Bolile cerebro-vasculare pot

fi: ischemice / hemoragice

aterotrombotic
25%

cauze rare /
necunoscute
25% cardioembolic
25%

hemoragic 10% lacunar 15%

80-90% - AVC ischemice

10-20% - AVC hemoragice
 Totalitatea tulburărilor funcţionale sau anatomice determinate de
diminuarea sau întreruperea DSC
CLASIFICARE
A. ASIMPTOMATICE (evidenţiate numai paraclinic)
B. DISFUNCŢII CEREBRALE FOCALE
a. Atacul ischemic tranzitor (AIT) - în sistemul carotidian,
vertebro-bazilar, generalizat
b. Accidentul vascular cerebral constituit
1. Trombotic
2. Embolic
3. Hemodinamic
C. DEMENŢA VASCULARĂ
Mecanisme

Oclusiv trombo-embolic Hemodinamic

 ETIOLOGIA BOLILOR CEREBROVASCULARE
ISCHEMICE
1. ATS
2. Cardiopatii emboligene
3. Lipohialinoza indusă de HTA
4. Angiopatii non aterosclerotice
• non inflamatorii : disecţia a. cervicale, DFM, Moya-Moya etc.
• inflamatorii : angeite izolate a SNC, angeite sistemice (PAN,
Horton...), asociate cancerelor, bolilor de sistem (LED, sarcoidoză...),
consumului de droguri
• angiopatii infecţioase : sifilis, tbc, zona, SIDA
• angiopatii cerebrale reversibile : postpartum, toxemie, hsa,
idiopatice
5. Afecţiuni hematologice şi stări protrombotice
6. Tromboze venoase cerebrale
7. Cauze diverse : migrena, traumatisme, embolii cu materiale nontrombotice
8. Bilanţ etiologic negativ
 Factori de risc multipli

Boli sau markeri ai unor boli

cu risc crescut pentru stroke

Modificări vasculare structurale

Obiceiuri şi stiluri de viaţă asimptomatice cu risc crescut
pentru stroke

Definiţi Posibili
Sufluri carotidiene
Fumat Definiţi Posibili Presiune retiniană redusă
Droguri
Alcool Diferenţe tensionale
dreapta /stânga
HTA
Obezitate Modificări morfopatologice
Diabet zaharat
Dislipidemii vasculare depistate prin CT,
Boli cardiace RMN, EchoDoppler
Tip de personalitate
Migrena
Areal geografic Hiperuricemie
Hematocrit crescut
Climă Hipotiroidie
Fibrinogen crescut
Factori sociali
Embolia cardiogenă
1. Boala coronariană (IMA, anevrisme ventriculare,
trombi murali, hipokinezie focală)
2. Cardiomiopatii şi endocardiopatii (cardiomiopatia
etilică, cocainică, fibroelastoza endocardică,
miocardită, sarcoidoză, amiloidoză)
3. Boli valvulare (SM, Sao, Bicuspidia Ao, calcificarea Ao
şi M, PVM, endocardita bacteriană/non-bacteriană,
valve protetice)
4. Aritmii (FA, fA, boala nodului sinusal)
5. Leziuni, defecte, şunturi intracardiace (mixom,
fibroelastom, tumori maligne cardiace primare/
secundare, tromboza de valve sferice)
6. Anomalii cavitare cardiace (tromb atrial/ventricular)
7. Anomalii septale pentru emboliile paradoxale (defecte
septale atriale, foramen ovale veritabil, anevrisme
septale atriale, fistule arteriovenoase pulmonare)
 Angeite inflamatorii (boala
Takayasu, arterita temporală
Horton, panarterita nodoasă,
LED, angeita granulomatoasă)
 Angeite infecţioase (lues,
tuberculoză)
 Disecţii arteriale
 Stenoze asociate
radioterapiei, displaziei fibro-
musculare
 Hemopatii – poliglobulie
esenţială, sindroame
mieloproliferative
Embolii arterio-arteriale
Embolii paradoxale (persistenţa foramen ovale)
Embolii tumorale
Embolii grăsoase
Embolii gazoase

MECANISMUL HEMODINAMIC
 Hipoperfuzie focală  stenoză >75%
 Hipoperfuzie globală infarct joncţional
 Sindromul de hemodeturnare
 Intracerebral (MAV, Tumoră)
 Extracranian (“furt subclavicular”)
ISCHEMIE
 Patogenie

Ischemia cerebrală
Ischemia cerebral ă–
– Etapele
Etapele principale
principale

Reduc erea fl uxul ui san gui n (isc hemi a)


Depriv area de oxi gen: creşterea deşe urilor t oxice

Reduc erea activ ităţii met abol ice cerebrale

Necroză şi ap op toză ( moar te cel ular ă)

Ma nifes tări ne urol ogice
 SEDIUL INFARCTULUI

JONCŢIONAL TERMINAL

TERITORIAL PROXIMAL

CENTRAL
Macroscopic
>8ore – edem, congestie vasculară periferică
2-10 zile – edem, precizarea limitelor infarctului
>10 zile – lichefiere
>3 săptămâni - chist

Microscopic
>6 ore - eozinofilie, retracţia corpului, dispariţia corpilor Nissl, picnoză,
hipercromatoză
- edem endotelial, exudat edematos
- extravazare GR, edem glial
24-48 ore - exudat leucocitar
- infiltrat cu monocite limfocite
- macrofage corpi granulo-grăsoşi
- glioză astrocitară  cavitate chistică
Restabilirea irigaţiei  peteşii / infarct hemoragic
 OCLUZIA ACI (1%)

PROXIMAL(variabilă)
Semne neurologice:
- asimptomatic
- deficit tip ACM (hemiplegie, hemianopsie, hemihipoestezie, afazie)
 tulburări psihice, epilepsie
- deces

DISTAL (intracranian)
Amonte a. oftalmică: sindrom optico-piramidal
(cecitate homolateral, hemiplegie heterolateral)
Porţiunea terminală: infarct emisferic întins
- hemiplegie
- comă
- edem intens angajare hipocampică
(strabism, midriază, tulburări cardio-
respiratorii)
 OCLUZIA ACA

SUPERFICIAL
- Hemiplegie predominent crurală
- Hemihipoestezie predominent crurală
- Mutism akinetic (tranzitor)
- Afazie motorie/Apraxie unilaterală stg
- Tulburări ale funcţiilor superioare
- Tulburări de comportament (apatie/moria)
- Reflexe arhaice

PROFUND (a.Heubner)
- Hemipareză facio-brahială
- Deficit gloso-velar
- Dizartrie
- Tulburări metabolice şi vegetative(HT)
 OCLUZIA ACM

TOTAL
- Hemiplegie MASIVĂ
- Hemianestezie
- Hemianopsie omonimă laterală
- Anosognozie / Afazie
- Deviaţia GO spre partea leziunii
- Tulburări de conştienţă (edem cerebral)
- Evoluţie gravă (hernie temporală)
 OCLUZIA ACoA

- Hemiplegie MASIVĂ controlaterală

- Hemianestezie controlaterală

- Hemianopsie omonimă laterală

 OCLUZIA AV
BULBARE - Sd Wallenberg
Homolateral
-anestezie termo- algezică hemifacială
-sdr vestibular, hemisdr cerebelos
-tulburări deglutiţie şi voce bitonală
-sdr Claude-Bernard-Horner
Heterolateral
- hemianestezie termo-algezică
-  sdr piramidal
Peduncul
Nucleul vestibular inferior cerebelos inferior

Nucleul dorsal Nucleul ambiguu

al vagului (X) (X şi XI)

Nucleul
ascendent al nV

Fascicolul
spino-talamic

Calea simpatică
aferentă
Oliva bulbară
 OCLUZIA AB

INFARCTUL CEREBELOS (ACS, ACAI, ACPI)

- cefalee posterioară
+ vertij, vărsături, dizartrie
- ataxie cerebeloasă, nistagmus
 suferinţă pontină (paralizia lateralităţii, VII, comă)
Forme:
- gravă(edematoasă)
- ”benignă”(vertij)
TOTAL
- Hemiplegie masivă
- Hemianestezie masivă
- Afazie senzorială
 TROMBOZA
- AIT anterioare, vârsta avansată
- toate AIT în acelaşi teritoriu
- accidente dimineaţa, în repaus
- sensibilitatea posturală a simptomelor
- argumente paraclinice de ocluzie a marilor vase
(echo, angiografia) sau clinice (sufluri)
- absenţa unui embol distal la angiografie
- infarct CT/IRM în vecinătatea arterei afectate
- prezenţa factorilor de risc pentru ATS

EMBOLIA
- vârsta mai tânără (sub 40 ani)
- atacuri ischemice rare, prelungite
- deficit maxim la producere
- se instalează în timpul activităţii/tensiune bruscă/
tuse/strănut
- infarcte în teritorii vasculare multiple
- prezenţa embolusului distal pe angiografie
- infarct hemoragic pe CT/IRM
- prezenţa afecţiunilor emboligene, antecedente de
embolii sistemice
Neuroimagistice
Structurale
Tomografia computerizată (CT) / Imagistica prin rezonantă magnetică(IRM)
Functionale
Tomografie cu emisie de fotoni (SPECT)/ Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
Spectroscopia pri rezonanţă magnetică (MRS)/ IRM de difuzie şi perfuzie
Imagistică Vasculară
Noninvazive
Ultrasonografie B / Doppler continuu si pulsatil (Duplex)
Doppler transcranian(TCD)
Angiografia RM (MRA)
Invazive
Angiografie cu substractie digitala (DSA)
Angiografie conventionala
Explorări cardiace
Markeri sanguini
Echocardiografie: transtoracică, transesofhagiană
Monitorizare Holter EKG minim 24 ore -Activare glială (S100ß)
Scintigrafie cardiacă -Inflamaţie (matrix
Sanguine metalloproteinase-9 /
Teste de coagulare si a functiei de agregare vascular cell adhesion
molecule),
Imunologice
- Tromboză (von Willebrand)
1. Hemoragia cerebrală
2. Tumorile cerebrale
3. Encefalite cu debut acut
4. Meningoencefalite cu debut acut
5. Vertijul izolat - frecvent de cauză endolabirintică
6. Scurtele pierderi de conştiinţă (sincope, hipotensiune ortostatic)
7. Hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia;
8. Epilepsia focală - senzitivă şi senzorială, crizele afazice
9. Migrena acompaniată
10. Paralizia Todd
11. Intoxicaţia medicamentoasă
12. Poliomelita
Prevenţia primară (lupta contra factorilor de risc)
-HTA / DZ / Dislipidemii / Hematocrit crescut
-Obezitate, contraceptive, anticorpi antifosfolipidici
-Alcool, tutun, regim alimentar, efort dozat
-Aspirina

Prevenţia secundară
Medicaţia antitrombotică şi anticoagulantă
- Aspirină 50-325 mg/zi
- Clopidogrel 75 mg/zi
- FA sau altă condiţie emboligenă: anticoagulare INR 2,0-3,0
- Proteză valvulară mecanică: anticoagulare pe termen lung INR 3,0-4,0
Tratament transvascular şi chirurgical
Endarterectomia carotidiană (EAC):
- Stenoză carotidiană > 70% fără deficit sever.
- Stenoză carotidiană 50-69% la pacienţii selecţionaţi
Angioplastie transluminală percutană carotidiană cu montare de stent la
pacienţii cu contraindicaţii pentru EAC sau stenoze inaccesibile chirurgical
 MĂSURI GENERALE
• Menţinerea căilor aeriene libere / Aport hidroelectrolitic şi mineral adecvat
• Repaus strict la pat cu capul ridicat la 100 - 200
• Monitorizarea TA cu menţinerea valorilor optime
• Tratamentul febrei > 37,5°C , antibiotice la nevoie
• Evitarea hiperglicemia şi tratamentul cu Insulină > 180 mg/dl
• Tratamentul hipoglicemiei < 50 mg/dl cu glucoză 10% i.v.
• Igiena tegumentelor, prevenţia escarelor
• Mobilizarea precoce a membrelor paralizate
• Prevenţia complicaţiilor tromboembolice
• Menţinerea unei funcţii cardiace eficiente / Reeducare precoce

MĂSURI SPECIFICE

Terapia de reperfuzie
- Tromboliza: - rt-PA i.v.,
- Enzime de defibrinogenizare: - Ancrod
Terapia antitrombotică
- Heparine şi heparinoizi: - AVC prin embolie cardiacă; - coagulopatii (ex. deficit de
proteină C,S); - disecţii de a. extracraniene; - stenoze simptomatice de a.
Extracraniene sau intracraniene cu AIT crescendo sau stroke în progresie
- Inhibitori trombocitari: - Aspirină în doze de 100-300 mg în primele 48 ore după
AVC
 TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR ACUTE
 Tratamentul edemului cerebral
•Manitol: sol. 20%, 100-200 ml la 4-6 ore, 48 ore
•Glicerol: 2 g/kg/24 ore în 4 prize, 10-15 zile
•Diuretice de ansă: Furosemid 80-120 mg/zi
Corticoizii nu sunt recomandaţi în AVC !

 Tratamentul comiţialităţii vasculare

 Tratamentul infecţiilor bacteriene
Tratamentul recuperator – iniţiat din prima zi
PROGNOSTIC
- Mortalitate imediată (10-21%)
- Mortalitatea tardivă  recidive/complicaţii cardiace
- Risc recidive: 20-75%
SECHELE

DEPENDENŢI INDEPENDENŢI – 2/3

RELUARE 80% NU POT RELUA
ACTIVITATE ACTIVITATEA PROFESIONALĂ