Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A B A,B
B A/AE
C
A,CB
B G F
A/E
C
A D C C
O C A/E
B,F C, E J A
A/C/D
Adult prevalence rate G, H, OF
15.0% – 36.0%
B, F C
5.0% – 15.0%
1.0% – 5.0% B
0.5% – 1.0%
B C
0.1% – 0.5%
0.0% – 0.1%
not available
România
Epidemia HIV-1 în România
• 1985- 1989
– 23 de cazuri SIDA raportate, toate la pacienți adulți
• Jul. 1989- Dec. 1990
– 1090 cazuri SIDA identificate la copii
– 97% < 3 ani;
– 62% instituționalizați
• Numărul estimat al copiilor infectați este ~ 10,000
În Dec 1990 numărul cumulativ al cazurilor de SIDA la copiii din România > numărul
cazurilor raportate la nivel european
Hersh et al. Lancet 1991; WHO Report Wkly Epidemiol Rec 1991; Mbisa et al. AIDS Res Human Retrovir, 2012
Transmiterea infecției la copiii din RO
Thomson and Najera, JID, 2007; Stanojevic et al. AIDS Rev 2011; www.cnlas.ro
Analiza filogenetică a subtipului viral F1
www.cnlas.ro
Căile de transmitere la adulți și copii
(total cumulativ 1985-mid2013)
Copii Adulți
7000 7000
6000 6000
5000 5000
4000 4000
3000 3000
2000 2000
1000 1000
0 0
www.cnlas.ro
Distribuția actuală pe grupe de vîrstă
www.cnlas.ro
“Cohorta 1987-1990”
• Cea mai mare cohortă din Europa cu vârsta cuprinsă
între 25-30 ani
• Reprezintă ~ 50% din populația HIV+ din România
• Distribuța pe sexe M:F=1
• Subtip F1
• Long-term survivors (~6000 supraviețuitori)
Multiple scheme terapeutice(10-15!)
Terapii de salvare
Toxicitate medicamentoasă
“oboseală terapeutică”
www.cnlas.ro
HIV la IVDU…o nouă epidemie?
800 2009 97% heroin
700
600 2010 1/3 derivați de amfetamine
500
400
300
200 Administrări mai frecvente
100 Probabilitate ↑ de a folosi la comun acele
0 Acces limitat la ace sterile
2009 2010 2011 2012 mid
2013
HIV cases in IVDU
Total number of new HIV cases
În populația HIV+
subtipul F1 ~ 91% CRF14_BG
(2003-2011) 19 (32%)
F1
La IVDU subtipul F1↓ 39 (65%)
(65%) + o formă
recombinantă B 2 (3%)
CRF14_BG
CRF14_BG: origine în Portugaliaprima dată izolat în Spania (1990) → s-a răspândit în EU
Prof.Dr.Adrian Streinu-Cercel, prezentare EACS Brussel 2013; Niculescu & al ECCMID 2013
Problemele ridicate de cazurile noi
• Late / very-late presenters: pacienți heterosexuali, subtip F1
• Very-early presenters: pacienți MSM&IVDU (primoinfecție
HIV!):
– MSM: studii superioare pro-activi self-screening
– IVDU: în evidența servicilor sociale screening efectuat de
personalul medical
• Mutația Delta32
– = mutație la nivelul genelor CCR5 apare o proteină CCR5 malformată, care
nu funcţionează drept co-receptor HIV.
– 10%-20% din populaţia caucaziana este heterozigotă pentru delta32 –
rezistenţă parţială faţă de infecţia cu HIV
– 1% din populaţie este homozigotă – pentru CCR5 – delta32 rezistenţă faţă de
infecţia cu HIV
Căile de transmitere
• Sursa de infecţie: subiectul infectat simptomatic / asimptomatic
• Căi de transmitere:
− sânge: transfuzii şi derivați de sânge cu excepţia albuminei şi
imunoglobulinelor, material contaminat cu sânge (droguri, riscul
personalului medical <1% / 20-40% pt VHB),
− sexuală: hetero / homosexuală,
− perinatală (în trimestrul 3 transplacentar – 5%; la naştere – 15%; prin
alăptare – 15%)
Biologia transmiterii HIV: de la
expunere la infecție
Infecția celulei dendritice (24h) ggl limfatic locoreg (48h) sânge (5 zile)
Cohen et al. Acute HIV-1 Infection. N Engl J Med. 2011 May 19;364(20):1943-54
Celulele ţintă
• limfocite CD4, monocite, macrofage (rol de rezervor și modalitate de
diseminare a virusului în organism)
• T naive cells
• Primoinfecția:
− Simptomatică la 50-70% din pacienți, la 2-4
săptămîni de la infecţie
• Faza de infecţie cronică:
– Limfadenopatie generalizată persistentă
– Forme minore ale infecţiei cu HIV
• SIDA
Evoluția naturală
• Citopenii
– Anemie, leucopenie, trombocitopenie
• Hipergammaglobulinemie
• Rezultate fals-pozitive: RPR, FAN
• Tulburări coagulare
• Hipocolesterolemie
• Proteinurie
Algoritm pentru testarea HIV în România
Testarea HIV este recomandată:
1. Persoane cu anumite condiţii medicale: 2. Persoane cu risc crescut de infecţie
- boli definitorii de SIDA, HIV:
- tuberculoza pulm şi extra pulm. - homosexuali,
- alte manifestări clinice, - bisexuali,
- limfadenopatie generalizată persistentă, - persoane heterosexuale cu > 1 partener
- sindrom retroviral acut, sexual în ultimele 12 luni şi neutilizarea
- alte boli grave prezervativului în ultimele 6 luni;
- ITS - persoane cu parteneri sexuali multiplii,
- sarcină - persoane care practică sex pentru bani sau
- donatori de sânge, spermă, organe droguri,
- persoane care au primit sânge/derivate în -persoane care au avut contact sexual
perioada 1975-1990, neprotejat cu o persoană seropozitivă sau cu
- persoane născute în România în perioada risc crescut de infecţie HIV,
1988-1990 - utilizatori de droguri injectabile
6
luni
Nivelul CD4 A B C
Asimptomatică Simptomatic Simptomatic
+primoinfectie (NU A sau C) SIDA
simptomatică
200-499cel/mmc A2 B2 C2
<200 cel/mmc A3 B3 C3
MANIFESTĂRI CLINICE
Categoria A
• Primoinfecţie simptomatică
• MSM, 27 ani
• rash maculo-eritematos
generalizat, nepruriginos
• limfadenopatie generalizată
• VL>10.000.000 c/ml
• CD4=153/mmc
• febră 96%
• adenomegalie 74%
• angină 70%
• erupţie 70%
• mioartralgii 54%
• diaree 32%
• cefalee 32%.......
Simptome generale:
alterarea stării generale,
febră peste 1 lună,
transpiraţii nocturne,
G cu >10% din G iniţială.
Dermatita seboreica
Candidoza orală
Limba păroasă (candidoză)
Leucoplazie păroasă a limbii (EBV)
Condiloame multiple
Angiomatoza bacilara
(Bartonella henselae)
Herpes zoster
Herpes simplex
Categoria
Categoria CC(SIDA)
(SIDA)
candidoză bronşică, traheală, Infecţie diseminata herpetică,
pulmonară, sarcom Kaposi,
candidoză esofagiană, limfom Burkitt, cerebral
cancer invaziv de col uterin, primitiv, imunoblastic,
coccidiomicoză diseminată, infecţie cu micobacterii atipice,
criptococcoză tuberculoza,
extrapulmonară, pneumonie cu P.jirovecii,
criptosporidioză/isosporoză toxoplasmoză cerebrală,
intestinală, LEMP,
infecţie cu CMV, septicemie cu S. nontyphi,
encefalopatie cu HIV, pneumonie bacteriana
sindrom caşectic (wasting sdr) recurenţială
Cronologia infecţiilor oportuniste în funcţie de
deficitul imunitar
CD4 /mm3
Timp
HIV-SIDA afectarea pulmonară
• Infecţioasă:
– pneumonia cu Pneumocystis jirovecii (PJP)
– micobacterii atipice/tuberculosis,
– pneumonie bacteriană recurenţială
– CMV
– histoplasma
– criptococ
– nocardia
• Neinfecţioasă:
– pneumonia interstiţială limfoidă cronică,
– sarcom Kaposi
– limfoame
• BG – M, 48 ani
• Debut de 1 lună – febră, tuse seacă, dispnee, scădere ponderală
• Clinic – SO2 88% aa, dispnee, MV prezent bilateral, subcrepitante bazal în stg
• Rx – infiltrație alveolo-interstițială difuză, hilio-bazal bilateral
• CT – inflitrate interstițiale perihilar, în geam mat, cu aspect de proces
inflamator
• WBC 4200 cel/mm3, Ly 400 cel/mm3, Hb 8,7 g/dL, VSH 112 mm/h, Fg 571
mm/dL, PCR 97,9 ng/mL, LDH 1357 U/L
• test HIV+, CD4=14 cel/mm3, ARN-HIV=39105 c/mL
Pneumocystis jirovecii
Atipice (CD4<50/mmc)
Sindroame
– Encefalită: CMV, encefalopatie HIV, Polyomavirus JC
(LEMP), MTB
– Meningită: Cryptococcus neoformans, MTB
– Afectarea cerebrală în focar:
• Toxoplasmoza
• Tuberculoza
• Limfom cerebral primitiv
• TNV – M, 57 ani, AgHBs+
• Hemipareză stg
– RMN – leziune nodulară T-P cu
edem important perilezional
– Pancitopenie
• Intervenție chirurgicală
– Ex. extemporaneu – gliom
– Ex. parafină – encefalită acută
necrozantă
• CorticoRx – ameliorare – hemipareză,
DTS, afazic, febră
• Test HIV+
• CD4=7cel/mm3, VL=254.000 c/mL
• Toxo IgG+, PCR toxo LCR+
Toxoplasmoza cerebrală
• Cryptococcus neoformans
• CD4 < 100/mmc
• Meningită/meningo-encefalită cu
LCR clar, sub presiune, cu
evidențierea criptococilor în
examenul direct / Ag criptococic
prezent / culturi
• Hidrocefalia internă prin blocarea
curgerii LCR prin celulele fungice
conglomerate: dilatare spații
Virchow-Robin, dilatări
ventriculare
• Tratament:
AmfotericinaB+5Flucitozina/
alternativa Fluconazol
Meningo-encefalita TBC
• La orice CD4
• Meningo-encefalită de baza
de craniu, +/- afectari de
nervi cranieni
• Tuberculoame
• Poate fi “demascată” de
începerea HAART, prin sdr
de reconstrucție imună
(IRIS)
• Tratament: HRZE, cu
temporizarea HAART
(pericol fatalitate prin IRIS)
LEMP
• LEMP=leucoencefalita
multifocală progresivă
(PML)
• JC virus
• Imunodepresie marcată
• Leziuni hipersemnal T2/Flair
asimetrice, periferice (prind
fibrele “U”); fără priza
substanței de contrast, fără
edeme / fără efect de masa
• Tratament: HAART
Encefalopatia HIV
• Test HIV+
• CD4=11/mm3, ARN=729.566c/ml
• Cancere “AIDS-related”
– Sarcom Kaposi
– Limfom cerebral
– Cancere solide: col uterin / canal anal
• Cancere “non-AIDS-related”
– Cancer pulmonar
– Limfoame Hodgkin/nonHodgkin
Sarcom Kaposi
HIV-SIDA – afectarea digestiva
Afectarea esofagiana: Candida, ulceraţii esofagiene (CMV 50%, HSV 10%, angeite
nespecifice)
• Fund de ochi
• Radiografie toracica
• +/- Examen LCR
Perspective asupra tratamentului
Una din cele mai spectaculoase evoluții in istoria medicinii
• Realitatea azi: infecția HIV este cronică, deși nu este curabilă este
controlabilă timp îndelungat cu tratament ARV
Nov. 2013
Adaptat după: 1. Kallings L and McClure C. 20 Years of the International AIDS Society: HIV Professionals Working Together to Fight AIDS.
Available from: http://www.iasociety.org/Web/WebContent/File/IAS_20yearsIAS_book.pdf (Accessed Apr 2013). 2. DHHS Guidelines 2013;
Available at: www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf (Accessed Apr 2013).
Vindecarea HIV este posibilă?
• La ce pacient?
• Când ar trebui începută?
• Cu ce?
Inhibitorii
coreceptorilor
CCR5
Inhibitorii de integrază
Backbone: Flesh:
unul dintre:
1 II
2 INRT
+ 1 IP/r
1 INNRT
HAART: părți negative
*IP/r = inhibitor de proteaza “boostat” (=potentat prin inhibarea metabolizarii sale in citocrom, de regula printr-
un alt IP, Norvir-ul, dat in doze mici)
Legislație (1)
• Legea 584/2002 – cap.IV – confidențialitatea și tratamentul adecvat
– Art. 8
(1) Păstrarea confidențialității datelor privind persoanele infectate cu HIV sau
bolnave de SIDA este obligatorie pentru: a) angajații rețelei sanitare; b)
angajatorii acestor persoane; c) funcționarii publici care au acces la aceste
date.
(2) În cazul medicilor informațiile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient
trebuie sa fie comunicate între specialiști, pentru a se asigura acuratețea
diagnosticelor și conduitelor terapeutice chirurgicale și nechirurgicale în
diferitele faze evolutive ale infecției HIV/SIDA.
(3) Pacientul este obligat să informeze medicul curant, inclusiv medicul
stomatolog, cu privire la statusul său HIV, atunci cand îl cunoaște.
– Art. 9
Unitățile sanitare și medicii, indiferent de specialitate, sunt obligați să
interneze și să asigure îngrijirile medicale de profil în specialitatea pe care o
reprezintă, în conformitate cu patologia prezentată de pacient.
Legislație (2)
• Legea 46/2003
– cap.II – dreptul pacientului la informația medicală
• Art.4 - Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la
serviciile medicale disponibile, precum și la modul de a le utiliza
• Art.10 - Rudele și prietenii pacientului pot fi informați despre
evoluția investigațiilor, diagnostic și tratament, cu acordul
pacientului
– cap.IV - dreptul la confidențialitatea informațiilor și viața
privata a pacientului
• Art.21 - Toate informațiile privind starea pacientului, rezultatele
investigațiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele
personale sunt confidențiale chiar și după decesul acestuia
• Art.25 - Orice amestec în viața privată, familiala a pacientului
este interzis.
Profilaxia infecției cu HIV
• Măsurile generale:
Spălarea plăgii cutanate cu apă și săpun din abundență, evitându-se iritarea locală
Irigarea cu apă sau ser fiziologic la nivelul mucoaselor, îndepărtarea lentilelor de contact
Nu se atinge (instrumentează) rectul sau vaginul după expunere
După expunerea orală se scuipă sângele/alte fluide + clătire cu apă
Nu se recomandă stoarcerea sau sucțiunea plăgii (hiperemie locală – crește riscul de infecție)
• Terapia antiretrovirală (ARV) profilactică: se începe ideal imediat post-expunere, în primele 2 ore, maxim 72
ore (excepție vezi PPE profesională), se face cu 3 ARV (sau mai multe – vezi schema), pe o perioadă de 28 zile și este
recomandată diferențiat (în funcție de momentul prezentării și tipul de expunere: profesional/ non-profesional).
Atentie aderenta!!
DA
= tratament
recomandat
*percutanat (expunere pe tegumente anterior lezate/afectate sau penetrare tegumentară în cursul expunerii actuale cu obiecte înțepătoare)
*pe mucoase (intacte/lezate)ex
Adaptat după: Post-Exposure Prophylaxis to prevent HIV infection. World Health Organization 2007
PHS guidelines for occupational exposures to HIV. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):875-892
Expunerea Non-profesională
expunere:
la:
PHS guidelines for occupational exposures to HIV. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):875-892
Profilaxia Post-expunere Non-profesională
DA NU
= tratament recomandat, = tratament nerecomandat
dacă îndeplinește TOATE criteriile: dacă îndeplinește UN criteriu dintre:
• Persoana expusă nu este infectată HIV • Persoana expusă este HIV-pozitivă (test
(test rapid) rapid)
Sursa
Tipul de expunere Status HIV necunoscut cu Status HIV necunoscut
HIV +
factori de risc* fără factori de risc*
• Oral cu
POSIBIL NESEMNIFICATIV NESEMNIFICATIV
ejaculare
1. se inițiază (dacă este cazul) terapia în camera de gardă; se verifică interacțiunile; se completează capul de fișă PPE
2. se eliberează ARV pentru 1-3(5 #) zile (până la următoarea zi lucrătoare) + fișa PPE pacient, semnată
3. pacientul se va prezenta în maxim 72 ore #, dimineața (9-12), la medicul curant pentru reevaluare – evaluarea se face de
catre medicul curant + comisia experți; se completează fișa PPE; se eliberează (dacă este cazul) medicația până la 28 zile
# asigurare de continuitate a programului la laborator (discontinuitate de maxim 72 ore interval)
Monitorizare Post-expunere
0-3(5) - 28z – 6S – 3L – 6L
Momentul 0:
expus: serologie HIV, AgHBs, AcHBs, IgGHBc, AcVHC; serologie lues; consiliere; start ARV (elib pt
max 5 zile); start vaccinare VHB*; chemare în următoarele 72 ore
sursa: serologie HIV (**ARV-HIV; **test rezistență HIV), AgHBs, AcVHC, serologie lues
primele 72 ore: aflarea rezultatelor privind expusul și sursa; avizul experților de continuare/oprire a
schemei, +/- adaptarea schemei; verificarea toleranței schemei; test sarcină; consiliere de sex protejat 6
luni; consiliere de raportare a oricărui eveniment medical nou-apărut pe perioada supravegherii (ex:
erupție)
Oricând în intervalul 0-28 zile: raportare reacții adverse+intoleranțe; la erupție nou-apărută: ARN-HIV!
28 zile: stop ARV; serologie HIV, serologie lues, AcVHC, ARN-VHC***, a 2-a doza vaccin VHB*
*la status necunoscut sau negativ al expusului ref la hepatita B **sursa=cunoscută HIV-pozitivă; ***sursa=cunoscută HIV+VHC pozitivă