Tema 6

Etiologie
 Studiile recente scot în evidență faptul că
hiperactivitatea cu deficit de atenție este o
tulburare de spectru.
 Acest lucru înseamnă că în familiile copiilor
diagnosticați cu ADHD există și alte persoane care
prezintă o parte dintre simptomele tulburării,
chiar dacă nu îndeplinesc în totalitate criteriile
DSM-IV-TR pentru diagnostic.
 Hiperactivitatea cu deficit de atenţie are atât o determinare
genetică, cât şi de mediu.
 Evoluţia tulburării este afectată de relaţiile interpersonale,
evenimentele de viaţă şi tratament.
 Tulburarea are o puternică bază neurologică şi este asociată
cu complicaţii prenatale sau din timpul naşterii mai mari
decât normal, iar în unele cazuri apare ca un rezultat direct
al unor boli sau traume la nivelul sistemului nervos central.
Factori genetici în ADHD
 Studiile de psihopatologie în familiile cu cazuri de
hiperactivitate cu deficit de atenţie, studiile de adopţie şi
studiile pe gemeni sugerează prezenţa unei contribuţii
genetice în etiologia acestei tulburări.
 Studiile pe gemeni au fost utilizate pentru a estima
contribuția relativă a factorilor genetici și a mediului la
varianța fenotipică a ADHD-ului în populație. Estimarea se
face prin compararea ratelor de concordanță a
diagnosticului de ADHD, sau a trasăturilor specifice
tulburării, la gemenii monozigoți și dizigoți. Datele
rezultate din 20 de astfel de studii au arătat că datele
genetice explică aproximativ 76% din varianța tulburării la
copii și adolescenți, în timp ce la adulți această rată este
doar de 30% (Faraone & all, 2005).
 O altă metodă utilizată pentru a testa dacă factorii
genetici au influență asupra transmiterii familiale a
tulburării a fost cea a studiilor de adopție. Rata
apariției ADHD la rudele biologice ale copiilor
diagosticați cu ADHD a fost mai mare decât la familiile
adoptive.
 Nikolas și Burt publică în anul 2010 rezultatele unei
metaanalize în care au selectat 79 de studii pe gemeni
și studii de adopție realizate pe copii diagnosticați cu
ADHD, atât tipul inatenție, cât și tipul hiperactivitate-
impulsivitate. Din aceste studii, autorii au reținut
pentru analiză 13 eșantioane cu ADHD tipul inatenție
și 9 eșantioane de copii diagnosticați cu ADHD tipul
hiperactivitate-impulsivitate.
 Rezultatele au relevat faptul că ambele dimensiuni ale
tulburării au o foarte ridicată componentă de
determinare genetică. Astfel, factorii genetici s-au
dovedit relevanți pentru 71% dintre pacienții cu ADHD
tipul inatenție și pentru 73% dintre pacienții cu ADHD
tipul hiperactivitate-impulsivitate. În schimb, efectele
factorilor de mediu s-au dovedit a fi neglijabile pentru
ambele dimensiuni ale tulburării.
 Efectele genetice nonaditive (de exemplu,
interacțiunile dintre alele între și în cadrul locilor) au
influente mai puternice asupra inatenției, comparativ
cu hiperactivitatea (15% versus 2%), ceea ce sugerează
ideea că fiecare dimensiune a tulburării este
influențată de factori etiologici specifici. (Nikolas &
Burt, 2010)
Kaplan, Sadock, 2000
 Ratele de concordanţă pentru ADHD sunt între 51 şi 80
% pentru gemenii monozigoţi şi între 29 şi 33% pentru
gemenii dizigoţi.
 Caracterul erditar al hiperactivităţii a fost calculat în
studiile pe gemeni ca fiind între 64 şi 77%, iar cel al
comportamentelor legate de inatenţie între 76 şi 98%.
 Expunerea prenatală la substanţe (alcool, nicotină),
greutatea mică la naştere, complicaţii ale sarcinii şi din
timpul naşterii au fost corelate cu tulburări în controlul
comportamentului şi reglarea emoţională. Studii mai
recente dezvăluie o legătură complexă între leziunile
cerebrale severe şi problemele de atenţie şi de
comportament la copii şi adolescenţi. În aceste studii s-au
luat în considerare: severitatea leziunii, deteriorarea
ţesutului creierului şi vârsta la momentul leziunii.
 Elemente semnificative în dezvoltarea tulburărilor de
comportament disruptiv au fost identificate ca fiind
leziunile severe şi vârsta mică avută la momentul leziunii,
aceasta sugerând faptul că leziunile timpurii pot împiedica
dezvoltarea normală a creierului şi pot afecta funcţii
executive precum atenţia (Kaplan, Sadock, 2000).
Neurofizioligia ADHD
 Studiile anatomice la nivel cerebral realizate pe
pacienții cu ADHD au arătat clar implicarea lobilor
frontali (Castellanos et al., 2002), parietali (Sowell et
al., 2003), ganglionilor bazali (Castellanos and Giedd,
1994), corpului chalos (Giedd et al., 1994) și
cerebelului (Berquin et al., 1998).
 De asemenea, studiile imagistice de fiziologia
creierului sprijină ideea implicării circuitului pe partea
dreaptă lob frontal – ganglioni bazali, cu o influență
modulatorie puternică din partea cerebelului. (Giedd
& Rapoport, 2010)
 Studiile longitudinale indică o întârziere de dezvoltare
a grosimii corticale, în special în lobii frontali. Zona cu
cele mai mari diferențe de dezvoltare înregistrate între
copiii cu ADHD și cei din grupul de control este cea a
cortexului prefrontal mijlociu, care atinge
dimensiunile expectate în jurul vârstei de 10.9 ani la
copiii cu ADHD, în timp ce la copiii normali ajunge la
aceleași dimensiuni în jurul vârstei de 5.9 ani.
 Rezultate similare au fost observate și la nivelul
hipocampusului: la copiii cu ADHD care răspund la
tratament și simptomele se remit, dezvoltarea
hipocampusului este similară cu cea a copiilor normali,
în timp ce la copiii cu ADHD persistent se
înregistrează o scădere progresivă în timp a volumului
hipocampusului. (Giedd & Rapoport, 2010)
Factorii de mediu
 Capacitatea de a susţine un nivel eficient de concentrare intelectuală şi
afectivă derivă, cel puţin în parte, din abilitatea părinţilor de a întări
urmărirea unor scopuri cu sens. Copiii ce provin din cămine haotice nu
reuşesc să-şi dezvolte această capacitate.
 Atenţia unui copil poate fi fragmentată de un mediu extrem de
distractil sau de anxietate (în special legată de performanţa la sarcinile
şcolare dificile). Copiii cu ADHD provin deseori din familii
caracterizate prin interacţiuni negative şi conflicte părinte-copil.
 De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina
preocupare, orientarea atenţiei spre interior şi deci disturbanţe ale
mecanismelor atenţionale.
Contextul psihologic este variabil.
 Mai întâi, instabilitatea poate face parte dintr-o
stare reacţională la o situaţie traumatizantă.
 Cu cât copilul este mai mic, cu atât modul în care
el exprimă o dificultate motorie sau o tensiune
psihică trece mai uşor prin corp, determinând o
tensiune reacţională.
 Copilul de 2-3 ani şi chiar mai mare prezintă o
instabilitate naturală, obişnuită, manifestată prin
atenţie labilă şi motricitate explozivă, legată
adesea de multiplicarea experienţelor şi
“descoperirilor”.
 Anturajul însă nu acceptă cu uşurinţă această conduită
şi nu o tolerează. În faţa atitudinilor intolerante ale
mediului, copilul cu instabilitate motorie îşi poate
exacerba simptomele şi manifestările, instalându-se o
veritabilă instabilitate reacţională.
 Deci se pune problema gradului de toleranţă al
anturajului, în special familiar, faţă de simptomele
psihomotorii.
 Unii copii au însă o instabilitate cu semnificaţie patologică
mai netă, prezentând conduite cvasiprovocatoare şi
periculoase. Copilul se pune în situaţii primejdioase sau de
reprimare, ca şi când ar face-o pentru a fi pedepsit sau
pentru a se pedepsi el însuşi.
 Alteori instabilitatea poate fi un răspuns la o angoasă
permanentă, în particular atunci când predomină
mecanismele mentale proiectiv - persecutive. De
asemenea, poate fi un echivalent al apărării maniace faţă de
angoasele depresive sau de abandon.
 Sunt cazuri când instabilitatea psihomotorie este doar un
element al unei organizări prepsihotice sau psihotice.
Criteriile de diagnostic
 Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric
Association în 2000 (DSM-IV-TR) un copil poate fi
diagnosticat ca având hiperactivitate cu deficit de
atenţie dacă:

A. Se îndeplineşte fie condiţia 1, fie condiţia 2:

 Condiţia 1: şase (sau mai multe) dintre următoarele simptome
de inatenţie sunt prezente pe o perioadă de cel puţin 6 luni, într-
un grad dezadaptativ şi discrepant faţă de nivelul de dezvoltare:
a) este incapabil adesea de a fi atent la detalii ori face erori prin
neglijenţă în efectuarea temelor şcolare sau în alte activităţi;
b) adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau
activităţilor de joc;
c) adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune;
d) adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este incapabil să-şi
termine temele pentru acasă (nedatorate comportamentului
opoziţionist sau incapacităţii de a înţelege instrucţiunile);
e) adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor;
f) adesea evită, are aversiune, nu este dispus să se angajeze în
sarcini care necesită un efort mental susţinut;
g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau
activităţi;
h) adesea este uşor de distras de stimuli irelevanţi;
i) adesea este uituc referitor la activităţile cotidiene.
Condiţia 2: şase (sau mai multe) dintre următoarele
simptome de hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente pe
o perioadă de cel puţin 6 luni într-un grad care este
dezadaptativ şi în contradicţie cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea:
a) adesea dă din mâini sau din picioare sau se foieşte pe
scaun;
b) adesea îşi părăseşte locul atunci când este de dorit să
rămână aşezat;
c) adesea aleargă sau se caţără excesiv, în situaţii în care acest
lucru este inadecvat;
d) adesea nu poate desfăşura activităţi ludice sau distractive
în linişte;
e) adesea este „în continuă mişcare” sau acţionează ca şi cum
„ar fi împins de un motor”;
f) adesea vorbeşte excesiv de mult;
Impulsivitatea:
g) adesea trânteşte răspunsuri la întrebări înainte ca
acestea sa fie complet formulate;
h) are dificultăţi în a-şi aştepta rândul în jocuri sau în
activităţi de grup;
i) adesea întrerupe sau deranjează pe ceilalţi. (de
exemplu, se amestecă în jocurile altor copii);
B. Debutul unor simptome înainte de etatea de 7 ani.
C. O anumită deteriorare din cauza simptomelor este
prezentă în două sau mai multe situaţii (de exemplu,
la şcoală şi acasă).
D. Trebuie să fie clară proba deteriorării semnificative
clinic în funcţionarea şcolară, socială.
E. Simptomele nu survin exclusiv în cursul unei
tulburări de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al
altei tulburări psihotice şi nu sunt explicate mai bine
de altă tulburare mentală.
În funcţie de patternul simptomului predominant (inatenţie,
hiperactivitate /impulsivitate) în cursul ultimelor 6 luni
avem (DSM- IV-TR):

1. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, tip combinat: dacă

şase (sau mai multe) simptome de inatenţie şi şase (sau mai multe)
simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel puţin 6
luni.

2. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, tip predominant de

inatenţie: dacă şase (sau mai multe) simptome de inatenţie, dar mai
puţin de şase simptome de hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente
pe o perioadă de cel puţin 6 luni.

3. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, tip predominant

hiperactiv-impulsiv: dacă şase (sau mai multe) simptome de
hiperactivitate-impulsivitate, dar mai puţin de şase simptome de
inatenţie, au persistat cel puţin 6 luni.

 La copiii şi adolescenţii cu această tulburare de hiperactivitate/deficit

de atenţie, cel mai întâlnit este tipul combinat.
Manifestarea hiperactivităţii cu deficit de
atenţie
 Elemementele esenţiale ale acestei tulburări sunt
gradele neadecvate din punct de vedere al
dezvoltării, atenţiei, impulsivităţii şi
hiperactivităţii. Subiectul prezintă o tulburare în
fiecare dintre aceste arii, dar în grade diferite
(D.S.M.-TR).
 Tulburarea se manifestă de regulă în majoritatea
situaţiilor (casă, şcoală, situaţii sociale), în grade
diferite. Unii pot prezenta semnele tulburării doar
într-un anumit mediu.
 Simptomele se înrăutăţesc în situaţiile ce necesită o
atenţie susţinută (ex: audierea profesorului în clasă,
efectuarea temelor, etc.). Semnele tulburării pot fi
minime sau absente când persoana este stimulată
frecvent sau se află sub control strict, ori se află într-
un mediu nou sau într-o situaţie de “unu la unu”.
În clasă
 Neatenţia şi impulsivitatea se manifestă prin
insuficienta consecvenţă în îndeplinirea sarcinilor şi
dificultăţi în organizarea şi efectuarea corectă a
activităţii.
 Subiectul dă impresia că nu ascultă sau nu aude ceea
ce i se spune iar activitatea sa este dezordonată şi
efectuată neglijent şi impulsiv.
 Impulsivitatea se manifestă prin răspunsuri
precipitate la întrebări înainte ca acestea să fie
complet formulate, comentarii imprudente, nu-şi
aşteaptă rândul la sarcinile de grup, nu se
concentrează înainte de a începe să răspundă la
teme, întrerupe profesorul în timpul lecţiei,
întrerupe sau vorbeşte cu alţi colegi în timpul
perioadelor de activitate în linişte.
 Hiperactivitatea se manifestă prin dificultăţi în a
rămâne aşezat, ridicatul excesiv în picioare,
alergatul prin clasă, neastâmpăr, manipularea
obiectelor, răsucitul şi mersul în zig-zag.
Acasă
 Nenatenţia se manifestă prin faptul că nu
răspunde la solicitări, nu urmează instrucţiunile
celorlalţi şi prin treceri frecvente de la o activitate
neterminată la alta.
 Impulsivitatea se manifestă prin întreruperea sau
deranjarea celorlalţi membri ai familiei şi printr-
un comportament înclinat spre accidente (ex:
apucarea unei tigăi încinse de pe plită).
 Hiperactivitatea se manifestă prin incapacitatea de
a rămâne aşezat când este de aşteptat să facă astfel
şi prin activităţi excesiv de zgomotoase.
Cu egalii
 Neatenţia se manifestă prin incapacitatea de a
urma regulile unor jocuri structurate şi
incapacitetea de a asculta alţi copii.
 Impulsivitatea se manifestă prin incapacitatea de
a-şi aştepta rândul la jocuri, deranj, apucarea
obiectelor (fără intenţii rău voitoare), angajarea în
activităţi periculoase fără a lua în consideraţie
consecinţele posibile.
 Hiperactivitatea se manifestă prin vorbitul excesiv
de mult şi prin incapacitatea de a se juca liniştit şi
de a-şi regla activitatea în conformitate cu cerinţele
jocului.