ABORDUL LAPAROSCOPIC

ÎN
COLECISTITĂ ACUTĂ

AUTOR KELEMEN KRISZTINA

DEFINIȚIE
COLECISTITA ACUTĂ ESTE O AFECȚIUNE A VEZICULEI BILIARE, CARACTERIZATĂ ANATOMO-
PATOLOGIC PRIN INFLAMAȚIA ORGANULUI, IAR CLINIC PRINTR-UN SINDROM DUREROS
ABDOMINAL ACUT ÎNSOȚIT DE FEBRĂ ȘI MODIFICĂRI LOCALE.

CAUZA
CAUZA CEA MAI FRECVENTĂ DE COLECISTITA ACUTĂ( SEVERĂ ) ESTE CALCULUL BILIAR(
PIATRA ), CARE BLOCHEAZĂ CANALUL CISTIC.
 CALCULUL BILIAR BLOCHEAZĂ VĂRSAREA LICHIDULUI DIN VEZICULA BILIARĂ. ACEASTA
DUCE LA IRITAREA ȘI INFLAMAREA VEZICULEI BILIARE.
 INFECȚIA SAU TRAUMATIZAREA VEZICĂI, CA ȘI ÎN CAZUL UNUI ACCIDENT DE MAȘINĂ, POT
CAUZA COLECISTITA
 COLECISTITA CRONICĂ ESTE O ALTĂ FORMĂ , APARE CÂND VEZICULA BILIARĂ RĂMANE
INFLAMATĂ MAI MULT TIMP, CEEA CE DETERMINĂ PEREȚII VEZICULEI SĂ DEVINĂ ÎNGROȘAȚI
ȘI TARI.
Colecistitele acute prezintă semnele generale ale unei infecții și semne locale.În
toate formele se întâlnesc febră, alterarea stării generale și dureri.Febra este
ridicată, deseori însoțită de frisoane.Bolnavul este palid,adinamic, tras la față,
prezintă transpirații, stare subicterică sau icter. Durerea este intensă, colicativă,
cu sediul în hipocondrul drept sau în epigastru și iradiază în umărul drept sau la
baza hemitoracelui drept. Se însoțește cu grețuri, vărsături și constipație.
ALTE SIMPTOME POT FI:

 DURERE ACCENTUATĂ DE O RESPIRAȚIE ADÂNCĂ

 DURERE MAI MULT DE 6 ORE, ÎN SPECIAL DUPĂ MASĂ

 OAMENII ÎN VÂRSTĂ S-AR PUTEA SĂ NU PREZINTE FEBRĂ SAU DURERE.

SINGURUL SIMPTOM POATE FI SENSIBILITATEA ABDOMENULUI.

 DIAGNOSTICAREA COLECISTITEI ÎNCEPE PRIN PREZENTAREA
SIMPTOMELOR UNUI MEDIC. VA URMA UN EXAMEN FIZIC. DOCTORUL VA
PALPA ABDOMENUL CĂUTÂND SENSIBILITATEA ABDOMENULUI ȘI MĂRIREA
VEZICULEI.
 SE VOR FACE ANALIZE DE SÂNGE ȘI ULTRASUNETE( ECOGRAFIE )
ECOGRAFIA POATE EVIDENȚIA CALCULI BILIARI, ÎNGROȘĂRI ALE VEZICULEI,
COLECȚII LICHIDIENE SAU ALTE SEMNE DE COLCISTITĂ. DE ASEMENEA PRIN
ECOGRAFIE SE VA EVIDENȚIA FORMA ȘI DIMENSIUNEA VEZICULEI.
 SE POATE REALIZA ȘI INVESTIGAREA VEZICULEI CU SUBSTANȚĂ DE
CONTRAST PRIN CARE SE VERIFICĂ MODUL DE FUNCȚIONARE A ACESTEIA.
DE ASEMENEA SE VA CĂUTA EXISTENȚA CALCULILOR ÎN DUCTELE BILIARE,
CELE CARE TRANSPORTA DIN FICAT SPRE INTESTINE.
 ÎN TRATAMENTUL COLECISTITEI UȘOARE SE EVITĂ ALIMENTAȚIAI PENTRU A NU SOLICITA TRACTUL

DIGESTIV, ADMINISTRÂNDU-SE LICHIDE ȘI ANTIBIOTICE INTRAVENOS PRECUM ȘI MEDICAMENTE DE

CALMARE A DURERII.

TRATAMENTUL PRINCIPAL AL COLECISTITEI ACUTE ESTE OPERAȚIA DE ÎNDEPĂRTARE A VEZICULEI

BILIARE( COLECISTECTOMIE ). DE OBICEI OPERAȚIA SE REALIZEAZĂ PRIN INCIZIE UȘOARA ÎN

ABDOMEN ( COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICĂ ), RAREORI NECESITÂND O OPERAȚIE MAI EXTINSĂ.

MEDICII VOR ÎNCERCA SĂ REDUCĂ INFLAMAȚIA ȘI IRITAȚIA VEZICULEI ÎNAINTE DE A O ÎNDEPĂRTA. ÎN

MULTE DIN CAZURILE DE COLECISTITĂ, CAUZA ESTE UNUL SAU MAI MULȚI CALCULI AFLAȚI ÎN DUCTUL

PRINCIPAL CARE DUCE LA INTESTINE, NUMIT DUCTUL BILIAR COMUN.

TRATAMENTUL VA CONSTA DINTR-O PROCEDURĂ ENDOSCOPICĂ( COLANGIOPANCREATOGRAFIE

RETROGRADĂ ENDOSCOPICĂ ) NECESARĂ PENTRU INDEPARTAREA CALCULILOR ÎNAINTE

DE ÎNDEPĂRTAREA VEZICULEI.ÎN CAZURI MAI RARE DE COLECISTITĂ CRONICĂ, TRATAMENTUL POATE

FI DOAR MEDICAMENTOS PENTRU DIZOLVAREA CALCULILOR( DESI ACEASTA SE ÎNTÂMPLĂ MAI RAR ).
Abordul laparoscopic poate fi efectuată de
orice medic chirurg,ginecolog în funcție de
patologia care I se adresează
intervneția.Este o intervenție modernă prin
care se evită deschiderea abdomenuli așa
cum se făcea înainte prin abordul
clasic,când se deschidea abdomenul ca o
carte.Cu ajutorul laparoscopului prin minime
incizii se introduc în organismul pacinetului
instrumente speciale prin care chirurgul
poate să manipuleze organele și să rezolve
Echipamente necesare în
chirurgia laparoscopică
►echipamentul de anestezie;
►masa de operaţie electrică, cu telecomandă, dacă
este disponibilă;
►2 monitoare video;
►irigator-aspirator;
►unitate electrochirurgicală(electrocauter), cu sistem
de monitorizare a curentului;
► disectoare cu ultrasunete sau alte instrumente
speciale,
►echipamentul laparoscopic, aşezat de obicei pe un
troliu cu roţi:

1-sursa de lumină;
2-insuflator de gaz;
3-aparat de înregistrare video, casete, sau alte sisteme
de înregistrare (hard disk, memory stick
 Instrumentarul uzual pentru
colecistectomie
 ac Veress
 cablu cu fibră optică
 cameră video si telescop
 cabluri de interconectare a aparaturii
 Tuburi de insuflarea gazului
 o canulă pentru spălare-aspirare și tuburi,
 trocare de diametre variabile, în funcţie de intervenţia planificată şi câteva
suplimentare de rezervă;
- Pense de prehensiune atraumatice
- Pense cu cremalieră
- Portace
- Pense disectoare: curbe, drepte, în unghi drept
- Pensă crocodil de extracţie
- Foarfeci: drepte, curbe, cu microvârf;
- Depărtătoare în evantai: de 10 mm, de 5 mm;
- Depărtătoare speciale, cum ar fi depărtatoarele :de biopsie;
- Ac de biopsie
- Cauter monopolar:cârlig în formă de L;
- Disector/coagulator în formă de treflă
- Un aplicator de clipuri

Alături de trusa clasică de colecistectomie mai este necesar un set minim de instrumente
ajutătoare: pensă port-tampon,bisturiu,lamă de bisturiu, doi raci,pense anatomice,pense
chirurgicale depărtătoare Farabeuf, pense Pean,pense Kocher, o pensă pentru extras
calculi,port-ac, ace, material de sutură, foarfece
 TIMPII OPERATORI
Pneumoperitoneul, introducerea trocarului optic şi explorarea laparoscopică

Scopul pneumoperitoneului este de a realiza spaţiul necesar efectuării intervenţiei laparoscopice

1. Se conectează acul Veress la tubul steril care vine de la insuflator
2. Se efectuează o mică incizie supraombilical pe linia mediană; se ridică regiunea
cu doi raci mari (contratracţiune), se introduce acul Veress, ţinut în mâna dreaptă, sub
un unghi de 70-80° şi se dirijează perpendicular evitându-se pătrunderea bruscă şi
necontrolată a acului în cavitatea peritoneală.
După pătrunderea în cavitatea peritoneală se verifică poziţia acestuia prin testul
picăturii sau efectuarea puncţiei cu acul Veress conectat la insuflator şi monitorizând
presiunea afişată.
Trocarul optic este introdus printr-o manevră „oarbă”, fără control
endoscopic.
Ca urmare, există riscul producerii leziunilor viscerale; pentru a minimiza
acest risc folosim întotdeauna contratracţiunea .

Introducerea trocarelor accesorii

Trocarele accesorii sunt necesare pentru introducerea şi extragerea
diferitelor instrumente.
Uzual se folosesc trei trocare accesorii: două de 5 mm şi trocarul operator,
de 10 mm, utilizat pentru introducerea pensei port-clip şi a
instrumentelor mai subţiri prin intermediul unui reductor adaptat la
instrument.
Odată vezicula tracţionată în sus şi lateral, se prinde infundibulul cu o a doua
pensă şi se poate examina pediculul cistic apropiind laparoscopul. Tracţiunea
exercitată pe coletul vezicular distorsionează anatomia normală şi, prin intermediul
canalului cistic, se produce angularea coledocului. Operatorul va trebui să aibă în
vedere acest lucru în toate manevrele executate pe pediculul cistic pentru a evita lezarea
hepatocoledocului.
După disecţia cisticului se practică ligaturarea sa prin aplicarea de clipuri, cu un
portclip. Pentru mai multă securitate se aplică două clipuri pe extremitatea pediculară. Clipurile se vor
plasa perpendicular pe axul longitudinal al canalului. Se secţionează ductul cistic între clipuri.

Disecţia, ligatura şi secţionarea arterei cistice

Se face cu croşetul sau cu foarfecele. Artera

trebuie separată de patul hepatic şi disecată
pe cel puţin 1 cm în vecinătatea coletului
vezicular. După completa degajare a arterei
se aplică un clip de titan şi se secţionează cu
croşetul coagulator.
Disecţia veziculei biliare este relativ uşoară în absenţa fenomenelor inflamatorii.
Manevra devine dificilă în prezenţa unei vezicule aderente şi scleroase. Disecţia se
conduce retrograd în planul ce separă vezicula biliară de placa veziculară.

Extracţia veziculei se realizează prin

incizia orificiului trocarului operator
(paramedian stâng). Se introduce o pensă
autostatică prin trocarul operator şi se prinde
coletul astfel încât cisticul să intre în trocar şi
să poată fi extras. Când coletul este în
cămaşă, se retrage vezicula împreună cu
aceasta. După exteriorizarea coletului se
poate aspira bila din interiorul veziculei şi se
extrag calculii mai mici cu o pensă
Desjardins . Pentru extragerea calculilor
voluminoşi se practică dilatarea orificiului de
trocar cu o pensă Pean sau cu foarfecele.
Examinarea finală a cavităţii peritoneale, aspiraţia şi lavajul

Se restabileşte pneumoperitoneul şi se introduce canula de aspiraţie,se spală spaţiul subhepatic şi

patul vezicular cu jet de ser fiziologic cald. Se explorează cavitatea peritoneală de la cupola
diafragmatică la fundul de sac Douglas şi orificiile parietale de trocar.

Drenajul se efectuează cu un tub introdus prin trocarul medio-clavicular drept.

Dacă operaţia se desfăşoară fără probleme (sângerare, perforaţie), drenajul nu este
necesar. Drenajul este obligatoriu, mai ales, în colecistita acută, în cazurile în care s-a
produs perforaţia accidentală a veziculei biliare şi atunci când hemostaza a fost dificilă.

Retragerea trocarelor şi exsuflaţia

Se extrag trocarele secundare sub control laparoscopic şi se evacuează CO2.
Exsuflaţia trebuie realizată cât mai complet posibil, prevenindu-se durerile scapulare
postoperatorii.
Se suturează inciziile.
 AVANTAJELE ABORDULUI LAPAROSCOPIC

Înlocuieste incizia mare a țesuturilor de la nivelul abdomenului cu patru

mici incizii doua de 1,5 cm și doua de 0,5 cm). Rezultatul estetic este
mult mai bun.
Refacerea după operație este mult mai rapidă și reîntoarcerea la o viață
normala se face într-un timp mult mai scurt.
Dureri postoperatorii semnificativ mai scăzute.
Rata de complicații postoperatorii este foarte mică.
Durata operației este mai mica decât în cazul procedeului clasic.
Miniinciziile chirurgicale necesita minima ingrijire
 Colecisteoctomia Laparoscopică este o intervenţie chirurgicală sigură în

circumstanţele unei selecţii adecvate a pacienţilor, a unei supravegheri

intraoperatorii adecvate şi a unei tehnici chirurgicale perfecte fiind urmată de o

evoluţie simplă şi mult mai favorabilă postoperatorie, în ce priveşte calitatea

vieţii pacienţilor în comparaţie cu pacienţii care au urmat procedura clasică.