Kinetoterapia în afecțiunile

reumatologice

Gonartroza
C6
 Gonartroza
• localizarea procesului artrozic la nivelul
articulaţiei genunchiului;
• este o formă frecventă a reumatismului
degenerativ, afecţiunea fiind supărătoare şi
uneori invalidantă.
• când vorbim de gonartroză, ne referim la artroza
femurotibială, neglijând de multe ori existenţa
artrozei femuropatelare care nu numai că este
prezentă, dar în majoritatea cazurilor precede
gonartroza.
 Gonartroza
• Artroza femurotibială
– interesează, de obicei ambii genunchi;
– procesul artrozic interesează fie compartimentul extern, fie pe
cel intern, în mod excepţional pe ambele.
• Artroza femuropatelară
– interesează aproape întotdeauna compartimentul extern, mai
rar cel intern sau ambele;
– manifestările clinice pot fi unilateral, dar modificările sunt de
cele mai multe ori bilateral;
– diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite
sub numele de „sindrom rotulian”.;
– problema cea mai dificilă de diagnostic a artrozei
femuropatelare constă din a stabili dacă această artroză este
primitivă sau secundară.
Gonartroza
 Gonartroza

• procesul degenerativ artrozic este rezultatul

unui dezechilibru între rezistența structurilor
articulare și solicitările la care sunt supuse
aceste structuri. În acest sens gonartroza
poate fi primitivă sau secundară.
 Gonartroza

• primitivă
– este mai frecventă la femeie;
– apare la vârsta de 40-70 de ani.
– factorii incriminaţi în producerea gonartrozei
• factorii endocrini, boala este mai frecventă la femeia
după menopauză;
• factori metabolici, 2/3dintre bolnavi sunt
supraponderali;
• tulburări venoase, 40% din bolnavii cu gonartroză
prezintă boala varicoasă sau tromboflebite.
 Gonartroza
• secundară
– cu debut femurotibial
• unor tulburări ale biomecanicii articulare
• origine traumatică (fracturi, luxaţii, entorse grave,
rupturi de menisc sau de
• origine statică (genu-varum, genu-valgum;
• supraîncărcări de la distanţă a genunchiului (picior plat,
anomalii ale şoldului, coxartroză)
• unor boli localizate la nivelul genunchiului (TBC osos,
poliartrita reumatoidă etc
 Gonartroza

• secundară
– cu debut femurorotulian
• unor alterări ale biomecanicii femurorotuliene
• de cauză traumatic (fractura de rotulă, luxații
traumatice ale rotulei);
• malformații congenital (luxația recidivantă a rotulei,
subluxația externă a rotulei).
 Aspecte clinice
• debutul bolii este insidios
• Simptomele principale sunt reprezentate de
– durere;
– limitare de mobilitate;
– instabilitate articulară
• insuficiența structurilor care asigură stabilitatea pasivă
(congruența articulară, ligamente);
• insuficiența structurilor care asigură stabilitatea activă
(musculatura).
 Examenul clinic și funcțional
• Durerea, este simptomul principal
– artroza femurotibială
• are localizare internă, externă, antero-posterior sau
global în întreaga articulaţie, uneori durerea iradiază în
gambă;
• are caracter mecanic şi se calmează în repaus;
• după repaus prelungit, reluarea mişcărilor este însoţită
de durere ce limitează capacitatea pacientului pentru
ortostatism, mers şi în special urcatul şi coborâtul
scărilor.
 Examenul clinic și funcțional
• Durerea
– artroza femuropatelară
• localizată pe faţa anterioară a genunchiului;
• exacerbată de coborâtul şi urcatul scărilor, sau de
poziţia „stând pe vine” sau „în genunchi”, uneori chiar
de ortostatismul prelungit;
• durere la palparea feţelor laterale ale rotulei, percuţia
rotulei, la mişcarea de extensie a genunchiului contra
unei rezistenţe, precum şi la mobilizarea pasivă a
rotulei în sens longitudinal sau transversal
 Examenul clinic și funcțional
• Inspecția
– examinarea genunchiului se face cu pacientul în
• decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie şi cu
genunchii apropiaţi.
• ortostatism
– devieri de statică ale genunchiului (genu-flexum, genu-
recurvatum genu-varum genu-valgum)
– se examinează: staţiunea bipodală, unipodală, şi mişcarea de
genuflexie.
– examinarea mersului.
– prezența tumefacţiei la nivelul genunchiului.
 Examenul clinic și funcțional
• Palparea
– permite controlul reliefurilor osoase şi a raporturilor
normale dintre acestea (mărire a volumului patelei -
artroza femuropatelară);
– puncte dureroase, se caută prin apăsarea cu pulpa
indexului a următoarelor zone: patela, condilii
femurali, interlinia articulară, spațiul popliteu;
– șocul rotulian este prezent în colecţiile intraarticulare;
– temperatura cutanată a regiunii genunchiului;
– tonusul muscular (supra- şi subacente este modificat
aproape în toate afecţiunile genunchiului);
– crepitaţiile se pot palpa şi ausculta la mobilizarea
genunchiului,
 Examenul clinic și funcțional
• Măsurătorile, sunt obligatorii în anumite situaţii, se vor
efectua comparativ
– perimetrele coapsei şi gambei, pentru determinarea
gradului de hipo- sau atrofie musculară;
– perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei, pentru
aprecierea gradului de tumefacţie;
– genu-valgum se măsoară distanţa dintre cele două maleole
mediale, feţele interne ale genunchilor fiind în contact;
– în genu-varum se măsoară distanţa dintre feţele interne
ale genunchilor, cele două maleole mediale fiind în
contract.
– lungimea membrului inferior, a coapsei şi a gambei.
 Examenul clinic și funcțional
• Mobilitatea genunchiului atât activă, cât şi pasivă
prezintă modificări caracteristice în diversele
afecţiuni ale genunchiului.
– bilanţul articular prin goniometrie;
• se observă o limitare de mobilitate pentru flexie, mai mică la
debut, dar destul de serioasă în formele avansate;
• de la debut se va evidenţia un grad de deficit de extensie
(depistarea acestui deficit este important deoarece acesta
declanşează o serie de modificări biomecanice care devin din
ce în ce mai ireductibile, pe măsură ce boala avansează
 Examenul clinic și funcțional

• Mobilitatea genunchiului
– existenţa mişcărilor anormale datorată
instabilitățiipasive articulare
• lateralitate (indică o leziune a ligamentelelor colaterale)
• antero-posterioară a genunchiului, mişcarea de „sertar”
(indică o leziune a ligamentelor încrucişate
 Examenul clinic și funcțional

• Bilanţul muscular se adresează

– muşchilor coapsei;
– mușchilor gambei.

• instabilitatea genunchiului – este o senzaţie pe care o

acuză pacientul în timpul ortostatismului şi mersului.
 Examenul paraclinic
• Examenul radiografic
– radiografia din faţă, din ortostatism, se observă reducerea
spaţiului articular, osteoscleroza subcondrală, osteofitele
marginale, deviaţii în var sau valg ale genunchiului – artroza
femuro-tibială;
– radiografia executată în incidenţă laterolaterală se recunosc
fenomenele de gravitate ale artrozei femuro-tibiale –
deformarea platoului tibial, subluxaţia posterioară a tibiei pe
femur;
– radiografia genunchiului în proiecţie axială femuropatelară la un
unghi de flexie de 300 şi 600 se observă reducerea spaţiului
articular în compartimentul extern, osteoscleroza subcondrală,
uneori mici geode, se mai poate asocia osteofitoza rotuliană,
osteofitoza trohleei femurale şi uneori subluxaţia rotulei;
– radiografia din incidenţă laterolaterală pot evidenţia în artroza
femuropatelară osteoscleroza subcondrală şi osteofitoza, iar pe
radiografia din incidenţă anteroposterioară se poate observa
absenţa sau prezenţa artrozei femuro-tibiale.
 Recuperarea medicală în gonartroză

• evoluția obișnuită constă într-o agravare lentă,

pe fondul căreia apar puseuri acute.

– Stadiul preartrozic
• reprezintă o perioadă în care genunchiul evidențiază o
stare patologică premonitorie artrozei.
– Stadiul artrozic (propriu-zis)
• reprezintă condiția de boală de gonartroză instalată.
 Recuperarea medicală în gonartroză

• Pe baza examenului
– clinic,
– radiologic
– examenului artroscopic,

- evoluția gonartrozei fost împărțită în 4 stadii,

aceste stadii au corespondent în modalitatea de
tratament abordată.
 Recuperarea medicală în gonartroză

• Stadiul I – în care modificările sunt minime

– durere moderată;
– redoare articulară în urma repausului;
– uneori edem local;
– radiologic nu prezintă modificări;
– artroscopic sunt prezente semne de degenerare
cartilaginoasă (cartilaj moale, opac, posibil
fibrilare fină a acestuia).
 Recuperarea medicală în gonartroză
• Stadiul II – simptomele sunt moderate
– durere locală permanentă, de intensitate medie;
– redoare articulară matinală;
– impotență funcțională ușoară (incapacitate
intermitentă de fixare a genunchului la mers);
– tumefacție;
– radiologic apare îngustarea spațiului articular;
– artroscopic apare fibrilarea cartilajului și
degenerare meniscală.
 Recuperarea medicală în gonartroză

• Stadiul III – simptome moderate

– redoare matinală și după repaus semnificativă;
– limitarea mobilității articulare (flexia poate ajunge
până la 900);
– cracmente osoase (zgomote articulare);
– radiologic, îngustarea spațiului articular, osteofite;
– artoscopic, frgmentarea cartilajului, corpi liberi
intraarticulari, leziuni degenerative meniscale.
 Recuperarea medicală în gonartroză
• Stadiul IV – simptome severe
– durere în repaus, noaptea și la schimbări de vreme;
– deformare articulară în var sau valg, flexumul de
genunchi;
– instabilitate (hipotonie și hipotrofie importantă a
cvadricepsului);
– impotență funcțională (mersul aproape imposibil fără
sprijin în cârje, bastoane sau cadru);
– radiologic, spațiu articular redus, scleroza osoasă în
punctele de sprijin, osteofite, dezaliniere;
– artroscopic, dezgolirea osului subcondral pe zone
întinse.
 Proteza de genunchi
• Artroplastia este tratamentul chirurgical prin
care se înlocuiește articulația genunchiului cu o
proteza (o articulație artificială)
– unicompartimentală – ca procesul degenerativ să
afecteze doar unul din compartimentele genunchiului
(medial, lateral, patelofemural) și ambele ligamente
încrucișate să fie intacte;
– totală – este indicată în stadiile avansate de
gonartroza (stadiul IV), când celelalte tratamente nu
mai fac fața în ameliorarea simptomatologiei –
durerea și impotența funcțională afectează sever
activitățile zilnice.
Proteza de genunchi
 Proteza de genunchi
• postoperator durata de spitalizare este de 7 până la 14 zile, în
funcție
– evoluția pacientului;
– de modul în care inițiază recuperarea medicală.
• perioada de imobilizare la pat de 3-5 zile;
– se inițiază kinetoterapia, de a doua zi (mobilizări active flexii și exensii,
contracții izometrice ale musculaturii coapsei);
• la 14 zile postoperator se suprimă firele de sutură, pacientul inițiază
mobilizarea cu sprijin parțial în cadru metalic până la 45 de zile;
• la externare, pacientul trebuie să fie capabil
– să se ridice din pat și să se așeze în pat fără ajutor;
– să se deplaseze cu cârje sau cu cadru;
– să execute programul recomandat de kinetoterapeutul;
• în primele 6 săptămâni este esențial să respecte sfaturile medicului
și să execute programul de kinetoterapie sub îndrumarea unui
personal calificat (kinetoterapeut);
• reluarea mersului depinde de tipul de proteza folosit și de vârsta
pacientului.
 Proteza de genunchi
• Reluarea mersului cu cadru
 Proteza de genunchi
• Urcatul și coborâtul scărilor
Sfaturi pentru pacienții cu proteza de
genunchi

• se va evita să cadă sau să se rănească;

• efectuarea în mod a unor programe de
kinetoterapie pentru menținerea unei stări
corespunzatoare de sănătate și mobilitate a
genunchiului
– obiectivele și mijlocele corespund cu cele din
recuperarea medicală în gonartroza neoperată.
 Recuperarea medicală

• Obiective
– Combaterea durerii şi a inflamaţiei
– Combaterea instalării atitudinilor vicioase
– Asigurarea stabilităţi articulare și a controlului
muscular
– Conservarea unei mobilităţi articulare în limite
funcţionale
– Asigurarea funcționalității.
• Kinetoterapia
– Folosește mijloace menite să crească forța musculară
(in special mușchiul cvadriceps), să amelioreze
mobilitatea genunchiului și care să nu supună
articulația genunchiului la încărcare suplimentară -
decubit dorsal, șezând (descărcare articulară);
– posturare antalgică – pernă mică plasată în spaţiul
popliteu, să asigure 100 – 150 de flexie pasivă, iar pe
măsură ce durerea şi inflamaţia scad în intensitate se
reduce unghiul de flexie, până la posturarea
genunchiului în extensie completă;
• Kinetoterapia
– mobilizarea pasivă a genunchiului – asigurarea libertăţii de
mişcare în extensie şi rotaţie
• se începe cu mobilizarea rotulei în sens longitudinal, transversal;
• mobilizarea articulaţiei femuro-tibiale – se insistă pe rotaţia
internă, care este aproape întotdeauna limitată – Pacientul în
decubit dorsal, coapsa în abducţie şi genunchiul în flexie de 900.
Kinetoterapeutul fixează glezna între torace şi braţ şi susţine
extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, exact sub linia
articulară, imprimând o mişcare de translaţie orizontală externă a
întregii gambe. Această manevră se repetă, reducând progresiv
unghiul de flexie a gambei pe coapsă;
• dacă este prezent un flexum al genunchiului se va lucra pentru
recuperarea extensiei complete.
 Recuperarea medicală

• Mobilizare pasivă continuă cu ajutorul kinetec-ului

 Recuperarea medicală
• Kinetoterapie
– mobilizarea activă liberă și cu rezistenţă manuală
dirijată pe sectorul de mobilitate inodor;
• ischiogambierilor – creşte stabilitatea articulară;
• tonifierea simultană a flexorilor rotatorii interni
(displazie rotuliană şi deficit de rotaţie internă) se va
face paralel cu tonifierea flexorilor rotatorii externi;
• tricepsul sural – asigură stabilitatea posterioară a
genunchiului;
• contracţia muşchilor ischiogambieri şi cvadriceps –
asigură stabilitatea genunchiului.
 Recuperarea medicală
• Mobilizări active libere
 Recuperarea medicală

• Kinetoterapie
– contracţii musculare izometrice (economisirea
cartilajului articular)
• analitice ale muşchiului cvadriceps, pe sectorul de
mobilitate inodor vine în contradicţie cu principiile
biomecanice, deoarece sectorul indolor se află între 200
şi 300 de flexie a genunchiului;
 Recuperarea medicală
• Kinetoterapie
– masaj – rol important chiar de la începutul programului de
recuperare prin efectul favorabil asupra stimulării propriocepţiei
(menţinerea tonusului muscular şi prin mobilizarea rotulei pe
condili femurali. În acest scop se va urmării:
• poziiționarea bolnavului cu membrele inferioare în poziţie antideclivă
pentru a favoriza circulaţia de întoarcere;
• manevrele de petrisaj ca şi cele de întindere vor fi executate lent şi
ritmic pe faţa anterioară, posterioară a coapsei şi pe musculatura
gambei;
• masajul larg, de la vârful picioarelor până la rădăcina coapsei, cu viză
circulatorie trebuie întrerupt de manevre de tip fricţiuni, vibraţii,
petrisaj, efectuate pe zonele de inserţie tendinoasă şi ligamentară;
• tehnica masajului transversal va fi utilizată predilect pentru structurile
ligamentare dureroase;
• masajul se finalizează prin întinderi globale ale membrului inferior
(efect sedativ).
 Recuperarea medicală

• Termoterapie, proceduri ce vizează

îmbunătăţirea vascularizaţiei, troficităţii
tisulare locale şi combaterea durerii.
– aplicaţii reci, masaj local cu gheaţă – reducerea
durerii şi a inflamaţiei.
 Recuperarea medicală
• Electroterapie antalgică
– curenţi de joasă frecvenţă, curenţi interferenţiali
de medie frecvenţă, etc;
– laser;
– unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic;
– diapulsie;
– stimulare electrică.
 Recuperarea medicală
• Kinetoprofilaxia genunchiului
– evitarea surplusului ponderal;
– evitarea poziţiilor care necesită o flexie accentuată a
genunchiului („ghemuit”, „în genunchi”);
– evitarea urcatului şi în special a coborâtului de scări;
– se evită mersul pe teren accidentat;
– se evită traumatismele şi microtraumatismele directe;
– stabilirea unui program de kinetoterapie care să
asigure menţinerea amplitudini de mişcare şi a forţei
musculare (cvadriceps).