Cursul nr.

8
Semio

Icterul
Examenul obiectiv al aparatului digestiv
Sindromul ascitic
 ICTERUL
Icterul → colorarea în galben a tegumentelor, sclerelor şi mucoaselor,
ca urmare a depunerii bilirubinei
Clasificarea icterelor
* prehepatice
→ supraproducţie de bilirubină indirectă
→ apare în hemolize:
- ictere hemolitice →anemie, Rt ↑,urini hipercrome, S ↑
- prin resorbţia unor hematoame voluminoase
→ ficatul este normal
→ transaminazele şi enzimele de colestază sunt nemodificate
* hepatice
→ distrucţie a hepatocitelor
→ bilirubinemii mixte, cu ambele componente, conjugată şi
neconjugată
→ HAV sau alcoolice, HC, CH, neo hepatice, H toxice - ciuperci,
medicameante
→ prezente semnele clinice şi biochimice de suferinţă hepatică
* posthepatice
→ perturbarea eliminării bilei
→ obstacolul→la nivelul căilor biliare intra sau extrahepatice
→ ↑ bilirubina conjugată
Conduita în faţa unui pacient icteric
→ se prezintă la medic pentru coloraţia galbenă a sclerelor şi a
tegumentelor
→ icterul constatat de pacient, de anturaj sau de medic
Din anamneza → date importante pentru dg.:
→ contactul cu persoane icterice, intervenţii chirurgicale,
transfuzii, manopere stomatologice, tatuaje, în trecutul apropiat
→HAV
→ consumul unor medicamente (anticoncepţionale) sau a
unor alimente (ciuperci) → indicaţii diagnostice importante
→ consumul de alcool pentru afirmarea unei CH sau a unei
HA alcoolice
→ simptome ca durerile colicative, greţurile, vărsăturile, pot sugera
originea colestatică a icterului
→diminuarea apetitului, scăderea în greutate, anemia, pledează pentru
originea malignă a icterului
→ pruritul este simptomul caracteristic colestazei
La examenul obiectiv
→ are importanţă prezenţa, dar şi nuanţa icterului:
- palidă ca lămâia în icterele hemolitice
- portocalie în cele hepatice
- verzui pământie în cele colestatice
Pentru colestază pledează:
- urina închisă la culoare
- scaune decolorate
în colestază (mai ales în CBP)
- xantelasmele
- peteşiile
- semnele de grataj, hiperkeratoza
în CH:
- sindr. cutaneo - mucos
-H↑S↑
- ascita, circulaţia colaterală
Explorări paraclinice
Examenul de urină oferă date sugestive
→ Prezenţa constantă şi intensă a urobilinogenului, la un
icteric →icter hemolitic
→ Absenţa constantă a urobilinogenului din urină, la un
icteric→ obstrucţia completă a căilor biliare.
→ bilirubina urinară - semn precoce pentru HA şi icterul
medicamentos.
Examenul scaunului
→ scaunele decolorate, acolice → obstrucţia biliară
→ rectoragiile pot sugera sângerarea în cadrul HT portale
→ sângerările oculte, manifestate prin anemie
neexplicată, la un icteric, indică un ampulom vaterian sau
neoplasm de colon.
Probele biologice
– ↑ bilirubinei confirmă prezenţa icterului
→ În anemiile hemolitice, bilirubina este predominant indirectă, în
proporţie de 70-80%,
→ în icterele hepatice cresc ambele fracţiuni,
→ în icterele colestatice peste 80% din bilirubină este conjugată
Enzimele de colestază:
→ FAS, gama-GTP, 5-nucleotidaza, ↑ în colestază
Transaminazele
- ↑ în hepatite
Atentie se înregistrează ↑ ale transaminazelor şi în colicile biliare
Electroforeza proteinelor serice → este utilă pentru dg.:
→ hepatitelor autoimune, prin ↑ gamaglobulinelor
→ CH prin scăderea albuminelor,
→ cancere se constată ↑ fracţiunilor alfa 2 şi beta
Colesterolul este ↑ în colestază şi în alcoolism
Coagularea este alterată în CH, în HC şi în obstrucţiile biliare
Explorările imagistice
→ reprezintă etapa obligatorie pentru dg. icterelor
Ecografia abdominală este cea mai valoroasăprin:
- accesibilitate
- lipsă de invazivitate
→ poate evidenţia prezenţa:
- litiazei veziculare
- litiazei coledociene
- tumorilor hepatice
→ oferă date importante privind:
- ficatul cirotic
- splenomegalia
- ascita
Computertomografia (CT) permite dg. exact al:
- leziunilor circumscrise intrahepatice
- al cancerului de veziculă biliară
- al litiazei biliare
Rezonanţa magnetică nucleară
→ este din ce în ce mai mult utilizată pentru dg. icterlor
→ evidenţiaza căile biliare şi eventualele procese obstructive existente.
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER)
→ indicaţia principală se referă la elucidarea etiologiei icterelor colestatice
→ În colestaza extrahepatică:
evidenţiază sediul obstacolului
evidentiaza natura acestuia (cancer, calcul)
permite tratamentul colestazei (extragerea de calculi, papilotomia)
→ În colestazele intrahepatice este utilă în afirmarea cirozei biliare
primitive.
Laparoscopia
- prin vizualizarea în întregime a ficatului
- oferă elemente preţioase de diagnostic
- biopsia sub laparoscop este mai sigură.
Puncţia biopsie hepatică are valoare diagnostică în
- hepatitele cronice,
- ciroza biliară primitivă,
- steatohepatite
PBH este CI
 Examenul fizic al aparatului digestiv
Examenul buzelor
Modificările de volum→creşterea acestora
→ acromegalie
→ angioame
→ tumori
→ edem alergic Quinke
Modificări de culoare
→ paloarea buzelor → anemii
→ aspect carminat → CH
→ roşu aprins → PV
→ cianoza → afecţiuni resp, cardiace
→ Anomalii de dezvoltare → buză de iepure
→ Asimetria gurii → pareză de facial
→ Herpes labial:
- pneumonii
- meningite
- gripă
- catamenial
→Cheilita (zăbăluţa):
- infecţii streptococice
- hipovitaminoze
→ Fuliginozităţi → cruste brun negricioase aderente la marginea liberă a
buzelor: → boli grave ca:
- febra tifoidă
- tifos exantematic
- peritonite
- pneumonii
→Ulceraţiile labiale:
- şancrul sifilitic
- tumori
Examenul zonei vestibulare şi a gingiilor
Tumefacţia gingivală
- constituţională, perioada pubertăţii la fete
- sarcină
- adm. îndelungată de fenitoină
- leucemii
- Inflamaţia gingiei=gingivită →Tipuri:
* Gingivita mercurială
→în intoxicaţie profesională
→gingii tumefiate
→lizereu cenuşiu la marginea dinţilor
→frecvent hipersalivaţie
*Gingivita saturnină
→lizereu cenuşiu albăstrui negricios
*Gingivita scorbutică
*Gingivita diabetică
→gingii roşii, tumefiate, sângerează foarte uşor

Inflamaţia întregii mucoase bucale →stomatită →forme:

În funcţie de aspectul macroscopic:
- eritematoase
- ulceroase
- ulcero-membranoase
- ulcero-necrotice
În funcţie de etiologie:
*Primitive
- infecţioase →virale, bacteriene, micotice, parazitare
- toxice →saturnine, mercuriale
*Secundare
- diabet
- scorbut
- leucoze acute
Examenul limbii
→aspectul limbii→”oglinda tubului digestiv ”
Limba saburală →”limbă încărcată”
- tulburări gastrice
- gingivite
- carii dentare
- amigdalite
- pioree alveolară
Limbă uscată sau “prăjită”
→ afecţiuni nazale:polipi sau vegetatii adenoide→bolnavii respiră cu gura
deschisă
→boli care determină deshidratare:
- dz decompensat
- stenoza pilorică
- diabet insipid
→ Sd. Sjogren
Limba de porţelan→aspect albicios
- gripă
- afecţiuni febrile
Limba roşie→prin descuamarea epiteliului şi conservarea papilelor
- dz
- insuficienţa hepatică

Limbă depapilată, roşie, strălucitoare+ senzaţie de arsură→glosita Hunter →

anemia Biermer
Limba neagră
→ acoperită de depozite negricioase asemănătoare unor peri
→ determinată de hipertrofia şi hiperkeratoza papilelor filiforme:
→ fumat excesiv
→ terapia cu antibiotice→tetraciclină, penicilină
Ulceraţii la nivelul limbii
* Traumatice
→ carii dentare
→ proteze dentare defectuos effectuate
→ accese comiţiale
*Sifilitice
→ au sediul la nivelul limbii sau pe marginile acesteia
→ prezintă baza dură de culoare roşie
→ sunt însoţite de adenopatii satelite
*Tuberculoase
→ forme neregulate
→ atone
→ cu fundul anfractuos, acoperit de cazeum
* Neoplazice
→ au aspect crateriform
→ fundul acoperit de depozite purulente
→ muguri sângerânzi
→ durere vie
→ adenopatie regională

Examenul planşeului bucal

Se poate constata:
→ un fren lingual scurt
→ dilataţii varicoase ale venelor sublinguale
→ tumorete chistice salivare

Examenul boltei palatine→aspecte particulare ca:

→bolta ogivală:
→ rahitism
→ sd. Marfan
→aspect despicat
→ asociat sau nu cu buza de iepure → malf. congenitală
complexă în care cavitatea nazală comunică larg cu cea bucală
→ în sifilis, în urma ulcerării unei gome
→ în tuberculoză, prin ulceraţii cazeoase
→ Lueta
→ tumori, lipoame, angioame
→ pulsatii ritmice sincrone cu activitatea cardiacă→IAo
medie/severă
• Examenul fizic al abdomenului
Inspectia urmareste:
→ determinarea formei, dimensiunile, simetria, aspectul tegumentelor
→ mobilitatea peretelui abdominal in raport cu miscarile respiratorii
→ aspecte particulare ale ale circulatiei abdominale
→ prezenta sau nu a herniilor, eventratiilor
→ deformari determinate de existenta unor mase tumorale
intraabdominale
Abdomenul normal
→ simetric
→ cicatricea ombilicala deprimata usor (la 1/2distanta intre apendicele
xifoid si simfiza pubiana
→ culoarea tegum. - mai deschisa decat la niv. fetei sau m. sup
→pilozitatea dispozitie diferita functie de sex
-forma triunghiulara la F
-forma romboidala la B →ascensionand pana la ombilic
- la batrani pilozitatea se reduce ca arie, rarindu-se
→la persoane slabe - pulsatiile aortei abdominale la niv. epigastrului
• Marirea de volum a abdomenului
Aspect simetric
→ abdomenul globulos:
→ obezitatea, meteorismul abdominal
→ acumularea de lichid in cav. peritoneala
→ marirea de volum a unor viscere: uter gravid, vezica
urinara in distensie
→ abdomenul de batracian
→ presupune tonus parietal diminuat
→ etalare pe flancuri
→ sd. ascitic cr. →acumularea de lichid s-a facut lent
→ abdomen cu sort de grasime
→ depunere excesiva si dispozitie patologica a tes. adipos
→pe peretele abdominal anterior, subombilical, tonusul muscular
scazut
→ frecvent la sexul masculin
• Aspect asimetric
– hernii, eventratii
– tumori parietale
– mariri viscerale: hepatomegalie, splenomegalie
– formatiuni tumorale intraabdominale
– distensii localizate la nivelul colonului

Abdomenul scafoid → in forma de luntre cu peretele anterior scobit, cu

proeminenta rebordului costal si a spinelor iliace →CASECTICI

Modificari ale tegumentului

→ edem parietal, distensie mare prin lichid de ascita →teg. abd. alb
lucios
→ coloratie vinetie, echimotica, periombilicala → semnul Cullen:
→pancreatita acuta sau
→sarcina extrauterina rupta
→ cianoza localizata in flancul stang → semnul Grey- Turner:
→ pancreatita acuta hemoragica
→ anevrism de aorta sau de iliaca rupt
→vergeturile
→politelia = mameloanele supranumerare
→cicatrice postoperatorii →aduc informatii despre patologia bolnavului
→circulatie venoasa colaterala:
- Tipul porto-cav superior →dilatarea venelor periombilicale, epigastrice
si de la baza toracelui
-Tipul porto-cav inferior →dilatarea venelor dintre ombilic si arcadele
inghinale
→ combinarea acestor doua tipuri de circulatie →circulatie in cap de
meduza →CH decompensate vascular cu HTvenoasa portala crescuta
→ cicatricea ombilicala
- deplasata → apendicele xifoid → uter gravid, glob vezical
- bombata → hernie ombilicala
- deplisata, in deget de manusa → lichid in cavitatea peritoneala in
cantitati mari
 →Anomalii ale miscarilor peretelui abdominal in raport cu respiratia
- Imobilitatea →contractura abdominala →”abdomen de lemn”
→peritonite acute
Alte cauze de imobilitate:
- paraliziile frenice cu paralizia de diafragm
- leziuni medulare cu paralizia musculaturii abdominale
*In epigastru:
- pulsatiile aortei →IAo severa, anevrism de aorta abdominala
- pulsatiile VD
*In hipocondrul drept
- pulsatii ale ficatului in sistola →I ticuspidiana
*Miscari peristaltice vizibile la nivelul abdomenului →semnul Kussmaul se
percep:
- la cei cu peretele abdominal foarte subtire
- patologic - in caz de obstacol la niv. tub. digestiv →miscarile se
opresc brusc in zona care corespunde locului obstacolului
Cand b. este solicitat sa tuseasca sau sa contracte voluntar abdomenul:
→ dehiscenta liniei albe (a muschilor drepti abdominali)
→ hernii ombilicale, inghinale
→ eventratii la nivelul cicatricelor
• Palparea abdomenului
Metoda cea mai importanta pentru ex. clinic al abdomenului
*Se urmaresc:
→ aprecierea calitatilor peretelui abdominal
→ depistarea eventualelor anomalii
→ cercetarea continutului cavitatii abdominale
→ detectarea durerii abdominale
Palparea superficiala - obiective
→ precizarea calitatilor tegumentului, tes. subcutanat, muschilor,
peritoneului
Normal:
→cald, elastic
→pliu cutanat →1-1,5cm la B ; 1,5-2,5cm la F
→ nedureros la palpare
• Apararea musculara (contractura musculara)
→ se descrie in afectiuni inflamatorii ale organelor subiacente
→ apare datorita durerii produsa la apasare
→ bolnavul are si durere spontana +/-hiperestezie cutanata
→ se mentine pe toata perioada examinarii
→ palparea profunda imposibila
Determinata de:
→apendicita ac., colecistita ac., anexita ac., sigmoidita etc

Peritoneul in mod normal nu se palpeaza →Patologic se constata:

→ zone indurate sub forma de placi fibroase → in tbc
→ zone infiltrate, frecvent nodulare → meta peritoneale
• Palparea profunda cerceteaza:
• →durerea abdominala provocata
• →delimitarea unor formatiuni tumorale
• Prin palparea profunda se delimiteaza:
• → marginea inf. a lobului drept hepatic la rebordul costal
→coboara 1 cm in inspir profund, aspect neted, consistenta
elastica, nedureroasa
• → marginea inf. a lobului stg. hepatic si fata ant. a acestuia se
delimiteaza in epigastru →pana la 5-6 cm de apendicele xifoid pe
linia mediana, suprafata neteda

• Puncte dureroase pe peretele abdominal…….

• Percutia abdomenului
• Atentie
– → Ascita da o matitate→ concavitatea in sus, deplasabila
– → Tumorile abdominale, sarcina →concavitatea in jos
– → Matitate in tabla de sah
→ zone de matitate alternante cu hipersonoritate →tbc

– → Hipersonoritate:
» Aerogastrie
» Colita de fermentatie
– → Timpanism in:
– Perforatiile digestive →pneumoperitoneu
– Uneori disparitia matitatii hepatice
 ASCITA
→ acumularea de lichid în cavitatea peritoneală
→ manifestare clinică întâlnită frecvent în patologia generală
→ evidentă la examenul clinic când > 500 ml.
Cauzele ascitei :
1. → afecţiuni în care nu este afectat direct peritoneul
2. → afecţiuni în care este afectat peritoneul
Afecţiuni asociate cu creşterea presiunii portale:
- ciroza hepatică
- metastazele hepatice
- insuficienţa cardiacă congestivă
- pericardita congestivă
- obstrucţia venei cave inferioare
- hipoalbuminemie (SN, malnutriţia)
Afecţiuni în care ascita apare prin mecanisme diverse:
- mixedem
- boli ovariene (carcinom, tumori benigne)
- pancreatită cronică
- insuficienţa renală cronică
2. Afecţiuni în care ascita este o consecinţă a afectării peritoneale
primitive sau secundare:
- peritonită tuberculoasă, fungică, parazitară
- tumori peritoneale primitive şi metastatice
Examenul obiectiv
Inspecţie
→ mărirea de volum a abdomenului:
- în clinostatism etalat pe flancuri, în cantităţi medii de lichid →
abdomen de batracian
- în poziţie ortostatică → desagă
*se constată când acumularea de lichid s-a făcut lent şi a determinat
hipotonia musculaturii abdominale
Când ascita s-a dezvoltat rapid, la bolnavi cu tonus muscular normal al
musculaturii abdominale, abdomenul ia aspectul de „ou de struţ“ sau
„obuz“
Distensia pe care o produce lichidul se exteriorizează şi prin întinderea
pielii abdominale:
→ care devine netedă
→ lucioasă,
→ cu deplisarea cicatricei ombilicale şi îndepărtarea sa de
apendicele xifoid
→ hernie ombilicală
+ circulaţie venoasă colaterală
→ în „cap de meduză“, consecinţă a HTP sau
→ pe flancuri, în ascitele mari cu anastomoze porto-cave sau cavo-
cave
Palpare - se constată:
→ rezistenţă elastică a abdomenului - senzaţia de plutire a ficatului şi
splinei în ascitele mari → semnul bulgărelui de gheaţă
Percuţie - se pune în evidenţă:
→ matitate cu concavitatea în sus
- palpare+percuţie → se evidenţiază transmiterea vibraţiilor dintr-o parte a
abdomenului în cealaltă → semnul valului
 Dg. + al ascitei poate fi dificil când:
→ abdomen cu ţesut adipos bine reprezentat
→ ascită cloazonată
→ meteorism important
→ ascită în cantitate mică
Explorări paraclinice
Ecografia abdominală
→ cel mai frecvent folosită :
- cost redus
- sensibilitate similară cu CT
- lipsa iradierii
- limita de detectare a lichidului
intraperitoneal este de 100 ml
- folosită şi pentru ghidajul paracentezei, când
cantitatea de lichid este mică
Tomografia computerizată
- la pacienţii cu ascită cloazonată.
Puncţia peritoneală (paracenteza)
- totdeauna necesară
- utilă pt. dg. + şi pt. dg. dif.
Aspectul macroscopic al lichidului poate fi:
- serocitrin în CH, IC
- serohemoragic în neoplasm (hepatic, peritoneal), limfoame,
tuberculoză peritoneală
- chilos, cu aspect lăptos, opalescent, datorită cantităţii mari
de limfă:
→ cazurile în care s-a produs blocaj limfatic: →
posttraumatic, în metastaze ggl., în limfoame
→ tuberculoza peritoneală
→ postiradiere
- pseudochilos (chiliform) – care provine din transformarea
lichidelor vechi, purulente
- purulent – primitiv sau secundar infectării ascitei (prin puncţionare sau pe
cale hematogenă);
Examenul lichidului de ascita
Transudat
- reacţia Rivalta este ( –)
- proteine în lichid < 3g%,
- fibrina lipseşte
- densitatea <1015
- nr. elementelor celulare < 250/mm3 .
Se întâlneşte în :
- insuficienţa cardiacă dreaptă
- pericardita constrictivă
- sindromul de hipertensiune portală
- în toate condiţiile pat. care evoluează cu hipoalbuminemie (caşexie,
malabsorbţie, sindrom nefrotic).
Exudat
- reacţia Rivalta pozitivă
- proteinele depăşesc 3g%
- fibrina este bogat reprezentată în lichid
- densitatea depăşeşte 1016,
- celularitatea este peste 250/mm3
Din punct de vedere al celularităţii :
→ celule mezoteliale: b. virale, limfoame infecţii cronice
→ eozinofile: parazitoze, tuberculoză, neoplasm, stări alergice
→ celule carcinomatoase: ascitele metastatice, boală Hodgkin

Caracteristicile ascitei din CH

→ lichidul de ascită apare brusc sau insidios
→ cantitate → de la 1-2 l la 15 -20 l
→ serocitrin rar serohemoragic (>50.000hematii/mmc ; 2%)
→ transudat

Caracteristicile ascitei din neoplasmul hepatic

→ macroscopic → similar cu ascita din CH
→ serohemoragic este prezent la < de 10%
→ exudat
→ celule epiteliale modificate şi chiar celule neoplazice
→ rezistenţa la tratamentul diuretic şi recidiva
Caracteristicile ascitei din peritonita tbc
- serocitrin dar şi serohemoragic.
- Rivalta + → proteine>3g% →exudat
- celularitate bogată→lf.=60%-80%

Lichidul de ascită poate fi şi transudat, în special la pacienţii cu ciroză şi

peritonită tuberculoasă asociată

Unicul test biochimic, cu sensibilitate şi specificitate bune pentru peritonita

tuberculoasă, este concentraţia adenozin-deaminazei (ADA) în lichidul de ascită
Datele clinice şi paraclinice care permit stabilirea originii bacilare a ascitei:
- vârsta tânără
- sexul feminin
- tbc preexistentă
- IDR la tuberculină
- b Koch în lichidul de ascită sau
- culturi pe mediul Löwenstein, însămânţarea la cobai
Caracteristicile ascitei din ICD
- apariţia ascitei este lentă sau bruscă
- aspect serocitrin
- Rivalta este negativă →transudat