Tratament de reperfuzie in

sindrom coronarian
acut:invaziv și non-invaziv
Protocol clinic naţional „Infarctul
miocardic acut”, Chişinău, 2011
Tratamentul de reperfuzie
1. Tratamentul de reperfuzie farmacologică este indicat tuturor pacienţilor cu SCA
cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stâng His recent apărut la ECG
sub 6 ore de la debutul simptomelor (în lipsacontraindicaţiilor).
2. Reperfuzia mecanică (angioplastia coronariană) este indicată tuturor pacienţilor
cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stâng His recent apărut
la ECG sub 12 ore de la debutul simptomelor.
3. Reperfuzia mecanică este indicată pacienţilor cu SCA cu subdenivelare de
segment ST sub 12 ore cu anginăpectorală precoce postinfarct.
4. Reperfuzia mecanică este indicată pacienţilor cu IMA cu durata peste 12 ore şi
dureri anginoase recidivante asociate cu modificări (supradenivelare,
subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii majore
(tahicardieventriculară, fibrilaţie ventriculară), diabet zaharat.
Recomandări Clasă a) Nivelb)
 Terapia de reperfuzie este indicată tuturor pacientilor I A
cu istoric de durere toracică/disconfort cu debut < 12 ore si
supradenivelare de segment ST persistentă sau bloc major de ramură
stângă (presupus) nou
 Terapia de reperfuzie trebuie avută în vedere dacă IIa C
există dovezi clinice si/sau ECG de ischemie în desfăsurare chiar
dacă, conform pacientului, simptomatologia a început cu > 12 ore
anterior
 Reperfuzia prin PCI poate fi avută în vedere la IIb B
pacieniii stabili care se prezintă la > 12 - 24 ore de la debut

 PCI pentru o arteră responsabilă de infarct ocluzionată III B

total > 24 ore de la debutul simptomelor la pacientii stabili fără
semne de ischemie
 |______________________________________________________
________________________|
PCI primară
Tratamentul de primă intentie dacă este efectuat de o IA
echipă experimentată, cât mai curând posibil după primul contact medical (PCM)
 Timpul de la PCM la umflarea balonului trebuie să fie IB
< 2 ore la orice caz, si < 90 min. la pacientii prezentati precoce (de exemplu < 2
ore) cu infarct mare si risc scăzut de sângerare
 Indicată pentru pacientii în soc si pentru cei cu IB
contraindicatii de fibrinoliză, indiferent de întârziere
 |Co-terapia antiplachetară
 Aspirină I B
 AINS si inhibitori selectivi COX-2 III B
 Doza de încărcare clopidogrel I C
 Antagonisti GPIIb/IIIIa
 Abciximab IIa A
 Tirofiban IIb B
 Eptifibatidă IIb C
Terapia fibrinolitică
|În absenta contraindicatiilor si daca PCI primară nu poate fi efectuată în timpul
recomandat
 Trebuie administrat un agent fibrin specific IB
 Initierea în prespital a terapiei fibrinolitice IIa A
 Co-terapia antiplachetară
 Dacă nu primeste deja aspirină oral (solubilă sau IB
masticabilă/formule non-enterice) sau aspirină i.v. plus
 Clopidogrel doza orală de încărcare dacă < 75 ani IB
 Dacă > 75 ani, începe cu doza de întretinere IIa B
 Co-terapia antitrombotică cu alteplase, reteplase, tenecteplase:
 Enoxaparină bolus i.v., urmat la 15 min. de prima doză IA
 s.c; dacă vârsta > 75 ani, fără bolus si începe cu prima doza s.c. redusă
 dacă enoxaparină nu e disponibilă: un bolus de IA
heparină i.v. ajustat în functie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustatăfunctie
de greutate, cu prima determinare aPTT la 3 ore
 Cu streptokinază:
 Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la 24
ore IIa B sau
 Enoxaparină bolus i.v. urmat la 15 min. de prima doză
s.c; dacă vârsta > 75 ani, fără bolus si începe cu prima
doza s.c. redusă IIa B
 sau: un bolus de heparină i.v. ajustat în funcie de
greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustată functie de
greutate IIa C
Tratamentul de
reperfuzie constă fie in
tromboliză,fie in
angioplastie coronariană
cu dilatație și stent,by-
pass aortocoronarian
Reperfuzia farmacologică
 Acolo unde există dotările adecvate, cu o
echipă antrenată de medici sau paramedici
capabili sa analizeze sau să transmită unui
spital ECG pentru supervizare, fibrinoliza în
pre-spital este recomandată dacă aceasta
reprezintă cea mai adecvată strategie de
reperfuzie. Scopul este de a începe terapia
fibrinolitică în 30 min de la sosirea ambulanţei.
Pentru pacienţii care au ajuns la spital, scopul
este de a iniţia fibrinoliza în 30 min
Doze ale agenţilor fibrinolitici
 Streptokinaza (SK) (dacă nu a mai fost administrată anterior) :
1,5 milioane de unităţi în 30-60 min
 Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i.v. , urmat de administrare în
perfuzie i.v. : 0 ,75 mg/kg în primele 30 min, apoi 0,5 mg/kg în
următoarele 60 min. Doza totală nu trebuie să depăşească 100 mg
 Reteplaza (r-PA) 10 UI + 10 UI, la distanţă de 30 min
 Tenecteplaza (TNK-tPA) Bolus unic i.v. :
 30 mg dacă greutatea < 60 kg
 35 mg dacă greutatea este între 60 şi 70 kg
 40 mg dacă greutatea este între 70 şi 80 kg
 45 mg dacă greutatea este între 80 şi 90 kg
 50 mg dacă greutatea este ≥ 90 kg

Mecanism de actiune :activeaza transformarea

plasminogen-plasmina,care inhiba transformarea fibrinogenului in
fribrina,schindeaza cheagul de singe,liza trombului la suprafata
 Contraindicaţii absolute
 1. Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine
necunoscută în orice moment
 2. Accident vascular cerebral ischemic în ultimele 6 luni
 3. Traumatisme ale sistemului nervos central sau neoplasme
 4. Traumatism major recent/chirurgie/traumatism cranian (în ultimele 3
săptămâni)
 5. Hemoragie gastrointestinală în ultima lună
 6. Coagulopatii cunoscute
 7. Disecţie de aortă
 8. Puncţii necompresibile (de ex. Biopsie hepatică, puncţie lombară)
 Contraindicaţii relative
 1. Accident ischemic tranzitor în ultimele 6 luni
 2. Terapie anticoagulantă orală
 3. Sarcină sau 1 săptămână postpartum
 4. Hipertensiune refractară (tensiunea arterială sistolică > 180 mm Hg şi/sau
tensiunea arterială diastolică > 110 mm Hg)
 5. Boală hepatică avansată
 6. Endocardită infecţioasă
 7. Ulcer peptic activ
Riscurile terapiei fibrinolitice
 Terapia fibrinolitică seasociază cu un risc mic, dar
semnificativ de accidente vasculare cerebrale, cu riscul cel
mai mare în prima zi de tratament. Accidentele vasculare
cerebrale precoce sunt în general atribuite hemoragiei
cerebrale, cele care se produc mai târziu sunt mai frecvent
trombotice sau embolice.Altele:cefalee,febra,r-tii
alergice,dureri abdominale.Factori predictivi ai hemoragiei
intracraniene:
 - vârsta avansată,
 - subponderalitatea,
 - sexul feminin,
 - boli cerebrovasculare anterioare
 - hipertensiunea sistolică şi diastolică la prezentare
Angiografia după terapia
fibrinolitică
 Dacă terapia de reperfuzie a avut succes (rezoluţia
segmentului ST cu > 50% la 60-90 min, aritmii
tipice de reperfuzie, dispariţia durerii toracice),
angiografia este recomandată dacă nu
existăcontraindicaţii. Cu scopul de a evita o PCI
precoce în timpul perioadei protrombotice care
urmează fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de altă
parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este
recomandată o fereastră de timp de 3-24 ore după
fibrinoliză cu succes.
 Intervenţia coronariană percutanată (PCI): PCI
primară, PCI combinată cu terapia farmacologică de
reperfuzie (PCI facilitată) şi PCI de salvare după eşecul
reperfuziei farmacologice.
 PCI primară este definită ca angioplastie şi/sau
montare de stent fără terapie fibrinolitică anterioară sau
concomitentă, şi reprezintă opţiunea terapeutică
preferată atunci când poate fi efectuată rapid de o
echipă experimentată. PCI primară este eficientă în
asigurarea şi menţinerea patenţei arterei coronare şi
evită o parte a riscurilor hemoragice ale fibrinolizei.
PCI primară(inflaţia balonului) trebuie efectuată în
toate cazurile în două ore de la PCM. La pacienţii
prezentaţi precoce cu o mare cantitate de miocard la
risc, întârzierea trebuie să fie mai mică. PCI primară
este terapia de preferat la pacienţii cu contraindicaţii
ale terapiei fibrinolitice şi la pacienţii cu şoc cardiogen.
 PCI facilitată este definită ca tratamentul
farmacologic de reperfuzie administrat înainte de PCI
planificată, cu scopul de a acoperi întârzierea de timp
până la PCI. Terapia litică cu doză întreagă, terapia
litică cu jumătate de doză împreună cu inhibitor de
glicoproteină GP IIb/IIIa sau inhibitor de glicoproteină
GP IIb/IIIa singur, au fost testate pentru această
indicaţie. Nu există nicio dovadă a vreunui beneficiu
clinic semnificativ cu niciunul dintre aceşti agenţi. PCI
facilitată nu este recomandată.
 PCI de salvare este definită ca PCI efectuată la
nivelul unei artere coronare care a rămas
ocluzionată în ciuda terapiei fibrinolitice. PCI de
salvare trebuie avută în vedere atunci când există
dovezi de eşec al fibrinolizei, bazat pe semne
clinice şi rezoluţie insuficientă a supradenivelării
de segment ST (< 50%), dacă există dovada clinică
sau ECG de infarct mare, evolutiv, şi dacă
procedura poate fi efectuată cu o întârziere
rezonabilă de timp (până la 12 ore de la debutul
simptomelor).
PCI reprezintă o procedură utilizată pentru a trata sindromurile
coronariene acute. PCI implică deschiderea unui vas de sânge blocat
prin introducerea şi umflarea unui balon cu tub în vârf. Uneori este
montat un stent pentru a menţine permeabil vasul de sânge.
 Angioplastia cu balon
 Dupa identificarea leziunii
(stenozei) considerata  Angioplastia cu stent
responsabila de simptomele
pacientului, se procedeaza  De multe ori dilatarea
la introducerea unui cateter zonei de stenoza cu
special, prevazut cu un
balon, care este pozitionat la ajutorul balonului nu
nivelul zonei de stenoza. este suficienta, motiv
Ulterior, prin umflarea
balonului, se produce pentru care se recurge
dilatarea zonei de stenoza, la implantarea unui
prin aplatizarea si
impingerea in lateral a stent.
placii de aterom si a
peretilor arterei coronare,
avand ca rezultat
revascularizarea
semnificativa a arterei
stenozate
 Tehnica


Pentru angioplastia coronariana, pacientul va sta in spital peste noapte.
Inainte de interventie, va fi rugat sa nu manance si sa nu bea nimic
timp de patru ore.
Angioplastia este realizata in laboratorul de cateterism. Acest laborator
este dotat cu aparat de radiografie de inalta rezolutie si uneori cu aparat
pentru ecocardiograma care ii permite medicului sa monitorizeze
procedura cu ajutorul aparaturii video.
De obicei procedura dureaza 30 de minute, dar poate dura mai mult in
functie de cate sectiuni arteriale trebuie tratate.
Indicatii
 Cand angiografia coronariana efectuata arata ingustari
critice (>70%) ale arterelor coronare

Procedura
- pacientul va fi asezat in decubit dorsal (intins pe spate) pe o masa pe care se pot face
radiografii si i se va prinde o linie venoasa pe care se vor administra la nevoie sedative sau
analgezice,
- apoi pacientul va fi cuplat la un monitor cardiac si i se va administra un anestezic
local pentru a amorti pielea,
- medicul va realiza o radiografie a arterelor, numita angiografie coronariana.
- apoi se va realiza o mica incizie a pielii la nivel inghinal sau al pumnului pentru a
introduce cateterul cu balon.
- medicul va ghida cateterul prin arterele inghinale sau ale bratului pana la principala
artera a organismului, aorta, si apoi pana la deschiderea arterei coronare drepte sau stangi.
- cand cateterul ajunge la partea ingustata a arterei coronare medicul va umfla balonul care
va strivi placa de aterom spre peretele arterial pentru a largi artera. Acest lucru va fi
realizat de mai multe ori.
- daca se va instala un stent, acesta se deschide odata cu umflarea balonului si va fi lasat in
interiorul arterei.
- apoi medicul va verifica daca artera este suficient de larga pentru a permite trecerea mai
usoara a fluxului de sange, prin injectarea unei cantitati mici de cerneala speciala
(substanta de contrast) prin cateter si apoi urmarirea la monitor a fluxului de sange prin
artera.
- apoi balonul este dezumflat si cateterul retras.
Stent-ul

 Stent-ul este un tub de plasa fabricat din otel

inoxidabil care actioneaza ca un mic schelet
pentru a mentine artera deschisa. Este folosit la
majoritatea angioplastiilor cu exceptia situatiilor in
care artera tratata este prea ingusta. Exista doua
tipuri de stent-uri:
- stent-ul din metal neinvelit, este folosit pentru
tratarea majoritatii arterelor ingustate,
- stentul cu medicatie (activ farmacologic), este
invelit in medicamente care reduc riscul de
reblocare a arterelor. Acesta este folosit cand
arterele coronare sunt forte mici si foarte inguste.
 Riscurile angioplastiei
coronariene
Efecte secundare posibile
Ocazional, unii pacienti pot avea o reactie alergica la substanta de contrast
folosita pentru a vizualiza arterele coronare.
Posibile complicatii
Complicatiile angioplastiei coronariene sunt rare, dar pot apare. Ele reprezina
un risc, in special pentru pacientii car au deja o afectiune cardiaca
serioasa. Unele dintre cele mai grave complicatii sunt:
- blocarea completa a arterei. Aceasta complicatie apare la aproximativ 1% din
cazuri. Pentru a preveni aparitia ei se foloseste un anticoagulant. Totusi, in
unele cazuri, poate fi necesara o interventie de bypass coronarian de urgenta.
- Infarctul miocardic acut in timpul procedurii.
Aceasta complicatie apare la mai putin de 1% dintre pacienti.
- lezarea arterei coronare de catre cateter.
Aceasta complicatie apare la mai putin de 0,5% dintre cazuri. Daca apare
aceasta complicatie, artera poate fi reparata prin interventie chirurgicala de
urgenta.
- accidentul vascular cerebral poate apare in timpul acestei interventii, dar
este, de asemeni, foarte rar.
Este posibil decesul in urma complicatiilor de mai sus, dar aceasta situatie este
foarte rara.
Co-terapia antiagregantă
plachetară
 Aspirina trebuie iniţiată la o doză de 150-325 mg în formă
masticabilă (formulele enterice nu trebuie administrate din cauza
debutului lent al acţiunii). Dacă ingestia orală nu este posibilă, se
poate administrar aspirina i.v. în doză de 250-500 mg, deşi nu există
date disponibile ale acestei strategii. O doză mai mică (75-160 mg)
va fi administrată apoi oral, zilnic, pentru toată viaţa.
 Clopidogrelul trebuie administrat la toţi pacienţii cu STEMI care
vor efectua PCI. Se începe cu o doză de încărcare de cel puţin 300
mg, însă o doză de încărcare de 600 mg realizează o inhibare mai
rapidă şi mai puternică a agregării plachetare. Aceasta trebuie
urmată de o dozăzilnică de 75 mg. Este recomandată utilizarea de
rutină a Clopidogrelului în faza acută a infarctuilui miocardic.
 Antagoniştii de GP IIb/IIIa blochează calea finală a agregării
plachetare. Abciximabul administrat periprocedural în asociere cu
aspirina şi heparina reduce mortalitatea la 30 zile cu 32% fără să
influenţeze riscul de accident vascular cerebral hemoragic şi
sângerare majoră. Doze ale terapiei antiagregante plachetare
 Co-terapia antitrombotică
 Heparina reprezintă terapia anticoagulantă
standard în timpul PCI Heparina se administrează
ca un bolus i.v., cu o doză de start obişnuită de 100
U/kg (60 U/kg dacă sunt folosiţi antagonişti de GP
IIb/IIIa). Se recomandă efectuarea procedurii sub
control al timpului de coagulare activat (ACT):
heparina trebuie administrată în doze care menţin
un ACT de 250-350 s (200-250 s, dacă sunt
folosiţi antagonişti de GP IIb/IIIa). Heparina este
larg folosită în timpul şi după fibrinoliză, mai ales
cu alteplază. Perfuzia de heparină după terapia
fibrinolitică poate fi întreruptă la 24-48 ore.
Monitorizarea atentă a terapiei cu heparină i.v. este
absolut necesară; valori ale aPTT > 70 se asociază
cu probabilitate mai mare de deces, sângerare şi
reinfarctizare. Ajustarea dozei de heparină în
funcţie de greutate poate scădea riscul de
complicaţii hemoragice non-cerebrale
 Bivalirudina, inhibitor direct al trombinei, se
administrează ca bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat
de perfuzie de 1.75 mg/kg/oră, fără a fi ajustată în
funcţie de ACT şi terminată de obicei la sfârşitul
procedurii.
 Fondaparinux, un inhibitor al factorului Xa, nu se
foloseşte ca unic anticoagulant la pacienţii care
efectuează PCI, datorită riscului de tromboză de
cateter. Dacă coronarografia/PCI este necesară la
un pacient aflat sub tratament cu fondaparinux,
este recomandat un bolus de 5000 U i.v. de
heparină pentru evitarea trombozei de cateter.
 Bypassul coronarian
Numărul de pacienţi care necesită bypass aorto-coronarian (CABG,
coronary artery bypass graft) în faza acută, este limitat, dar CABG poate fi indicat
după eşecul PCI, ocluzie coronariană care nu se pretează la PCI, prezenţa
simptomelor refractare după PCI, şoc cardiogen sau complicaţii mecanice precum
ruptura de ventricul, regurgitarea mitrală acută, sau defectul septal interventricular.
Dacă pacientul necesită implantare de stent de urgenţă pentru leziunea responsabilă,
dar revascularizare chirurgicală ulterioară, este recomandată folosirea stenturilor
metalice în locul celor acoperite, pentru evitarea trombozei de stent perioperator. La
pacienţii cu indicaţie de CABG, de exemplu boală multivasculară, se recomandă
tratarea leziunii responsabile de infarct prin PCI şi efectuarea ulterioară a CABG, în
condiţii mai stabile.
 By-pass-ul aorto-coronarian implică
şuntarea arterelor coronare native
obstruate sau cu stenoză avansată, care nu
pot fi abordate prin angioplastie şi montare
de stent. By-pass-ul aorto-coronarian
creşte supravieţuirea la pacienţii cu
afectare predominantă a trunchiului
coronarei stângi, boală trivasculară şi
disfuncţie marcată a ventriculului stâng
precum şi la unii pacienţi cu boală
bivasculară.
Indicaţiile by-pass-
ului aorto-coronarian
Revascularizarea miocardică
chirurgicală are ca scop rezolvarea
ischemiei şi a simptomatologiei
anginoase, prelungirea duratei de
viaţă, prevenirea infarctului acut de
miocard, menţinerea funcţiei
ventriculare stângi şi ameliorarea
toleranţei la efort. Indicaţiile
chirurgicale în boala coronariană
sunt: -Eşecul tratamentului
medicamentos şi angina cu simptome
severe - Stenoza de
trunchi principal al coronarei stângi
(left main - LM).
- Boala coronariană
trivasculară cu funcţia ventriculului
stâng deprimată.
-Angina instabilă.
-Angina precoce postinfarct.
-Infarctul acut de miocard cu şoc
cardiogen
 Tipuri de grafturi
pentru by-pass
 Pentru atingerea acestui
scop pot fi folosite mai
multe tipuri de conducturi,
numite şi grefoane:
grefoanele venoase,
grefoanele arteriale
pediculate, grefoanele
arteriale libere. Grefoane
venoase. Sursa principală
de este reprezentată de
vena safenă. Lungimea
conductelor venoase este
estimată pornind de la
următoarele repere: -
pentru treimea distală a
coronarei drepte, 12- 15
cm; -descendenta
posterioară, 15-18 cm; -
artera coronară dreaptă
(LAD)10-15 cm; -prima
marginală obtuză, 10-15
cm; artera segmentului
posterolateral stâng, 20
cm.
Grefele arteriale
pediculate :sunt artere care
după o disecţie minuţioasă
sunt secţionate la un anumit
nivel. Cel mai frecvent folosite
astăzi sunt grefa pediculată
de arteră mamară internă
(AMI) şi artera
gastroepiploică.
Grefele arteriale libere sunt
segmente de arteră libere la
ambele capete şi folosite
pentru bypass aorto-
coronarian similar cu
grefoanele venoase. Sunt
folosite artera mamară
internă (atunci când nu poate
fi folosită ca grefon
pediculat), artera radială şi
artera epigastrică inferioară
Tehnici de by-pass aorto-
coronarian
 1.By-pass-ul aorto-coronarian fără pompă
(OPCAB, Off-pump coronary artery by-
pass). 2.By-pass coronarian minim-invaziv
(MIDCAB, Minimally Direct Coronary Artery
By-pass surgery), prin intermediul unei
incizii de 5-10 cm. 3.By-pass coronarian
endoscopi (TECAB, Totally Endoscopic
Coronary Artery By-pass Surgery).
4.Revascularizarea hibridă – prin
combinarea tehnicilor de chirurgie de by-
pass şi a celor de intervenţie percutană
pentru tratamentul leziunilor obstructive
coronariene.
Tehnica chirurgicală

 1. Deschiderea cutiei toracice 2.

Practicarea sternotomiei 3. Recoltarea
arterei mamare interne 4. Pregătirea
vasului recoltat 5. Deschiderea
pericardului 6. Realizarea circulaţiei
extracorporale 7. Anastomoza grefonului
8. Decanularea cordului 9. Sutura
pericardului 10. Închiderea sternului 11.
Sutura planurilor. Intervenţia este
finalizată