SEMIOLOGIE GENERALĂ

curs 3 2013
Prof Dan Dumitraşcu

Clinica Medicală 2
UMF IULIU HATIEGANU
CLUJ, ROMANIA
Simptome generale
 Durerea

 Cea mai frecventa

 Impact psihic
 Rol de aparare
Definitie
 ”Asociația internațională pentru studiul
durerii”
 ”Experiență senzorială sau emoțională
dezagreabilă, asociată unei leziuni tisulare
reale, sau descrisă în termeni care evocă
o asemenea leziune”.
Tipuri de durere
 Durerea acută este o durere recent
apărută.
 Durata maximă de o lună.
 însoțită de o reacție anxioasă
 Durerea cronică este o durere cu durată
mai mare, schematic delimitată la cel puțin
3-6 luni.
 continuă sau
 recurentă.
Tabel comparativ
Durerea proiectata
Particularitati semio ale durerii
Tipuri patogenetice de durere
Durerea viscerala
 Durerea viscerală este profundă, se proiectează metameric, este mai
difuză şi mai greu de localizat şi este produsă de ischemie, inflamaţie,
distensie sau contracţie musculară.
 Organele parenchimatoase (ficat, plămân, creier, etc.), nu au receptori
pentru durere. La acest nivel receptorii dureroși sunt situați în structurile
canalare (bronşii, canale biliare) și la nivelul membranelor de înveliș
(capsula Glisson, meninge, pleură). Organele tubulare sunt sensibile la
stimuli mecanici, chimici, la variații de bruște de tensiune parietală.
 Durerea viscerale este profundă, difuză, asociindu-se cu senzația de greață,
cu reacții vegetative (transpirații, modificări ale frecvenței cardiace sau ale
tensiunii arteriale). Durerile viscerale sunt frecvent dureri proiectate, de
aceea este dificil de regulă să identificăm originea precisă a acestora
Durerea neuropata
 Este produsă prin lezarea unui segment al sistemului
nervos.
 disfuncții ale sistemului nervos periferic sau central sunt
consecința unui răspuns anormal la un stimul, dar pot apărea
chiar şi în absența stimulării. Durerile sunt determinate de
leziuni ale nervilor periferici, ale rădăcinilor nervoase, ale
plexurilor, ale sistemului nervos central medular sau cerebral,
în absența unor agresiuni tisulare decelabile la examinarea
pacientului. Sunt resimțite ca senzaţie de arsură superficială,
de constricție sau de sfâșiere pentru durerile mai profunde. Au
un caracter fulgurant.
 Durerea neuropată respectă topografia
neurologică și se însoțeşte de modificări
neurologice obiective. Se pot asocia modificări
tegumentare, ale unghiilor, edem localizat,
sugerând participarea sistemului nervos simpatic
(cauzalgie sau distrofie simpatică reflexă).
Hipersenzitivitate
Cefaleea
 Acuta-cronica
 Migrena
 HTA
 Glaucom
 Artroza cervicala
 Arterita temporala
 Sinuzita
 Nevralgia trigeminala
Analgezia si hipoalgezia
 pacientul nu simte durerea (analgezie) sau resimte o durere de
intensitate mai mică decât cea care este de aşteptat la un anumit stimul.
 Lipsa durerii se poate obţine prin anestezie. Dar ea poate apărea şi în
sindroame congenitale: analgezia congenitală, de exemplu în
sindromul insensibilităţii la durere cu anhidroză. De asemenea, lipsa
durerii se obţine prin denervare (neuropatii, ca în lepră, traumatisme
medulare, chirurgical sau prin ablaţie nervoasă, atunci când dorim să
combatem dureri intense, care nu cedează la tratament farmacologic).
Prin educaţie şi prin voinţă se poate ajunge la suportarea unor stimuli
nociceptivi fără a simţi durerea (exemplul fachirilor). După un
traumatism, există frecvent o perioadă de anestezie de câteva minute,
până la percepţia durerii nociceptive.
Astenia
 Astenia se defineşte ca scăderea capacității de efort fizic și/sau
psihic.
 Este un simptom foarte frecvent, fiind menţionată ca motiv de
consultație în 50% din cazurile care se prezintă la medicul de
familie.
 Astenia poate fi acută dacă este recentă, sau cronică, dacă
persistă de cel puţin 6 luni.
 Din punct de vedere medical, este important să deosebim
astenia generalizată, cel mai frecvent reacțională după o
suprasolicitare fizică sau psihică, de cea apărută în contextul
unei afectări organice, care trebuie diagnosticată.
Cauze organice de astenie
 Hematologice: Anemie, Hemopatii maligne
 Infecțioase: Bacteriene: endocardita, bruceloza,
tuberculoza
 Virale: mononucleoza, hepatita, sindromul
imunodeficienţei dobândite
 Tumorale: digestive și pulmonare în primul rând; toate
formele de cancer în stadii avansate
continuare
 Metabolice, endocrine: hipotiroidia, insuficiența corticosuprarenală,
diabetul insulino-dependent
- hipercalcemia
 Colagenoze, poliartrita reumatoidă, polimialgia reumatică
 Boli cardiace, pulmonare, renale:
- insuficiența cardiacă cronică congestivă
- bronhopneumopatia cronică obstructivă
- insuficiența renală
 Boli care evoluează cu tulburări ale somnului: apneea în somn
- refluxul gastroesofagian, bruxismul
 Medicamente: hipnotice, antihipertensive,antidepresive
 Idiopatice: sindromul oboselii cronice, oboseala cronică idiopatică
Somnul si tulburarile sale
Dissomniile reprezintă un termen general care se referă la
tulburările de somn caracterizate prin dificultatea de a adormi
sau de a menţine starea de somn. Dissomnia este o tulburare
primară a somnului : somnolenţă excesivă în combinaţie cu
afectarea cantităţii, calităţii şi duratei somnului. Pacientul prezintă
dificultate de adormire, treziri intermitente pe timpul nopţii, trezire
prea devreme dimineaţa sau orice combinaţie a acestora. Stresul,
cafeina, disconfortul fizic, somnul din timpul zilei (daytime napping)
şi culcatul prea devreme sunt facturi etiologici comuni.

Parasomniile sunt o categorie aparte de tulburări de somn care

presupun apariţia în timpul somnului de mişcări, comportamente,
emoţii, percepţii sau vise anormale. Acestea apar în diferite faze
ale somnului sau la trezire.
Dissomnii
 Intrinseci:
 Insomnie psihofiziologică
 Insomnie idiopatică
 Narcolepsie
 Hipersomnie idiopatică sau recurentă
 Hipersomnie posttraumatică
 Sindromul de apnee în somn
 Tulburări periodice ale mişcării membrelor
 Sindromul picioarelor neliniştite
extrinseci
 Igiena inadecvată a somnului
 Tulburări de somn cauzate de factori ambientali
 Insomnie de altitudine
 Tulburări de acomodare ale somnului
 Tulburări asociate debutului somnului
 Insomnie cauzată de alergia alimentară
 Sindromul de foame (sete) nocturnă
 Tulburări legate de dependenţa de alcool sau
medicamente
Tulburari de ritm circadian
 Sindromul de schimbare a fusului orar
 Tulburări legate de activitatea în schimburi
 Sindromul fazei de somn întârziat
 Sindromul fazei de somn avansat
 Tulburări de somn-veghe la alt interval decât
24 h
parasomnii
Insomnia
 Acuta
 Cronica

 La debut, de mijloc, terminala

 HIPERSOMNIA
Vertij
 Vertijul fiziologic: ”răul de mașină” (creierul se
confrunta cu o desincronizare între cele trei sisteme
senzoriale stabilizatoare),
 vertijul de înălţime şi vertijul vizual,
 ”răul” de mare (sistemul vestibular este supus unor
mişcări neobişnuite ale capului, la care nu s-a adaptat
niciodată), poziţii neobişnuite ale capului sau gâtului,
cum ar fi extensia extremă a extremităţii cefalice
(kinetoze).
Vertij patologic
 Vertij vizual

 Somatosenzorial

 Vestibular
Vertij vizual
 Vertijul vizual poate fi cauzat de tulburari de
refractie sau de debutul brusc al unei pareze
musculare extraoculare cu diplopie,
Vertij somatosenzorial
- Vertijul somatosenzorial, cauzat de neuropatie
periferica
Vertij vestibular
- Vertijul vestibular reprezintă cea mai frecventă cauză de vertij
patologic.
- Vertijul este de obicei însoţit de greaţă, nistagmus, tulburări
posturale şi mers ataxic. Deoarece vertijul se accentuează cu
mişcările rapide ale capului, pacienţii au tendinţa să-şi ţină capul
nemişcat
- două sindroame diferite: vertijul de origine periferică sau
labirintic, în cazul în care disfuncţia vestibulară se află la nivelul
labirintului (urechii interne) sau nervului vestibular și vertijul de
origine centrală definit prin disfuncţia vestibulară la nivelul
trunchiului cerebral sau cerebel.
Etiologia vertijului periferic
- Afecțiuni ale urechii medii și interne: procese inflamatorii
(labirintite, otite, mastoidite acute sau cronice), vasculare
(hemoragii labirintice, hipertensiunea arterială), sindromul
Menière (disfuncţia recurentă unilaterală a labirintului, în
asociere cu semne şi simptome de boală cohleară - triada vertij
periferic, surditate progresivă, tinnitus).
- Fracturi sau tumori benigne sau maligne ale stâncii temporale
- Nevrite vestibulare: toxice, alcoolice, medicamentoase
(antibiotice aminoglicozidice, salicilați), infecțioase
(tuberculoză, oreion, scarlatină)
- Tumori ale unghiului pontocerebelos: neurinomul de acustic
(termen ce reprezintă de fapt schwanomele nervului cranian
VIII, meningioame).
- Vertijul poziţional este precipitat de o pozitie orizontală a
capului, fie spre dreapta, fie spre stânga
Etiologia vertijului central
 afectarea trunchiului cerebral sau cerebelului
- traumatisme, accidente vasculare ischemice, neoplasme,
meningoencefalite
- scleroza multiplă
- insuficiențe circulatorii în teritoriul vertebro-bazilar
 O formă particulară de vertij este vertijul psihogen care apare,
de obicei, asociat agorafobiei (frică de spaţii largi, deschise,
aglomeraţie sau de părăsirea securităţii locuinţei). Trebuie suspectat
la pacienţii atât de „disfuncţionali“ din cauza acestor simptome,
încât stau în casă pentru o perioadă îndelungată de timp.
Apetitul
 Apetitul sau pofta de mâncare reprezintă dorința de a mânca un anumit
aliment. Apetitul implică în general, dar nu obligatoriu, senzația de foame.
Spre deosebire de senzaţia de foame, neplăcută, apetitul implică o stare
agreabilă.
 Foamea reflectă necesitatea fiziologică de a mânca și se manifestă
printr-un ansamblu de reacții provocate de privarea organismului de hrană.
Nu este specifică pentru un anume aliment și este acompaniată uneori de
anxietate, nervozitate sau iritabilitate.
 Sațietatea este o stare de inhibiție, care determină sfârșitul alimentației
și controlează cantitatea ingerată. Este în general descrisă ca o senzație de
plenitudine gastrică, cu disparița foamei, uneori cu senzaţie de bună
dispoziţie.
Diminuarea apetitului
 Diminuarea apetitului, care poate merge până la dispariția sa
totală (inapetență) poate fi globală (interesând toate
alimentele) sau, mai rar, electivă (numai pentru anumite
alimente).
 Diminuarea apetitului se poate întâlni în numeroase boli
organice: infecții, neoplazii, boli endocrine (boala Addison,
hipotiroidism etc.), boli autoimune (poliartrita reumatoidă,
lupusul eritematos sistemic, sclerodermia etc.), depresie,
anxietate, sindrom posttraumatic de stres şi altele.
Anorexia
 Anorexia (inapetența) reprezintă dispariția totală a poftei de
mâncare. Anorexia poate fi neselectivă (la orice alimente), sau
electivă. Anorexia neselectivă este foarte comună în neoplazii şi în
boli consumptive.
 O formă particulară este anorexia mentală. Aceasta este o
afecțiune psihică gravă, care se caracterizată printr-o scădere
ponderală severă datorită unei restricții alimentare importante, în
absența unei boli somatice care să poată explica această pierdere în
greutate. Boala afectează în primul rând femeile tinere, care prezintă
alterarea schemei corporale şi consideră că au un exces ponderal,
refuză alimentaţia şi pierd din greutate, devenind caşectice.
 Anorexia electivă, în special pentru carne, o întâlnim în
cancerul gastric, alte cancere, sau în ciroza hepatică. În timpul
sarcinii există uneori o anorexie electivă pentru anumite
alimente.
 Anorexia trebuie diferențiată de abținea voluntară de la
ingestia de alimente care poate fi condiționată de anumiți
factori, de exemplu, declanșarea durerilor prin alimentație
(afecțiuni esofagiene, gastrice), teama de îngrășare, de a nu fi
otrăvit, etc.
sațietatea precoce
 care presupune dispariția rapidă a senzației de
foame după ingestia unei cantități mici de
alimente. Această situație este favorizată de
existența unui stomac mic după intervenții
chirurgicale, sau din cauza unor suferinţe
gastroduodenale, ascitei importante compresive,
în dispepsia funcţională de tip “sindrom de
distres postprandial”, tulburări psihice.
Creșterea apetitului
 Câteva condiții care pot determina acest simptom sunt: stările de stres,
lipsa de activitate, depresia, hipertiroidismul, diabetul zaharat
dezechilibrat, hipoglicemia, administrarea de medicamente
antiserotoninergice.
 Bulimia reprezintă o tulburare a comportamentului alimentar
caracterizată printr-o ingestie excesivă de alimente. Pacienții cu bulimie
au în permanență senzație de foame, pe fondul unei hipersecreții de
insulină. Cauzele care duc la bulimie sunt în general complexe și
multiple, implicând factori emoționali, comportamentali, psihologici și
sociali.
 Bulimia trebuie diferențiată de acorie (lipsa senzației de sațietate),
care determină pacientul să mănânce continuu. Această situație a fost
descrisă în tumori cerebrale, lues cerebral, demența senilă.
Apetitul pervertit (parorexia)
 se manifestă prin dorința de a mânca
alimente neobișnuite, sau chiar substanțe
care nu sunt comestibile. Malacia reprezintă
foamea de condimente, de crudități; pica
este ingestia de produse necomestibile (var,
nisip, cărbuni etc.); pagofagia este foamea
de gheață; geofagia este foamea de
pământ.
Ortorexia
 “alimentatia sanatoasa”
Variatii ale greutatii corporale
Cauzele care duc la slăbire
- aport scăzut prin reducerea poftei de mâncare (asociată unor stări
patologice diverse: boli infecțioase, autoimune, neoplazii, tulburări psihice,
etc.), prin restricție voluntară sau un aport insuficient raportat la efortul
fizic depus
- pierderi ale alimentelor ingerate prin fistule digestive, vărsături repetate,
diaree cronică
- tulburări endocrino-metabolice: diabet zaharat decompensat,
hipertiroidism, insuficiență cortico-suprarenală, cașexie hipofizară,
involuție senilă, etc.
- factori ereditari, constituționali
Cauzele care antrenează
creșterea ponderală
- aport alimentar crescut mai ales în grăsimi și glucide
- consum energetic scăzut: activitate fizică redusă, sedentarism
- boli endocrine: sindrom Cushing, insuficiențe gonadice, hipotiroidism, etc.
- afecțini cerebrale cu alterarea centrilor hipotalamici ai instinctului
alimentar: traumatisme, infecții, tumori
- medicamente: insulină, corticoizi, eupeptice, euforizante
- stări de stress, anxietate, depresie
- predispoziție ereditară, constituțională
Tranzitul intestinal scala Bristol
Setea
 Este senzația instinctivă care impune
necesitatea de a bea și semnifică o lipsă de
apă din organism.
 menține balanța hidrică a organismului. Acest
rol este foarte important deoarece organismul
uman conține 65% apă, proporție care trebuie
obligatoriu menținută, organismul având o
rezistență scăzută la lipsa de apă.
 Amplificarea senzației de sete cu ingestia unei cantități
importante de apă poartă numele de polidipsie,
diminuarea setei se numește oligodipsie iar dispariția ei
adipsie. Potomania reprezintă un impuls morbid de a
bea lichide în cantitate mare chiar și fără senzația de
sete. Dipsofobia este repulsia față de consumul de
lichide. Există de asemenea și o polidipsie psihogenă
care nu este determinată de nevoia și de plăcerea de a
bea.
 Exacerbarea senzației de sete cu un consum excesiv de apă poate
avea mai multe cauze: pierderea apei prin transpirație, vărsături
prelungite, diaree, hemoragii abundente, arsuri extinse, paracenteze
sau toracocenteze repetate, poliurie (diabet zaharat decompensat,
diabet insipid hipotalamic sau nefrogenic, nefropatii tubulo-
interstițiale). De asemenea administrarea prelungită de diuretice sau
laxative și alcoolismul cronic pot induce o stare de deshidratate cu
accentuarea senzației de sete.
 Anamneza trebuie să elucideze dacă este vorba de una din cauzele
cunoscute de polidipsie, dacă aceasta se asociază sau nu cu
poliurie. Este necesară în acest sens măsurarea diurezei și
compararea ei cu aportul de lichide.
 Diminuarea senzației de sete se manifestă fie ca reducerea
(oligodipsie) fie ca absență (adipsie) senzaţiei de sete.
Oligodipsia este rar întâlnită; există persoane care necesită o cantitate
mai mică de apă fără a fi bolnave, probabil printr-un sistem reglator central
mai puțin sensibil. Unele stări depresive pot determina episodic reducerea
ingestiei de apă. Din punct de vedere patologic putem întâlni această
modificare în leziuni hipotalamice, hiperfuncția retrohipofizei cu exces de
hormon antidiuretic, boala Addison și stări de hiperhidratare celulară.
Adipsia a fost constatată în leziuni organice hipotalamice (tumori),
hidrocefalie dar s-a descris si o formă psihogenă.
Mictiunea
Polachiuria
Polachiuria reprezintă creșterea frecvenței micțiunilor (mai mult de 6 pe
zi și mai mult de una pe noapte) cu eliminarea unui volum urinar redus.
Creșterea frecvenței micțiunilor dar cu un volum micțional normal este
determinată de o mărire a diurezei și reflectă adaptarea vezicală la această
cantitate suplimentară de urină.
Cauzele de polachiurie sunt numeroase. Le vom prezenta succint, fără a
le detalia:
- reducerea anatomică a capacității vezicii urinare (tuberculoză vezicală,
postradioterapie, postcistectomie parțială, secundar unei compresii externe
prin tumora pelvină, etc.)
- retenție vezicală incompletă cronică (obstacol anatomic: adenom,
strictură uretrală, etc.)
 - iritație vezicală (leziune organică a vezicii urinare: cistită, corp străin,
litiază; leziune organică extravezicală: apendicită, sigmoidită, pelviperitonită)
- reacții corticale fără leziuni organice: senzoriale, determinte de
contactul cu apa, auzul unui robinet care curge, expunerea la frig; emoționale,
factor stresant; psihogene, anxietate, reflexe condiționate.
 
Micțiunea imperioasă

 Micțiunea imperioasă reprezintă nevoia

urgentă de a urina, dificil de controlat, care
impune golirea rapidă a vezicii urinare.
Poate să apară în toate situațiile de iritație
vezicală care determină polachiurie.
Incontinenta urinara
 Incontinența urinară reprezintă o pierdere involuntară de
urină. Dintre cauzele sale menționăm:
 - incompetența sistemului sfincterian în raport cu
presiunile vezicale
 - comunicare anormală congenitală sau dobândită a
vezicii cu alte organe (vagin, uter, tegument)
 - incontinență prin supraplin în contextul unei retenții
cronice de urină
Disuria
 Disuria se caracterizează prin scăderea forței jetului micțional
care se pornește cu dificultate, se prelungește în timp
necesitând participarea pompei musculare abdominale pentru
evauarea vezicii.
 consecința fie a unei obstrucții la nivel uretral (adenom
prostatic, stenoză uretrală), fie a unei hipocontractilități a vezicii
urinare (alterarea muschiului vezical sau a inervației sale).
Stranguria este eliminarea de urină lent şi cu durere, termenul
se suprapune peste cel de disurie, dar este mai explicit. Apare
în condiţiile obstacolelor la nivelul tractului urinar inferior în
momentul micțiunii.
Retentia urinara
 Retenția de urină se referă la evacuarea incompletă a
vezicii urinare după micțiune.
 Retenția de urină se poate manifesta printr-un reziduu
vezical post-micțional, iar dacă volumul acestuia se
apropie de capacitatea normală a vezicii urinare, aceasta
rămâne plină în permanență și pot să apară micțiuni prin
supraplin.
 Retenția acută de urină se manifestă prin durere
suprapubiană intensă, violentă cu imposibilitatea de a
urina. Palparea hipogastrului este dureroasă.
Enurezisul
 Enurezisul este o micțiune involuntară în
timpul somnului. Este diagnosticat după
vârsta de 5 ani și poate avea numeroase
cauze: somn profund, predispoziție
genetică, factori psihologici sau hormonali.
Modificări ale volumului urinar
 Poliuria reprezintă eliminarea unui volum urinar mai mare la 3-
4 l /24 de ore.
 Oliguria definește reducerea volumului urinar sub 500 ml/24
de ore,
 anuria este forma extremă ce presupune un volum urinar mai
 Definiţia oliguriei şi anuriei se pot face şi în funcție de valoarea
diurezei în ml pe oră, caz în care valorile de mai sus se împart
la 24, iar oliguria înseamnă eliminarea sub 20 ml/oră,
respectiv pentru anurie eliminarea de mai puțin de 5 ml
urină/oră.
DIFICULTĂŢI ALE
ANAMNEZEI
 Pacientul nu colaboreaza
 Pacientul nu poate sa colaboreze
 Cazuri speciale
 Cazuri extreme
Situaţii când nu se poate obține
anamneza prin dialog
EXAMENUL CLINIC
 Etimologie
 Examen fizic
 Examen obiectiv