PARALIZIA DE FACIAL LA COPIL SI

ADOLESCENT
 NERVUL FACIAL
 Origine: la nivelul punţii
 La periferie se divide în 2 ramuri:
• superioară
• inferioară
 Inervează:
• musculatura mimicii – particularitate:
au o inserţie osoasă fixă şi alta
subcutanată mobilă
• muşchiul scăriţei (nervul stapedian)
• glandele lacrimale
• glandele salivare (sublinguale şi
submaxilare)
• papilele gustative din cele 2/3
anterioare a limbii (n. coarda
timpanului).
• Paralizia facială este o afecţiune neurologică
acută interesand traiectul nervului facial sub
nucleul bulbo-protuberanţial, producand
pareza sau paralizia homolaterală a
musculaturii feţei, mai rar bilateral (cca 20%
din cazuri).
Paralizia facială periferică:
• totală: când leziunea este nucleară sau
intrapontină şi în cazul când se secţionează
trunchiul nervului facial
• parţiala: când se secţionează una sau două din
ramurile terminale.
Paralizia facială periferică este de aceeaşi parte
cu leziunea
 TABLOU CLINIC
Paralizia facială periferică se caracterizeaza
prin:
• tulburări motorii,
• tulburări ale reflexelor,
• tulburări senzitivo-senzoriale
• tulburări vaso-motorii şi secretorii
• modificări electromiografice.
 1. Tulburări motorii:

Asimetrie facială, cu
ştergerea şanţurilor şi a
pliurilor feţei şi a frunţii
de partea bolnavă,
datorită hipotoniei
musculare care se
accentuează în timpul
activităţii musculaturii
mimicii de partea
sănătoasă.
• paralizia m. frontal şi
sprâncenos → pliurile
frontale sunt şterse
• datorită paraliziei muşchiului orbicular al
ochiului precum şi acţiunii antagoniste a
muşchiului ridicător al pleoapei superioare
(inervat de nervul oculomotor III) → fanta
palpebrală este mai deschisă decât cea de
partea opusă,
• imposibilitatea asigurării drenării secreţiei
lacrimale (ca urmare a eversării punctelor
lacrimale prin paralizia muşchiului lui Homer)
→ pleoapa inferioară este căzută şi uşor
răsfrântă în afară - ectropion, lacrimile se
scurg pe obraz - epiforă
• în cazuri de paralizii faciale grave → fanta
palpebrală rămâne deschisă şi în timpul
somnului (lagoftalmie) favorizând apariţia de
inflamaţii conjunctivale
• semnul lui Charles Bell = la încercarea de
închidere a pleoapelor, globul ocular rotează
supero-lateral
• semnul lui Negro = când bolnavul priveşte în
sus, globul ocular de partea bolnavă pare că
este mai ridicat, descoperind o porţiune mai
mare din sclerotică, prin căderea pleoapei
inferioare datorită hipotoniei musculare
• paralizia muşchiului dilatator al narinei →
examinarea nasului arată nara de partea
bolnavă turtită, fără a prezenta modificări în
timpul respiraţiei
• comisura labială este asimetrică, fiind deviată
de partea sănătoasă
• paralizia m. ridicător al buzei superioare →
bolnavul nu poate să-şi arate arcadele dentare
• paralizia muşchiului buccinator:
→ în timpul masticaţiei alimentele
stagnează în vestibulul bucal.
→ bolnavul nu poate sufla sau fluiera
• contractia muşchiului pielos evident în
eversiunea forţată a buzei inferioare este
abolită

• reflexul de clipire este abolit de partea bolnavă

 2. Tulburări ale reflexelor:

• reflexul nazo-palpebral (închiderea bilaterală

a pleoapelor în momentul percuţiei rădăcinii
nasului) se face de partea sănătoasă
• reflexul optico-palpebral (închiderea
pleoapelor consecutiv excitatiilor luminoase)
este abolit de partea paralizată
• reflexul acustico-palpebral (închiderea
pleoapelor la acţiunea unui excitant sonor) este
afectat de partea paraliziei faciale
• reflexul cornean (caracterizat prin închiderea
pleoapelor în momentul atingerii corneei), nu
produce închiderea pleoapelor ca de partea
sănătoasă.
3. Tulburări senzitivo-senzoriale:
• dureri în conductul auditiv extern, în
pavilionul urechii sau în regiunea
retroauriculară
• prin lezarea nervului coarda timpanului →
alterarea senzatiei gustative în cele 2/3
anterioare ale limbii
• prin lezarea nervului stapedian → hiperacuzia
dureroasa
 4. Tulburări vaso-motorii şi
secretorii:
• la nivelul hemifaciesului
afectat apar diminuarea
secreţiei salivare
(glandele sublinguale şi
submaxilare – testul
Blatt ), lacrimale (testul
Schrimer) şi scăderea
sudoraţiei
 5. Modificări electromiografice:

• aceste modificari apar după două, trei

săptămâni de la debutul bolii
• în funcţie de intensitatea leziunii nervoase ele
variază de la hipoexcitabilitate electrică →
reacţie de degenerescenţă totala
 Etiologie
• 1) Idiopatică (paralizia Bell), cauza cea mai
frecventă (aproximativ 60%), are debut acut,
este diagnosti c de excludere, există unele
argumente (controversate) pentru rolul
patogenetic al infecţiei cu virusul Herpes Simplex
• 2) Congenitală:
- traumatism obstetrical (compresiune pe sacru în
cadrul naşterii dificile, aplicare de forceps);
• 3) Simptomati că:
a. infecţii:
– frecvent: oti tă acută medie, otită cronică (de obicei cu
colesteatom), otomastoidită;
– rar: boala Lyme, infecţie herpetică, mononucleoză, virus
citomegalic, virus coxsakie;
b. traumatism cranian
c. postvaccinare (anti polio, anti gripal, anti rabic)
d. tumori:
– intracraniene (astrocitom, gliom, tumori neuroecto dermale);
– extracraniene (tumoră de parotidă, sarcom, leucemie);
e. cauze metabolice: diabet zaharat,
hipercalcemia idiopatică;
f. cauze imunologice:
– sindrom Guillain Barre;
– periatrerita nodoasă;
– scleroza multiplă
 Examenele paraclinice
De la caz la caz, pot fi necesare :
• Ex. ORL
• EMG
• RMN
• Audiograma
• Hemograma, VSH- eventual proces inflamator
• Cultura secretii ureche etc
 Diagnostic
Examenul clinic dă indicaţii asupra
topografiei leziunii :
• leziune intre neuronul protuberanţial şi
ganglionul geniculat - paralizie facială
periferică fără tulburări de gust şi de
sensibilitate a limbii.
Nervul facial- schema
• la nivelul ganglionului
geniculat – paralizie facială
+ tulburări văl palatin +
audiţie dureroasă +
tulburări de gust,
salivaţie, sensibilitate
limbă.
• sub ganglionul geniculat,
deasupra nervului scăriţei –
paralizie facială + tulburări
auditive, tulburări de
sensibilitate linguală şi
salivaţie.
• sub nervul scăriţei -
paralizie facială + tulburări
sensibilitate linguală şi de
salivaţie
• sub orificiul stilo-
mastoidian – paralizie
facială pură motorie,
dureri auriculare, pareză
pavilion sau pareze
incomplete.
 Evolutie si prognostic
• Revenire la normal rapidă mai ales la copiii
sub 10 ani
• Prognostic bun dacă nu există tulburări ale
gustului
• Prognostic nefavorabil cand persistă peste
3 săptămani :
- dureri faciale
- afectare a gustului
- modificări lacrimale
- repetarea episoadelor de pareză.
 Sechele

Dacă după 3 luni regenerarea nu este completă:

• epiphora („lacrimi de crocodil”)
• obstrucţie nazală
• asimetrie facială
• disestezie (senzaţie dezagreabilă la stimuli
gustativi normali)
• infecţii ale corneii
• hemispasm facial
• hipertonia musculaturii afectate
• recurenţă in 10 - 12% din cazuri
 Tratamentul
În faza acută:
• prevenirea complicaţiilor corneei – lacrimi
artificiale
• mască pentru inchiderea ochiului noaptea
• eliminarea alimentelor ce stagnează in partea
afectată.
 Tratament medicamentos
• steroizi
• medicaţie antivirală
• vitamine din grupul B
• toxină botulinică :
- in pleoapa superioară pentru protecţia
ochiului;
- pentru reducerea spasmului facial.
• Tratamentul medicamentos este contestat de unii
autori, dar se pare că este totuşi eficient, mai ales
dacă este introdus in primele 72 de ore.
 Kinetoterapia
• Indiferent de etiologie, de intensitatea
paraliziei, de tratamentul medicamentos sau
chirurgical efectuat, kinetoterapia este
mijlocul terapeutic indispensabil recuperării
fizice şi psihicea bolnavului.
• Kinetoterapia este, la ora actuală, procedura
cea mai agreată pentru recuperarea
funcţională a paraliziilor faciale.
 Pentru a fi şi eficientă este obligatorie
respectarea unor reguli fundamentale:
• în primul rând, trebuie să se anuleze acţiunea
muşchilor hemifeţei sănătoase deoarece
activitatea acestora plasează musculatura
hemifeţei paralizate în poziţie de întindere
maximă.
• Exerciţiile terapeutice se vor executa lent
pentru a permite recrutarea maximă de
unităţi motorii. De exemplu: închide lent ochii
apoi întinde puternic unghiul extem, fără a
deschide ochii. În timpul acestui exerciţiu,
bolnavul să nu strângă dinţii deoarece astfel se
riscă substituirea acţiunii orbicularului cu
acţiunea muşchiului buccinator.
• Ca regulă generală, se va evita activarea
muşchilor din jumătatea inferioară a feţei
atâta timp cât se lucrează muşchii din
jumătatea superioară, şi invers.
Inainte de a incepe tratamentul se efectuează:
aprecierea tonusului muscular:
• 0 = tonus normal
• 1= hipotonie
• 2 = atonie
• În cazul în care bolnavul se prezintă cu o
paralizie de nerv facial în curs de reinervare,
există pericolul ca musculatura denervată să
treacă brusc în hipertonie şi să apară
sincineziile.
• Dacă apar mişcări anarhice se va încerca
frînarea activităţii muşchilor paralizaţi prin
plasarea lor în poziţie de întindere maximă.
 Rolul kinetoterapeutului este triplu:

• menţinerea unei bune troficităţi musculare,

• instruirea precoce a bolnavului asupra tuturor

aspectelor legate de recuperarea funcţională,

• acordarea atenţiei, în principal, chiar înaintea

apariţiei primelor semne de reinervare,
recuperării muşchilor„constrictori"
(orbicularii).
• Odată cu reapariţia influxului nervos,
kinetoterapeutul are obligaţia de a împiedica
bolnavul să cadă în greşeala recuperării
globale a musculaturii hemifeţei paralizate,
deoarece acest gen de activitate duce în mod
sigur la dezvoltarea dezechilibrelor de forţă
dintre muşchii „dilatatori" şi „constrictori".
• Pe cât este posibil,recuperarea va fi analitică
şi, progresiv, pe măsura rezultatelor obţinute,
se trece la integrarea fiecărui câştig de forţă
musculară în exerciţii de mimică ce vizează
redobândirea armoniei activităţii musculare a
intregii fețe.
 Descrierea regiunii anatomice:
• Pentru a aborda recuperarea neuro-motorie a
afecţiunilor care interesează nervul facial, o
atenţie specială trebuie acordată muşchilor
feţei şi ai pleoapelor:

• Muşchiul frontal este muşchiul mirării.

• Muşchiul sprâncenos este muşchiul atenţiei, al

dezaprobării.
• Muşchiul piramidal al nasului acţionează simultan
cu muşchiul orbicular al ochiului participând la
protejarea ochiului. Contracţia lui provoacă riduri
orizontale la rădăcina nasului.

• Muşchiul transvers al nasului ridică şi dilată

narina. Lucrează împreună cu piramidalul şi când
se contractă cu forţă maximă exprimă dezgustul.
• Muşchiul orbicular al ochiului: porţiunea orbitară
declanşează închiderea pleoapelor (anatagonist al
ridicătorului pleoapei inervat de n. oculomotor
comun). La contracţie maximală provoacă riduri
la marginea extemă a ochiului, „laba de gâscă".

• Muşchiul mare zigomatic este muşchiul surâsului

ducând comisura labială în sus şi în afară.
• Muşchiul canin - muşchi ridicător al buzei
superioare îndreptul caninului.

• Muşchiul ridicător al buzei superioare retrage

şi răsfrânge buza superioară, dezvelind dinţii
maxilarului superior.

• Muşchiul dilatator al narinei măreşte

diametrul orizontal al narinei.
• Muşchiul mirtiform coboară partea inferioară a
narinei,îngustând transversal orificiul narinei şi
coboară buza superioară.

• Muşchiul orbicular al buzelor închide cavitatea

bucală comprimând şi apropiind comisurile.

• Muşchiul risorius întinde comisura labială în sens

orizontal, fiind denumit şi muşchiul surâsului.
• Muşchiul buccinator, cel mai profund muşchi,
permite comprimarea obrazului când cavitatea
bucală este plină cu aer, apă sau alimente.

• Muşchiul triunghiular al buzelor — muşchiul

suferinţei — trage buza inferioară oblic în jos
şi în afară.
• Muşchiul pielos al gâtului trage comisura
labială în jos şi concomitent exercită o
tracţiune în sus a pielii superioare şi
anterioare a toracelui.

• Muşchiul pătrat al mentonului coboară oblic în

jos şi înafară partea latero-externă a
mentonului.
 Tehnica masajului
• Masajul va fi extra- şi intrabucal.
Masajul extrabucal
• trebuie să fie blând, să pornească din„punctul
central" (punct situat la 1,5 cm deasupra
rădăcinii sprâncenelor) de unde se extinde
spre treimea mediană a regiunii anterioare a
pielii păroase a capului.
• Manevrele folosite constau din fricţiuni
circulare efectuate în sensul acelor de
ceasornic şi presiuni dinamice care
mobilizează pielea păroasă a capului.
• La nivelul feţei se preferă effleurage-ul şi
mişcările de glisare a tegumentului, iar la
nivelul tâmplelor şi în regiunea temporo-
mandibulară manevra de masaj „în 8".
• Prin aceste manevre, se reduce edemul tisular
cu efect circulator favorabil în timpul fazei
flaşte şi cu efect relaxant în hipertonia
musculară. Masajul muşchilor hipertonici se
asociază manevrelor de întindere pasivă
blândă şi progresivă.
 Prin masajul endobucal
• se pot decela eventualele tetanizări ale
muşchilor zigomatic, canin, buccinator şi
pielos al gâtului. Dacă această tetanizare este
prezentă, se va efectua masajul intrabucal şi se
va continua cu întinderi progresive ale
obrazului, în jos şi în afară faţă de axa de
simetrie a feţei.
• Ca tehnică de lucru se recomandă ca
întinderea să fie menţinută câteva secunde
după care se reduce progresiv pentru a evita
apariţia efectului de bumerang constatat la
întreruperea bruscă a întinderii musculare.
 Automasajul
• se efectuează de către bolnav ( copil mare sau
adult ) şi constituie elementul de bază al
recuperării funcţionale. Tehnica de lucru este
diferită de aceea a masajului endobucal
efectuat de kinetoterapeut .
• Pacientul introduce indexul în cavitatea bucală
şi masează faţa internă a obrazului căutând
punctele de inserţie ale muşchilor asupra
cărora insistă, chiar dacă manevra este
dureroasă.
• Dupâ ce a masat şi a întins lent muşchii,
menţinând această întindere timp de câteva
secunde, scade progresiv forţa presiunii
digitale.
• Bolnavul va trebui să se automaseze de mai
multe ori încursul unei zile. Pentru aceasta, va
introduce policele mâinii opuse hemifeţei
paralizate în gură, pe faţa internă a obrazului,
indexul şi mediusul fiind plasate pe faţa
externă a obrazului.
• Masează bine între cele trei degete tot
obrazul, întinde obrazul oblic în jos şi spre
partea sănătoasă (fără a coborî concomitent
pleoapa inferioară), când se lucrează muşchii
superiori ai feţei, şi oblic şi în sus, pentru
muşchii jumătăţii inferioare a feţei.
Contraindicațiile masajului facial
• boli dermatologice,
• boli infecţioase
• boli hematologice,
• traumatisme ale feţei.
• NU vibraţii, tapping, stretch pentru muşchii
faciali, ei neavând fusuri musculare, deci nu
stimulează contracţia.
 Exerciţii de mimică
Nu se recomandă imediat după apariţia
paraliziei, ci după cateva zile, pentru că:
• la nervul facial degenerarea e foarte lentă
• muşchii faciali nu au fusuri musculare
• se dă timp nervului facial să inceapă
regenerarea
• se evită apariţia spasmului facial
Exerciţiile de mimică sunt precedate
câteva zile de:
• aplicaţii de căldură umedă
• masaj uşor
• exerciţii mentale de mimică la copiii mai
mari sau adulţi.
 Principiile aplicării exerciţiilor de
mimică
• se anulează intai acţiunea muşchilor de partea
indemnă
• muşchii paralizaţi vor fi plasaţi in poziţie neutră
pe cat posibil
• muşchii paralizaţi nu vor fi intinşi la maximum
(fibrele de actină şi miozină se pot apropia)
• exerciţiile se execută lent, pentru a recruta cat
mai multe unităţi motorii
• cand se lucrează cu muşchii din partea
superioară a feţei, nu se vor activa cei din
partea inferioară şi invers
• dacă apare brusc hipertonie şi apoi
sincinezii,muşchii paralizaţi trebuiesc plasaţi
in intindere maximă
• recuperarea va fi analitică şi progresivă, nu
globală, căci s-ar dezvolta dezechilibru intre
muşchii „dilatatori” şi cei „constrictori”.
 Exerciţiile propriu zise
• exerciţii de inspiraţie pe nas
• increţirea nasului
• umflarea nărilor
• răsucirea interioară a buzei superioare şi
protruzia celei inferioare
• apropierea buzelor intre ele, cu apăsare
• increţirea buzelor ca pentru fluierat
• zambet fără arătarea dinţilor
• zambet cu arătarea dinţilor
• se incearcă incet mişcarea buzelor spre zambet,
• apoi se increţesc incet spre centru
• se increţeşte bărbia,
• cu indexul şi policele se imping uşor colţurile gurii
spre pomeţi, pentru realizarea surasului
• se incearcă inchiderea ochiului incet, fără
coborarea sprancenei
• se inalţă spranceana şi se menţine 10 – 15
sec.
• se increţeşte fruntea
• se mimează incruntarea
• se incearcă pe rand inchiderea ochilor
• pacientul e pus să articuleze: a, e, i, o, u
• se deschid larg ochii, fără a se mişca sprancenele
• se lasă relaxată buza inferioară in jos şi inainte,
• cu ochii deschişi, musculatura gatului relaxată
15 sec.
• NU se va indica mestecarea de chewing -
gum, căci ar pune în exerciţiu muşchi ce nu
trebuiesc stimulaţi.
• Trebuie reținut că nervul facial își recuperează
funcția în ritmul propriu. În cazurile cu
afectare sveră, nervul va genera colaterale
pentru a se conecta cu porțiunea distală însă,
uneori, aceste filamente nervoase se
conectează aberant cu alt nerv al feței dând
naștere la sincinezii : ex. clipit din ochi când
mestecă sau înghite.
In cazul sincineziilor:
• se incearcă franarea activităţii involuntare a
muşchilor paralizaţi prin intinderea la maximum a
acestora
• se apropie buzele, se presează uşor, urmărind
in oglindă mişcările necontrolate
• se relaxează buzele uşor, astfel ca mişcările
necontrolate ale orbicularului ochiului să se relaxeze după
cateva exerciţii
• se surade incet, urmărind in oglindă să nu apară
spasmul pleoapelor.
 Puncte de stimulare
Castillo Morales a descris puncte
motorii la nivelul feţei, care stimulate,
provoacă răspunsuri:
• punct nazal superior
• punct nazal inferior
• punct al aripii nasului
• punct deasupra buzei superioare
• punct in partea externă a ochiului
• punct al bărbiei
• punct sub planşeul bucal
Stimulările se efectuează cu degetul
arătător sau mijlociu, presiunea
exercitandu-se in anumite direcţii
impreună cu producerea de vibraţii.
• Redobândirea simetriei după o paralizie
facială, poate dura între câteva săptămâni și 6
– 8 luni. Dacă nu se observă nici o ameliorare,
este utilă examinarea electromiografică
pentru a evalua gravitatea situației, și, în
funcție de aceasta, se poate continua cu alte
metode terapeutice, ex. stimulare electrică
facială.
 ELECTROTERAPIA
A. Electrostimulările:
• controversate, căci s-ar adresa muşchilor
„dilatatori”,mai puternici, in detrimentul celor
antagonişti – mai slabi, fiind „suspendaţi” şi greu
accesibili.
• se realizează cu curenţi exponenţiali de joasă
frecvenţă, cu pantă lentă.
• după mulţi autori grăbesc vindecarea
• nu sunt indicate in cazul apariţiei spasmului
facial.
B. Infraroşii
• se aplică 15-20 min. cu protecţia ochilor.
C. Ultraviolete
• se aplică 3 grade eritem in zona dintre
mastoidă şi mandibulă
INTERZISE ultrasunetele!
• Ele pătrund prin osul cranian şi sunt absolut
contraindicate la nivel cerebral, ureche şi alte
organe interne sensibile la ultrasunete.