Durerea

Prof. Ion V. Moldovanu

o Institutul ne Neurologie şi Neurochirurgie

o Catedra de Neurologie a USMF “N.Testemitanu”
Antonio Damasio
Professor of Neuroscience,
University of Southern California
Brain and Creativity Institute
Antonio Damasio
Professor of Neuroscience,
University of Southern California
Brain and Creativity Institute
Durerea
Definiţie
Noţiuni generale
Durerea – semnal de alarmă
 Definiţia: Durerea
„Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională dezagreabilă, condiţionată de o
leziune tisulară veritabilă sau potenţială, sau o
descriere în termeni ce se referă la o
asemenea leziune”

(Asociaţia Internaţională de Studiu a Durerii, 1994).

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или
описываемое в терминах такого повреждения

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage
 Definiţia: Durerea
1. Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională dezagreabilă,
2. condiţionată de o leziune tisulară veritabilă
sau potenţială
3. sau o descriere în termeni ce se referă la o
asemenea leziune”
(Asociaţia Internaţională de Studiu a Durerii, 1994).
Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или
описываемое в терминах такого повреждения

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage
 O istorie stranie a rezistenţei
medicinii de a elimina durerea
din suferinţa pacienţilor

Model clasic: durerea - semnal de

alarmă, exp. “abdomenul acut”

Durerea cere a fi respectată…

Opioizii provoacă dependenţă…

 Definiţia: Durerea
„Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională dezagreabilă, condiţionată de o
leziune tisulară veritabilă sau potenţială, sau o
descriere în termeni ce se referă la o
asemenea leziune”

(Asociaţia Internaţională de Studiu a Durerii, 1994).

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или
описываемое в терминах такого повреждения

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage
 Aspectul afectiv al
durerii

 1. Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională

dezagreabilă (asociată de o trăire emoţională neplăcută)

 Emoţiile intense sau stările patologice afective (anxietatea, depresia,

isteria, agresivitatea ) amplifica senzaţia de durere

 În aceste cazuri modificările structurale minore sunt uneori însotite de un

sindrom algic puternic condiţionat în mare măsură de mecanismele
afective (exemplu)

 Durerea intensă uneori poate persista la pacient chiar în lipsa oricăror

modificări structurale - aşa numita durere psihogenă
 Definiţia: Durerea
„Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională dezagreabilă, condiţionată de o
leziune tisulară veritabilă sau potenţială, sau o
descriere în termeni ce se referă la o
asemenea leziune”

(Asociaţia Internaţională de Studiu a Durerii, 1994).

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или
описываемое в терминах такого повреждения

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage
 Definiţia: Durerea
„Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională dezagreabilă, condiţionată de o
leziune tisulară veritabilă sau potenţială, sau o
descriere în termeni ce se referă la o
asemenea leziune”

(Asociaţia Internaţională de Studiu a Durerii, 1994).

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или
описываемое в терминах такого повреждения

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage
Modelul clasic al durerii
 2. condiţionată de o leziune tisulară veritabilă
sau potenţială
 Ca model „clasic” de fenomen algic se evocă o
anumită leziune tisulară responsabilă de apariţia
durerii

 Deteriorarea tisulară veritabilă generează senzaţii

recunoscute de subiect ca durere (exp.)

 În cazul unor modificări incipiente când apare un risc

al unei leziuni (leziune potenţială) senzaţiile
neplăcute sunt în fond din acelaşi registru algic.
 Definiţia: Durerea
„Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională dezagreabilă, condiţionată de o
leziune tisulară veritabilă sau potenţială, sau o
descriere în termeni ce se referă la o
asemenea leziune”

(Asociaţia Internaţională de Studiu a Durerii, 1994).

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или
описываемое в терминах такого повреждения

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage
 Definiţia: Durerea
„Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională dezagreabilă, condiţionată de o
leziune tisulară veritabilă sau potenţială, sau o
descriere în termeni ce se referă la o
asemenea leziune”

(Asociaţia Internaţională de Studiu a Durerii, 1994).

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или
описываемое в терминах такого повреждения

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage
Limbajului durerii
 3... o descriere în termeni ce se referă la o asemenea
leziune

 Analiza „limbajului durerii” - descrierea de către pacient a

senzaţiilor sale are o mare importanţă clinică (exp. angor pectoral)

 Descrierea în termeni identici a senzaţiilor de provenienţă lezională

presupune prezenţa durerii la pacient

 Termenul „durere” utilizat de pacienţi, fiind descifrat denotă adesea

un spectru de senzaţii care de fapt nu sunt din cel al fenomenului
durerii şi sugerează mai degrabă senzaţii senestopatice la un
bolnav cu o stare ipohondriacă. (exp)
“Obiectivizarea” durerii – eşec
ştiinţific

 Toate încercările nenumărate de a măsura “obiectiv” durerea,

care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin excelenţă au
eşuat cu desăvârşire.

 Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca tulburările

vegetative, comportamentul motor sau verbal al pacientului,
etc, dar nu şi realitatea subiectivă a durerii.

 scara vizual-analogică

 Scara 0 - 10
“Obiectivizarea” durerii – eşec
ştiinţific

 Toate încercările nenumărate de a măsura “obiectiv” durerea,

care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin excelenţă au
eşuat cu desăvârşire.

 Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca tulburările

vegetative, comportamentul motor sau verbal al pacientului,
etc, dar nu şi realitatea subiectivă a durerii.

 scala vizual-analogică

 Scara 0 - 10
The Behavioral Pain Rating Scale (BPRS)

Description
The BPRS is a unidimensional objective measure that
assesses 4 behavioral domains:
1.restlessness
2. tense muscles
3.frowning (încruntat) or grimacing
4. patient sounds.

Each domain contains 3 descriptors that indicate a progressive

increase in pain severity and are scored on a scale that
ranges from 0 (normal behaviors) to 3 (extreme pain behaviors).
The total BPRS score can range from 0 (no pain)
to 12 (most pain).18
The Behavioral Pain Rating Scale (BPRS)
Scala de Evaluare Comportamentală a Durerii (SECD)

SECD – estimare obiectivă unidimensională a

comportamentului în 4 domenii comportamentale:

1. neliniște
2. mușchii încordați
3. încruntare sau grimase
4. emiterea sunetelor
 Structurile
cerebrale
implicate în
brain

ACC Anterior Cingulate Cortex

PFCP Prefrontal Cortex
M1 Primary motor cortex
SMA Supplemental Motor Area
PCC Posterior Cingulate Cortex
BG Basal Ganglia
HT hypothalamus
Amyg Amygdala,
PB Parabrachial Nucleus
PAG Periaquductal Grey
mnbnbnbmnmn

Neuroanatomy of Pain
Processing
Main brain regions that
activate during a painful
experience, highlighted
as bilaterally active but with
increased activation on the
contralateral
hemisphere (orange).
Durerea
Mecanisme
Suportul antomo- fiziologic
Căile de transmitere a Durerii
Caile aferente ale durerii

• Aferentele rapide
tr. spino - talamic

(fibrele încrucişate se alatura pe partea interna a

tr.S-T, transmitere rapida a durerii)

2. Aferente lente

(tr.paleo-talamic)
tr. spino- reticulo –talamic
tr. spino- reticular
tr. Spino-hipotalamic

(durerea difuza ,rau localizata,

de la structurile somatice şi viscerale profunde ,
conexiuni cu SL şi lobii frontali)
 Schematic Illustrating the Main Factors that Influence Nociceptive
Inputs to Affect Pain Perception
Melzack
Wall
 Control
central
Teoria
Fibră de
diametru mare “porţii
de control”

Wall
Melzack

Fibră de
diametru mic
Căile de transmitere a Durerii
Caile aferente ale durerii

• Aferentele rapide
tr. spino - talamic

(fibrele încrucişate se alatura pe partea interna a

tr.S-T, transmitere rapida a durerii)

2. Aferente lente

(tr.paleo-talamic)
tr. spino- reticulo –talamic
tr. spino- reticular
tr. Spino-hipotalamic

(durerea difuza ,rau localizata,

de la structurile somatice şi viscerale profunde ,
conexiuni cu SL şi lobii frontali)
 Căile de control
modulatoare ale
Hipotalamus durerii din SNC
Mezencefal
Impulsurile cu originea din
cortexul frontal şi
Punte hipotalamus se proiectează
la celulele din substanţa
cenuşie periacveductală a
mezencefalului, care
Bulb
controlează celulele de
transmitere ale durerii din
coarnele dorsale prin
Măduva spinării intermediul celulelor din
bulbul rostro-ventral
Figure 3. The Descending
Pain Modulatory System
NCF (nucleus cuneiformis);
PAG (periaqueductal gray);
DLPT (dorsolateral
pontine tegmentum); ACC
(anterior cingulated cortex); +/
indicates
both pro- and anti- nociceptive
influences, respectively.
Substanţa P

Neuronul
senzitiv primar

Receptorul p-u
Mecanismul teoretic
enkefalină
de acţiune al
Enkefalina
enkefalinei
Receptorul
p-u substanţa P
(endorfinei) şi
morfinei asupra
INTERNEURON
SPINAL transmiterii
NEURON
impulsurilor algice
RECEPTOR
de la periferie la
SNC
Populaţia Mandan
Partea a II
(americani nativi Dakota de Nord)
Populaţia Mandan
Partea a II
(americani nativi Dakota de Nord)

Ceremonia Okipa George Catlin,1835

(ultima ceremoniae - în1889 )

Ceremonia suspendării în cârlige
Ceremonia suspendării în cârlige
Ceremonia suspendării în cârlige

VIDEO
Două mecanisme fundamentale

Mecanisme
nociceptive Mecanisme
antinociceptive

Durerea
 Durerea fizică și
durerea ”socială.”
Mecanisme
ccerebrale comune ?
Fine-grained differences
detected at patern level
Region of interest ns
ns ns

Social pain Physical pain

mid-cingulate
cortex

Gian Domenico Iannetti et al. 2013

Negave affect Pain Pain Cognive control

Overlap in
anterior mid-
cingulate cortex
(aMCC) activity
during pain,
negative affect,
and cognitive
control
Durerea
cronică
maladie a sistemului nervos ?
Durerea - semnal de
alarmă
 Durerea cronică:

semnal de alarmă ?
 Durerea cronică:

semnal de alarmă ?
 Durerea cronică:

semnal de alarmă ?
Durerea cronică:

Entitate clinică
 Termenul ClasificareaDefiniţia
durererii
Durerea Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională
dezagreabilă, condiţionată de o leziune tisulară
veritabilă sau potenţială, sau o descriere în termeni ce
se referă la o asemenea leziune
Durere acută Răspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv
sau maladiei, care ameninţă sau produce o leziune
tisulară şi poate fi o remisie la eliminarea stimulului

Durerea Durerea este un răspuns la stimulenţii nocivi,

nociceptivă provocând o stare de alertă a organismului pentru a
împedica apariţia leziunii tisulare
Durerea Durerea asociată cu o patologie cronică, iar persistenţa
cronică durerii este independent de rezoluţia patologiei
subiacente sau tratarea leziunii şi care este de obicei
mai intensă secât procesele, care o determeină
Durerea Durerea produsă de o leziune sau disfuncţie a
neuropatică neuronilor SN periferic sau SNC
 Termenul ClasificareaDefiniţia
durererii
Durerea Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională
dezagreabilă, condiţionată de o leziune tisulară
veritabilă sau potenţială, sau o descriere în termeni ce
se referă la o asemenea leziune
Durere acută Răspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv
sau maladiei, care ameninţă sau produce o leziune
tisulară şi poate fi o remisie la eliminarea stimulului

Durerea Durerea este un răspuns la stimulenţii nocivi,

nociceptivă provocând o stare de alertă a organismului pentru a
împedica apariţia leziunii tisulare
Durerea Durerea asociată cu o patologie cronică, iar persistenţa
cronică durerii este independent de rezoluţia patologiei
subiacente sau tratarea leziunii şi care este de obicei
mai intensă secât procesele, care o determeină
Durerea Durerea produsă de o leziune sau disfuncţie a
neuropatică neuronilor SN periferic sau SNC
 Termenul ClasificareaDefiniţia
durererii
Durerea Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională
dezagreabilă, condiţionată de o leziune tisulară
veritabilă sau potenţială, sau o descriere în termeni ce
se referă la o asemenea leziune
Durere acută Răspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv
sau maladiei, care ameninţă sau produce o leziune
tisulară şi poate fi o remisie la eliminarea stimulului

Durerea Durerea este un răspuns la stimulenţii nocivi,

nociceptivă provocând o stare de alertă a organismului pentru a
împedica apariţia leziunii tisulare
Durerea Durerea asociată cu o patologie cronică, iar persistenţa
cronică durerii este independent de rezoluţia patologiei
subiacente sau tratarea leziunii şi care este de obicei
mai intensă secât procesele, care o determeină
Durerea Durerea produsă de o leziune sau disfuncţie a
neuropatică neuronilor SN periferic sau SNC
Durerea cronică
Durerea cronică
Durerea cronică
• după 3-6 luni de la debut

• durerea acută este de regulă un simptom,

durerea cronică devine o entitate clinică
(o maladie)
Modificările
cerebrale
nocive ale
durerii
Modificările cerebrale
în durerea cronică
Modificările cerebrale
în durerea cronică
• VOXEL - BASE MORPHOMETRY

• MRI - MORPHOMETRY
Modificările cerebrale
în durerea cronică

• Dureri de fantom
• Rahialgii (dureri lombare) cronice
•Cefaleea de tip tensional
• Migrena
•Sindromul colonului iritabil
• Fibromialgia
• Experimente cu stim. algică
Modificările cerebrale Structuri implicate
în durerea cronică “brain signature”

• Talamus
• Insular Cortex
• Sensomotor cortex
• Cortex Cinguli
• Căile antinociceptive
descendente
Modificările cerebrale Structuri implicate
în durerea cronică “brain signature”

• Talamus
• Insular Cortex
• Sensomotor cortex
• Cortex Cinguli
• Căile antinociceptive
descendente
 Modificările cerebrale
în durerea cronică

Plasticitatea neuronală şi problema durerii cronice

1. Reorganizarea funcţională
2. Creşterea volumului substanţei cenuşii
3. Discreşterea volumului substanţei cenuşii (in durerea cronică)
4. Atrofii a substanţei cenuşii
Durerea cronică

prevalenţa în populaţia
generală
Chronic Pain Harms the Brain

Prevalenţa dureri cronice

în populaţia generală:
5 – 20%
(media – 15%)
 Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri

cronice:
 Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri

cronice:
Durerile lombare
 Chronic Pain Harms the Brain

Cele mai frecvente dureri

cronice:
Durerile lombare
Cefaleele
 Chronic Pain Harms the Brain

Durerile
lombare
 Chronic Pain Harms the Brain

Cefaleele
cronice
 PREVALENŢA CEFALEEI CRONICE

7,76%
8,3%
7,6%
7,3%

Media
3,4% lj 4,7% l
4,5% l l

3,0% 3,0%
2,2% 2,4%
2,1%
1,4%

Sin Ja SU No Fr Da Gr GSe Br Mo
p A rve a ne e poar a
ga
po
on
ia gi a
nta ma ci a gniia
a
zil ia l dov
re rca a
 Comorbiditatea algică a cefaleelor primare
Dureri faciale
1.1%
14.4%
Dureri cervicale

Dureri toracice
3.1% 34%
4.9%
5.9% Dureri abdominale 16.5%
Dureri ale membrelor
superioare

Dureri lombare

10.4%
Dureri ale membrelor
Inferioare
 Durerea cronică
Durerea tranzitorie
activarea sistemului nociceptiv
absenţa leziunilor tisulare importante

Durerea acută
prezenţa unei leziuni
neurologice:
traumatice, sistemul nervos periferic şi cenral,
infecţioase, meningele creierului
dismetabolice ş.a.

sindroamele nevralgice şi mialgice

Durerea cronică
după 3-6 luni de la debut.
durerea acută este de regulă un simptom,
durerea cronică devine o entitate clinică (o maladie)

periferice
centrale

mecanismele durerii cronice

periferic-central
psihogene
 Durerea cronică în diverse patologii
neurologice

 Neuropatiile periferice
 Afectarea muşchilor
 Sindromul piciorelor neliniştite
 Durerea şi SN simpatic
● Distrofia simpatică reflexă
● Sindromul umăr-mână
 Cefaleele şi complicaţiile ei
 Durerea centrală
 Durerea neuropată
 Durerea nociceptivă

leziuni tisulare cu excitarea receptorilor de durere

fibrelor aferente somatice
fibrelor viscerale.
Durerea acută, tranzitorie, bine localizată,
(excepţia - durerea viscerală şi referită)

 Durerea neuropată
♦ leziune
♦ modificarea stării sistemului somato-senzorial
periferic sau central
♦ lipsa unui factor lezional algic primar
 Caracteristicile clinice ale durerii
neuropate

 Calitatea durerii: senzaţie de arsură, aspră, chinuitoare, paroxistică

 Durerea este asociată cu un grad de incapacitate senzitivă

 Asocierea alodiniei, hiperalgiei şi hiperpatiei

 Disfuncţia simpatică este frecventă

 Uneori se asociază distrofia simpatică reflexă

 Instalarea durerii poate fi imediată sau tardivă

 Intensitatea durerii este adesea puternic influenţată de oboseală sau emoţii

Durerea este totdeauna un sinistru
cadou, care diminuează omul, care îl
face mai bolnav decât ar fi fost fără ea,
şi datoria imperativă a medicului este
de a o suprima totdeauna, dacă el poate

René Leriche
Impactul
durerii
asupra fiinţei umane
şi calităţii vieţii
The Psychological Management of Chronic Pain
(W.W. Deardorff)
Mesaj adresat pacienţilor:

NU SUPORTAŢI DUREREA !
 11
Sindroame algice ale
extremităţiicefalice
Caz clinic N 1
Pacienta C, 65 ani
Dureri intense în zona obrazulzi din stânga
1. intensă, ascutită sau de impungere
2. precipitata de atingerea a obrazului

• Medicul de famailie → ORL →radiografia sinusurilor maxialare

(sinusită) →tratament prin puncţii ale sinusului → durerea
continuă

• Medicul stomatolog → extracţia a 3 dinţi → durerea continuă.

Diagnosticul incert

• Atacurile devin stereotipice: accese de durere cu durata de 10 –

20 secunde în zona maxilarului şi mandibulei pe stânga.
Antalgicele puţin eficiente

• Consultul neurologului: nu exista deficit neurologic evident clinic

• Diagnosticul ?
Nevralgia
trigeminală
1.Nevralgia
trigeminală
• clasică
• simptomatică
Nevralgia trigeminală clasică
Criterii de diagnostic :

A. Atacuri de la fractiuni de sec pana la 2 min

B. Una din urmatoarele caracteristici ale durerii

1. intensa, ascutita, superficiala sau de impungere

2. precipitata de ariile trigger sau de factori trigger

C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare individ

D. Nu exista deficit neurologic evident clinic

E. Nu sunt atribuite altor afectiuni

Nevralgia trigeminală simptomatică
Criterii de diagnostic :

Atacuri de la fractiuni de sec pana la 2 min

B. Una din urmatoarele caracteristici ale durerii

1. intensa, ascutita, superficiala sau de impungere

2. precipitata de ariile trigger sau de factori trigger

C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare individ

D. O leziune cauzala, alta decat compresia vasculara a fost

demondrata la explorarea fosei posterioare

E. Nu sunt atribuite altor afectiuni

Nevralgia trigeminală : tratament

 Carbamazepin (finlipsin, timonil, tegretol) 200 -1200 mg

 Fenitoina (difenin)

 Antidepresive (amitriptilina)

 Clonazepam (antelepsin)

 Lamotrigin (lamictal)

 Acid valproic (depakin,orfiril)

Caz clinic N 2
Pacientul F, 68 ani
• Accese violente de durere în cavitatea gurii din dreapta
cu durata de 20-30 sec.

• Durerea este localizată în partea posterioară a

limbii, fosei tonsilare, faringe

• Uneori iradiază în reg. unghiului mandibulei şi în

urechea dreaptă

• Durerea are un caracter ascuţit de împungere

Factorii declanşatori:deglutiţie, masticaţie, tuse, vorbire,

căscat

Diagnosticul ?
 Neuralgia
2.
glosofaringiană
 Criterii de diagnostic :
A. durere facială de la o fracţiune de secundă până la 2
min
Neuralgia glosofaringiană clasică
B. Durerea are următoarele caracteristici:

1. localizare unilaterală
2. distribuţie în partea posterioară a limbii, fosa tonsilară, faringe
sau sub unghiul mandibulei şi / sau în ureche .
3. ascuţită, de împungere şi severă
4. precipitată de deglutiţie, masticaţie, tuse, vorbire şi / sau căscat

C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare pacient

D. Nu este deficit neurologic clinic evident

E Nu este atribuită altor afecţiuni

 Neuralgia glosofaringiană
simptomatică

 durerea este identică cu. Neuralgia glosofaringiană

clasică

▪ durerea poate persista între paroxisme şi dereglări

senzoriale pot fi găsite în zona distribuţiei nervului
glosofaringian

▪ o leziune cauzală a fost demonstrată prin

investigaţii speciale şi / sau chirurgical
Neuralgia glosofaringiană clasică
(Tratament)

 Carbamazepin (finlipsin, timonil, tegretol)

 Fenitoina (difenin)

 Baclofen

 Clonazepam (antelepsin)

 Lamotrigin (lamictal)

 Acid valproic (depakin,orfiril)

Neuralgia glosofaringiană
simptomatică (II)

Cauzele:

 Tumoarea unghiului ponto-cerebelos

 Carcinom nazo-faringeal

 Anevrism carotidian

 Abces peritonzilar

 Compresia osteofitului a ligamentului stilohioid

 Neuralgia
3.

nazociliară
(neuralgia Charlin)
1. Ciliary ganglion
2. Ophthalmic division of
trigeminal nerve

3. Maxillary division of
trigeminal nerve
4. Mandibular division of
trigeminal nerve
5. Frontal nerve
6. Lacrimal nerve
7. Abducent nerve
8. Infraorbital nerve
9. Chorda tympani joining
lingual nerve
 Neuralgia nazociliară
(neuralgia Charlin)
Criterii de diagnostic:

 Durere de împungere cu durata de la sec până la

ore, situată într-o parte a nasului, cu iradiere în sus
spre regiunea frontală mediană

 Durerea este precipitată de atingerea părţii laterale a

narinei unilaterale

 Durerea este suprimată de blocarea sau secţionarea

nervului nazociliar sau de aplicarea de cocaină în
narină pe partea afectată
Neuralgia nazociliară
(neuralgia Charlin)(II)

Cauze frecvente:
Patologia sinusurilor osului sfenoid

Patologia celulelor etmiode

Hipertrofia conhei

Deviaţia septului nazal

4.Cefaleea
cluster
Defieniţie: Cefaleea severă + semne
vegetative ipsilaterale
Cefeleea cluster (“în ciorcine”)
♦ Cefalee severă unilaterală,
15-180 min.

♦ Asociată cu cel puţin 1/6 ipsilaterale

1 hiperemie a conjunctivei / lacrimaţie

2 congestie nazal / rinoree
3 edem palpebral
4 transpiraţia frunţii şi feţei
5 mioză / ptoză
6 nelinişte / agitaţie

♦ Frecvenţa de la 1 - 8 atacuri pe zi
 Cefaleea cluster:
tratament

Tratament abortiv
 O2 100% inhalaţie
 Tripatani (sumatriptan) i.n.
 Dihidroergotamină i.v.
 Lidocaină i.n.
Tratament preventiv
 Corticisteroizi
 Verapamil
 Litium
 Hemicrania
5.
paroxistică
 Hemicrania paroxistică

Defieniţie:
Cefaleea severă + semne vegetative ipsilaterale
♦ Cefalee severă unilaterală,
2 – 20min. (Cluster - 15-180 min)

♦ Asociată cu cel puţin 1/ 5 ipsilaterale

(Cluster – 1/6)

1 hiperemie a conjunctivei / lacrimaţie

2 congestie nazal / rinoree
3 edem palpebral
4 transpiraţia frunţii şi feţei
5 mioză / ptoză

♦ Frecvenţa de la 1 -5 atacuri pe zi
(Cluster – 1-8)

♦ Dispare complet la indometacină

6. Sindromul
„gurii arzânde”
 Sindromul „gurii arzînde”
Criterii de diagnostic:
 durerea în gură este prezentă zilnic şi persistă
pentru cea mai mare parte a zile

 mucoasa bucală este normală

 maladii locale sau sistemice au fost excluse

Comentarii:
 Durerea poate fi limitată la limbă (glosodinia).
Subiectiv pot fi asociate xerostomie, parestezii,
alterarea gustului.
7.Durerea
centrală post-
infarct
Durerea centrală post-infarct

♦ Durere unilaterală sau disestezie

asociată cu scăderea sensibilităţii, neexplicate de leziunea
nervului trigeminal şi care

♦ Implică o parte a feţei sau faţa în întregime.

♦ Este atribuită leziunii căii trigeminotalamice, talamusului sau

proiecţiilor talamocorticale.

♦ Simptomele pot implica trunchiul şi /sau membrele pe partea

afectată sau contralaterală
Durerea centrală post-infarct (II)

Criterii de diagnostic:
 durere şi disetezie, implicînd jumătate din faţă asociate cu
hipoestezie superficială

 unul sau ambele din următoarele:

– istoric de debut brusc, sugerând o leziune vasculară (ictus)
– demonstarea leziunii vasculare de aceeaşi parte prin CT sau
RMN

 se dezvoltă în 6 luni după accidentul cerebral

 Neexplicată prin leziunea nervului trigeminal

Durerea centrală post-infarct (III)
tratament

 Antidepresive

 Neuroleptice

 Antiepileptice
8.Afecţiunile
articulaţiei
temporo-
mandibulare
Afecţiunile articulaţiei temporomandibulare
Cauza durerilor - afecţiuni
temporomandibulare:

 deplasări de disc

 osteoartrita

 Hipermobilitate articulară

 artrita reumatoidă

 poate fi asociată cu durerea

miofascială.
 Afecţiunile articulaţiei temporomandibulare

Criterii de diagnostic :
 Durere în una sau mai multe regiuni ale
capului sau feţei

 Radiologic, RMN şi / sau scintigrafia osoasă

demonstrează afecţiunea articulaţiei
temporomandibulare.

 Durerea este provcată de mişcările maxilei şi / sau

masticaţia alimentelor dure sau tari

 Deschiderea limitată a gurii

 Sunet în timpul mişcărilor de deschiderea gurii

 Încordarea capsulei articulare

 Cefaleea durează 3 luni după remisia sau tratamentul

cu succes al leziunii cauzale
9.Cefalee condiţionată de
maladii ale dinţilor,
maxilarelor şi altor structuri
înveciante
 Cefalee condiţionată de maladii ale
dinţilor, maxilarelor şi altor structuri
înveciante

Durerea de la dinţi poate fi referită şi poate cauza

cefalee difusă

Cea mai frecventă cauză de cefalee este periodontita

sau pericoronarita ca rezultat al infecţiei sau

iritaţiei traumatice în jurul unui dinte de minte parţial

erupt.
Cefalee condiţionată de maladii ale
dinţilor, maxilarelor şi altor structuri
înveciante (II)

Criterii de diagnostic:

 Durere în una sau mai multe regiuni ale capului sau

feţei

 Evidenţa unei afecţiuni a dinţilor, maxilarelor sau

structurilor legate de ele

 Relaţie temporală strânsă între durere şi afecţiunea

cauzală suspectată

 Durerea cu durata 3 luni după tratamentul cu

succes al leziunii cauzale
10. Migrena
(forma facială)
Criterile de diagnostic ale migrenei (fără aură)
:

A Cel puţin 5 atacuri

B Durata 4 -72 ore (netratat sau tratat incorect)

C Durerea: 2 din următoarele

U unilaterală
P pulsatilă
S severă sau medie
A agravare la efort fizic
D 1 din următoarele
G greaţă
V vărsături
F fotofobie
F fonofobie
E Nu este atribuită altor afecţiuni.
11. Durerea facială psihogenă
Criterii de diagnostic:

 Durerea nu respectă nici o condiţie anatomică

 Migratoare
 Alte sindroame algice în alte zone
 Durerea nu are un patern stbil stereotipic
 Excluse alte maladii organice
 Asociată cu trăsături histrionice
OBJECTIVE PAIN DIAGNOSTICS
Prof. Irene Tracey , Oxford, UK

OBJECTIVE PAIN DIAGNOSTICS: THEORY AND PRACTICE NEUROPHYSIOLOGY

Speaker: Dr. Luis Garcia-Larrea
Lyon, France

FUNCTIONAL MAGNETIC RESONANCE IMAGING

Speaker: Prof. Irene Tracey
Oxford, UK

HISTOLOGICAL AND BIOCHEMICAL BIOMARKERS FOR THE

ASSESSMENT OF NEUROPATHIC PAIN

Speaker: Dr. Nurcan Üceyler

,Wuerzburg, Germany
The Behavioral Pain Rating Scale (BPRS)

Description
The BPRS is a unidimensional objective measure that
assesses 4 behavioral domains:
1.restlessness
2. tense muscles
3.frowning (încruntat) or grimacing
4. patient sounds.

Each domain contains 3 descriptors that indicate a progressive

increase in pain severity and are scored on a scale that
ranges from 0 (normal behaviors) to 3 (extreme pain behaviors).
The total BPRS score can range from 0 (no pain)
to 12 (most pain).18
The Behavioral Pain Scale (BPS)

Description
The BPS evaluates 3 behavioral domains
1. facial expression,
2. movements of upper limbs
3. compliance with ventilation

Each domain contains 4 descriptors that are

rated on a 1 to 4 scale and the total BPS score can range
from 3 (no pain) to 12 (most pain).25
Figure 1. Schematic Illustrating the Main
Factors that Influence Nociceptive
Inputs to Affect Pain Perception
Figure 2. Neuroanatomy of
Pain Processing
Main brain regions that
activate during a painful
experience, highlighted
as bilaterally active but with
increased activation on the
contralateral
hemisphere (orange).
 Partea a II

Durerea
Şi alte tulburări
de sensibilitate
 Partea a II

Durerea
Şi alte tulburări
de sensibilitate
 Modificările cerebrale
în durerea cronică
Dureri de fantom
• Rahialgii (dureri Structuri implicate “brain signature”
lombare) cronice • Talamus
•Cefaleea de tip • Insular Cortex
tensional
• Migrena • Sensomotor cortex
•Sindromul colonului • Cortex Cinguli
iritabil • Căile antinociceptive descendente
• Fibromialgia
• Experimente cu stim.
algică
Semiologia tipurilor de sensibilitate

 Dureri
 Parestezii
Tipurile de tulburări ale sensibilităţii
hipoestezie
anestezie
dizestezie
poliestezie
parestezie
hiperestezie
hiperpatie
alodinie
Semiologia tipurilor de sensibilitate

Sensib. superficială
- tactilă
- termică
- Durere
Sensibil. profundă
- mio-arto-cinetică
- vibratorie
- presiune
- simţul greutăţii
Sensib complexă
- stereognozia
- schema corporală
Tipurile de dereglare a sensibilitatăţii

 Periferic
(mono- multi-polinevritic, plexal)
 Segmentar (ganglionar, radicular,
siringomielic, comisural)
 Conductor
(Brown-Sequard, tabetic, alten, cortical)
 Isteric
Pain Behavior Assessment Tool

Description
This unidimensional assessment tool was developed for a large-scale descriptive study of patients’ pain
perceptions and behaviors associated with common hospital procedures in acute and critical care
settings.

The Pain Behavior Assessment Tool (PBAT) consists of 3 behavioral

domains with several descriptors within each domain:

1. facial expressions 10 descriptors;

2. body movement 15 descriptors;
3. verbal responses 7 descriptors.

The nurses were asked to mark the presence of any observable behaviors using the PBAT
descriptors. Since the tool was not designed as a scoring instrument, pain management
decisions would be on nurses’ clinical judgment after assessing for pain behaviors.
Căile conductive ale sensibilităţii în
secţiune medulară transversală
Coarnele dorsale
● B.Rexed (1954) cercetări
citoarhitectonice a neuronilor coarnelor
dorsale ,care se aranjează într-o serie de 6
straturi (lminile lui Rexed)
●Fibrele A-delta se termină în laminele
I,II,V a cornului dorsal
● Fibrele C se termină în II
(subst.gelatinoasă) a cornului dorsal şi
laminele VII, VIII a cornului ventral
● De la aceste celule se începe al II
neuron ce conecteaza cu celulele cornului
lateral şi ventral asigurînd reflexele
somatice şi vegetative
● Majoritatea fibrelor neur. II ce asigura
transmiterea durerei se proiecteaza
contralateral (o mica parte ipsilateral) spre
nivelele superioare
Căile sensibilităţii

Neuronul I -
ganglionii
intervertebrali

Neuronul II – nucl.
Canal.graţilis (Goll)
şi cuneat (Burdah)

Axonii – încrucişare
În punte se
asociază sens.
superficiale
(fasc. Bulbo-
talamic)
Neuronul III –
Talamus- tractul
talamo-cortical -
cortex parietal
OBJECTIVE PAIN DIAGNOSTICS
Prof. Irene Tracey , Oxford, UK

OBJECTIVE PAIN DIAGNOSTICS: THEORY AND PRACTICE NEUROPHYSIOLOGY

Speaker: Dr. Luis Garcia-Larrea
Lyon, France

FUNCTIONAL MAGNETIC RESONANCE IMAGING

Speaker: Prof. Irene Tracey
Oxford, UK

HISTOLOGICAL AND BIOCHEMICAL BIOMARKERS FOR THE

ASSESSMENT OF NEUROPATHIC PAIN

Speaker: Dr. Nurcan Üceyler

,Wuerzburg, Germany
The Behavioral Pain Rating Scale (BPRS)

Description
The BPRS is a unidimensional objective measure that
assesses 4 behavioral domains:
1.restlessness
2. tense muscles
3.frowning (încruntat) or grimacing
4. patient sounds.

Each domain contains 3 descriptors that indicate a progressive

increase in pain severity and are scored on a scale that
ranges from 0 (normal behaviors) to 3 (extreme pain behaviors).
The total BPRS score can range from 0 (no pain)
to 12 (most pain).18
The Behavioral Pain Scale (BPS)

Description
The BPS evaluates 3 behavioral domains
1. facial expression,
2. movements of upper limbs
3. compliance with ventilation

Each domain contains 4 descriptors that are

rated on a 1 to 4 scale and the total BPS score can range
from 3 (no pain) to 12 (most pain).25
Figure 1. Schematic Illustrating the Main
Factors that Influence Nociceptive
Inputs to Affect Pain Perception
Este doar o durere, care
poate fi uşor suportată -
aceasta este durerea
altuia
René Leriche
Chirurgie de la douleur, 1937.
René Leriche
 Durerea în contextul medicinii
 Scopul medicinii esre pastrarea şi restabilirea sănătăţii şi alinarea
suferinţii

 Înţelegerea fen. durerii este esenţial pentru ambele scopuri

 Deoarece durerea este pretutindeni înţeleasă ca un semnal al

maladiei, ea este un simptom comun, care des aduce pacientul la
medic
 Funcţia sistemelor senzitive ale durerii este de a proteja corpul şi
menţine homeostazia organizmului

 Deoarece diferite tipuri de maladii produc leziuni tisulare diferite cu

diverse patterne specifice, este necesară analiza detaliată a
fen.algic pentru diagnostic.

 Odată diagnosticul stabilit, datoria medicului este de trata rapid

maladia şi alina eficient durerea
 Durerea în contextul medicinii
 Scopul medicinii esre pastrarea şi restabilirea sănătăţii şi alinarea
suferinţii

 Înţelegerea fen. durerii este esenţial pentru ambele scopuri

 Deoarece durerea este pretutindeni înţeleasă ca un semnal al

maladiei, ea este un simptom comun, care des aduce pacientul la
medic
 Funcţia sistemelor senzitive ale durerii este de a proteja corpul şi
menţine homeostazia organizmului

 Deoarece diferite tipuri de maladii produc leziuni tisulare diferite cu

diverse patterne specifice, este necesară analiza detaliată a
fen.algic pentru diagnostic.

 Odată diagnosticul stabilit, datoria medicului este de trata rapid

maladia şi alina eficient durerea
Figure 2. Neuroanatomy of
Pain Processing
Main brain regions that
activate during a painful
experience, highlighted
as bilaterally active but with
increased activation on the
contralateral
hemisphere (orange).