronice nespecifice
• Laringita cronică banală (catarală);
• Laringita hipertrofică pseudomixomatoasă;
• Laringita hipertrofică roşie;
• Laringita hipertrofică albă;
• Laringita cronică atrofică.
• Laringita cronică specifică
• Laringita tuberculoasă;
• Laringita in sifilis;
• Amiloidoza laringiană;
• Laringita difterică
•
• Laringita catarala acuta
• Definitie: reprezinta o inflamatie localizata la nivelul mucoasei laringiene, cauzata de germeni banali si augumentati de macro si microclimat.
• Deobicei este secundara unei rinofaringite, fie unei traheo-bronsite.
• Factorii predispozanti sunt:
• Intemperiile;
• Factori endogeni:
– Imunodepresia;
– Boli cronice;
– Carente alimentare;
– Efort fizic si intelectual;
• Supra-efortul vocal  antecedente de laringite acute
• Factori microbieni:
– Streptococul hemolitic;
– Streptococul viridans;
– Stafilococul;
– Pneumococul;
– Micrococus cataralis;
• Simptome:
• Debut insidios cu arsuri, tuse iritativa, vorbire dureroasa si raguseala;
• Secretie laringiana exteriorizata la tuse;
• Dupa 5-6 zile simptomele se atenueaza;
• Vindecare la 15-20 de zile;
• Laringoscopie:
• Mucoasa laringiana congestionata;
• Corzi vocale congestive cu ectazii vasculare;
• Insuficienta glotica secundara miozitei;
• Complicatii  Rar-edem, abcese, flegmoane, pericondrita;
• Diagnostic pozitiv  simptome + laringoscopie;
• Tratament:
– Repaos vocal;
– Antitusive;
– Antitermice;
– Antibiotice doar in caz de complicatii;
– Vitaminoterapie- in special cu vitamina C;
– Inhalatii;
•
• Laringita edematoasa:
• Reprezinta inflamatia determinata de patrunderea agentilor microbieni in tesutul celular lax submucos.
• Localizare frecventa:
– Vestibul laringian (mai frecvent la adult);
– Pliurile ariepiglotice
– Aritenoizi;
– Subglotic(la copii);
• Agenti patogeni  streptococul (cel mai frecvent);
• Simptome:
• Debut brusc sau progresiv;
• Febra+ frisoane;
• Durere la deglutitie sau fonatie;
• Tuse spastica;
• Dispnee de diferite grade pana la asfixie;
• Cornaj si tiraj inspirator suprasternal si supraclavicular;
• Laringoscopie:
• Mucoasa laringiana intens hipertrofica (rosie, lucioasa);
• Reperele anatomice ale aritenoizilor si repliurilor nu se mai evidentiaza;
• Endolaringele imposibil de examinat, datorita stenozei inflamatorii;
• Diagnostic pozitiv:
• Semne clinice in special dispneea;
• Laringoscopia;
• Tratament:
• Pacientul se aseaza in semiortostatism;
• Oxigenoterapie;
• Corticoterapie;
• Antibioterapie cu spectru larg;
• Antalgice;
• Antitermice;
• Antitusive;
• Aerosoli cu vasoconstrictoare;
• Flegmonul laringian
• Definitie: supuratie difuza a tesuturilor celulare endo sau/si perilaringiene care poate fi o faza evolutiva a unei
laringite edematoase.
• Agentii patogeni:
– Streptococul;
– Pneumococul;
– Stafilococul;
– Anaerobi (in formele gangrenoase);
• Simptomatologie: aceleasi ca in laringita edematioasa doar ca tabloul clinic este mai grav.
• Laringoscopia:
• Aspecte similare ca in laringita edematoasa la care se observa in unele zone pete galbene ce reprezinta supuratia;
• Din loc in loc exista si zone de fistulizare spontana;
• Diagnostic:
• Simptome + evolutia spre agravare +laringoscopie care evidentiaza supuratia;
• Tratament:
• La fel ca si in cazul laringitei edematoase plus:
• Transfuzii;
• Incizii endo-laringiene la nevoie prin directoscopie;
•
• Pericondrita si condrita laringelui
• Definitie: Reprezinta infectia scheletelui laringian urmare a afectiunilor laringiene edematoase si flegmonoase
netratate.
• Alte cauze:
• Hematoame infectate secundar;
• Plagile laringiene;
• Fracturile laringiene;
• Ulceratii neoplazice;
• Ulceratii luetice;
• Ulceratii TBC;
• Traumatism chirurgical (iatrogeniile);
• Post RT;
• Simptomatologia:
– Asemanatoare cu cea din flegmonul laringian de care se diferentiaza cu dificultate;
– In pericondrita difuza  simptomele imbraca un aspect de gravitate maxima si se asociaza cu o stare toxica sfarsind deobicei letal;
• Laringoscopie:
• Edem in special la nivelul cartilajului afectat;
• Zone de fluctuenta cu fistulizare;
• Vindecare  prabusirea peretilor si cicatrici stenozante;
• Diagnostic:
• Pozitiv: in stadiul incipient, diagnostic greu de precizat;
• Diferential:
• Laringita edematoasa septica
• Flegmonul laringian  in pericondrita exista edem cervical si zone
cervicale
• predispuse la fistulizare
• Tratamentul :
• Doze mari de antibiotice ( 2-3 antibiotice);
• Corticoterapie;
• Chirurgical:
– Incizii cu drenaj endolaringian si cervical;
– extractia sechestrelor;
• La nevoie traheotomie asociata tratamentului chirurgical.
•
• Laringite cronce nespecifice
• Sunt afectiuni caracterizate prin inflamatia difuza cronica a mucoasei laringiene si se caracterizeaza clinic prin disfonie
intermitenta sau continua;
• Etiologie:
• Mai frecvent la barbati;
• Flora microbiana saprofita;
• Inflamatii descendente-rinosinuzite,amigdalite,infectii dentare
• Afectiuni bronho-pulmonare;
• Insufcienta respiratorie nazala cronica;
• Macro-climatul nefavorabil;
• Micro-climatul viciat;
• Factori profesionali;
• Vicii alimentare: fumatul, alcoolul, condimente;
• Surmenaj vocal;
• Factori endogeni (boli cronice esofagiene, hepatice, diabet zaharat, casexie, boli endocrine);
• Sedentarismul;
• Afectiuni cronice nazale (scleromul, ozena);
•
• Simptome:
• Disfonia de la fonastenie pana la afonie;
• Hiperestezie arsuri, prurit, uscaciune;
• Tuse iritativa cand exista expectoratie exista si traheo-bronsita consecutiva;
•
•
• Laringita cronica catarala
• Inflamatie congestiva predominant pe corzile vocale care sunt
ingrosate, cenusii;
• Tratament:
• Antiinflamatorii;
• Antalgice;
• Local instilatii si vaporizari;
• Indepartarea factorilor cauzali;
• Dupa tratament de regula vindecare;
• In cazul in care factorii iritativi persista afectiunea poate
recidiva.
• Laringita hipertrofica pseudomixomatoasa
• Este o inflamatie a mucoasei laringiene intalnita in special la fumatori si profesionisti vocali si se caracterizeaza
printr-un edem in submucoasa, in spatiul Reinke;
• Simptome:
• Disfonie persistenta;
• Tuse iritativa;
• Dispnee de efort la inceput apoi pe masura dezvoltarii edemului dispnee de repaus;
• Laringoscopie: mase gelatinoase ce acopera corzile vocale;
• Tratament: chirurgical ablatia maselor gelatinoase prin laringoscopie suspendata;
•
• Laringita hipertrofica rosie
• Este o inflamatie sub forma de ingrosare a mucoasei fara hipercheratinizare.
• Exista mai multe forme:
• Cordita pahidermica simpla difuza (corzi vocale cilindrice);
• Cordita pahidermica verucoasa (in insule)-corzi vocale cu excrescente ovale
• Pahidermia interaritenoidiana excrescente intre aritenoizi;
• Tratament: chirurgical decorticarea corzilor vocale;
•  Excizia leucoplaziei;
• Laringita hipertrofica alba
• Se caracterizeaza prin cheratinizarea mucoasei laringelui.
• Este o stare precanceroasa si se intalneste in 3 forme:
• Leucoplazie zone albicioase pe corzile vocale;
• Pahidermia alba masa zimtata cu aspect incretit;
• Papilom cornos masa dura albicioasa, cornoasa cu spiculi;
• Tratament  chirurgical (excizii);
• Mai exista 2 forme particulare de laringita hiperplazica:
• Ulcerul de contact:
• Chevalier Jackson;
• Este o pahidermie limitata la apofizele vocale;
• Apare datorita excesului vocal;
• Laringoscopia leziuni localizate intre cele 2 apofize vocale: una este cu hipertrofie cheratozica si cealalta
are un aspect de ulceratie crateriforma;
• Tratament: chirurgical- microlaringoscopie directa;
• Prolapsul ventriculului Morgagni mucoasa laringiana din ventriculul Morgagni fiind atat de hipertrofiata
se exteriorizeaza la nivelul lumenului laringian;
• Tratament: chirurgical excizia prolapsului;
•

• TUMORILE LARINGELUI
•
• Tumorile benigne:
• Nodulii vocali;
• Polipii laringieni;
• Papilomatoza laringiană;
• Lipomul;
• Adenomul;
• Mixomul;
• Fibromiomul;
• Neurofibromul;
• Angiomul;
• Chisturile laringiene;
• Tumorile tiroidiene;
• Condromul;
• Amiloidoza.
• Tumori cu malignitate limitată
• Plasmocitomul;
• Cilindromul;
• Tumorile limfoide.
• Tumori maligne
• Epiteliomul;
• Sarcomul.
• Tumorile benigne
• Definiţie – sunt acele tumori care nu infiltrează ţesuturile, nu produc metastaze şi nu
recidivează după extirparea lor.
• Există şi unele tumori laringiene care sunt benigne, dar care recidivează după intervenţii:
• Papilomul;
• Polipii şi nodulii vocali.
• Nodulii vocali:
• Mici tumorete, simetrice, pe marginea liberă a corzilor vocale la unirea 1/3 anterioare cu 1/3
mijlocie;
• Au structură conjuctivă;
• Apar la profesioniştii vocali (cântăreţi, profesori, etc) ca urmare a iritaţiei continue prin
contactul dintre corzile vocale.
• Simptome:
– Fonastenie (la început);
– Disfonie (după apariţia nodulilor);
– Tuse iritativă.
• Diagnostic:
– Laringoscopia indirectă şi directă- proeminenţă circumscrisă
albicioasă, la unirea 1/3 anterioara cu 1/3 medie a corzilor vocale,
pe marginea liberă.
– Caracterul disfonic;
– Stroboscopia.
• Tratament
– Unii noduli vocali dispar spontan (copii la pubertate, cântăreţi după
repaos vocal);
– Tratament foniatric;
– Chirurgical;
– Pot totusi recidiva.
• Polipii laringieni
• Mai frecvenţi la sexul masculin;
• La profesioniştii vocali, în special la cei care ţipă;
• Sunt formaţiuni rotunde, mamelonate sau alungite în 1/3 anterioară a corzilor vocale;
• Sunt monocordali;
• Au culoare roşiatică sau negricioasă uneori sunt translucizi;
• Sunt fie pediculaţi fie sesili;
• În funcţie de structura ţesutului continut anatomo-patologic pot fi fibroame, mixofibroame sau angio-
fibroame
• Simptome – Disfonie în funcţie de poziţionare formaţiunilor pe coarda vocală: diplofonie, disfonie,
intermitentă, disfonie permanenta;
• Diagnosticul
– după simptome;
– laringoscopie:
• se vizualizează formaţiunea cu caracterele decrise anterior;
• cei mici pot trece neobservaţi mai ales daca sunt situaţi în comisura anterioară;
• diagnostic diferenţial:
– tumoră malignă;
– tuberculom;
– granulom.
• Tratamentul
– Chirurgical – ablatia tumorii şi examinarea acesteia histo-
patologic;
– Uneori apar recidive;
– Unii polipi se pot maligniza.
• Papilomatoza laringiană – se deosebesc două forme:
– Papilomatoza laringiană a copilului;
– Papilomul adultului.
•
• Papilomatoza laringiana
•
• Definitie: papiloamele laringiene sunt proliferari epitelio-conjunctive ale mucoasei laringiene.
• Adesea sunt multiple, foarte rar solitare;
• Au caracter recidivant ( printr-o predispozitie a stratului papilar);
• Etiopatogenie:
• Cauza incerta;
• Ipoteze:
• Infectie virala;
• Predispozitia stratului papilar datorita unor factori iritanti (laringite);
• Actiunea concomitenta a mai multor factori( exogeni si endogeni);
• Tulburari endocrine;
• Factori iritativi;
• Factori toxici la adult;
•
• Forme clinice:
• Papilomatoza laringiana a copilului-:
• Papilomul adultului;
• Simptome:
• Disfonie doar la adulti;
• Dispnee;
• Laringoscopie:
• Formatiuni mici circumscrise rosietice, muriforme situate pe corzile vocale sau in
comisura anterioara;
• Pot avea si aspect de noduli in grupe alb-rosiatice cu aspect de” creasta de cocos”;
• La copii prezinta aspect conopidiform rosiatic cu baza larga de implantare pe corzile
vocale, benzile ventriculare, epiglota;
• Tratament:
• Extirparea cu pense laringene prin laringoscopie in suspensie cu respectarea tesutului
sanatos;
• Traheotomie cand dispneea este severa-se efectueaza subistmic
•
•
• Tumori maligne laringiene
•
• Epiteliomul;
• Sarcomu;l
• Carcinoamele laringiene sunt 45% din cele ale capului si gatului. Sub denumirea de carcinom laringian se incadreaza tumorile maligne
situate pe:
• Fata posterioara a epiglotei;
• Benzi ventriculare;
• Ventriculul Morgagni;
• Corzile vocale;
• Comisura anterioara a glotei;
• Subglotic;
• Tumorile care au depasit aceste regiuni sunt incluse in tumori faringiene.
•
• Clasificare:
• Dupa criteriul TNM;
• T0 tumora nediagnosticata;
• Tis neoplasm in situ;
• T1 tumora limitata la un reper anatomic;
• T2 tumora extinsa dincolo de formatiunea anatomica;
• T3 tumora extinsa doar in laringe;
• T4 tumora depaseste laringele;
• N1 ganglion unilateral sub 3 cm unic;
• N2 ganglioni :
• unici unilaterali intre 3-6 cm;
• ganglioni multipli unilaterali pana la 6 cm;
• ganglioni multipli bilaterali sub 6 cm;
• N3 ganglioni peste 6 cm
•
• M0 fara metastaze la distanta;
• M1 cu metastaze la distanta;
• Mx fara posibilitate de apreciere a metastazelor la distanta;
•
• Dupa criteriul topografic:
• Regiunea supraglotica (vestibulara, superioara):
– Fata posterioara a epiglotei;
– Loja pre- epiglotica;
– Benzile ventriculare;
– Ventriculele Morgagni;
• Regiunea glotica (mijlocie):
– Corzile vocale;
– Comisura anterioara a corzilor vocale
• Regiunea subglotica (inferioara):
– Spatiul subglotic;
• Etiologie:
• Stari precanceroase:
• Laringite albe 1-8%;
• Laringite rosii 5%;
• Papilomul hipercheratozic al adultului;
• Polipul laringian;
• Sexul  cu predominanta la barbati;
• Varsta incidenta maxima 50-70 ani,( in medie 60);
• Fumatul genereaza si intretine larIngita cronica;
• Alcoolismul mai ales in asociere cu fumatul;
• Surmenajul vocal;
• Noxe profesionale: metale grele (crom, nichel, uraniu);
• Luesul;
• TBC-ul laringian;
• Malignizarea tumorilor benigne (papilomatoza laringiena roentgen tratata);
•
• Anatomie patologica:
• Macroscopic- 3 forme:
– Proliferative (exofitice);
– Infiltrative;
– Ulcerative;
• Microscopic:
• Epiteliom:
– Epiteliom spinocelular;
– Epiteliom bazo-celular;
– Epiteliom glandular;
– Epiteliom pavimentos spinocelular 0,5% (in locuri cu epiteliu cilindric ce sufera o metaplazie pavimentoasa a corzilor vocale);
– Epiteliom intermediar;
• Sarcom (foarte rar 0.5%):
– Fibrosarcoame;
– Angiosarcoame;
– Condrosarcoame;
– Mixosarcoame;
– Limfosarcoame;
– Reticulosarcoame;
– Melanosarcoame;
• Simptomatologie:
• Disfonia:
– Continua;
– Progresiva;
– Fara remisiuni;
– Timbru lemnos in fazele avansate;
– Afonie (tumori mari);
– Apare in localizarile glotice de la inceput;
• Dispneea:
– In fazele avansate (dispnee de efort  spasm glotic reversibil dispnee continua);
– Pe fondul efortului poate sa apara dispneea acuta;
• Cornajul inspirator pentru tumori glotice si subglotice;
• Tusea- iritativa cu crize spasmodice;
• Durerea:
• Tumorile care ating marginea superioara a laringelui;
– Apare tardiv cand prin ulceratii sunt alterate terminatiile nervoase;
– Da otalgii reflexe;
– Determina odinofagia;
• Disfagie;
• Refluarea alimentelor in trahee;
•
• Diagnostic pozitiv:
• Simptome (disfonia in special);
• Laringoscopie;
• Biopsie;
• Endoscopie laringiana;
• CT, RMN;
• Tratament:
• Netratata tumora maligna laringiana provoaca:
• Obstructia lumenului;
• Extensia la ganglioni;
• Metastaze la distanta;
• Casexie;
• Hemoragie;
• Infectii;
• Exitus; chirurgical
• Tratamentul este: radioterapic
• Chimioterapic (imunoterapic)
•
• Chirurgical:
• una din cele mai importante metode terapeutice dupa:
– Localizare; partiale
– Stadiul tumorii;  Laringectomii:
– Prinderea ganglionilor totale
•
• Laringectomia partiala
• Consta in extirparea tumorii in limite de siguranta oncologica urmata sau nu de
reconstructie locala;
• Tipuri de laringectomii partiale:
• Verticale-partiale:
• Cordectomia simpla sau largita;
• Laringectomia fronto-laterala;
• Glotectomia posterioara;
• Glotectomia extocartilaginoasa (cordectomie dubla);
• Hemilaringectomia subcondrala;
• Verticala-reconstructiva:
• Hemilaringectomia cu epiglotoplastie Bouche-Freche;
• Hemilaringectomia Hautant;
• Hemilaringectomia Aubry-Rouget;
• Hemilaringectomia cu epiglotoplastie de alunecare Tucker-Peche;
• Laringectomia frontala anterioara cu epiglotoplastie de alunecare Tucker-Peche
• Orizontala partiala:
• Epiglotectomia Huet;
• Laringectomia orizontala supraglotica Alonso;
• Orizontala reconstructiva:
• Laringectomia supracricoidiana cu crico-ariteno-hioido-glosopexie Labayle;
• Laringectomia supracricoidiana cu crico-ariteno-hioido-epigloto-glosopexie Mayer-
Piquet;
• Orizonto-verticala partiala:
• Laringectomia orizonto-verticala Ettore-Boca;
• Laringectomia ¾;
• Orizonto-verticala reconstructiva:
• Laringectomia aproximativ totala cu traheo-hioidopexie Arslan-Serafini;
• Glota fonatorie Stafieri;
•
• Laringectomia totala
• Se indeparteaza laringele in totalitate.
• Pacientul ramane cu stroma traheala definitiva.
• Concomitent se efectueaza evidare ganglionara minutioasa.
• Post-operator, pacientul isi pierde vocea, de aceea se efectueaza reeducare vocala (voce de erigmofonatie, dispozitive tip
laringofon, buton fonator).
•
•
•
• Radioterapia:
• Se foloseste atat cu scop curativ cat si/ sau scop paleativ;
• Se asociaza cu tratamentul chirurgical si cu chimioterapia.
• Actiunea radioterapiei este loco-regionala si se adreseaza tumorii si ariilor ganglionare. Se utilizeaza radioterapia:
• Exclusiva cand este contraindicata chirurgia sau pacientul refuza tratamentul chirurgical;
• Post-operatorie;
• Paleativa;
•
• Se utilizeaza
• Telecobaltoterapia;
• Megaelectronvolti;
• Doza totala este 50-70 Gy efectuata fraction
• Efecte secundare:
• Toxicitate acuta:
• Hipertrofia glandelor salivare;
• Radioepitelita si radiomucita;
• Xerostomia;
• Disguezia;
• Toxicitate tardiva:
• Hiposialia;
• Fibroza cervicala;
• Mielita radica;
•
• Chimioterapia:
• Se foloseste:
• Asociata cu tratament chirurgical si/sau radioterapie;
• Ca tratament de inductie;
• Ca tratament post-operator;
• In caz de recidiva;
• In tumorile inoperabile;
• Cele mai des folosite citostatice:
• 5 fluorouracil;
• Cisplatinul;
•
• Imunoterapia:
• BCG;
• Polidin; stimulare imuna globala nespecifica
• Corine bacterium parvum;
• In studiu- anticorpi monoclonali cuplati cu toxine antitum