OBIECTIVELE CURSULUI

Intelegerea mecanismelor patogenetice

ale afectiunii
Insusirea notiunilor esentiale in formularea
diagnosticului
Prezentarea potentialelor situatii ivite in
etapa diagnostica (algoritmul de
diagnostic)
Trecerea in revista a principiilor de
tratament
ANATOMIE
ANATOMIE
ANATOMIE
ANATOMIE
ANATOMIE
 DEFINITIE

Inflamaţia acută a apendicelui

vermiform este denumită apendicită acută.

Ea a fost recunoscută pentru prima

dată ca entitate morbidă şi ca nume în
1886 de chirurgul american Reginald Fitz.
 EPIDEMIOLOGIE

– În ţările europene şi America de Nord

frecvenţa apendicectomiilor se situează
între 11 şi 18/10.000 locuitori.
– Incidenţa maximă se întâlneşte la
adolescent şi adultul tânăr.
– Boala diminuă ca frecvenţă o dată cu
înaintarea în vârstă, dar nu este
excepţională nici la bătrâni.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Infecţia apendicelui se poate produce prin
– mecanism hematogen, eventualitate rară
– sau prin procesul de obstrurare a lumenului
apendicular.
Obstrucţia lumenului apendicular asociată
cu persistenţa secreţiilor mucoasei
organului duce la creşterea presiunii
intraluminale, favorizând penetraţia
microbiană în mucoasă.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Într-o primă etapă, corespunzând de regulă
primelor 24 de ore se produce
– un edem al peretelui apendicular,
– hiperemie,
– infiltraţie de polinucleare
– ulceraţii ale mucoasei.
Se realizează astfel tabloul lezional al
apendicitei catarale. În această etapă leziunile
sunt încă reversibile.
Dacă leziunile evoluează se ajunge la forma de
apendicită flegmonoasă.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Macroscopic organul este:
– mărit de volum,
– erectil,
– turgescent,
– de calibru inegal,
– având vârful mai gros („în limbă de clopot”).
– În lumen se găseşte un conţinut purulent.
Mezoapendicele este
– îngroşat,
– infiltrat,
– congestionat şi
– friabil.
La nivelul peretelui se întâlnesc
– microabcese la nivelul foliculilor limfatici,
– microhemoragii,
– tromboze parietale.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Dacă lumenul apendicular se obstruează
complet la nivelul inserţiei, prin acumularea
puroiului rezultă un abces sub tensiune denumit
empiem apendicular.
În cavitatea peritoneală se poate întâlni un
exudat tulbure, opalescent.
Dacă evoluţia continuă creşterea edemului va
antrena un obstacol de retur venos, apoi unul de
aport arterial fenomene responsabile de
gangrenarea organului.
Un alt factor care contribuie la acest proces este
infecţia cu anaerobi.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Modificările iniţiale sunt cantonate la nivelul mucoasei,
extinzându-se apoi în totalitatea apendicelui.
Ca urmare a microtrombozelor peretele se necrozează şi se
subţiază.
Macroscopic apendicele
– apare de culoare roşie-violacee sau negricioasă,
– luciul peritoneal este dispărut.
– apendicele iniţial tugescent devine flasc şi se acoperă cu
false membrane.
Pe acest fond pot apare unul sau mai multe orificii de
perforaţie.
Lichidul de reacţie din cavitatea peritoneală devine
– seropurulent
– fetid.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Cecul poate dezvolta fenomene de tiflită,
devenind cartonos şi friabil.

Clasic aceste trei forme lezionale sunt

cunoscute ca apendicite endogene.

Ca reacţie naturală de apărare peritoneul tinde

să realizeze aderenţe în jurul organului bolnav,
cel mai frecvent acolându-se ultimele anse ileale
sau omentul mare.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
ca o consecinţă a raportului dintre evoluţia
procesului patologic apendicular şi
posibilităţile de apărare ale peritoneului
formele lezionale consecutive perforării
apendicelui sunt diferite:
– blocul apendicular
– abcesul apendicular
– peritonita acută difuză.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Blocul apendicular (I)
– survine atunci când propagarea infecţiei spre
cavitatea peritoneală se face lent,
– germenii având o virulenţă moderată,
– reacţia peritoneală este puternică.
Se realizează o peritonită
– localizată,
– delimitată de un conglomerat visceral solidarizat
printr-un exudat peritoneal bogat în fibrină.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Blocul apendicular (II)
– poate surveni în primele 48 de ore de
evoluţie,
– mai frecvent el se instalează după 3 – 4 zile.
– creşte în dimensiuni în prima săptămână
pentru
– se reduce în următoarele 2 – 3 săptămâni,
– se rezoarbe complet la 6 săptămâni de la
constituirea sa. O altă modalitate evolutivă a
blocului apendicular este abcesul apendicular
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Abcesul apendicular
– ia naştere prin supuraţia blocului.
are patru modalităţi evolutive:
1. ruptura în marea cavitate abdominală
2. descinderea spre porţiunea cea mai declivă
a peritoneului
3. deschiderea într-un viscer cavitar,
4. fistulizarea abcesului la tegument.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE

Peritonita acută difuză este complicaţia perforării

apendicelui în marea cavitate peritoneală.
– mai poate surveni în doi timpi sau în trei timpi.
Peritonita în trei timpi cunoaşte următoarea
secvenţă:
– (1) apendicita acută;
– (2) constituirea unui bloc apendicular urmată de
abcedarea blocului;
– (3) perforarea abcesului în marea cavitate peritoneală.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
Apendicita toxică reprezintă o formă
particulară în care suprafaţa apendiculară
este:
– indemnă, dar
– pe secţiune se observă
necroza mucoasei şi
prezenţa de coaguli în lumen.
ETIOGENIE SI FIZIOPATOLOGIE
În afara factorilor determinanţi, în
etiopatogeneza apendicitei se incriminează şi
factori favorizanţi.
Dintre aceştia menţionăm:
– factorul anatomic,
– predispoziţia ereditară,
– factorul mecanic,
– factorul traumatic,
– factorul infecţios,
– alimentaţia bogată în proteine,
– modificarea rezistenţei organismului.
DIAGNOSTIC

Acesta este - relativ uşor

când apendicele se află în poziţie iliacă
- tipic

Devine mult mai dificil în alte situaţii

DIAGOSTIC – FORMA TIPICA

Durerea (I)
- reprezintă simptomul esenţial
- poate surveni brusc sau progresiv
- pe fondul unui disconfort digestiv

Sediul - iniţial este în epigastru sau în regiunea ombilicală

- definitiv în fosa iliacă dreptă

- se accentuează la eforturi (mers, tuse, inspiraţie profundă)

- are de regulă un caracter progresiv

- se mai poate situa in functie de alte localizari ale apendicelui:

- periombilical
- în bazin
- în flancul drept
- în hipocondrul drept
- în regiunea lombară dreaptă
- rară, dar nu exclusă este localizarea în fosa iliacă stângă.
DIAGOSTIC – FORMA TIPICA

Durerea (II)

- in fazele iniţiale ale bolii (seroasa peritoneala nu e interesata):

- durerea este de tip visceral
- are o intensitate redusă

- pe măsură ce este interesat şi peritoneul:

- durerea devine una de tip somatic
- creşte în intensitate
DIAGNOSTIC – FORMA TIPICA

Miscelaneae

- sindromul cel mai frecvent, aproape omniprezent

este anorexia.

- durerea testiculară: poate surveni paralel cu cea

din fosa iliacă dreaptă ca o consecinţă a faptului că atât
apendicele, cât şi testicolul sunt inervate de neuromerul
T10.
- se însoţeşte de greţuri şi vărsături bilioalimentare
în 25% din cazuri
Transformarea vărsăturilor în poracee sau chiar fecaloide
indică instalarea procesului peritonitic.
DIAGNOSTIC – FORMA TIPICA

Tulburările de tranzit
- se manifestă prin constipaţie
diaree

Disuria şi polachiuria
- în caz de apendicită în poziţie retrocecală

Temperatura
- creşte în jur de 38oC sau mai mult la copil

Sughiţul
→ evoca instalarea peritonitei
DIAGNOSTIC – FORMA TIPICA

Examenul obiectiv

- semn cardinal: durerea

- punctele dureroase:
McBurney

Semne obiective:

- semne de iritatie peritoneala

DIAGNOSTIC – FORMA TIPICA

Examenul obiectiv

Semne de iritatie peritoneala:

- Blomberg
- semnul lui Rowsing
- semnul lui Grassmann-Mandel
- semnul psoasului
DIAGNOSTIC – FORMA TIPICA

Examenul obiectiv

Alte semne:

- limba saburala
- hipomobilitatea fosei iliace drepte
- hiperestezie cutanata
DIAGNOSTIC – FORMA TIPICA

Examenul obiectiv

Semne generale:

- starea generală de regulă nu este modificată

- alterarea ei = interesarea peritoneului

Poziţie antalgică:
- în decubit dorsal înclinat spre drepta cu
coapsele flectate.

Pulsul: concordant cu temperatura

DIAGNOSTIC – FORMA TIPICA

Examenul obiectiv

Tabloul clinic: modificat si completat de semnele

complicatiilor apendiculare
COMPLICATII EXOAPENDICULARE
BLOCUL APENDICULAR (I)
durere cu caracter permanent,
intensitate diminuată
apariţia unei formaţiuni tumorale uneori vizibile,
dar de regulă palpabile,
de mărime variabilă,
ovoidă,
rău delimitată,
sensibilă în cursul examinării.
COMPLICATII EXOAPENDICULARE
BLOCUL APENDICULAR (I)
Semnele locale se pot asocia cu
– febră,
– tahicardie,
– constipaţie
– hiperleucocitoză.
O dată cu rezoluţia blocului:
– tumora diminuă în volum,
– tranzitul intestinal,
– febra şi leucocitoza se normalizează.
COMPLICATII EXOAPENDICULARE
ABCESUL APENDICULAR

exacerbarea durerilor,
creşterea în volum a tumorii care devine
fluctuentă,
creşterea febrei
tahicardie
leucocitoza
Tulburările de tranzit → pareză intestinală.
*evacuarea abcesului în marea cavitate peritoneală se
exprimă prin semnele unei peritonite difuze.
COMPLICATII EXOAPENDICULARE
Peritonita acută difuză
dureri şi contractură musculară generalizată,
maximum de intensitate în fosa iliacă dreptă,
vărsături,
tahicardie.
O dată cu avansarea peritonitei:
vărsăturile devin poracee apoi fecaloide,
tranzitul intestinal este suprimat,
abdomenul devine meteoristic,
bolnavul se deshidratează, pacientul devine
hipocratic.
VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE
DE POZITIA APENDICELUI
Apendicita pelviană
are de regulă aceleaşi semne ca şi
apendicele iliac,
localizarea este mai joasă, suprapubiană.
Se mai pot asocia semne urinare (disurie
sau retenţie acută de urină) sau
semne rectale: tenesme, false nevoi,
diaree.
*Tuşeul rectal relevă o sensibilitate laterorectală dreaptă.
VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE
POZITIA APENDICELUI
Apendicita retrocecală

este marcată prin dureri lombare

durerile sunt percepute deasupra crestei

iliace şi posterior.

*Mai poate apare o psoită cu contractura reflexă a

psoasului având ca şi consecinţă o flexie antalgică a
coapsei.
VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE
POZITIA APENDICELUI
Apendicita subhepatica

dureri
contractură musculară în hipocondrul drept
tulburări dispeptice
subicter
VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE
POZITIA APENDICELUI
Apendicita mezoceliaca

evoluează frust
dureri subombilicale sau paraombilicale
contractură musculară diminuată sau chiar
absentă
VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE
POZITIA APENDICELUI
Apendicita acută pe stânga adevărată

consecinţa unui situs inversus

evoluează cu aceleaşi semne ca şi cea
localizată în dreapta
sediul în fosa iliacă stângă
 Apendicita toxica (I)
formă particulară
mai frecvent la copii
datorată unei infecţii cu germeni foarte virulenţi
Tabloul clinic:
– dominat de alterarea stării generale
 Apendicita toxica (II)
Tabloul clinic:
– puls peste 120/minut
– discordanţă cu febra care nu depăşeşte 37,50C – 380C
– tendinţă la deshidratare, oligoanurie şi colaps
– vărsături abundente, incoercibile, uneori sanghinolente
– semnele locale, cu deosebire durerea sunt şterse
– nu apare nici impăstare, nici contractură musculară
– pe tegumentele copilului pot apărea purpure sau peteşii.
VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE
TEREN

Apendicita acută la copilul sub 3 ani

Apendicita acută la copilul peste 3 ani

VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE
TEREN
Apendicita acută la varstnic (I)

Forme:
- pseudotumorala
- pseudoocluziva

* tablou clinic estompat

* febra, leucocitoza: putin modificate
* tahicardia: prezenta
VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE
TEREN
Apendicita acută la varstnic (II)
Forme:
- pseudotumorala
- expresia formarii unui bloc apendicular

- pseudoocluziva
- consecinta instalarii unei peritonite
- semne prodromale de apendicita absente
- tranzit intestinal suprimat
- ocluzia domina tabloul clinic
- abdomenul meteorizat
VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE
TEREN
Apendicita acută la gravida (I)
În cursul primului trimestru de sarcină apendicele este în
poziţie normală.

Tabloul clinic este cel al unei apendicite tipice.

* Important este că unele simptome cum ar fi vărsăturile să nu fie puse

pe seama sarcinii
VARIETATI CLINICE IN FUNCTIE DE
TEREN
Apendicita acută la gravida (II)
În ultimul trimestru de sarcină uterul gravid împinge
apendicele spre hipocondrul drept.
Sediul durerii: hipocondrul drept.
Reacţia de apărare şi contractură sunt mai puţin nete.
Împingerea în sus a omentului mare si a anselor subţiri
limitează posibilităţile de apărare
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
repauzează pe creşterea leucocitozei la
10-15.000/mm3 cu neutrofilie.

reacţia leucocitară nu este întotdeauna

prezentă.

creşterea leucocitelor peste 20.000

sugerează abcedarea.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Radiografia abdominală poate pune în

evidenţă unele anomalii:
– dispariţia umbrei psoasului
– prezenţa unor coproliţi apendiculari
– prezenţa unui nivel hidroaeric la nivelul
cecului sau al ultimei anse ileale
DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Examenul ecografic

– efectuat cu traductori de înaltă frecvenţă

– permite punerea în evidenţă a îngroşării
peretelui abdominal.
– fiabilitatea sa este de 80 – 90%.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Examenul tomografic computerizat

– tot mai mult folosit cu deosebire timpul de
injecţie care permite evidenţierea
opacifierii apendicelui,
a modificărilor de grosime parietală,
a modificărilor de mezou,
a grăsimii periapendiculare,
a abcesului periapendicular.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenţial la copil se face cu
afecţiuni abdominale :

– invaginaţia intestinală,
– gastroenterocolită acută,
– diverticulita Meckel,
– limfadenita mezenterică
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
La adult trebuie eliminate:
* afectiuni digestive
– gastroenterocolita,
– ulcerul gastroduodenal perforat penetrant sau în fază dureroasă,
– enterita regională,
– ocluzia intestinală,
– colica biliară,
– colecistita,
– pancreatita,
– ileita terminală,
– sigmoidita pe sigmoid lung.
*afectiuni urinare
– colica renoureterală
*afectiuni genitale
– metroanexita,
– chistul ovarian tensionat,
– sarcina ectopică,
– chistul folicular rupt,
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
La varstnic diagnosticul diferenţial se face
cu:
– infarctul intestino-mezenteric,
– ocluzia intestinală,
– tumorile ceco-apendiculare,
– tumorile uteroanexiale drepte
– ptoza renală dreaptă.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC
 TRATAMENTUL
este de regulă chirurgical.
el se poate realiza:

– pe cale clasică, prin laparotomie

– pe cale celioscopică.
 TRATAMENTUL
Calea clasică utilizează o incizie în fosa
iliacă dreaptă,
ablaţia apendicelui se realizează după
– tehnica directă numită şi anterogradă (adică
dinspre vârf spre bază)
– tehnica retrogradă adică dinspre bază spre
vârf.
În tehnica percelioscopică abordul se
realizează cu minimum trei trocare.
 TRATAMENTUL
Tratamentul medical are indicaţie în trei
situaţii:

– blocul apendicular;
– abcesul apendicular;
– peritonita apendiculară.
 TRATAMENTUL
În primele două situaţii antibioterapia este indicată
până la retrocedarea semnelor generale şi locale.
în caz de peritonită ea:
– precede,
– însoţeşte şi
– urmează tratamentul chirurgical.
Se asociază cu:
– reechilibrarea hidroelectrolitică,
– acido-bazică
– metabolică,
– deşocarea şi susţinerea funcţiilor vitale.
 TRATAMENTUL
Complicaţiile postoperatorii sunt reprezentate de:
– abcesul parietal;
– peritonita localizată prin dehiscenţă de bont;
– peritonita generalizată prin dehiscenţă de bont;
– ocluzia postoperatorie prin bride sau în cadrul
peritonitei.
Mortalitatea globală după apendicectomie se situează între 0,2 şi
0,5%.