Tema:

HEMORAGIA: definiţie, reacţia de

compensare a organismului în
hemoragie, clasificare, semiologie,
diagnostic.
HEMOSTAZA: fiziologică, artificială.
Sindromul CID.
 Hemoragia
- complicaţia a multor boli şi
traume • HEMORAGIE
- rezultat al activităţii (haemorrhagia) –
chirurgului este revărsarea
- un pericol nemijlocit al vieţii sângelui din patul
bolnavului vascular ca rezultat
- în hemoragii o importanţă al lezării traumatice
majoră o are rapiditatea
sau dereglarea
luării deciziilor şi acordării
ajutorului respectiv permiabilităţii
- iscusinţa chirurgului de a se
peretelui vascular.
isprăvi cu hemoragia –
indiciul al profesionalismului
 Clasificarea hemoragiilor:
• După principiul anatomic:
– Arterială;
– Venoasă;
– Capilară;
– Parenchimatoasă
• După mecanismul de apariţie:
– Haemorragia per rhexin;
– Haemorragia per diabrosin;
– Haemorragia per diapedesin.
 Clasificarea hemoragiilor:
• După referinţa la
mediul extern:
– Externă;
– Internă.
 Hemoragiia internă
– Hemoragii intrcavitare;
– Hemoragii intraluminare–
hemoragii în cavităţi interne ce
comunică cu mediul extern;
– Intratisulară;
• Pitehie – hemoimbibiţii
îtradermale;
• Purpura –hemoibibiţii
submucoase ;
• Hematom – hemoragie în
ţesuturi cu formarea unei
cavităţi în interiorul cărea
se determină sânge cu
chiaguri;
 Clasificarea hemoragiilor:
După timpul apariţiei:
• Primare – hemoragia ce apare la momentul
traumei;
• Secundare – hemoragia, care apare peste un
interval de timp de la momentul traumei şi poate
fi:
– Precoce
• Unitară
• Recidivantă
– Tardivă
• Unitară;
• Recidivantă;
 Clasificarea hemoragiilor:
– După evoluţie: • După gradul VCS
• Acută – hemoragia are
loc într-un scurt interval
de timp;
• Cronică – hemoragie
lentă în cantităţi mici
(ocultă);
pierdut:
– Gradul I (uşoară) –
pierderea până la 10-15%
VCS (500-700 ml);
– Gr. II (mediu) – pierderea
până la 15-20% VCS
(1000-1400 ml);
– Gr. III (gravă) – pierderea
până la 20-30% (1500-
2000 ml);
– Gr. IV Hemoragie masivă –
pierdere mai mult de 30%
(mai mult de 2000 ml).
 Modificările patologice în
organism în caz de hemoragie
HEMORAGIA

Scăderea VCS +
Anemie

1. Hipotonie (şoc hipovolemic)

2. Hipoxemie
3. Hipoxie tisulară (SNC,
Cord).
 REACŢIA COMPENSATORIE DE RĂSPUNS AL
ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

I. Faza iniţială: II. Faza de com- III. Faza

1. spasmul primar pensare: terminală:
vascular venos; 1. Hemodiluţie; 1. dereglări de
2. mobilizarea 2. Centralizarea microcirculaţie;
sângelui din hemodinamicii; 2. acidoză;
depozite; (spasmul 3. toxemie;
3. tahicardie; secundar) 4. paralezia centru-
4. spasmul vasului 3. mărirea contra- lui de respiraţie şi
lezat + tromboza lui; cţiilor cordului; stopul cardiac;
4. hiperventilare; 5. decentralizarea
5. mecanismul hemodinamicii.
renal de
compensarea
pierderilor
lichidelor;
 Indicii de bază al hemodiluţiei
sunt:

• Hematocritul,
• Hemoglobina,
• Numărul de eritrocite.
 Autohemodiluţia declanşată în
hemoragie contribuie la:

• compensarea hipovolemiei;
• ameliorarea funcţiei reologice a sângelui;
• restabilirea abilităţii de transport de oxigen
al sângelui;
• contribuie la scoaterea din depouri al
eritrocitelor.
 REACŢIA COMPENSATORIE DE RĂSPUNS AL
ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

I. Faza iniţială: II. Faza de com- III. Faza

1. spasmul primar pensare: terminală:
vascular venos; 1. Hemodiluţie; 1. dereglări de
2. mobilizarea 2. Centralizarea microcirculaţie;
sângelui din hemodinamicii; 2. acidoză;
depozite; (spasmul 3. toxemie;
3. ahicardie; secundar) 4. paralezia centru-
4. spasmul vasului 3. mărirea contra- lui de respiraţie şi
lezat + tromboza lui; cţiilor cordului; stopul cardiac;
4. hiperventilare; 5. decentralizarea
5. mecanismul hemodinamicii.
renal de
compensarea
pierderilor
lichidelor;
 DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
 Semnele clinice locale:
• semnele de exteriorizare al
sângelui:
– evidente. – Ascunse:
• Plagă cu hemoragie • Hematemesis;
arterială - Jet pulsativ de • Melenă;
sânge; • Hemapthesis;
• Plagă cu hemoragie • Epistaxis;
venoasă – sângerare lentă • Hematurie;
din ambele extremităţi ale
vasului lezat; • Metroragie;
• Plagă cu hemoragie
capilară;
 DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
 Semnele clinice locale:

• Semnele de acumulare a
sângelui în cavităţi:
– Sunet percutor mat în locuri
decline sau în locuri unde în
normă ar trebui să fie sunet
timpanic;
– Simptom de „fluctuienţă”;
– Dilatarea hotarelor percutorii ale
organului;
• Semnele de dereglare a funcţiei
organului comprimat de
sângele acumulat:
– Dispnoe;
– Insuficienţă cardiacă acută;
– Limitarea mişcărilor în articulaţie;
– Semnele de focar într-o
hemoragie intracraniană
DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
 Semnele generale ale hemoragiei:
– paliditate;
– Tahicardie; semnele
– Scăderea clasice
presiunii arteriale;
– Slăbiciune;
– Vertijuri;
– Întunicare şi steluţe în faţa ochilor;
– Senzaţia de insuficienţa a aerului;
– Greţuri.
 DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
– semne generale
Subiective Obiective
– Slăbiciune; – paliditate;
– Vertijuri; – Tahicardie;
– Întunicare şi steluţe în semnele
faţa ochilor; – Scăderea
– Senzaţia de clasice
insuficienţa a aerului; presiunii arteriale;
– Greţuri.
 Parametrii de laborator:
• numărul de eritrocite în sângele
periferic (N – 4,0-5,0x10¹²/gr);
• hemoglobina (Hb) (N – 125-160 gr/l);
• hematocrita (Ht) (N – 44-47%);
 Componentele VCS şi
repartizarea lor:

Volumul
Elemente circulant Plasma
figurate 40- sanguin (VSC) 55-60%
45%

Sist. Org. Vene Arterii Capilare

card. parench. 70- 15-20% 5-7,5%
vasc. 20% 80%
80%
 Stabilirea volumului de sânge
pierdut
• După indicii TA maximale: • Conform hematocritului
– 100 mm Hg  500 (după Mour)
– 100 – 90 mm Hg  1000 • V = pq (Ht1 – Ht2)/ (Ht1)
– 90 – 80 mm Hg  1500
– V – volumul hemoragiei (ml), p –
– 80 – 70 mm Hg  2000 greutatea bolnavului (kg), q –
– < 70 mm Hg > 2000 coeficient empiric (bărb. = 70,
fem. = 60), Ht1 – hematocritul în
normă, Ht2 - hematocritul la
momentul investigării (cel mai
cu certitudine > 12 – 24 ore)
 Stabilirea volumului de sânge
pierdut
• După numărul de eritrociţi:
– 4,5 – 3,5 mln  500 ml - grad uşor
(până la 10% de la VCS)
– 3,5 – 3,0 mln  1000 ml - grad mediu
(10-25% de la VCS)
– 3,0 – 2,5 mln  1500 ml - gravă
(25-35% de la VCS)
– < 2,5 mln > 1500 ml - masivă
(> 35% de la VCS)
Stabilirea volumului de sânge
pierdut după indexul de şoc
Allgover

FCC/PAS = 0.5 – valoare normală

FCC/PAS = 0.6 – 0.8 – deficit de 10% din VCS

FCC/PAS = 0.9 – 1.2 – deficit de 20% din VCS

FCC/PAS = 1.3 – 1.4 – deficit de 30% din VCS

FCC/PAS ≥ 1.5 – deficit de 40% din VCS

 Metode speciale de diagnostic al
hemoragiilor
• puncţii diagnostice;
• examinări endoscopice
(FGDS, bronhoscopia,
colonoscopia);
• angiografia;
• examinări ecografice;
• radiologia;
• tomografie
computerizată;
• RMN.
 Sarcinile ce sunt ataşate
chirurgului în hemoragie:
• într-un timp scurt, măcar şi temporar, de
stopat hemoragia;
• să obţină a hemostază definitivă cu
pierderi minimale pentru funcţia diferitor
organe şi sisteme ale organismului;
• să restabilească în organism dereglările,
care sau dezvoltat ca consecinţă a
hemoragiei.
 HEMOSTAZA
• Hemostaza fiziologică (spontană);
– Primară; (formarea trombului trombocitar)
– Secundară (formarea trombului fibrinic);
• Artificială:
– Provizorie;
– Definitivă.
 HEMOSTAZA
• Hemostaza fiziologică • În mecanismul celular
spontană este al hemostazei se
determinată de deosebesc trei faze:
următorii factori: – I - adhezia trombocitelor
– Factorul vascular; – II – agregarea
– Factorul celular trombocitelor;
(trombocitar); • Faza iniţială;
– Factorul plasmatic (sistema • Faza de agregare
de coagulare şi secundară;
anticoagulare). • Faza de formare a
eucozanoidelor;
– III – formarea cheagului
trombocitar.
 Sistema de coagulare
(mecanismul plasmatic)
• Procesul de coagulare a sângelui este
format din trei faze:
• faza I – faza de formare a tromboplastinei
tisulare şi al sângelui;
• faza II – trecerea protrombinei în trombină;
• faza III –trecerea fibrinogenei în fibrină.
 Sistema de coagulare (mecanismul plasmatic)

Plasma
sânge Trombo-
XII XI IX VIII X cite ţesut

VII

Tromboplastina
Ca tisulară
V
Tromboplast.
serică

Protrombin Trombin
II

XIII

Fibrinogen Fibrin- Fibrin-

III monomer polimer
 Pentru prevenirea coagulării intravasculare
există câteva mecanisme:

• în stare obişnuită toţi factorii de coagulare se

află într-o stare neactivă. Pentru iniţierea acestui
proces este necesar activarea factorului
Hageman (XII);
• în afară de procoagulanţi există şi inhibitori ai
procesului de hemostază. Inhibitorul universal
ce acţionează la toate fazele hemostazei –
heparina este sintezat de către monocite (din
ficat);
• sistema fibrinolitică – este o parte componentă
al sistemei de anticoagulare, ce e responsabilă
de liza chiagului de fibrină.
 Hemostaza artificială provizorie
• aplicarea garoului;
• compresie digitală;
• flexiune maximală în
articulaţie;
• poziţie elevată a
membrului;
• bandaj compresiv;
• tamponarea plăgii;
• aplicarea pensei
hemostatice pe vas;
• şuntare temporară.
 Hemostaza artificială definitivă:
• metode mecanice:
– ligaturarea vasului;
– ligaturarea vasului la
distanţă;
– suturarea vasului;
– tamponarea plăgii;
– embolizarea vasului;
– anastamoza
vasculară;
 Hemostaza artificială definitivă:
• metode fizice:
– acţiunea
temperaturilor joase:
• hopotermie locală;
• criochirurgia;
– acţiunea
temperaturilor înalte:
• soluţii fierbinţi;
• diatermocoagularea;
• fotocoagularea laser;
 Hemostaza artificială definitivă:
• metode chimice: • Metode biologice:
– preparate hemostatice locale: – Acţiune locală:
• apă oxigenată; • Trombin;
• vasoconstrictoare (adrenalina); • Fibrinogen;
• inhibitorii fibrinolizei (acidul • Taho-Komb;
aminocapronic) (intragastral); – Acţiune generală:
• preparatele gelatinei (gelaspon); • Inhibitorii fibrinolizei (trasilol,
• ceara (în neurochirurgie); contrical);
– preparate hemostatice cu acţiune • Fibrinogena;
generală: • Transfuzii de sânge integral;
• inhibitorii fibrinolizei (acidul • Transfuzii de plasmă;
aminocapronic); • Masă trombocitară;
• CaCl;
• Plasmă antihemofilică.
• Preparate ce accelerează
formarea tromboplastinei –
decinon, etamzilat;
• Preparate cu acţiune specifică –
pituitrina;
• Analogii sintetici ai vitaminei K
(vicasol) – contribuie la sinteza
protrombinei;
 SINDROMUL DE COAGULARE
INTRAVASCULARĂ DESIMINATĂ (CID)
• infecţiile în special stările de septicemie, febra tifoidă,
septicemia meningococică
• patologiile maligne, în special leucemia
• trauma majoră inclusiv sindromul crush şi combustiile
• diferite disabilităţi a ţesutului conjuctiv incluzând
sindromul antifosfolipidic
• diferite complicaţii ale gravidelor
• Incompatibilitate de sânge transfuzat
• aneurism disecant aortic
• Diferite muşcături de şarpe
 TABLOUL CLINIC AL
SINDROMULUI CID
• Există două faze ale • Majoritatea pacienţilor
sindromului CID: prezintă:
– I fază- faza de hipercoagulare; – erupţii hemoragice cutanate;
– Faza II – fază de – erupţii hemoragice
hipocoagulare. submucoase;
– hemoragii masive din plăgile
• Forma cronică chirurgicale şi locurile
• Forma subacută venepuncţiilor fără tendinţă de
coagulare.
• Forma acută – Mai rar, dar apare:
• acrocianoze periferice;
• Tromboze;
• modificări pregangrenoase a
degetelor, şi al apexului
nasului ,- regiuni unde
circulaţia sângelui este
esenţial redusă cauzat de
vasospasm şi microtromburi.
 Manifestările de laborator includ:
• trombocitopenie;
• prezenţa fragmentelor dezagregante eritrocitare;
• prolongarea timpului protrombinic, parţial
protrombinic timp şi trombinic;
• reducerea fibrinogenei cauzat de epuizarea ei;
• creşterea produselor degradante ale fibrinei ca
rezultat al fibrinolizei intensive secundare. D-
dimer test - specific pentru sindromul CID.
 Tratamentul
• Prima treaptă - tratarea tuturor patologiilor,
care pot duce la dezvoltarea sindromului
CID.
• Treapta doi - corecţie a deficienţelor
coagulării.
• Treaptă trei - administrarea de heparină.
 Tratamentul
• Heparina 5.000 – 10.000 UA i/v în
picurătoare
• Fibrinogen 1,0 x 2 ori în zi i/v
• Trasilol 50.000 – 10.000 UA i/v în
picurătoare
• Crioprecipitat
• Acid aminocapronic 5 % - 200.0 i/v