SEPSIS

Definiția clasică

• Septicemia – infecție sistemică severă, fără

tendință de autolimitare
• etiolgie variată
• în absența unei terapii adecvate, evoluție
extrem de gravă
• risc letal important
Clinic si anatomopatologic, se caracterizează prin:
 Poarta de intrare a patogenilor
 Focar septic primar
 Diseminare hematogenă/prezența bacteriilor in
sângeBacteriemia - dovedita prin hemocultură,
cu/fără expresie clinica
- Bacteriemia rezolvatafagocitoza, activarea
sistemului complement, splina (îndepărtarea
bacteriilor încapsulate)
 focare septice secundare - Metastaze septice
 manifestari generale grave
Critica conceptului clasic de septicemie
• Acordă atenție prea mare unor elemente
absente în tabloul clinic actual (poarta de
intrare, focar septic primar)
• Absolutizează importanța prezenței in circulație
a germenilor (>30% din septicemii –
hemoculturi sterile)
• Nu cuprinde in definitia bolii riscul evolutiei
spre agravare, cu declanșarea: șocului infecțios,
CID, MSOF
 Definiţii
• SEPSIS: sindrom complex - semne şi
simptome sistemice apărute ca răspuns la
infecţie:
Fenomene
 inflamatorii
 pro-coagulante
 imunosupresive
 Definiţii
• Bacteriemie: prezenţa bacteriilor viabile în sânge
• Sepsis: infecţie (documentată sau suspectată) +
manifestări sistemice (SIRS) - (2 /mai multe)
• Sepsis sever: sepsis + disfuncţie de organ /
hipoperfuzie tisulară
• Şoc septic: hipotensiune (TAS ‹ 90 mmHg) indusă
de sepsis, cu durată de peste 1 h, neresponsivă la
administrarea de fluide
• MSOF: sindrom de disfuncţie multiplă de organ,
stadiu critic; decompensare a cel puţin 3
sisteme/organe vitale
 Definiţii: SIRS – semne clinice

• Febră ›38⁰C sau ‹36⁰C

• Frecvenţa cardiacă ›90/min
• Tahipnee - ›20 respiraţii/min
• Alterarea statusului mental
 Definiţii: SIRS – markeri inflamatori

• Leucocite ›12000/mmᵌ sau

‹4000/mmᵌ sau
›10% granulocite imature în frotiu
• PCR › 2x val. normală
• Procalcitonina › 2x val. normală
 Definiţii – Sepsis sever:
parametrii de hipoperfuzie tisulară
• Hipoxie: PaO₂/FiO₂ ‹ 300
• Acidoză metabolică:
acid lactic › 3mmol/l sau
creşterea deficitului de baze › 5
• Oligurie
diureza ‹ 480 ml/zi sau
‹ 0,5 ml/kg timp de peste 2h, în ciuda rehidratării
• Creatinina: creştere cu › 0,5 mg/dl (40 micromol/l)
• Coagulopatie: INR › 1,5 sau
trombocite ‹ 100.000/mmᵌ
• Hiperbilirubinemie: › 4mg/dl
• Hiperglicemie /hipoglicemie
Sepsis sever (sdr septic) = sepsis +
una/mai multe insuficienţe de organ:
Organ insuficient Criterii de definire
Cardiovascular AV ‹ 55/min
TAS ‹ 90 mmHg sau TAm ‹ 70 mmHg
Acidoză metabolică pH ‹ 7,25
acid lactic › 3mmol/l sau
creşterea deficitului de baze › 5 mEq/l
Respirator PaO₂/FiO₂ ‹ 250

Renal Creatinina ›3,5 mg/dl / Uree ›120 mg/dl

Diureza ‹ 480 ml/zi
Diureza ‹ 0,5 ml/kg timp de peste 2h
Hematologic L ‹ 1000/mmᵌ
Htc ‹ 20%
Tr ‹ 80.000/mmᵌ (scădere 50% în 3 zile)
SNC Scor GLASGOW ‹ 6

Hepatic INR › 1,5

Bi T › 4 mg/dl
 Epidemiologie
• Incidenţă subestimată a sepsisului
• În perioada 1980 – 2000: creştere de 3x (750.000 cazuri
sepsis sever/an în SUA)
• 150.000 decese/an în Europa
• 2/3 din cazuri: la pacienţi cu comorbidităţi severe
• Incidenţă crescută la:
 Vârstnici, nou-născuţi cu greutate mică la naştere
 Neutropenici
 Populaţia de culoare
 Sex masculin
 Epidemiologie
• Cauzele incidenţei în creştere
Germeni cu rezistenţă multiplă la antibiotice
Utilizarea largă a antibioticelor, imunosupresoarelor
Extinderea metodelor invazive de diagnostic şi
tratament
Creşterea populaţiei cu imunodepresie (HIV)
Longevitatea pacienţilor cronici
Extinderea mijloacelor de diagnostic etiologic
Mortalitate: 10-40%
 Factori de risc
intrinseci vârsta
co-morbidităţi
integritatea mucoaselor
nutriţia
chirurgicali plăgi
materiale protetice
proceduri septice
proceduri în urgenţă

comunitari contacţi
călătorii
epidemii
spitaliceşti durata spitalizării
TI
ratele de rezistenţă microbiană locală
proceduri catetere urinare
canule intravenoase

genetici polimorfisme genetice (citokine, factori de coagulare)

 ETIOLOGIE
• Sepsisul sever – poate rezulta din infecţia cu
orice clasă de microorganisme
• Sepsis exclusiv pe teren imunodeprimat:
germenii cu capacitate mare antigenică
(Salmonella typhi) şi cei fără capacitate invazivă
(Clostridium tetanii, botulinum)
• Nu este necesară invazia germenului în sânge!
• Inflamaţia locală poate determina disfuncţia de
organ şi hTA
 ETIOLOGIE
• 70 - 80%: bacterii G- şi G+
• 5-10%: etiologie fungică
• 10%: etiologie polimicrobiană
 Rata de hemoculturi pozitive:
• 20-40-60 % în sepsisul sever
• 40-70% în şocul septic
ETIOLOGIE – 60% evidenţiată în sepsisul sever
I. Bacterii G- (RO 42%) 38%
• Enterobacteriaceae (RO 30%)
• Pseudomonas (RO 10%)
• Haemophillus spp
II. Bacterii G+ (RO 56%) 40%
• Staph. aureus (RO 28-30%)
• Staph. coagulaso-negativi (RO 12%)
• Enterococi (RO 5%)
• Streptococcus pneumoniae (RO 4,5%)
• Streptococcus viridans (RO 4,5%)
III. Patogeni consacraţi, clasici
• Neisseria meningitidis
• Streptococcus pneumoniae
• Haem. influenzae
IV. Fungi (RO 2%) 17%
V. Infecţii polimicrobiene
 ETIOLOGIE
 Tipuri etiologice noi:
• Sepsisul “de cateter” – cu germeni plurirezistenţi
la antibiotice (stafilococi – MRSA, bacili G-:
Proteus, Pseudomonas, Acinetobacter)
• Sepsisul pe teren imunodeprimat (boli
autoimune, transplantaţi, neoplazii): etiologie
multiplă (germeni nepatogeni – germeni
plurirezistenţi)
• Sepsis favorizat de dispozitive protetice /proteze:
devin focare primare nesterilizabile; etiologie:
germeni nepatogeni/condiţionat patogeni
 PATOGENIE
• Poarta de intrare a germenului – valoare
diagnostică orientativă
• Focarul septic primar
• Diseminarea în circulaţie a germenilor din
focarul infecţios primar
Prin erodarea pereţilor venulelor
Pe cale primitiv limfatică şi apoi hematogenă
Prin intermediul fagocitelor circulante
• Formarea metastazelor secundare
 Patogenie
• Sindromul inflamator – mecanisme cu activare în
cascadă
• IL1, TNFα eliberate din macrofagele activate:
Stimularea centrului termoreglării
Determină descărcarea de neutrofile tinere
Stimulează fagocitoza
Determină producţia hepatică de proteine de fază
acută
Producere de colagen prin stimularea fibroblastelor –
rol de reparare
Stimularea LT, LB – eliberează limfokine şi atc specifici
Determină acidoză
 Patogenie
• Activarea mediatorilor vasoactivi – iniţiază
evoluţia spre şoc
• Declanşarea cascadei coagulării – iniţierea CID
• Eliberarea NO de către endoteliul vascular agresat
de bacterii – determină:
• Vasoplegie
• Creşterea permeabilităţii capilare
• Pierdere de lichide spre spaţiul extravascular
• ŞOC
 MANIFESTĂRI CLINICE
• Tabloul clinic al răspunsului septic este determinat de
simptomele şi semnele bolii subiacente şi ale focarului
infecţios primar, ulterior ale focarelor metastaice
• Variaţii individuale majore
• Hiper/ normo (nou-născuţi, vârstnici, uremici,
alcoolism)/ hipotermie
• Hiperventilaţia: semn precoce
• Dezorientare, confuzie, semne de encefalopatie: semne
precoce, mai ales la vârstnici, pacienţi cu afecţiuni
neurologie
• Acrocianoza, necroze ischemice de ţesut periferic
(degete) prin hTA şi CID
•
 MANIFESTĂRI CLINICE
• Pustule, bule, celulită, leziuni hemoragice – prin
diseminarea hematogenă a bacteriilor/ fungilor
spre tegument / ţesut subcutanat
• Modificări tegumentare secundare difuziunii
toxinelor
• Aspecte specifice tegumentare
• Sdr. peteşial-purpuric: Neisseria meningitidis,
Haemophillus influenzae
• Ecthyma gangrenosum: la pacienţii
neutropenici – Pseud. aeruginosa
• Sindrom de şoc toxic – eritrodermie
generalizată: Staph. aureus sau Str. pyogenes
Ecthyma gangrenosum
Sindrom de şoc toxic - eritrodermia
Purpura meningococică
 MANIFESTĂRI CLINICE
 Manifestări gastrointestinale:
• Greţuri, vărsături, diaree, ileus (gastroeneterită)
• HDS
• Icter colestatic: poate preceda alte semne de
sepsis / icter hemolitic
• Disfuncţie hepatocelulară
• Insuficienţă hepatică acută
• Necroză ischemică intestinală
 Manifestări clinice/ paraclinice

• Favorizarea metabolismului anaerob prin

hipoxia tisulară
lactat seric (glicoliză)
glicemia, intermitent hipoglicemie
PCR, fibrinogen, fracţiunile Complementului
• Creşte catabolismul proteic scad
albuminele serice
 Complicaţii majore

Cardiovasculare
• ARDS: 50% din pacienţii cu sepsis sever şi şoc
septic
• hTA prin redistribuţia volumică şi hipovolemie
• Scăderea funcţiei miocardice: la 50% din
sepsisul sever, după 24 ore
 manifestări clinice:
Tahicardie, hTA
Insuficienţă cardio-respiratorie
Insuficienţă circulatorie - colaps
 Complicaţii

• Renale
• Oligurie (rar poliurie), azotemie, proteinurie
• IRA: prin necroză tubulară acută (prin hTA)
• Glomerulonefrită
• Nefrită interstiţială
• Necroză corticală
 Complicaţii
 Neurologice
• Afectare de tip encefalitic
• Sdr. meningean
• Polineuropatie (la pacienţii intubaţi)
 Respiratorii
• Tahipnee
• Bătăi ale aripioarelor nazale
• Cianoză
• Bronhopneumonii
 LABORATOR
• Leucocitoză, deviere la stânga (granulocitoză)
• Posibilă leucopenie! (G-)
• Granulocite cu granulaţii toxice
• Trombocitopenie
• Anemie - inhibiţie medulară toxică / hemolitică (clostridii, malarie,
reacţie adversă)
• Sindrom biologic inflamator (VSH, PCR, fibrinogen crescute)
• Hiperbilirubinemie
• Azotemie (creatinina, uree↑)
• Acidoză metabolică – ac. lactic şi ac. piruvic ↑
• Hiperglicemie
• Hipoalbuminemie
• CID!: TROMBOCITOPENIE SEVERĂ!, fibrinogen scăzut
 Forme clinice
Sepsis cu poartă de intrare cutanată
• Etiologie stafilococică de ob. (patogenitate
crescută – toxigen, trombozant, embolizant,
necrotizant tisular)
• Metastaze frecvente osteoarticulare –
osteomielite, artrite septice) şi
bronhopneumonice, determinări
endocardice
• Evoluţie severă, letalitate mare
 Forme clinice

 Sepsis cu poartă de intrare viscerală

• urosepsisul
• Etiologie – de ob bacili G- (E. Coli, Enterobacter, proteus,
Klebsiella, Pseudomonas)
• Frecvent asociat manoperelor invazive uretro-vezicale
• sepsisul genital
• Gravitate ridicată, letalitate importantă
• Etiologie multifactorială frecvent (inclusiv anaerobi)
• sepsisul chirurgical
• endocarditele
 LABORATOR

• Acidoză metabolică – ac. lactic şi ac. piruvic ↑

• Hiperglicemie
• Proteinurie, Hipoalbuminemie
• CID: trombocitopenie severă, ↓fibrinogen, D-
dimeri, hemoliză
 Diagnostic
• Pacient cu infecţie cunoscută/suspectată +
febră/hipotermie, tahipnee, tahicardie,
leucocitoză/leucopenie: cele mai sensibile
• Trombocitopenia, lactat seric crescut, hTA,
alterarea statusului mental – sugerează
diagnosticul
• Diagnosticul definitiv impune izolarea
germenului din hemocultură sau din focarul
primar (cultură, frotiu) = dg etiologic!
 Dg. etiologic
Orientativ
• Valoros pentru alegerea terapiei de primă
intenţie
• Se bazează pe:
Poarta de intrare suspectată
Afecţiunile asociate
Localizarea metastazelor septice
 Dg. etiologic

 de certitudine
• 2-4 hemoculturi pe medii aerobe, anaerobe,
fungi
• Culturi de la poarta de intrare
• Culturi din focarul primar
• Culturi din focarele metastatice
• Antibiograma germenilor izolaţi
 Dg. etiologic

• Metode rapide de diagnostic

Aglutinare-latex pt determinarea atg
bacteriene
PCR pt determinarea ADN bacterian
Procalcitonina, PCR
CD10: scade în infecţiile bacteriene
 TRATAMENT
I. TERAPIA ETIOLOGICĂ
• Iniţiere de urgenţă
• Terapia empirică (faţă de G+ şi G-) – alegerea depinde
de:
Probabilitatea etiologică
Patternul de susceptibilitate antimicrobiană
Biodisponibilitate în focare
• Doze maximale administrate iv
• Dezescaladare după rezultatele bacteriologice =
terapie ţintită
• Durata terapiei (depinde de situs, drenaj, boli
asociate, sensibilitatea tulpinii izolate): 7-14-21 zile
 Terapia empirică – infecţii comunitare
Poarta de intrare Germen probabil Antibiotice de primă alegere
Cutanată Stafilococ aureu PenicilinaG + Metronidazol +/- Agl
Streptococ gr A
coci anaerobi
Urinară BGN Ceftriaxon + Agl / Fqn
Pulmonară Pneumococ Ceftriaxon + Fqn / macrolid
H. Influenzae
Mycoplasma, Legionella
Digestivă BGN Carbapenemă + Agl
Enterococ
anaerobi
Genitală BGN Ceftriaxon + Agl /Fqn+ Metronidazol
Streptococ gr B
anaerobi
 Terapia empirică – infecţii nosocomiale
Poarta de intrare Germen probabil Antibiotice de primă alegere
Cutanată MRSA Vancomicină + Agl/Fqn
Piocianic, alţi BGN

Cateter venos Stafilococ alb Vancomicină + Cef 3-4G

central BGN

Chirurgie digestivă Enterobacterii/Piocianic Carbapenemă + Agl/Fqn

Bacteroides fragilis +/- Fluconazol
Candida

Ventilaţie artificială Acinetobacter Carbapenemă + Vancomicină

Piocianic
Stafilococ

Urinară BGN Carbapenemă/betalactamină

Enterococ antipiocianic + Agl
Tratament antibiotic –
corelat cu condiţia clinică subiacentă
afecţiune Germen suspectat Antibiotic de primă intenţie

Agranulocitoză Stafilococ Cef 4G +Vancomicină

Enterococ
Piocianic

Splenectomie Pneumococ Ceftriaxon +/- Agl

Vancomicină
HIV Pneumococ Carbapenema
Salmonella Cef 4G

Toxicomanie Stafilococ Carbapenemă + Fluconazol

Piocianic
Candida

Alcoolism Pneumococ Cef 3G

Klebsiella
 Tratament
Controlul eficienţei terapeutice
• Clinic
Remisiunea febrei
Remisiunea celorlalte elemente SIRS
• Laborator
 Remisiunea constantelor biologice
modificate
 Tratament
II. Controlul sursei: suprimare / drenaj – esenţial
 suprimarea cateterelor venoase şi de drenaj,
înlocuire după antibioterapie
•Sinuzită paranazală? (după IOT)
•Colecţii pulmonare, pleurale, mediastinale
•Eritem, eritem perianal – neutropenici
•Colecţii pelviene şi de ţesuturi moi –
decubit
•Abcese renale, perirenale – infecţii urinare
 Tratament
III. Terapia patogenică
• Monitorizarea funcţiilor vitale – TI
• Suport respirator, hemodinamic, metabolic
• Reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, azotată
• Corticoterapie în doze antiinflamatorii – în edemul
cerebral, pulmonar; insuficienţă adrenală în sepsisul sever
cu hTA refractară, meningococemie fulminantă, SIDA
• Anticoagulare – iminenţa de CID
• Plasmă, masă trombocitară - CID
• Profilaxia ulcerului de stress: antagonişti de receptori H2
• Bicarbonat – acidoza metabolică
• Transfuzii de masă eritrocitară
 Tratament

IV. Tratament suportiv general

• Suplimente nutriţionale – preferabil enteral
• Heparinizare profilactică
• Controlul glicemiei
• Imobilizarea articulaţiilor afectate
• Evitarea infecţiilor nosocomiale
 Profilaxie
• Educaţia generală a populaţiei
• Creşterea adresabilităţii la seviciile medicale
• Combaterea maltratării proceselor infecţioase
cutanate
• Asepsia, antisepsia manoperelor invazive
(diabetici, utilizatori de droguri iv)
• Profilaxia antibiotică în intervenţiile sângerânde
cu risc de bacteriemie (stomatologie, chiuretaje
uterine) – persoane cu risc! (spenectomizaţi,
valvulari, imunodepresie iatrogenă)